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Farmacología clínica cardíaca,
Insuficiencia cardíaca. Arritmias.
Angor (2 h)
+
Hipertensión (1 h)
Modificación 22/04/08, 4/11/09
•
•
Cardiopatia isquémica
– Angina
• Nitratos
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes 
– Infarto
• Antiagregantes
• Fibrinolisis
• Oxígeno
• Bloqueantes 
• IECA
• Nitratos
• Opioides
Antiarrítmicos
• Amiodarona
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes 
•
Insuficiencia:
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes 
• Digoxina
• Diuréticos
• Vasodilatadores
(hidralazina) + dinitrato
isosorbide
• Dopaminérgicos
•
Antihipertensivos:
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes 
• Antagonistas del calcio
• Diuréticos
Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondo
Angina e Infarto
• Nitratos
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes 
• IECA
• ARA II
• Diuréticos
Insuficiencia
• Digoxina
• Vasodilatadores
•
•
(hidralazina)
Dopaminérgicos
Amiodarona
Hipertensión
Antiarrítmicos
•
Amiodarona
Inhibidores PD5
Angina: Dolor de distribución característica que aparece
cuando el aporte de O2 al miocardio es insuficiente
Angina
• Tres tipos genéricos:
– Esfuerzo: 4 grados de gravedad según el esfuerzo que la
desencadena: desde extenuante (I) a mínimo (IV)
– Reposo: aparición espontánea (por vasoespasmo coronario)
– Mixta: coexisten las dos anteriores sin predominio claro
• Según su forma evolutiva:
– Estable: Sus características no han cambiado el último mes
– Inestable:
• Ha aparecido o empeorado en los últimos 30 días, se presenta en
reposo o tiene una duración prolongada (20 min. o mas).
• Evolución imprevisible pero no necesariamente desfavorable
(aunque tiene peor pronóstico)
En todas ellas existe un substrato de arteriosclerosis.
Fármacos antianginosos
Carecen de actividad antiálgica pero restablecen
el equilibrio entre la demanda y la oferta de
oxígeno en el miocardio, ya sea:
• Reduciendo la demanda de O2:
– disminuyendo la contractilidad, frecuencia cardíaca, el
factor precarca, la presión y el volumen telediastólico,
el tamaño ventricular, la tensión intramiocárdica y el
factor poscarga.
• Incremento de la oferta de O2:
– inhiben el vasoespasmo coronario, incrementan la
duración de la diástole y/o reducen la presión
telediastólica ventricular.
Fármacos antianginosos
Carecen de actividad antiálgica pero restablecen
el equilibrio entre la demanda y la oferta de
oxígeno en el miocardio, ya sea:
• Reduciendo la demanda de O2:
– disminuyendo la contractilidad, frecuencia
cardíaca, el factor precarga, la presión y el
volumen telediastólico, el tamaño ventricular,
la tensión intramiocárdica y el factor postcarga.
• Incremento de la oferta de O2:
– inhiben el vasoespasmo coronario,
incrementan la duración de la diástole y/o
reducen la presión telediastólica ventricular.
Fármacos antianginosos
• NITRATOS
• BLOQUEANTES -ADRENÉRGICOS
• ANTAGONISTAS DEL CALCIO
• De fondo: estatina y aspirina
• Medidas no farmacológicas: adelgazamiento, no
fumar, dieta, ejercicio,…
Si hay riesgo de infarto: + antiagregantes y
anticoagulantes
• La angina crónica estable tiene una mortalidad
de 2-3% año (doble que controles)
• La fármacos mejoran los síntomas y la calidad
de vida pero no han demostrado reducir la
mortalidad o el riesgo de infarto (dudas para
bloqueantes ).
• Los bloqueantes  mejoran la supervivencia en
la hipertensión, insuficiencia y tras el infarto:
Primera elección.
• Mayor diferencia
•
•
BMJ, 326, 1185-88; 2003
cuanto mas grave la
angina
En cuadros mas leves,
la cirugía solo al
fracasar la terapéutica
o para mejorar
sintomas (95% mejoría
inmediata y 75% se
mantienen libres a los
5 años).
Los implantes venosos
tienen una vida media
de 7 años (85% a 10
años los arteriales) y
tras 15 años solo un
15% libres de angina
recurrente o infarto
NITRATOS
• NITRATOS: Trinitrato de glicerilo
•
(Nitroglicerina) y dinitrato de isosorbida
NITRITOS: Nitrito de amilo (muy volatil,
poco usado)
• Mecanismo de acción: Liberación de
óxido nítrico (NO).
Sildenafilo: Viagra®
Tadalafilo: Cialis®
Vardenafilo: Levitra®
Inhibidores
PDE5
NITRATOS
VASODILATACIÓN
• Dosis pequeñas: venodilatación con
redistribución del volumen circulante hacia las
piernas y áreas esplácnica y mesentérica
(Disminuyen la precarga)
• Dosis mayores: dilatación arterial primero
(Disminuyen la postcarga) y posteriormente,
dilatación de arteriolas y vasos coronarios
(Aumento flujo coronario).
NITRATOS (II)
• Efecto antianginoso:
– Disminuye el retorno venoso, reducción de la
presión de llenado intraventricular, el volumen
ventricular y la presión telediastólica, reduciendo la
tensión miocárdica y el consumo de O2.
– Alivia el espasmo coronario y origina una
redistribución del flujo miocárdico ( flujo por
colaterales) aumentando la PO2 subendocárdica.
– Gasto cardíaco mantenido por la taquicardia refleja
inducida por la hipotensión.
• Relaja la fibra lisa de otras estructuras: vías
biliares, bronquios, aparatos gastrointestinal y
genitourinario
NITRATOS: Farmacocinética
GLICERIL TRINITRATO (NITROGLICERINA):
– Administración vía sublingual (aerosol)
• V.O. Inefectivo por fenómeno de primer paso hepático
– Vía percutánea (parches) ó infusión i.v. si buscamos
efectos sostenidos
DINITRATO DE ISOSORBIDA:
– Acción más prolongada y gran variabilidad individual
– Se puede dar sublingual, v.o., ó i.v..
