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Farmacología
Cardiaca
Arritmias, ICC, Angina
Antiarrítmicos



Las células cardiacas individuales se
despolarizan y repolarizan para formar
potenciales de acción cardiacos unas 60-100
veces por minuto.
La forma de cada potencial de acción y la
duración del mismo están determinados por la
actividad de canales de iones sobre la superficie
de células individuales.
Cada latido cardiaco es el resultado del
mecanismo electrofisiológico sumamente
integrado de múltiples canales de iónes en
muchas células cardiacas.
Definición de arritmia
Es todo trastorno del ritmo cardíaco
causado por alteraciones en la
formación y/o conducción del impulso
eléctrico del corazón.
Causas
Alteraciones del
automatismo
cardíaco
Alteraciones en el automatismo normal del nodo S-A.
 Automatismos anormales
 Actividades eléctricas desencadenadas

Alteraciones en el automatismo
normal del nodo S-A

La aparición de anomalías del ritmo sinusal,
es debida a:



La influencia de estímulos externos excesivos
La presencia de disfunción propia del nódulo
sinusal
Esto provoca:


Si es por exceso: taquicardia sinusal.
Si es un defecto: bradicardia sinusal.
Automatismos anormales



Se refiere a la aparición de automatismo en fibras
cardíacas que normalmente NO poseen esta
capacidad.
Esto ocurre en general en casos de isquemia o en
alteraciones en el equilibrio electrolítico.
Estos automatismos anormales pueden
sobrepasar la frecuencia del automatismo sinusal
normal (es decir, del nodo S-A) y constituirse así
en marcapasos dominante.
Actividades eléctricas
desencadenadas


Son despolarizaciones eléctricas anormales que se
originan siempre precedidas de un potencial de
acción.
Se presentan como oscilaciones en el potencial de
membrana: pospotenciales, ya sea:



durante la fase de repolarización inicial: “pospotenciales
precoces”
durante la fase final de la repolarización “pospotenciales
tardíos”
El torsade de Pointes (taquicardia ventricular
polimórfica de entre 200 y 250 latidos por minuto) y
las arritmias asociadas a la intoxicación por digitálicos
son causadas por este fenómeno.
Antiarrítmicos
Mecanismo de acción:

Reducción de la automaticidad de los marcapasos, de la
conducción y excitabilidad del corazón

Aumento del periodo refractario en mayor grado del tejido
despolarizado que en el tejido normalmente polarizado.
Estos efectos están mediados por la interacción del fármaco con
la membrana celular, por lo que pueden influenciar en una
variedad de canales iónicos o receptores para producir sus
efectos electrofisiológicos y así influenciar en la función cardiaca.
Antiarrítmicos
Los principales mecanismos son:
1.
2.
3.
4.
Bloqueo de los canales de sodio.
Bloqueo de los efectos autónomos simpáticos
del corazón.
Prolongación del periodo refractario efectivo.
Bloqueo de los canales de calcio.
FARMACOS ANTIARRITMICOS
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
• Desaparición de la arritmia
Disminución de la arritmia
• Restablecer ritmo sinusal
• Controlar frecuencia
•Evitar muerte subita
• Mejorar hemodinamia
•
FARMACOS ANTIARRITMICOS
CLASIFICACIÓN
CLASE IA: BLOQUEAN CANALES DE SODIO
IA:




Disminuyen amplitud del potencial de acción
Velocidad máxima de ascenso del potencial
de acción
Disminuye la velocidad de conducción
Aumentan duración potencial de acción, el
periodo refractario efectivo, el umbral de
excitación y de fibrilación ventricular.


QUINIDINA
PROCAINAMIDA
FARMACOS ANTIARRITMICOS
CLASIFICACIÓN
CLASE IB:


Disminuyen duración potencial de acción,
PRE.
Aumentan umbral de excitación y FV.



LIDOCAINA
TOCAINIDA
FENITOINA
FARMACOS ANTIARRITMICOS
CLASIFICACIÓN
CLASE IC:

DISMINUYEN: Amplitud potencial de acción.




