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Anexo III
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Solicitud de Cancelación de Matrícula
Lugar y Fecha: __________________,________________________
Sr. Presidente del
Colegio Profesional de Psicólogos
de la Provincia del Chubut
Lic. Carola Cordón Ferrando
S____________/____________D
Por medio de la presente solicito la cancelación de la Matrícula Nº ______,
conforme a los términos del art. 72 inc. E del Reglamento Interno.
Sin otro particular saludo atentamente,
___________________________
Firma
DATOS PERSONALES
Apellido/s: …………………………………………….…………………………………….……………………………
Nombre/s: …………………………………………….…………………………………….……………………………
Número de Matrícula: …………………………………………….……… Fecha de Expedición:………………….
CAUSA DE LA SOLICITUD DE CANCELACIÓN
 Por enfermedad física o mental que inhabilitan para el ejercicio profesional
 Por fallecimiento
 Por inhabilitación Judicial
 Por radicación y ejercicio profesional fuera de la Provincia.
 Por inhabilitación o incompatibilidades prescritas por la Ley
 Por cese en el ejercicio profesional.
 Por sanción disciplinaria.
.
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Colegio Profesional de Psicólogos de la Provincia del Chubut – Solicitud de Cancelación de Matrícula
En este acto y con mi firma al pie, declaro bajo juramento la veracidad de lo expuesto, y que de
modificarse la situación que motiva este pedido lo notificaré de inmediato al Colegio Profesional de
Psicólogos de la provincia del Chubut, a los efectos de reanudar mi tarea profesional tal como lo establece
la Ley 2585 y las reglamentaciones vigentes
Adjunto a la presente, hago entrega de la siguiente documentación:
CREDENCIAL
SI
NO (Motivo)
HABILITACIÓN
SI
NO (Motivo)
Firma: ………………………………………….
Aclaración: …………………………………….
D.N.I.: ………………………………………….
PARA USO EXCLUSIVO DEL COLEGIO
La Comisión Directiva del Colegio Profesional de Psicólogos de la Provincia del Chubut,
en sesión del día ………………. de ………………………………… de 20………, resuelve
aprobar la presente solicitud de Cancelación de Matrícula.
_____________________________
Secretario
_____________________________
Presidente
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