– Abundante fenómeno de primer paso (mayores dosis por
v.o. que por vía sublingual)
– En el organismo se convierte en mononitrato de isosorbida,
activo y con mayor biodisponibilidad
Reacciones adversas e interacciones
• La vasodilatación puede originar cefalea, rubor
en cara y cuello, taquicardia, mareo,
hipotensión postural (acentuada por alcohol o
en pacientes con labilidad simpática) que
puede tomar la forma de síncope.
• Inhibidores PD5: potencian la hipotensión
• Metahemoglobinemia tras dosis muy altas
•
•
•
•
Tolerancia y dependencia
Cruzada entre los nitratos y se desarrolla y
desaparece con rapidez (h)
Desaparece si se administran de forma irregular o
intermitente
Más importante en preparados de administración
continuada (Dinitrato de isosorbide) que con GTN
Establecer intervalos (6-10 h) sin o con bajo
tratamiento.
– Durante ellos tratamiento adicional (Bloqueantes ,
antagonista del calcio) para evitar rebote de la
angina
La supresión brusca puede originar cuadros de
isquemia.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
Cuanto más grave menos protagonismo
•
Angina de esfuerzo
– Tratamiento agudo y profilaxis a corto plazo
•
•
Profilaxis a largo plazo angina de esfuerzo
Angina de reposo, mixta e inestable, infarto….
SINDROME CORONARIO AGUDO
– Uso más discutido y siempre en combinación con
(o secundarios a) otros fármacos (- bloqueantes
o Antagonistas Calcio)
APLICACIONES TERAPÉUTICAS (II)
•
Angina de esfuerzo
– Tratamiento agudo: nitroglicerina en aerosol o en tabletas
sublinguales (500 - 800 g)
• No mejora, repetir con intervalos de 5 min y hasta 6
mg/día
• No mejoría en 15 min, posible infarto  hospital
• El dinitrato de isosorbida de segunda elección al tardar
más tiempo en actuar
– Profilaxis a corto plazo: nitroglicerina sublingual o dinitrato
de isosorbida antes de desarrollar un esfuerzo físico o
tensión emocional capaz de desencadenar el dolor
anginoso
– Profilaxis a largo plazo: nitratos por v.o. ó preparados de
uso tópico de nitroglicerina. Discutible y con grandes
variaciones en la dosificación según casos.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS (III)
•
Angina de reposo
– Nitroglicerina sublingual de elección en el ataque ya
instaurado.
– Profilaxis a largo plazo: nitratos de acción prolongada
• Discutida, se prefieren antagonistas del calcio.
• Angina mixta
– Comienzo con asociación de nitratos y - bloqueantes o
AC. En los casos refractarios se administran los tres
• Angina inestable
– Primera línea. Habitual la infusión continua de nitroglicerina
en pacientes de alto riesgo. En los demás varía con el
cuadro y el paciente.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS (IV)
•
Infarto de miocardio: Durante las primeras 24-48 h la
nitroglicerina i.v. es útil en infarto e hipertensión
arterial, insuficiencia cardíaca o isquemia persistente.
– Mejora dolor y signos de congestión pulmonar, signos ECG
indicativos de isquemia y parece limitar el tamaño del área
infartada,
– No parece reducir la mortalidad tanto su administración
aguda o durante 4-6 semanas después de un infarto.
– Inferiores a fibrinolíticos, antiagregantes plaquetarios, IECA
y Bloqueantes 
•
Insuficiencia cardíaca izquierda: dinitrato de
isosorbida
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Grupo heterogéneo de fármacos capaces de inhibir el flujo de Ca2+ a
través de los canales voltaje-dependientes tipo L (CVD-L)
específicos de las membranas de las células excitables.
• FENILALQUILAMINAS: VERAPAMILO
Depresión cardíaca
Reducción de la fuerza de contracción cardíaca y de la conducción
aurículoventricular
Vasodilatación moderada
• BENZOTIAZEPINAS: DILTIAZEM
Propiedades intermedias
• DIHIDROPIRIDINAS: NIFEDIPINA, AMLODIPINA, FELODIPINA,
NITRENDIPINA, NICARDIPINA, ISRADIPINA, LACIDIPINA
Vasodilatación potente
Sin efecto sobre la conducción o contracción cardíaca
Efectos
• VERAPAMILO
• Depresión cardíaca (más efectivos cuanto mayor es la frecuencia):
•
reduce
• la fuerza de contracción cardíaca,
• la actividad del nódulo sino-auricular
• la conducción aurículoventricular
Vasodilatación arteriolar moderada
• DILTIAZEM
•
Propiedades intermedias
• DIHIDROPIRIDINAS: NIFEDIPINO, AMLODIPINO,
FELODIPINO,
Deprimen poco
la conducción en
Actividad
NITRENDIPINO,
NICARDIPINO, ISRADIPINO,
LACIDIPINA
pacientes
con ritmo sinusal, pero sí
• Vasodilatación
arteriolar potente
en taquicardias supraventriculares o
Antiarrítmica
• Sin efecto sobre conducción o contracción
cardíaca.
por reentrada
intranodal
• Respuesta refleja simpática (taquicardia) que contrarresta
parcialmente su acción antianginosa.
•
Menos evidente con preparados retard o compuestos de larga duración
(amlodipino) que con los preparados de liberación normal de los
compuestos de corta duración (nifedipino) que no se deben administrar por
el riesgo de agravar la angina.