V. MAX.
CONDUCCIÓN
CONTRACTILIDAD
AUMENTAN: PRE umbral de excitación



ENCAINIDA
FLECAINIDA
PROPAFENONA
FARMACOS ANTIARRITMICOS
CLASIFICACIÓN
CLASE II
BETABLOQUEADORES:





Aumentan el periodo refractario efectivo y
umbral de fibrilación ventricular.
Disminuyen contractilidad
Propanolol, Atenolol
Acebutolol
Sotalol
FARMACOS ANTIARRITMICOS
CLASIFICACIÓN
CLASE III

Bloquean Canales de Potasio

Aumentan duración potencial acción

Prolongan repolarización

Prolongan QT.

AMIODARONA

SOTALOL
FARMACOS ANTIARRITMICOS
CLASIFICACIÓN
CLASE IV A:

Bloquean canales de calcio (lentos)

Actúan sobre nódulo AV

Prolongan QT

VERAPAMILO

DILTIAZEM
FARMACOS ANTIARRITMICOS
CLASIFICACIÓN
CLASE IV B:

Abren canales de potasio
(hiperpolarización)

Inhiben nodulo sinusal y especialmente
nodulo AV

ADENOSINA

ATP


Debido a sus efectos no deseados, el uso
de fármacos antiarrítmicos se ha limitado.
Entre estos efectos están:


Efecto inotrópico negativo, haciendo difícil su
utilización en pacientes con disfunción
ventricular.
Efecto proarrítmico: algunas de ellas graves e
incluso mortales.
Clase I: bloqueantes de canales sodio
Quinidina


Se administra por vía oral.
ayuda a restablecer el ritmo cardíaco. Tiene también
propiedades frente a la malaria.
Efectos Adversos:
• Cardiacos: inducir taquicardia ventricular.
• No
cardiacos: diarrea, nauseas, vómitos,
mareos, tinitus.
cefalea,
Interacciones: ↑[ ] plasmática de digoxina y puede producir
toxicidad de digitalicos en pacientes que reciben este
medicamento.
Lidocaina (más común y menos tóxico)
 Se administra por vía intravenosa y oral.






Efectos Adversos:
Cardiacos: Hipotensión, deprime la contractilidad
miocardio.
del
No cardiacos: Parestesia, temblor, nausea mareo, trastornos
auditivos y convulsiones.
Clase II Beta bloqueadores: Propanolol
Se administra por vía oral.
Bloquea el efecto estimulante de la adrenalina sobre el corazón,
que late mas despacio y con menos fuerza, por enlentecerse la
velocidad a la que los impulsos viajan desde el nódulo sinusal al
resto del corazón.
Efectos Adversos:
• Cardiacos: Bradicardia, menor de 50 latidos por minuto.
• No cardiacos: Depresión, disminución de la capacidad sexual,
diarrea y mareos, frialdad de manos y pies por circulación periférica
disminuida, confusión, alucinaciones, rash cutáneo, ansiedad o
nerviosismo, constipación. alergias, exantema, fiebre, empeora el
asma.
Clase III: bloqueantes de canales de potasio
Amiodarona
Bloqueo de canales de Na+ en estado inactivo; bloqueo de canales de
K+; bloqueo de corriente de Ca++; bloqueo no competitivo adrenérgico
Alfa y Beta; inhibe el metabolismo de hormona T3 a T4.
Efectos Adversos:
Cardiacos: Bradicardia sintomática o hipotensión, bloqueo cardiaco,
puede producir insuf. Cardiaca.
No cardiacos: Fibrosis pulmonar, neumonitis, cefalea, parestesia, temblor,
debilidad muscular, hipo e hipertiroidismo, fotosensibilidad, tinte azulgrisaceo en la piel, microdepósitos corneanos, visión borrosa, fotofobia.
Interacciones:
Baja depuración de warfarina, quinidina, procainamida, flecainida,
teofilina, entre otros.
Verapamilo Clase IV

Antagonista del calcio.
Efectos Adversos:
 Cardiacos: fibrilación ventricular.
 No cardiacos: estreñimiento, hipotensión,

nerviosismo y
edema periférico.
ICC
CAUSAS

Daño al músculo cardiaco




Exceso de la carga ventricular


Iquemia (infarto)
Miocarditis
Cardiomiopatia hiperftrofica
Aumento de la relación presión/volumen
Arritmias Cardiacas
Insuficiencia Cardíaca



“La falla de la función cardíaca que impide
que el corazón expulse sangre suficiente
para cubrir las necesidades metabólicas de
los tejidos o sólo puede hacerlo con unas
presiones de llenado ventricular muy
elevadas.”
Este déficit es el resultado de la alteración
directa del músculo cardíaco ( isquemia o
miocardiopatías) o de una sobrecarga
impuesta sobre el corazón (lesión valvular
o hipertensión arterial).
Mecanismos de Adaptación o
Compensadores




