Download Diapositiva 1 - IV Congreso SAMPSP

Diagnóstico de la infección tuberculosa latente,
el papel de los IGRAS:
¿sustitutos o complemento del mantoux?
Javier Rodríguez Granger
UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
Complejo Hospitalario Universitario de Granada – H. Virgen de las Nieves
Jaén 29 Septiembre 2016
“ Sanatorio Antituberculoso de El Neveral ”
Atendiendo a más de 25.000 enfermos en 40 años.
WHO REPORT 2014 | GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL
TB-XR/TB MR
CAMBIOS POBLACIONALES
TB/VIH
1/3 POBLACIÓN MUNDIAL INFECTADA POR M. tuberculosis
C Dye. JAMA, 1999
MEDIDAS DE CONTROL Tuberculosis :
•DIAGNÓSTICO RÁPIDO Y TRATAMIENTO TB ACTIVA (TDO CUANDO SE REQUIERA)
•IDENTIFICAR Y TRATAR A SUJETOS CON INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
ESTADOS CLÍNICOS DE LA INFECCIÓN POR M. tuberculosis
Adaptado de: American Thoracic Society. 2000.
CAMBIOS DURANTE LA INFECCIÓN POR M . tuberculosis
LATENTE
Shajo Kunnath-Velayudhan and Maria Laura Gennaro
Clin Microb Rev, . 2011.
ACTIVA
RESPUESTA A LA INFECCIÓN POR M .tuberculosis
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN LATENTE
P.Andersen. Lancet 2000
Measurement of IFN gamma released by
sensitised T cells after specific M tuberculosis
antigens stimulation
¿ A QUIÉN SOLICITAR EL DIAGNÓSTICO DE ILT ?
C Rovert Horsburgh and Eric J Rubin. N Engl J Med , 2011
DIFICULTAD EN LA EVALUACIÓN DE TEST
PARA ILT : SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
PROBLEMA 1
NO GOLD STÁNDAR para infección latente, ni para TB activas con cultivos negativos.
PROBLEMA 2
POBLACIÓN TB ACTIVA Progresión de infección a enfermedad activa y tratamiento frente
TB : alteraciones inmunológicas.
CONTACTOS DE TB
Diferente grado de exposición.
PERSONAS SANAS
Infectadas por una exposición no conocida.
PROBLEMA 3
IGRAS y PT cada uno mide distintos aspectos de la respuesta inmune y utilizan diferentes
antígenos y CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN. (controles+)
PROBLEMA 4
DISEÑO ESTUDIOS: pocos estudios longitudinales.
Tamaño poblacional , estadística, prevalencia, edad , raza, exposición.
PRUEBA DE LA TUBERCULINA: más de 100 AÑOS
1890: Robert Koch. TUBERCULINA CON FINES TERAPÉUTICOS.
1909: Von Pirquet. USO ACTUAL ( reactividad por contacto previo con la bacteria)
1932-1952. D’Arcy Hart, Fenger y Seibert : PURIFICACIÓN y ESTANDARIZ.
 OLD Tuberculin / Purified Protein Derivate (PPD)
 MA 100 “ No tuberculosas” induración
 Lotes standard (equivalencias). PPD-S OMS 1952.
 5 UI en una sola ID. ( O,OOO1mg de PPD-S)
1970: Holden. Discrepancias entre PPD comerciales.
 Fallos de absorción en la superficie de jeringas y contenedores
 Obligatorios ensayos de Bioequivalencia, con lote standar
PRUEBA DE LA TUBERCULINA: técnicas utilizadas
ANTES
AHORA
Diferentes técnicas han sido usadas:
• Haef test / Test cutaneo Pirquet
•Tine test/ Moro Percutaneus Test
•Calmette conjuntival Test
• MONO-VACC./ Múltiple puncture test
• Mantoux: MEJOR S y E.
1912
Administración y lectura: ¿ fácil o difícil ?
Inyectar 0,1 ml de solución 2 UT
tuberculina RT-23 por vía intradérmica en
la superficie ventral del antebrazo usando
una aguja de calibre 27.
Técnica de Mantoux
•Lectura 48-72 horas.
Producir un
habón 6 - 10 mm
de diámetro.
•Medir induración, no eritema.
•Transversalmente al eje
longitudinal del antebrazo en
mm.
INTERPRETACIÓN DE LA P.TUBERCULINA
POSITIVA : ≥ 5 mm
A ) En no vacunados.
B ) Vacunados pertenecientes a colectivos de alto riesgo:
 Contactos íntimos/ frecuentes de pacientes bacilíferos.
 Lesión residual de TB en la radiografía de tórax, microbiología negativa
y control evolutivo que descarta enfermedad.
POSITIVA : cualquier induración
C) Inmunodeprimidos ( VIH, trasplante, ttos biológicos y con
corticoides).
EFECTO BOOSTER.
ANERGIA.
CONVERSIÓN TUBERCULINICA.
PRUEBA DE LA TUBERCULINA : factores para FP y FN
FALSOS POSITIVOS
•MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS
• VACUNA BCG :
Efecto menor 15 años desde la vacunación.
PT positiva con induraciones de > 15 mm más probabilidades de ser resultado de una
infección de TB de la vacuna BCG, contactos con tuberculosos, país de origen de alta prevalencia.