Efectos antianginosos
Su administración repetida no produce tolerancia
a su efecto antianginoso
• Vasodilatación arterial coronaria  aporte O2
• Vasodilatación arterias y arteriolas periféricas
  la postcarga, junto al efecto cronotrópico e
inotrópico negativo   demanda de O2
• Poco efecto sobre venas por lo que no reducen
el retorno sanguíneo
Otros efectos farmacológicos
Musculatura lisa no vascular
• Efecto espasmolítico digestivo, biliar, bronquial,
uretral y uterino.
Acción citoprotectora
• El aumento de [Ca2+]i es una de las causas de
necrosis, por eso se han utilizado en isquemias
como citoprotectores.
Acción antiateroesclerótica
• Retrasan el desarrollo de nuevas lesiones, sin
modificar la progresión de las antiguas.
Otros efectos farmacológicos (II)
Acciones renales
• Aumentan la filtración glomerular
– Vasodilatan arteriolas aferentes del glomérulo sin
modificar apenas a las arteriolas eferentes.
• Efecto diurético y natriurético:
– no poducen retención hidrosalina a diferencia de
otros vasodilatadores.
Farmacocinética
• VERAPAMIL:
– Fenómeno de primer paso muy acusado.
Biodisponibilidad del 20-25%, que aumentan en insuf.
hepática y con administración repetida, posiblemente
por saturación enzimática.
– Unión a proteínas plasmáticas >90%
• NIFEDIPINA:
– Buena absorción oral. Biodisponibilidad 50%.
– Debido a su breve vida media se utilizan preparados de
liberación retardada.
– Unión a proteínas plasmáticas 97%
– Metabolismo hepático
Su aclaramiento se reduce con la edad
• Vasodilatación
Rubor facial
Hipotensión
Cefalea
Vértigo
Palpitaciones
Taquicardia refleja
Edema maleolar
Reacciones adversas
• Inotropismo negativo: Problema sólo si I.C.C., vía I.V., trastornos
conducción o administración concomitante β2 antagonistas
• Disminución de conducción cardiaca: Verapamil y diltiazem
están contraindicados en bloqueos o bradicardia.
• Empeoramiento angina
• Relajación de fibra lisa: reflujo y estreñimiento.
La suspensión brusca de tratamientos
prolongados en cardiopatía isquémica
puede desencadenar angina
Cuidado con administración i.v. en
pacientes con bloqueos (AV ó SA),
hipotensos o tratados con bloqueantes β2
(más con dihidropiridinas)
Indicaciones terapéuticas
• VASCULARES
–
–
–
–
–
Angina
Isquemia miocárdica
Insuficiencia cardíaca (como vasodilatadores)
Hipertensión arterial
Arritmias cardíacas
–
–
–
–
–
Prevención fallo renal y protección riñon trasplantado
Miocardiopatía hipertrófica
Enfermedad de Raynauld
Vasoespasmo cerebral
Migraña
• NO VASCULARES
– Acalasia
– Espasmo esofágico
– Dismenorrea
AC: Efectividad antianginosa
•
Angina de esfuerzo
– Eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo
– Utilizados cuando fallan o no se toleran bloqueantes .
•
Angina de reposo
– De elección como profilaxis
– Utilizar dosis máximas y puede ser necesario asociar nitrato
•
Angina inestable
– De segunda elección, útiles asociados a bloqueantes 
– De elección solo si bloqueantes  contraindicados o si existe
fuerte componente vasoespástico
•
Infarto agudo
– Datos contradictorios y no están indicados
Respuestas 1
•  Frecuencia (cronotrópico +), fuerza de
contraccción (inotrópico +), velocidad
de conducción y automatismo cardiaco.
• Relaja músculo intestinal
•  Liberación de renina
•  Lipólisis
•  Secreción hormona antidiurética
Respuestas 2
• Relajación arteriolas en territorio coronario,
músculo esquelético y pulmón.
• Relajación fibra muscular lisa estómago e
intestino.
• Relajación fibra muscular lisa traqueobronquial
y uterina.
• Contracción músculo esquelético.
• Glucogenolisis
• Liberación de insulina
Bloqueantes 
•
Perfil de actividad diverso, simultaneando una acción
sobre el 1 con acciones sobre los receptores 2 y .
– Algunos bloquean tanto 1 como 2, o tienen
actividad agonista parcial.
– Los cardioselectivos antagonizan preferentemente
los 1… pero no de forma exclusiva s/t dosis altas.
•
La mayoría son inactivos sobre 3 y no modifican la
lipólisis
•
Sus efectos dependen del grado de actividad
simpática. Mayores cuanto más grande es esta y
escasas en sujetos en reposo
1:10
1:4
Mejoran IC Estable
El más empleado
- Bloqueantes: Efectos antianginosos
•
•
•
 Frecuencia cardíaca,  Contractilidad y gasto
cardíaco   consumo de O2
Pueden disminuir flujo coronario total... pero
acompañado de redistribución del flujo favoreciendo
irrigación de las zonas con mayor riesgo de isquemia
Dosis altas:   contractilidad y gasto cardíaco   el
volumen ventricular telediástolico y prolongan el
tiempo de eyección sistólica   requerimiento de O2
y contrarrestan su acción antianginosa
– Pueden  el flujo coronario total y  la resistencia vascular
coronaria: responsable del fracaso en angina de reposo
•
Al  el gasto cardíaco, elevación refleja de la
resistencia vascular periférica, máxima con los no
selectivos, y que se intentó evitar con bloqueantes 
con actividad antagonista 1
- Bloqueantes: Acción antihipertensiva
•
•
Aparece en el sujeto con la PA elevada (no en el
normotenso) y tarda varios días en instaurarse.
Es s/t consecuencia de sus efectos cardíacos
aunque también pueden contribuir una
a)  secreción de renina,
b) bloqueo de receptores 2 presinápticos
c) Disminución resistencia vascular periférica (de
causa desconocida y de aparición a medio plazo)
• Algunos producen vasodilatación periférica directa
- bloqueantes: Acción antiarrítmica
•  Velocidad de conducción nódulo AV:
Aumenta el espacio PR del ECG e incrementa
el período refractario
Otros efectos de los - bloqueantes
•
En asmáticos los no selectivos pueden inducir casos
de broncoconstricción severa.
