Download NORMAS TECNICAS DE H. CL. 2016

RED DE SERVICIOS DE SALUD
CUSCO NORTE
NORMA TECNICA N° 022-MINSA-DGSP-V.02
GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD
Responsable.
Dra. Zoraida Romero Villena.
Objetivos de la N.T.S. N° 022
Norma Técnica para el manejo de la Historia Clínica
1.-Establecer las Normas y Procedimientos para la
Administración y Gestión de la H. CL.
2.- Estandarizar el registro básico de la H. CL. Para
garantizar un apropiado registro de la atención en
salud.
Ámbito de aplicación
• Es de aplicación en todos los EE SS públicos y
privados del Perú.
DISPOSICIONES ESPECIFICAS
 Los EE SS Implementaran la Norma, bajo responsabilidad de los Directores o
jefes correspondiente.
 Todo acto medico dirigido a los pacientes, deberá ser registrado en la H. Cl.
 Para la elaboración de la H. CL. Se deberá tener en cuenta el nivel de atención y
el tipo de prestación.
 En el primer nivel de atención, en EE SS con población asignada, se utilizara la
carpeta familiar y los formatos, según etapas de vida de acuerdo con el MAIS.
 Solo en el EE SS 1-4 , se utiliza los formatos de atención en hospitalización.
 Solo en los EE SS 1-2, 1-3, Y 1-4, se utiliza los formatos de atención de
emergencia.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Identificación del paciente.
2.- Registro de la Atención en Salud.
3.- Información Complementaria.
Formatos de la historia Clínica
1.-Formatos de Consulta Externa.
2.-Formato de Emergencia.
3.-Formatos de Hospitalización.
4.-Ficha Familiar.
FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCION.
1.- Formato de Atención Integral del Niño.
2.- Formato de Atención Integral del Adolescente.
3.- Formato de Atención Integral del Adulto.
4.- Formato de Atención Integral del Adulto Mayor.
6.- formatos de la madre gestante.
FORMATOS DE EMERGENCIA
• Toda atención de emergencia debe ser
registrada en la Historia Clínica del Paciente.
Formato de Hospitalización.
1.- Anamnesis.
2.- Examen Clínico.
3.- Diagnostico.
4.- Tratamiento.
5.- Plan de Trabajo.
6.- Evolución.
7.- Hoja de autorización de Ingreso.
8.- Epicrisis.Fecha, Hora, Servicio, N| de cama, Dx de ingreso, Resumen
de la Enfermedad, Ex Físico, Procedimientos terapéuticos,
Complicaciones, Fecha de egreso, Hora de egreso, Tiempo
de estadía, Dx de egreso, Dx Principal, Dx secundario,
Informe de mortalidad, Sello y firma.
9.- Epicrisis Materno Perinatal.-Además de la información de la Epicrisis
general contiene datos sobre el nacimiento o muerte fetal/perinatal si fuera el caso.
FICHA FAMILIAR
El contenido mínimo de la Ficha Familiar es:
- Datos de la Institución.
- DIRESA
- RED
- Establecimiento de salud.
- N° de ficha familiar.
- Dirección de la familia.
- Calificación del SIS.
- Tiempo desde el domicilio al establecimiento.
- Idioma.
- Datos de la visita domiciliaria.
- Datos de los integrantes de la familia.
- Familiograma.
- Riesgos Familiares.
- Datos de la vivienda y entorno
- Datos de Problemas para el seguimiento.
Formatos especiales
1. Formato de Identificación y Filiación.
2. Notas de Enfermería.
3. Hoja de Control de Medicamentos y Kardex.
4.-Grafica de Signos Vitales.
5. Hoja de Balance Hídrico.
6. Formato de Interconsulta.
7. Orden de Intervención Quirúrgica.
8. Informe Quirúrgico.
9.- Formato de anestesia.
10. Formato de H. cl. Perinatal básica.
11. Notas de Obstetricia.
12. Ficha Odontológica.
13. Formato de Laboratorio.
14. Informe de Signos por imágenes.
15. Formato de Anatomía Patológica.
16. Formato de consentimiento informado.
17. Formato de Retiro Voluntario.
18. Formato de Referencia.
19. Formato de Contra referencia.
Procesos de administración y gestión
de la Historia Clínica
Procesos Técnico Administrativos.1.-Apertura de la H.CL.
2.-organización de Archivos.
3.- Custodia y conservación de la H.CL.
4.- Confidencialidad y acceso.
6.- Depuración de las H. Clínica.
7.- Propiedad de la Historia Clínica.
Procesos de administración y gestión
de la Historia Clínica
Proceso Técnico Asistencial.1.- Elaboración Y Registro.
Todo acto medico debe registrarse el le H.Cl.
Todo Diagnostico, debe ser de acuerdo con el CIE 10.
Registro de procedimientos de acuerdo al CPT. código de proc y dx Terap.
Letra legible.
Corrección de errores.
Anotaciones de otros.
Nombre completo del Paciente.
N° de H. Cl.
N° de cama.
Procesos de administración y gestión
de la Historia Clínica
Procesos Técnico Asistenciales.2.- Orden de los formatos.- Cada Dirección Regional de Salud,
debe establecer la secuencia en la que se debe organizar la
H. Cl. (FUAS)
3.- Uso y Manejo de la H. Cl.
3.1.- USO.a.- Evidencia del curso de la enfermedad.
b. -Estudios de calidad de la atención.
c.- Investigacion y docencia.
d.- Información Estadística. Epidemiológica.
e.- Protección de intereses legales del Paciente.
3.2.- Manejo de la H. Clínica
 Solicitar al responsable de Archivos.
 Debe ser devuelto el mismo día después de la atención.
 Prohibido la retención.
 Prohibido guardar en casilleros.
 Devuelto después de la alta en 48 horas.
 Devuelto de emergencia en 24 horas.
 Devuelto después de Auditoria, 72 horas
 Reemplazar cuando se retira.
 Registrar el retiro de la H. Cl.
4.-Calidad de la Historia Clínica.
Análisis Cuantitativo.Corresponde a la verificación de la integridad de la
Historia Clínica en cuanto a su composición.
Análisis Cualitativo. Es la revisión de la H. Cl. Para asegurar si contiene
datos suficientes que justifiquen el DX, el
tratamiento y el resultado final.
 Que no haya contradicciones, errores.
RESPONSABILIDADES
a.-La responsabilidad máxima es de las autoridades de salud.
b.-El comité de Historia Clínica.
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Análisis Cualitativo.
Análisis Cuantitativo.
Manejo de Archivos.
Propuestas de Mejora.
Enlace entre el proveedor de Salud y el responsable
de Archivos
DISPOSICIONES FINALES
• El incumplimiento de las disposiciones
establecidas en la presente norma, será
sancionado de acuerdo a las disposiciones
administrativas existentes, a la ley general de
salud, el código de ética profesional, sin
perjuicio de las acciones civiles o penales que
hubiera lugar.
SISTEMA DE ARCHIVOS INADECUADO
SISTEMA DE ARCHIVO DEFICIENTE
H. CL. NO RETORNAN A LOS ARCHIVOS
SISTEMA DE ARCHIVOS ADECUADO
EL ORDEN FACILITA , LA GESTION ADMINISTRATIVA DE LA HISTORIA CLINICA