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ISQUEMIA MIOCARDICA
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
Se puede definir como un trastorno en que parte del miocardio recibe
una cantidad insuficiente de sangre y oxigeno, surge de manera especifica
cuando hay un desequilibrio entre el aporte de oxigeno y la necesidad de el
por dicha capa muscular.
FISIOPATOLOGIA
La angina de pecho es el principal síntoma de cardiopatía isquémica causada
por ataques pasajeros de isquemia del miocardio,por desequilibrios de la
relación entre la demanda y el aporte de oxigeno al miocardio o ambos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
1-INFARTO DE MIOCARDIO: en forma brusca o aguda
2-LA ANGINA DE PECHO TIPICA:como en la ateroesclerosis
coronaria esta puede determinar el flujo coronario epicardio y originar
síntomas de angina cuando aumenta la demanda de oxigeno.
3-ANGINA INESTABLE: como en la trombosis hay síntomas de angina
sin incrementos de la demanda miocárdica de oxigeno sino que es
consecuencia de la disminución súbita del flujo sanguíneo.
4-ANGINA VARIANTE O DE PRINZMETAL: vasoespasmos
coronarios.
FACTORES CONDICIONANTES
1.Reducción en el aporte de oxígeno
a) alteraciones en los vasos coronarios(FD)
 Trombosis, embolia
 Vasoespasmo
 Agregación plaquetaría
2. Aumento en la demanda de oxígeno
b) alteraciones en la presión de perfusión coronaria
 Ateroesclerosis
 factores hemodinámicos
 factores metabólicos
FÁRMACOS
 Nitrovasodilatadores
 Antagonistas de los receptores beta adrenérgicos
 Antagonistas de los canales de calcio
 Antiplaquetarios
 Estatinas:inhibidores de enzima(HMG-CoA)
NITRATOS ORGANICOS
Son profármacos que producen oxido nítrico que disminuyen la demanda de
oxigeno y producen relajación del musculo liso (vasodilatación) y son:
 Dinitrato de isosorbide (DNIS)
 5-mononitrato de isosorbide (MNIS)
 Gliceril trinitrato (o nitroglicerina = NTG)
PROPIEDADES QUIMICAS
 Los nitratos orgánicos son esteres de poliol del oxido nítrico.
 Los nitritos orgánicos son esteres del acido nitroso.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
 Angina
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Angina de pecho inestable
 Infarto agudo de miocardio
PROPIEDADES FARMACOLÓGICA
mecanismo de acción
Todos los antianginosos funcionan al mejorar el equilibrio entre el aporte
y demanda miocárdica de oxigeno y proporcionan:
 Tratamiento sintomático
 Tratamiento terapéutico
 Reducción de muerte súbita
Originan la formación del radical libre reactivo ON en musculo liso el
ON activa la guanililciclasa y aumenta la concentración de el GMPc
resultado es una reducción de la fosforilacion de la cadena ligera de la
miosina vaso relajación muscular y regula la conservación del estado
contráctil en el musculo liso.
EFECTOS CARDIVASCULARES
1-EFECTOS HEMODINAMICOS
 los nitrovasodilatadores promueven la relajación del musculo liso
vascular.
 Disminución de la resistencia vascular pulmonar y el gasto cardiaco.
 Bajas concentraciones de nitroglicerina provocan mayor dilatación
venosa mas que la arterial y disminuyen la resistencia de ambas
cámaras ventriculares.
 Altas dosis de nitratos producen estasis venosa y descenso de las
resistencias arteriolares, Disminuyendo la presión diastólica, sistólica
y el gasto cardiaco.
 Sobre la circulación coronaria Hay un efecto vasodilatador de los
nitratos sobre las arterias de mayor calibre (las coronarias) con ello
aumentan el flujo coronario.
2-EFECTOS SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO
CORONARIO REGIONAL Y TOTAL
 La isquemia constituye un potente estimulo para la vasodilatación
coronaria, el flujo sanguíneo regional se ajusta por medio de
mecanismos autorreguladores.
 los nitratos orgánicos alivian el dolor anginoso mediante la dilatación
de las arterias coronarias y con ello el aumento del flujo sanguíneo
coronario.
 Los nitratos tienden a restituir el flujo sanguíneo hacia lo normal en
regiones donde hay disminución desproporcionada del flujo
sanguíneo, hacia regiones subendocardicas donde hay una mayor
compresión durante la sístole(estenosis coronaria)
3-EFECTOS SOBRE LOS REQUERIMIENTOS
MIOCÁRDICOS DE OXIGENO
 Disminuyen la demanda miocárdica de oxigeno
 Los nitratos orgánicos no alteran directamente el inotropismo y
cronotropismo del corazón.
 Disminuyen la precarga y poscarga como resultado de la dilatación
respectiva de los vasos de capacitancia venosa y de resistencia
arteriolar.
 Puede verse además mejoría del estado con mayor rapidez por la
relajación temprana ventricular causado por un mejoramiento de la
isquemia o a un incremento de la actividad simpática.
4-MECANISMO DEL ALIVIO DE SÍNTOMAS
DE ANGINA DE PECHO
 Alivio del dolor tipo anginoso inducido por nitrato
 Su acción consiste fundamentalmente en la reducción de la actividad
mecánica del corazón a través de los efectos sistémicos disminución de
la presión arterial de la circulación general con disminución de la
tensión de la pared del ventrículo izquierdo.