– En sujetos normales apenas se modifica la resistencia
bronquial.
– Menor peligro con los cardioselectivos
•
En diabéticos tipo 1 insulino-dependientes (en tipo 2
NO) incrementa la posibilidad de hipoglucemia por
ejercicio
– En sujetos normales muy poco
– En diabéticos emplear un selectivo β1
Efectos adversos de los - bloqueantes
Consecuencia del bloqueo 1
• Bradicardia, bloqueos de la conducción e insuficiencia cardíaca
de intensidad mayor cuanto mas grande sea la contribución del
tono simpático
Consecuencia del bloqueo  periférico
• Broncoconstricción
•  Tono vascular (s/t en vasos musculares): claudicación
muscular, extremidades frías, cansancio...
• Hipoglucemia en diabéticos
•  Concentración plasmática de triglicéridos y  HDL (crónicos)
No consecuencia del bloqueo  periférico
• Alteraciones del sueño (pesadillas)
• Cansancio
• Depresión
Síndrome de retirada o abstinencia
Indicaciones terapéuticas
• VASCULARES
– Síndrome coronario agudo
• Anginas
• Infarto
– Insuficiencia cardiaca congestiva
– Hipertensión arterial
– Arritmias supraventriculares y ventriculares
– Otras
• Aneurisma disecante de aorta
• Cardiopatía hipertrófica obstructiva
• Trastornos cardíacos secundarios a feocromocitoma
Indicaciones terapéuticas (II)
• NO VASCULARES
– Glaucoma de ángulo abierto
– Hipertiroidismo
– Control manifestaciones stress
– Temblor esencial
– Migraña
– Deshabituación alcohólica
– Akatisia
– Sangrado variceal en hipertensión portal
– …..
Efectividad antianginosa
•
Primera elección para tratamientos prolongados
Reduce mortalidad
Angina de esfuerzo (I)
– De elección s/t si es grave o con antecedentes de
infarto previo
– Reducen la frecuencia de los ataques y sus
manifestaciones ECG
– Aumentan la tolerancia al ejercicio
– No hay tolerancia a su efecto antianginoso
– Sinergiza el efecto de los nitratos, disminuyendo su
consumo y la incidencia de arritmias
Efectividad antianginosa
•
Angina de esfuerzo (II)
– Eficacia similar con los diferentes bloqueantes ,
sin importar diferencias farmacocinéticas,
cardioselectividad y actividad simpaticomimética
intrínseca
• En angina de esfuerzo grave preferible productos
sin actividad simpaticomimética intrínseca
• Los cardioselectivos alguna ventaja cuando hay
broncoespasmo pero con frecuencia sustituidos
por antagonistas del calcio
Efectividad antianginosa (II)
•
Angina de reposo
– Contraindicados
•
Angina mixta
– Siempre asociados a nitritos o AC
•
Angina Inestable
– De elección, reducen el riesgo de progresión a
infarto
– con riesgo bajo o medio cualquiera por v.o.
– En riesgo alto i.v.
Efectividad antianginosa (II)
•
Infarto de miocardio
– Inmediato:
• Reducen reinfartos e isquemia recurrente si se
instaura pronto (antes de 12 h)
• Sin tratamiento concomitante con fibrinolíticos
también reduce mortalidad y tamaño del infarto
– Uso mantenido
• Reduce riesgo de muerte y reinfarto no fatal
• Tratamiento instaurado entre 1-4 semanas
después manteniéndose de forma indefinida
Sinergias antianginosas
Dihidropiridinas + nitratos
– Los nitratos reducen s/t la precarga y los AC la
postcarga, su asociación permite una mayor
reducción de la demanda miocárdica de O2.
– Util en anginas coincidentes con insuficiencia
cardíaca, bloqueo AV o enfermedad del seno pues
en ellos el empleo de verapamilo, diltiazem o
bloqueantes  esta contraindicado.
– Puede aparecer una excesiva hipotensión que debe
ser evitada
•
Sinergias antianginosas
Dihidropiridinas + bloqueantes 
–Las 1ª reducen el posible vasoespasmo
coronario de los 2º
–los 2º suprimen taquicardia y contractilidad
refleja por las 1ª
• El diltiazem  el efecto antianginoso de los
•
•
bloqueantes , pero existe riesgo de
cardiodepresión excesiva s/t si hay alteraciones
conducción o insuficiencia cardíaca.
El verapamilo no debe asociarse a bloqueantes
 por depresión cardiaca excesiva
Cuidado administración i.v. dihidropiridinas
Terapéutica farmacológica del angor
Angina de esfuerzo:
• Crisis: nitroglicerina sublingual.
•
Profilaxis a corto plazo: nitratos via sublingual
• Profilaxis a largo plazo Angina grado I o II: pocas diferencias
entre los distintos antianginosos
•
Angina grado III ó IV: mejor - bloqueantes (solos o asociados
a AC pues existe sinergismo) que AC o nitritos.