L Wang, et al. Thorax 2002;57:804-809
FALSOS NEGATIVOS
•INFECCIONES VIRALES Y BACTERIANAS.
•VACUNACIÓN VIRUS.
•IRC , DESNUTRICIÓN GRAVE, E ORGANOS LINFOIDES.
•CORTICOTERAPIA.
•MENORES DE 6 MESES Y ANCIANOS.
•TÉCNICA Y LECTURA INCORRECTAS.
Lee E and Holzmam R .2002 CID.34:365
Inmunodiagnóstico in vitro de la ILT : IGRAS
Antígenos inmunodominantes
Brosch et al , 2002
“
“
APROBADOS POR FDA Y COMISIÓN EUROPEA
Tipos de IGRAS: 2 versiones
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE IGRAS
ELISPOT (T-SPOT)
ANTÍGENOS
ELISA (QUANTIFERON)
ESAT-6 Y CFP-10
ESAT-6, CFP-10 Y TB 7.7
SI
SI
UNIDADES
SPOT CÉLULAS IFN- γ
UI DE IFN-γ
UTILIZAN
CONTAJE CELULAR
SANGRE TOTAL
NÚMERO DE CÉLULAS
D. O.
SEPARACIÓN
DISPENSACIÓN
INCUBACIÓN DE TUBOS
COMPLEJO
FÁCIL
ELISpot
ELISA
CONTROL INTERNO
MIDEN
NECESARIO
PROCESAMIENTO
TÉCNICA
84%
Menzies et al , 2009
ESTUDIOS EN: VIH, NIÑOS, PACIENTES CON ANTI TNF,
ESTUDIOS DE CONTACTOS, TRABAJADORES SANITARIOS…..…
RIESGO DE DESARROLLAR UNA TB ACTIVA.
INTERPRETATION:
Neither IGRAs nor the TST have high accuracy for the prediction of active
tuberculosis, although use of IGRAs in some populations might reduce the
number of people considered for preventive treatment. Until more predictive
biomarkers are identified, existing tests for latent tuberculosis infection
should be chosen on the basis of relative specificity in different populations,
logistics, cost, and patients' preferences rather than on predictive ability
alone.
GUIAS NACIONALES PARA USO DE IGRA
33 Guías y Documentos de 25 países, junto con OMS / ECDC / CDC
CUATRO ENFOQUES PRINCIPALES:
1.
2.
3.
4.
Enfoque en dos etapas de PT primero, seguido por IGRA
Cualquiera de los dos PT o IGRA , pero no ambos
IGRA y PT juntos (mayor sensiilidad)
IGRA solo, remplazando a la PT
Denkinger CM et all . CMI , 2011
RECOMENDACIONES EN SITUACIONES ESPECIFICAS : ESPAÑA
Denkinger CM et all . CMI , 2011
Algoritmo de utilización conjunta de la PT / IGRA
Gonzalez- Marin et al., EIMC, 2013
RECOMENDACIONES NACIONALES 2016
RECOMENDACIONES NACIONALES 2015
Fuentes de variabilidad de los IGRAS
Nuevas versión de Quantiferon TB-Gold “PLUS”
….. A FAVOR Y EN CONTRA
A FAVOR
 RESULTADOS EN 24 H
 NO SUJETO A ERRORES DE
LECTURA.
 1 VISITA.
 NO SE AFECTA BCG, ni
por MNT.
 MENOS POSITIVOS,
MENOS TRATAMIENTO
Y EVALUACIONES.
 NO EFECTO BOOSTER.
EN CONTRA
 COSTE.
 PROCESAMIENTO EN 16 h.
 ERRORES RECOGIDA,
TRANSPORTE , TÉCNICA.
 POCOS DATOS SOBRE
RIESGO DE DESARROLLAR
TB ACTIVA.
Resumen de la literatura científica sobre IGRAS
Demostrado….
• Mayor especificidad que la PT en población vacunada con BCG. Menor número de
profilaxis .
•Asociación con el grado de exposición a un paciente con TB activa .
•Mayor número de resultados positivos en pacientes inmunodeprimidos.
• Valor predictivo positivo mayor y/o similar que la prueba de PT y muy buen VPN.
• Menos afectados por tratamientos inmunosupresores .
A mejorar….
•Mejorar el VPP : diferenciar entre aquellas personas que desarrolan TB
y las que no .,
•Diferenciar remota vs reciente .
•Infección vs TB activa .
•Cuadros de severa inmunodepresión.
PERSPECTIVAS FUTURAS
 Nuevas citokinas
MIG ( monokine induced INF- γ )
IP-10 ( INF- γ inducible protein 10 )
MCP ( monocyte chemo-atractant protein )
IL-2
( Interleukine 2 )
 Nuevos antígenos
dosR-regulon encoded proteins
IVE-TB
 Detección de ARNm de citokinas tras estimulación
antigénica de las células T
ANTIGENOS ESPECIFICOS DE LATENCIA: 35 antígenos
Rv3407 mejor diana
(dormancy-related)
Joel D.. NATURE REVIEWS.2012
Antígenos específicos de TB activa
TB activa
Antígenos específicos de infección reciente
Latente TB
Antígenos específicos de infección pasada
Muchas gracias por su atención