METABOLISMO DE LOS NITRATOS
DINITRATO DE ISOSORBIDA
 La vía principal de metabolismo ocurre mediante la disnitracion
enzimática
 Los metabolitos iniciales primarios 2- mononitrato de isosorbida y
5- mononitrato de isosobida tienen semividas mas prolongadas
(3-6 h) la eficacia terapéutica depende de estos metabolitos.
 El 5-mononitrato de isosorbide es el metabolito activo del dinitrato
de isosorbide.
 La vida media del dinitrato de isosorbide es de 20-30 minutos, y la
del 5-mononitrato 4-5 horas
METABOLISMO
MONONITRATO DE ISOSOBIDA
 No sufre metabolismo de primer paso por lo tanto biodisponibilidad
excelente
 Semivida mucho mas prolongada que el dinitrato de isosorbida
 Se formulo en tableta y en preparado de liberacion
sostenida(capsula) ambas tienen acciones mas prolongadas que el
dinitrato
DOSIS
Dinitrato de isosorbide (ISORDIL, SORBITRATE)
T:2.5 a 10 mg cada 2 o 3 hrs
T(M): 5 a10 mg cada 2 o3 hrs.
C: 40 a 80 mg cada 8 a 12 hrs.
 En angina de pecho es de 40-80 mg, en 2 o 3 tomas diarias.
T(O): 5 a 40 mg cada 6 hrs.
 En angina de pecho son: C: 40-80 mg, en 2 o 3 tomas diarias,
DOSIS
 etranitrato de eritritilo
T: 5 a 10 mg según se requiera.
 T(O):10mg 3 veces al día. Las dosis recomendadas en angina de pecho
es de 20-40 mg en dos tomas. T: 10 a 40 mg 2 veces al día.
 C: 60 a120mg al día. Las dosis recomendadas en angina de pecho son
de 20-40 mg en dos tomas.
NITROGLICERINA
 Vida media de 2-3 minutos.
 Las formas farmacéuticas son: la sublingual (NTG y
DNIS), en
comprimidos (con formas de acción prolongada), en parches y
endovenosa (para solución) Los parches de Nitroglicerina deben ser de
20/60 mg/24 hs, aplicados durante no mas de 12-14 horas.
 La biodisponibilidad oral es del 22%, mientras que la sublingual es del
59%, y la de las preparaciones de liberación sostenida del 75%. La
sublingual ejerce su efecto dentro de los 2 a 5 minutos de administrada,
mientras que la forma oral lo hace a los 15-40 minutos. El efecto de la
forma sublingual dura 1-2 horas, y de la forma oral 4-6 horas
DOSIS
 Nitroglicerina ( trinitrato de glicerilo)
T: 0.3 a 0.6mg según se requiera.
A: 0.4 mg en aerosol según se requiera.
C: 2.5 a 9 mg dos a cuatro veces al dia.
B: 1mg cada tres a cinco hrs.
D: un disco(2.5 a 5 mg)por 12 a 24 h/dia.
IV: 5 ug/min.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
 Atenúan su efecto: acetilcolina, histamin, noradrenalina
 Intensifican el efecto hipotensor: alcohol, antihipertensivos,opiáceos
 Reducción del efecto antianginoso: simpaticomiméticos
 Disminución de efecto anticoagulante asociada a la forma
intravenosa: heparina
 Interacciona con inhibidores de la fosfodiesterasa produce disfunción
eréctil dar sildenafilo.
REACCIONES ADVERSAS
 Casi
siempre son consecutivos a efectos sobre el aparato
cardiovascular
 Los más frecuente están relacionada con la dosis y son: El
enrojecimiento de la cara y cuello, cefalea, náuseas y vómitos,
desvanecimiento, taquicardia e hipotensión ortostática.
 Menos frecuentes son: piel enrojecida y dolorosa (forma tópica de
nitroglicerina), y exantema(todos los nitratos)
TOLERANCIA
 La magnitud de la tolerancia esta
en función de la posología y de la
frecuencia con que se administre
la preparacion
 La
exposición
repetida
o
continuada de altas dosis de
nitratos orgánicos conduce a la
atenuación marcada de los
efectos farmacológicos.
 La tolerancia ocurre rápidamente,
pero la segunda dosis es menos
efectiva que la primera y la
tercera menos que la segunda.
 Activacion de mecanismos que
no son propios de la pared
vascular(seudotolerancia)
Síndrome de supresión de
nitratos orgánicos
 La
suspensión
de
estos
medicamentos debe realizarse
con cuidado en razón de la
dependencia a ellos.
 Después de una respuesta aguda
a
los
nitratos
(cefalea,
palpitaciones,
hipotensión,
trastornos
gastrointestinales)
viene la adaptación.
 La
supresión
brusca
del
medicamento da por resultado
angina no relacionada con el
esfuerzo ni con las emociones
Efectos colaterales de los fármacos antianginosos
Antianginoso
Hipotensión
Cefalalgia
Disfunción del
ventrícuo izq.
Bradicardia
Bloqueo AV
Síntomas
Broncoespasm
gastroenterales
o
Betabloqueadores
0
++
+++
+
+++
Nitratos
+++
0
0
0
0
Diltiazem
+
+
+
0
0
Nifedipina
+++
0
0
0
0
Nicardipina
+++
0
0
0
0
Verapamil
+
0
0
0
0