– Si hay intolerancia a la dihidropiridinas se puede asociar
nitratos
– Si fracasa, y previo a cirugía, se pueden combinar las tres
Terapéutica farmacológica del angor (II)
Angina de reposo
• AC solo o asociados a nitratos (si la hora de aparición es
previsible, profilaxis con nitroglicerina tópica)
Angina mixta
• Comienzo con asociación de nitratos y - bloqueantes o
AC. En los casos refractarios se administran los tres
Angina inestable
• Consideración como urgencia médica y tratamiento
hospitalario: AAS, heparina, nitratos y - bloqueantes
Insuficiencia Cardíaca
El corazón es incapaz de mantener un volumen minuto
adecuado en relación con el retorno venoso y las
necesidades tisulares de cada momento
• IC sistólica : síntomas secundarios a la hipoperfusión
tisular
• IC diastólica : predominio de congestión pulmonar
• Aguda ó crónica
Insuficiencia cardíaca
• Su prevalencia aumenta con la edad,
– menos del 1% en la población menor de 60 años
y el 10% en la de más de 80 años
• Causa más frecuente de ingreso en personas
•
•
de más de 65 años y principal causa de
mortalidad en la mayoría de la cardiopatías
>2/3 responsabilidad del medico general
La IC sintomática tiene peor prognosis que la
mayoría de los cánceres, con una mortalidad
del 45% en el primer año
NEJM 348, 20 2007-18, 2003
Framingham— HF Survival
by Gender
Men
1.0
1950-1969
1970-1979
1980-1989
1990-1999
0.8
0.6
Probability
of survival 0.4
0.2
0.0
La mortalidad se
mantiene, aunque
se ha retrasado
0
2
4
6
8
10 Yr
Women
1.0
1950-1969
1970-1979
1980-1989
1990-1999
0.8
0.6
Probability
of survival 0.4
0.2
0.0
0
Levy, et al. N Engl J Med 2002;347:1397.
2
4
6
8
10 Yr1
•
•
Cardiopatia isquémica
– Angina
• Nitratos
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes 
– Infarto
• Antiagregantes
• Fibrinolisis
• Oxígeno
• Bloqueantes 
• IECA
• Nitratos
• Opioides
Antiarrítmicos
• Amiodarona
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes 
•
Insuficiencia:
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes 
• Digoxina
• Diuréticos
• Vasodilatadores
(hidralazina) + dinitrato
isosorbide
• Dopaminérgicos
•
Antihipertensivos:
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes 
• Antagonistas del calcio
• Diuréticos
Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondo
•
•
Cardiopatia isquémica
– Angina
• Nitratos
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes 
– Infarto
• Antiagregantes
• Fibrinolisis
• Oxígeno
• Bloqueantes 
• IECA
• Nitratos
• Opioides
Antiarrítmicos
• Amiodarona
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes 
•
Insuficiencia:
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes 
• Digoxina
• Diuréticos
• Vasodilatadores
(hidralazina) + dinitrato
isosorbide
• Dopaminérgicos
•
Antihipertensivos:
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes 
• Antagonistas del calcio
• Diuréticos
Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondo
Mejorar supervivencia,
reducir la progresión de
la enfermedad, mejorar
síntomas y minimizar
factores de riesgo
Prevenir remodelado cardiaco
Tratamiento basal ICC
Alternative
n=2028
Baseline therapy (%)
ACE inhibitor
beta-blocker
diuretic
spironolactone
digitalis
ASA
lipid lowering
0
55
86
24
46
58
41
Added Preserved Overall
n=2548
n=3023 n=7599
100
56
90
17
58
52
41
19
56
75
12
28
58
42
41
55
83
17
43
56
42
McMurray et al, Eur J Heart Fail 2003
Espironolactona
Modulación del Stma Renina-Angiotensina
• Inhibición de la liberación de renina por acción
periférica (-bloqueantes, AINEs) o central (metildopa, clonidina)
• Inhibidores de la renina (enalkirén, remikirén,
aliskiren)
• Inhibidores del enzima convertidor (IECA:
captopril, enalapril, perindopril, ramipril,
spirapril, trandolapril)
• Antagonistas del receptor AT (ARA2) (losartan,
Irbesartan, valsartan)
Modulación del Stma Renina-Angiotensina
• Inhibición de la liberación de renina por acción
periférica (-bloqueantes, AINEs) o central (metildopa, clonidina)
• Inhibidores de la renina (enalkirén, remikirén)
• Inhibidores del enzima convertidor (IECA:
captopril, enalapril, perindopril, ramipril,
spirapril, trandolapril)
• Antagonistas del receptor AT (ARA2) (losartan,
irbesartan, valsartan)
Efectos de la Angiotensina II
• Vasoconstricción generalizada, con particular
importancia en las arteriolas eferentes renales
•  Liberación de NA por las terminaciones
nerviosas simpáticas (potencia la
vasoconstrición y sus acciones cardíacas)
•  Reabsorción de Na2+ por acción (a) directa
sobre el túbulo contorneado proximal y (b)
indirecta al  la secreción de aldosterona por la
corteza suprarrenal
• Crecimiento celular en el ventrículo izquierdo y
en la pared arterial
Efectos de los IECA
•  P arterial (veno y arteriodilatadores)
• Diminuyen la postcarga y el retorno venoso pero sin
efecto sobre la contractilidad cardíaca: normalmente 
Vol/min.
•  diuresis
• Interfieren con la aterogénesis y son protectores de la
función renal en nefropatía diabética o hipertensiva.
• La mayoría de los estudios no muestras diferencias
significativas en mortalidad entre utilizar dosis altas o
bajas.
• No diferencias significativas en su eficacia clínica,
pero sí en cuanto a su perfil farmacocinético y a la
duración de sus efecto hipotensor.
•
•
•
Farmacocinética y diferencias*
entre IECA
El que mas eliminación
Potencia
hepáticas tiene…
La mayor parte actúan como profármacos y precisan de una
transformación hepática previa a la posibilidad de ejercer su
actividad. Las excepciones más destacadas Captopril y
lisinopril.
Características farmacocinéticas
Farmacocinética IECA (II)
• Se eliminan mayoritariamente por riñón y si existe
insuficiencia renal hay que reducir dosis.
• Reducir dosis iniciales de IECA en pacientes con
niveles elevados de renina (depleción salina o
insuficiencia cardíaca).