1. Dilatación ventricular
2. Hipertrofia ventricular
3. Liberación de catecolaminas
4. Activación del Sistema ReninaAngiotensina
Mecanismo de la ICC
Daño al miocardio
conrtactilidad
bombeo
() trabajo sistólico
Vasoconstriccion () SNA
SRAA,
retención de liquido
Sintomatología





Taquicardia
() tolerancia al ejercicio
Respiración acortada (disnea)
Edema pulmonar y periférico
Cardiomegalia
Clasificación Funcional de la Insuficiencia
Cardíaca
(New York Heart Association)


Clase I
“No hay limitaciones. La actividad
física habitual no produce fatiga
excesiva, disnea ni palpitaciones.”
Clasificación Funcional de la Insuficiencia Cardíaca
(New York Heart Association)


Clase II
“Limitación ligera de la actividad
física. El paciente no presenta
síntomas en reposo. La actividad física
habitual produce fatiga, disnea,
palpitaciones o angina.”
Clasificación Funcional de la Insuficiencia
Cardíaca
(New York Heart Association)


Clase III
“Limitación notable de la actividad
física. Aunque en reposo no hay
síntomas, éstos se manifiestan con
niveles bajos de actividad física.”
Clasificación Funcional de la Insuficiencia
Cardíaca
(New York Heart Association)


Clase IV
“Incapacidad de llevar a cabo ninguna
actividad física en ausencia de
síntomas. Éstos pueden estar
presentes incluso en reposo.”
Formas de Insuficiencia Cardíaca




Sistólica
Falla contráctil del miocardio
que conduce a una disminución en la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo Diastólica
Requiere de altas presiones de llenado para
mantener el gasto cardíaco; fracción de eyección
normal
Lado izquierdo Gasto inadecuado por el
ventrículo izquierdo
Lado derecho Disfunción del ventrículo
derecho secundario a una falla cardíaca del lado
izquierdo o a enfermedad pulmonar
Objetivo de la Terapia





“Seleccionar un régimen terapéutico con una
estrategia a largo plazo que ofrezca al paciente la
mayor expectativa de sobrevida con una mejor
calidad de vida”
Aliviar los síntomas
Disminuir la morbilidad (incluido las necesidades
de hospitalización)
Aumentar la sobrevida
Retardar el desarrollo de la enfermedad
Terapia de la ICC

Inotropicos:

Glucoisidos cardiacos

 - Agonistas:


Dobutamina

Dopamina
Inhibidores Fosfodiesterasa - Amrinona Milrinona
Terapia de la ICC

Diureticos:

Furosemida

Tiazidas - Hidroclorotiazida

Ahorradores de Potasio:


Espironolactona
Amilorida
Terapia de la ICC

Vasodilatadores:

Inhibidores de la ECA:


Captopril, Enalapril, etc.
Antagonistas del Receptor Angiotensina II :

Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan
Terapia de la ICC

Vasodilatadores directos :

Hidralazina

Nitratos:


Nitroprusiato de Sodio
Isosorbide Dinitrato
Terapia de la ICC

Antagonistas Adrenergicos


- Bloqueadores - Prazosina
Bloqueadores de canales de Ca

Verapamilo

Nifedipino
•Inhibidor de la ECA
•- Ajustar la dosis hasta la
•máxima tolerable
Inhibidores de la ECA


1. Disminuyen la mortalidad, hospitalizaciones, gravedad de
los síntomas
2. Necesario titular la dosis hasta la máxima indicada.
Usualmente existe una subutilización de las dosis
recomendadas
“Underutilization of ACE inhibitors in heart failure”
Pharmacotherapy 1999; 19(11):1296-13073.
Potentes agentes reductores de la poscarga, promueven
regresión de la hipertrofia cardíaca, inhiben el depósito de
colágeno y desarrollo de fibrosis; y mejoran el flujo
coronario.
 4. Representan el tratamiento de elección para todos los
pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Inhibidores de la ECA

