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Caso 23.1
Paciente de 16 años con
inestabilidad para andar
Caso 23.1
• Antecedentes personales
Hombre, 16 años, en tratamiento endocrino por talla baja,
sin otros antecedentes médicos.
• Antecedentes familiares
Padres y dos hermanas sanas.
• Anamnesis
Consulta por inestabilidad para andar desde los 12 años.
Ha podido hacer vida normal, pero recientemente ha
comenzado a caerse inexplicadamente al suelo.
No refiere alteraciones sensitivas ni de esfínteres ni otros
síntomas asociados.
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• Exploración neurológica:
Ataxia cerebelosa de la marcha con pies separados y oscilaciones
del tronco.
Dismetría de las 4 extremidades.
Fuerza muscular normal .
Reflejos musculares abolidos.
Reflejos plantares extensores.
Alteración de la sensibilidad profunda en los pies. Signo de Romberg +.
Fondo de ojo y pares craneales normales.
• Exploración general
Ritmo de galope (ECG y ecocardio normales salvo prolapso tricúspide).
Talla baja pero sin signos de hipogonadismo ni insuficiencia hipofisaria.
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Pregunta n.º 1: Con los datos clínicos, ¿cuáles
de estos sistemas están afectados en este
paciente?
1. Radiculocordonal posterior
2. Corticoespinal (vía piramidal)
3. Sistemas espinocerebelosos
4. Vía espinotalámica
5. Motoneuronas medulares
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Respuesta a la pregunta n.º 1:
1. Radiculocordonal posterior
2. Corticoespinal (vía piramidal)
3. Sistemas espinocerebelosos
4. Vía espinotalámica
5. Motoneuronas medulares
Los trastornos de la sensibilidad profunda, la abolición de los reflejos
musculares y las caídas súbitas, testimonian la afectación del sistema
radiculocordonal posterior.
El signo de Babinski bilateral (reflejos cutaneoplantares extensores) indica
la participación de la vía piramidal.
La ataxia y la dismetría indican la alteración de los sistemas
espinocerebelosos.
No hay dolores ni trastornos de las sensibilidades termoalgésicas (vía
espinotalámica).
No hay debilidad ni amiotrofia (motoneuromas medulares).
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• Exploraciones complementarias.
Velocidad de conducción y potenciales evocados motores
normales.
Potencial mixto nervio mediano: 4 µV (reducido).
Potencial sensitivo nervio sural: abolido.
Potenciales evocados somestésicos:
- Nervio mediano disgregados-retrasados (N20 aprox. 21-24 ms).
- Nervio tibial posterior: abolidos.
Potenciales evocados visuales (p100 a 132-133 ms).
Potenciales evocados auditivos tronco: normales.
TC craneal normal.
Balance hormonal normal.
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• Pregunta n.º 2. ¿Cuáles de los siguientes
procesos se deben considerar en el
diagnostico de este paciente?
1. Ataxia telangiectasia
2. Enfermedad de Friedreich
3. Déficit congénito de vitamina E
4. Enfermedad de Machado-Joseph
5. Síndrome de Ramsay-Hunt
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• Respuesta a la pregunta n.º 2.
1. Ataxia telangiectasia
2. Enfermedad de Friedreich
3. Déficit congénito de vitamina E
4. Enfermedad de Machado-Joseph
5. Síndrome de Ramsay Hunt
En el síndrome de la ataxia telangiectasia, además de las dilataciones
vasculares características hay otros signos neurológicos como apraxia
ocular, coreatetosis y polineuropatía sensitivomotora.
La enfermedad de Machado-Joseph es de herencia autosómica dominante.
El síndrome de Ramsay-Hunt asocia mioclonías espontáneas y provocadas y
tiene una base neuropatológica diversa.
El síndrome del paciente es el característico de la enfermedad de Friedreich
que se puede confirmar mediante análisis genético molecular y se debe
descartar un déficit de vitamina E que puede simular esa enfermedad.
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• Exploraciones complementarias.
Nivel de vitamina E 6,8 µg/ml (normal)
Expansión anormal de los dos alelos en el gen
X25
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• Evolución
17 años. Empeora la ataxia (más de tronco). Disartria
escandida. Nistagmo.
21 años. Precisa ayuda para andar. Cifosis, pie cavo.
23 años. Descenso de la agudeza visual. Palidez papilas
ópticas. Seguimiento ocular irregular.
24 años. Incapacidad para andar. Silla de ruedas.
Debilidad muscular distal manos y pies (ligera).
26 años. ECG y ecocardiograma: signos de
miocardiopatía.
30 años. Edema agudo de pulmón. Fallece.
• Autopsia
Caso 23.1
• Autopsia
• En el examen macroscópico del cerebro se aprecia
una clara reducción global del volumen del cerebelo,
sin atrofia del tronco cerebral.
• En el examen histológico las lesiones características
se encuentran en la médula con desmielinización de
los cordones posteriores y laterales. En la tinción de
GFAP la gliosis de ambos cordones es masiva y
apreciable a simple vista.
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Lesiones medulares características
de la enfermedad de Friedreich
con desmielinización de:
1. Haz gracilis
2. Haz cuneatus
3. Via corticoespinal cruzada
4. Haz espinocerebeloso dorsal
5. Haz espinocerebeloso ventral
6. Vía corticoespinal directa
La raíz posterior (8) está
desmielinizada comparada
con la raíz anterior (7)
La inmunotinción para GFAP
muestra una intensa gliosis
en los haces desmielinizados
1
2
8
3
4
5
6
7
Mielina
*
*
Glía-GFAP
*
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• Autopsia
Astas anteriores de la médula normales.
Evidente reducción de las neuronas en el ganglio raquídeo.
Raíces anteriores normales y posteriores claramente
desmielinizadas.
Moderada reducción de las células de Purkinje y más evidente
en el núcleo dentado.
Nervio óptico con ligera palidez de las fibras centrales.
El corazón presentaba una clara miocardiopatía con intensa
fibrosis intersticial, irregularidad del calibre de las fibras
y muchas fibras degeneradas, sobre todo vacuoladas.
Diagnóstico. Enfermedad de Friedreich.
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• Comentario final
La enfermedad descrita por Friedreich a mediados del siglo XIX
se ha confirmado como una entidad individual gracias a la
genética.
La proteína anormal (frataxina) es mitocondrial y produce su
disfunción y la acumulación de hierro.
Los intentos de tratamiento con análogos de la coenzima Q10 y
con agentes quelantes han sido infructuosos sobre las
lesiones neuropatológicas pero podrían retrasar la evolución
de la miocardiopatía.
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• Referencias recomendadas
Pandolfo M. Friedreich ataxia. Handb Clin Neurol. 2011;103:27594.
Klockgether T. Update on degenerative ataxias. Curr Opin Neurol.
2011;24:339-45.
Regner SR, Wilcox NS, Friedman LS y col. Friedreich ataxia clinical
outcome measures: natural history evaluation in 410
participants. J Child Neurol 2012;jun29