Efectos adversos de los IECA
• Tos seca (5-20%, tras 1-6 m, más en mujeres)
• Mareo
• Hipotensión (s/t tras primera dosis o
•
•
•
concomitante a uso de diuréticos del asa)
Deterioro función renal acompañando de una
hiperpotasemia (no administrar con diuréticos
ahorradores de K+ o suplementos de K+)
Contraindicados durante el embarazo
Otros: Rash, angioedema reversible,
proteinuria, alteraciones gusto…
Reason for ACE inhibition intolerance (%)
Placebo
n=1015
cough
74
hypotension
12
renal dysfunction
10
angioedema/anaphylaxis
other
4
11
Granger et al, Lancet 2003
Interacciones medicamentosas
• AINE (incluido AAS) pueden reducir su
•
•
efectividad.
Diuréticos ahorradores de K+ y suplementos
de K+ pueden potenciar la hiperpotasemia
generada por IECA
 niveles de digoxina y litio
Uso clínico de los IECA
Recomendados cuando la patología cardíaca coexiste
con hipertensión o diabetes
• Insuficiencia cardíaca
• Hipertesión (s/t cuando coexiste con insuficiencia
cardíaca congestiva, afectación renal)
• Tratamiento del infarto de miocardio (s/t si hay
disfunción ventricular, hipertensos y diabéticos))
• Nefropatía diabética (sobre todo tipo 1)
• Insuficiencia renal progresiva
Espironolactona
ARA II
•
•
•
•
•
Antagonistas no peptídicos AT1, de administración
VO, que inhiben la mayoría de las acciones de la
AngII
Diferencias en la afinidad por el receptor:
Candesartan  omesartan > ibesartan  eprosartan >
telmisartan  valsartan > losartan
No produce la tos seca característica de los IECAs
Efectividad antihipertensora similar a los IECAs
aunque con un comienzo de actuación más gradual
Potencia la acción antihipertensora de otros fármacos
Efectos adversos de los ARA-II
•
•
•
Mareo
Hipotensión (s/t tras primera dosis o concomitante a
uso de diuréticos del asa)
Deterioro función renal acompañando de una
hiperpotasemia (no administrar con diuréticos
ahorradores de K+ o suplementos de K+)
–
Cuidado en pacientes donde funcion renal dependiente de
angiotensina (estenosis arteria renal)
• Diuréticos ahorradores de K+ y suplementos de K+…
pueden potenciar la hiperpotasemia
• Contraindicados durante el embarazo
• Otros: Rash, angioedema reversible, proteinuria,
alteraciones gusto…
Uso clínico de los ARAII
Alternativa a la intolerancia a IECA
• Insuficiencia cardíaca (evidencia
contradictoria uso combinado IECA + ARAII)
• Hipertesión
• Renoprotector Nefropatía diabética de
elección
• Prevención stroke
• Tratamiento hipertensión portal
Diuréticos del asa
• Diuresis copiosas y de corta duración
• Incrementan eliminación de Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+,
H+ y K+
• De forma aguda aumentan eliminacion de Ac.
Úrico, de forma crónica la reducen
• Efecto venodilatador directo o indirecto (liberación
de factores renales)
• Su efecto disminuye con el tiempo distinguiéndose
una fase aguda (mecanismos de compensación) y
otra crónica (hipertrofia del epitelio del túbulo renal
con incremento de su capacidad para reabsorber
Na+)
Efectos adversos diuréticos del asa
Poco frecuentes los efectos severos
Relacionados con su efecto:
• Perdida de K+ ó H+: Hipopotasemia y alcalosis metabólica
(frecuentes)
• Hiponatremia
• Hipomagnesemia e hipocalcemia
– No administrar en postmenopausicas osteopénicas
• Hiperuricemia y gota
No relacionados con sus efectos renales:
• Ototoxicidad (s/t tras i.v.) reversible (tinnitus, problemas
audición, vértigo)
• Hiperglicemia (infrecuente precipitacion diabetes)
•  LDL, colesterol y trigliceridos; ↓ HDL
• Rash cutáneo, molestias gastrointestinales, parestesias,
depresión médula,...)
Interacciones medicamentosas
•
•
•
•
•
•
Aminoglucósidos y cisplatino ( ototoxicidad)
 acción de anticoagulantes
Digital y antiarrítmicos ( arrítmias)
Sinergismo con tiazidas ( diuresis)
 niveles de propranolol y sulfonilureas
AINE (salicilatos) y probenecid disminuyen sus
efectos
Uso clínico
•
•
•
•
•
Edema agudo de pulmón
Inuficiencia cardíaca congestiva
Hipertensión
Edema síndrome nefrótico
Edema y ascitis en cirrosis
Tiazidas
• Intensidad moderada actuando en la porción inicial
del túbulo contorneado distal.
• Todos tienen una eficacia similar, aunque su potencia
y el curso temporal de sus acciones varía mucho
• Inhiben la excreción de Ca2+ y urea
• Aumenta la excreción de Na2+ y Mg+
• Elevadas pérdidas de K2+
• Efecto paradójico en la diabetes insípida (reducen el
volumen de orina)
• Efectos no renales: vasodilatación e hiperglucemia
Efectos adversos de las tiazidas
•
Poco frecuentes los efectos severos
Hipotensión
Relacionados con su efecto:
• Perdida de K+, Na+y H+: Hipopotasemia, hiponatremia y
alcalosis metabólica (frecuentes)
• Hipercalcemia e hiperuricemia
• Hiperglucemia (desenmascaramiento diabetes)
No relacionados con sus efectos renales:
• Aumento de colesterol plasmático
• Impotencia
• Reacciones de hipersensibilidad (rash cutáneo, discrasias
sanguíneas,...)