Intolerancia

Caída en la presión arterial o aumento en los niveles de
creatinina sérica

Tos

Debe desarrollarse como un síntoma nuevo, persistente y
no productivo dentro del primer mes de administrado el
iECA y debe desaparecer al descontinuar la droga
Por si sola no representa un motivo para eliminar el iECA.
Sólo en un 5% de los pacientes tratados la tos es tan
molesta que es motivo de eliminación del iECA

•Inhibidor de la ECA
•- Ajustar la dosis hasta la
•máxima tolerable
¿Inhibidor de la ECA contraindicado
o no tolerado?
- Bloqueador del receptor de Ang II
- Hidralazina / nitratos
Bloqueador Receptor Angiotensina II

Representan una alternativa razonable para pacientes con
intolerancia a los iECA, si bien no deben ser vistos como totalmente
intercambialbles (ej. Losartán 50 mg/día)
Deterioros en la función renal con iECA, debemos esperar efectos
adversos similares
sobre la función renal con los BRA

Hidralazina – Isosorbide


Para pacientes que no toleran iECA o BRA, la combinación de:
 hidralazina: 75 mg/6h
 isosorbide : 40 mg/6h
 representa la mejor opción
 Carece de efectos adversos renales
•Inhibidor de la ECA
•- Ajustar la dosis hasta la
•máxima tolerable
¿Inhibidor de la ECA contraindicado
o no tolerado?
- Bloqueador del receptor de Ang II
- Hidralazina / nitratos
- Hidralazina / nitratos
Diuréticos para aliviar la
congestión y el edema
Diuréticos




Son los agentes más efectivos para aliviar la congestión
y por lo tanto disminuir la presión de llenado por debajo
de aquella que causa el edema pulmonar
No presentan un impacto a largo plazo sobre la
sobrevida
Los pacientes más comprometidos pueden necesitar
dosis de hasta 200 mg/día de Furosemida o incluso más
si existe compromiso renal
Aparición de desbalances electrolíticos (hipokalemia e
hipomagnesemia)
•Inhibidor de la ECA
•- Ajustar la dosis hasta la
•máxima tolerable
¿Inhibidor de la ECA contraindicado
o no tolerado?
- Bloqueador del receptor de Ang II
- Hidralazina / nitratos
- Diuréticos para aliviar la
congestión y el edema
Beta-bloqueador
- Aumentar de forma gradual
la dosis según tolerancia




Los fármacos cardiotónicos se utilizan el
tratamiento de insuficiencia cardiaca.
Existen:
Disfunción sistólica debida a cardiomiopatías
dilatadas o isquémicas idiopáticas casi siempre se
caracteriza por agrandamiento y dilatación de las
cavidades ventriculares.
Disfunción diastólica por hipertensión de larga
evolución, valvulopatía estenósica, o una
cardiomiopatia hipertrófica primaria, a menudo
conduce a engrosamiento y falta de adaptabilidad
de las paredes ventriculares, con volumenes
ventriculares pequeños.
Glucosidos cardiacos


Provienen de Digitalis Lanata.
Su mecanismo de acción consiste en la
inhibición de la Na+, K+ -ATPasa, por esto
se afirma que todos los glucosidos
cardiacos son inhibidores potentes y
sumamente selectivos de Na+ y K+ a
través de las membranas celulares.
Efecto inotrópico positivo


Aumento de la rapidez de acortamiento del
músculo cardiaco.
Esto debido al incremento de la
disponibilidad de Ca2+ citosólico durante la
diástole para interactuar con las proteínas
contráctiles y aumentar la rapidez del
acortamiento del sarcomero y la extensión
del mismo.
Digoxina




Vida media: 36 a 48 horas.
Se excreta en su mayor parte sin cambio.
Por filtración glomerular se filtra un tercio
del fármaco al día.
Interacciona con: antiácidos, quinidina,
verapamil, amiodarona, tiroxina,
eritromicina, omeprazol, tetraciclinas,
albuterol, captopril, diltiazem, nifedipino,
nitrendipino, ciclosporina, diuréticos.
Efectos tóxicos





Psiquiátricos: delirio, fatiga, malestar general,
confusión, desvanecimientos, sueños anormales.
Visuales: alteraciones de la visión en color, halos.
GI: anorexia, náuseas, vómito, dolor abdominal.
Respiratorios: respuesta ventilatoria aumentada a
la hipoxia.
Cardiacos: efectos proarritmias.
Vasodilatadores


El síntoma primario de la cardiopatía de
origen isquémico es la angina de pecho;
causada por episodios transitorios de
isquemia cardiaca.
Isquemia miocárdica: estado de flujo de
sangre insuficiente hacia el músculo
cardíaco a través de las arterias
coronarias, a menudo con resultado de
dolor torácico.
Angina estable
Angina inestable
Farmacos:

Mecanismos:
Previenen el incremento en consumo de O2
 Disminuyen el consumo de O2
 Aumentan el flujo sanguineo en la zona
isquemica
Estos farmacos formaran parte de un programa
terapeutico general destinado a reducir el
riesgo de coronarioesclerosis (HTA, tabaco,
obesidad, etc.)

Clasificación

Vasodilatadores venosos
Nitroglicerina, dinitrato de isosorbida
y 5-mononitrato de isosorbida.

Vasodilatadores arteriales
Hidralazina y monoxidilo ( acción directa)

Vasodilatadores arteriovenosos





Accion directa: nitroprusiato sodico e hidralazina.
Bloqueante de los α-adrenoceptores( no usados)
Inhibidores de la ECA.
Bloqueante de los receptores AT1.
Bloqueante de los canales de calcio de tipo L.

V. Venosos.
Reducen la precarga, aumentan el territorio
venoso, disminuyen la presión capilar
pulmonar y los signos de congestión.
 V. Arterial.
Disminuyen la resistencia vascular periférica
por lo tanto la poscarga aumentando el
volumen minuto y disminuyendo los signos
de hipoperfusión.
 Vasodilatadores
mixtos.
Disminuyen la precarga y la poscarga,
mejora los signos de congestión pulmonar
como la hipoperfusión tisular sin modificar
la presión arterial o frecuencia.
Mecanismo de acción

Venosos :
Nitratos →
Reducen el volumen y la presion de llenado ventricular (
precarga), la presion de la auricula derecha y la presion capilar
pulmonar, pero apenas modifican el volumen/minuto.
Nitratos orgánicos activan la guanilatociclasa quien a su vez
estimula la producción de GMPc.
El resultado final será disminución de la concentración
intracelular de Ca++ , fosforilación de la proteíncinasa
y relajación de las CMLV arteriales y venosas.

ADME DE NITRATOS

MUY LIPOSOLUBLES, BUENA ABSORCION POR V.O.
SUBCUTANEA Y SUBLINGUAL.

RAPIDA INACTIVACION EN EL HIGADO POR HIDROLISIS Y
REDUCCION.

NITROGLICERINA : V1/2 CORTA 2-3 MIN. (S.L.) *
FORMAS
FARM. SUBCUTANEAS DE LIBERACION SOSTENIDA

ISOSORBIDE: V1/2 45 MIN.

5-MONONITRATO: V1/2 2-3 HORAS, INTERRVALOS
MAYORES

RAM DE NITRATOS

CEFALEAS: CEDEN CON EL TIEMPO

HIPOTENSION

DEBILIDAD

LIPOTIMIA

INOTROPISMO Y CRONOTROPISMO (+)
Hidralazina

Mecanismo de acción: la hidralazina es un
vasodilatador periférico que debe sus efectos a una
acción relajante sobre el músculo liso arteriolar
mediante un efecto directo. Aunque se desconoce el
mecanismo molecular de la hidralazina, sus efectos
podrían ser similares a los nitratos orgánicos o a los del
nitroprusiato. Sin embargo, a diferencia de estos, los
efectos relajantes de la hidralazina son selectivos para
las arteriolas.



REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones adversas más frecuentes después
de la administración de hidralazina son cefaleas,
angina pectoris, palpitaciones, taquicardia sinusal,
anorexia, náusea/vómitos y diarrea.
La administración de hidralazina puede producir
una hipotensión ortostática, aunque esta es
menor que la inducida por los bloqueantes
gangliónicos. Como consecuencia de esta
hipotensión pueden producirse mareos, lo que se
debe advertir a los pacientes.
Nitroprusiato

Vasodilatador arteriovenoso más rápido y
potente. Al igual que los nitritos actúa
como un donador de NO.

Acción vasodilatadora mediada por
activación de guanilato ciclasa y la
formación de GMPc.
Indicación
 Paciente
con insuficiencia cardiaca
grave + ↓ volumen/minuto + ↑ P
capilar pulmonar + P arterial normal o
aumentada.
 Administración
disuelto en suero
glucosado al 5 %.