• En casos de insuficiencia hepática pueden precipitar una
encefalopatía
Interacciones medicamentosas
• ↓ acción de anticoagulantes, uricosúricos y
•
•
•
•
sulfonilureas
 acción anestésicos, diazoxido, digital y litio
Sinergismo con diuréticos del asa ( diuresis)
Anfotericina B y corticoides  riesgo
hipokalemia
 riesgo torsades de pointes con antiarrítmicos
que incrementan el intervalo QT
• Aine (salicilatos) disminuyen sus efectos
Uso clínico
•
•
•
•
•
•
Insuficiencia cardíaca congestiva
Hipertensión
Edema síndrome nefrótico
Edema y ascitis en cirrosis
Osteoporosis (por reducir eliminación Ca2+)
Diabetes insípida nefrogénica
Espironolactona
Espironolactona
Espironolactona (I)
• Antagonista de la aldosterona que compite por
sus receptores intracelulares en las células
epiteliales del túbulo distal.
• Solo son activos si existe aldosterona y su
eficacia terapéutica depende la intensidad con
que esta contribuya a la retención de sodio o
agua, y a la pérdida de potasio
Espironolactona (II)
Farmacocinética: Buena absorción oral aunque su vida
plasmática es de solo 10 min.
• Su metabolito (canrenona) tiene una vida media de 16 h.
• Comienzo de acción muy lento y tarda varios días en ejercer su
efecto máximo.
• Canreonato sódico: sal de un metabolito de la espironoloactona
Efectos adversos:
•
Hiperpotasemia: relevante en ancianos, insuficientes renales o
tras suplementos de K+.
•
Otros: molestias gastrointestinales, ginecomastia, trastornos
menstruales y atrofia testicular
Triamtereno y Amiloride (I)
• Acción algo más independiente de la actividad
de la aldosterona
• Efectos adversos: Hiperpotasemia, acidosis
metabólica, rash cutáneo, pocas molestias
gastrointestinales.
– El triamtereno por su estructura química puede
comportarse como un antagonista débil del ácido
fólico.
NEJM 339; 387-395,
1998
Fármacos que alteran el pH urinario
Existen situaciones donde es ventajoso el modificar el
pH urinario entre 5 y 8.5
Aumento
• La metabolización de sales como el citrato sódico o
potásico, u otras sales (acetato, lactato,...) origina
cationes que son excretados con bicarbonato y
producen una orina alcalina. Esto produce ciertos
efecto antibacteriano y disminuye la irritación o
inflamación del tracto urinario
• La alcalinización aumenta la excreción de fármacos
que son ácidos débiles (salicilatos, algunos
barbitúricos,..)
De elección cuando la ICC
cursa con ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES:
• Fibrilación auricular
• Flúter auricular
Prevenir remodelado cardiaco
Mejorar supervivencia,
reducir la progresión de
la enfermedad, mejorar
síntomas y minimizar
factores de riesgo
Farmacología de la IC
•
•
•
Para IC sistólica
Inotrópicos positivos ( Todos  Contractilidad)
– Glucósidos cardiotónicos (+  vol/min, 
consecuencias de la activación neurohumoral)
– Inodilatadores (+  Vasodilatación periférica).
IC Diastólica
Vasodilatadores arteriales y venosos
Diuréticos
El K+ extracelular
antagoniza
Efecto clínico: Incrementan la fuerza y la
velocidad de contracción del corazón y
acortan el tiempo para la contracción máxima
“Contracción más rápida, más corta y más
potente”
Si la IC es sintómatica (y no responde a IECA +
diurético) no reduce la mortalidad pero
mejora síntomas y disminuye la necesidad de
hospitalización
Control neurohumoral
• El incremento de contractilidad y vol/min inhibe los
mecanismos compensadores (tono simpático y
sistema renina-angiotensina-aldosterona). Esto
contribuye a reducir la frecuencia cardíaca,
resistencias vasculares periféricas y los signos de
congestión e hipoperfusión periférica.
• Efecto natriurético: Al disminuir la vasoconstricción
renal, se incrementa el flujo sanguíneo y la velocidad
de filtración glomerular con lo que disminuye la
reabsorción de agua y Na+.
Propiedades eléctricas
• A dosis terapéuticas:
–  tono vagal (predominante en aurícula y
nodo aurículo-ventricular).
–  Tono simpático periférico
• A dosis tóxicas:  tono simpático por una
actuación a nivel central  arrítmias.
Dosificación de la digoxina (II)
Debe individualizarse en dependencia de edad, peso,
función renal, gravedad del cuadro y factores que
modifican la sensibilidad a los digitálicos
•
PAUTA DE ADMINISTRACIÓN:
Dosis de IMPREGNACIÓN debido a su larga vida
media: por vía I.V. = 0.75-1 mg; por vía oral = 11,25 mg
La impregnación se puede comprobar con signos
electrocardiográficos (alargamiento de PR y
aplanamiento onda T)
Dosis de MANTENIMIENTO: 0,125-0,5 mg / día
por vía oral.
Corresponde al 30-35% de la dosis inicial que se elimina
diariamente.
Intoxicación digitálica
• Incidencia: En el 5-25% de los pacientes
– S/T administrados junto diuréticos que aumentan la excreción de K+.
• Manifestaciones cardiacas: cualquier tipo de arritmias
– Alt. del automatismo: extrasístoles auriculares y ventriculares,
taquicardias auriculares, nodales o ventriculares.
– Alt. de la conducción: bloqueos
• Manifestaciones extracardiacas:
– Gastrointestinales: anorexia, nauseas, vómitos, diarrea y pérdida de
peso.
– Nerviosas: depresión, desorientación, confusión, delirios, neuritis y
parestesias.
– Alt. visuales: visión borrosa, escotomas y alteración en la percepción de
los colores (visión verde-amarillenta).
• Tratamiento de la intoxicación digitálica: Suspensión del tto, administrar
potasio, antiarrítmicos y anticuerpos antidigoxina.
Aplicaciones terapéuticas de la
DIGITAL
• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
– sintomática tras diuréticos + IECA
– o con ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES:
• Fibrilación auricular (de elección)
• Flúter auricular (de elección)
• Taquicardia supraventricular paroxística auricular y/o
nodal
Agonistas  adrenérgicos
• Activan receptor 1 y 2
– A nivel cardíaco efecto inotropo + y cronotropo +
– A nivel vascular relajación fibra lisa vascular y 
resistencia periféricas y la PA
• Aumentan la necesidad de O2 y aunque a corto
plazo producen una mejoría de los síntomas a
mas largo plazo pueden empeorarla.
• Aparece tolerancia a sus efectos
• Solo en IC aguda o paciente refractarios
Farmacología de la IC
•
•
•
IC sistólica
Inotrópicos positivos ( Contractilidad)
– Glucósidos cardiotónicos ( contractilidad, 
vol/min,  consecuencias de la activación
neurohumoral)
– Inodilatadores ( contractilidad,  Vasodilatación
periférica).
IC Diastólica
Vasodilatadores arteriales y venosos
Diuréticos
VASODILATADORES
• VASODILATADORES ARTERIALES:
– HIDRALAZINA
– MINOXIDIL
– DIAZÓXIDO
• VASODILATADORES ARTERIALES Y
VENOSOS:
– NITROPRUSIATO SÓDICO
VASODILATADORES EN LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
• Actúan sobre el componente vascular
periférico.
• Precarga: reducen el retorno venoso, los
signos congestivos, el volumen ventricular y la
presión telediastólica. La utilidad será tanto
mayor cuanto mayores sean los signos de
congestión.
• Postcarga: reducir la poscarga mediante
vasodilatadores arteriales.
Farmacología de la insuficiencia vascular
• Dirigida a prevenir, suprimir o restituir en lo posible
•
•
•
las obstrucciones de la luz vascular.
No se puede dilatar farmacológicamente un vaso
arterioesclerótico.
Los objetivos no suelen cumplirse porque:
– Disminuyen la T.A. y aumentan de forma refleja
la resistencia de la circulación colateral.
– La dilatación afecta a anastomosis
arteriovenosas, limitando el flujo capilar.
– La dilatación se realiza mejor en zonas sanas
que “robaran” el flujo a las zonas isquémicas.
Indicación: fenómenos vasoespásticos y cuadros
de isquemia repetitivos con componente espástico.
Varón, 50 años, PA 160/110 mm Hg, 9 kg
sobrepeso, antecedentes familiares de
hipertensión y fuma 1 paquete al día
• Perder peso, no fumar, ejercicio regular,
modificar dieta y evaluar alteraciones
cardiovasculares o factores
predisponentes.
• Si no existen, hidroclortiazida 12.5 mg /día,
si no es suficiente incrementamos la dosis
o añadimos un segundo fármaco, por
ejemplo IECA.
No se ha demostrado que ningún fármaco sea superior
ni en eficacia ni en perfil efectos adversos.
• La mayoría reducen la PA un 5-10%.
• La monoterapia efectiva en un 30-50% y los pacientes
con estadio 2-3 necesitan politerapia con 2 ó 3
fármacos.
– Mayor eficacia y seguridad con dosis bajas de dos fármacos
(s/t diurético) que dosis altas de uno.
– Fármacos de acción prolongada en dosis única
– ¿Mayor riesgo diabetes con BB y diuréticos?
• Variaciones individuales en la respuesta
– La elección del tratamiento basada en la valoración del
paciente y en su respuesta previa a los fármacos
(incluyendo efectos adversos).
IECA
• Diuréticos, IECA y BB si no
existe factores predisponentes
• IECA y ARA II si diabetes 2,
patología renal e insuficiencia
cardiaca
• BB e IECAS cuando existe
infarto previo
• AC en diabéticos o ancianos
con riesgo de stroke
• Los diuréticos de elección
para asociar
Más antiagregantes o
estatinas cuando sea
necesario
Más de 2 fármacos en un 25% de
pacientes de alto riesgo cardiovascular
(diabetes, enfermedad renal o
enfermedad vascular,…)
AC ó
Diurético
No todas las arritmias detectadas por
ECG necesitan tratamiento
Los antiarrítmicos pueden provocar
cambios de ritmo potencialmente letales
Uso creciente de una aproximación Nofarmacológica
La fibrilación auricular es la arritmia más
frecuente.
Los principales durante muchos años, hoy sabemos que son
inferiores en eficacia y toxicidad a los del grupo III, inducen
arrítmias letales y solo deben ser empleados por el especialista
Contraindicados para la
fibrilación auricular en
pacientes con
cardiomiopatía isquémica.
De elección cuando no
existe modificación
estructural
La mejor tolerada en la insuficiencia cardiaca
Amiodarona
MECANISMO DE ACCIÓN
• Se desconoce el responsable de su actuación antiarrímica.
• Bloquean canales de Na+ (más importante cuanto mayor es la
frecuencia), K+ y calcio2+
FARMACOCINÉTICA:
• Absorción lenta (2-3 días) y errática.
• Biodisponibilidad variable por fenómeno de primer paso.
– Debe evitarse en pacientes con patología hepática severa
– No afectado por estado de la función renal
– Evitar en mujeres embarazadas o lactando
• Por su liposolubilidad se acumula en tejidos (grasa, pulmón y músculo).
Vida media 20-90 días (sus efectos tardan mucho en desaparecer).
El más eficaz para mantener el ritmo sinusal
- >80 en placebo, 63% recurrencia tras un año de tomar
APLICACIONES TERAPÉUTICAS:
propafenona o sotalol; 35% con amiodarona
• Antiarrítmico de amplio espectro: arritmias supraventriculares y
ventriculares, y por reentrada.
• Por su efectos adversos más indicado cuanto mayor gravedad
13-18% pacientes dejan terapia tras 1 año
Agudos
Crónicos
Interfiere con el metabolismo de múltiples
medicaciones, en particular digoxina y
anticoagulantes orales
Fibrosis pulmonar
fotosensibilidad, coloración
gris-azulada de la piel
ataxia, vértigo, temblor.