Download sifilis gestacional

SIFILIS GESTACIONAL
DIAGNOSTICO Y MANEJO
JULIANA PELAEZ Q
MOTIVACION
OBJETIVO
Revisar los conceptos mas relevantes de la sífilis
gestacional, entendida como patología de gran
impacto en el binomio madre-hijo.
DESARROLLO DE LA CHARLA
 Aspectos epidemiológicos de la sifilis gestacional.
 Efectos sobre el embarazo: producto.
 Aspectos generales del agente infeccioso.
 Mecanismos de transmision de la sifilis.
 Clasificación de la sifilis.
 Periodos de la enfermedad, Neuroosifilis.
 Indicaciones de puncion lumbar en sifilis.
 Tamizacion de sifilis en la gestante.
 Tipos de pruebas para diagnostico y su interpretación.
 Escenarios de sifilis.
 Efecto prozona
 Tratamiento sifilis gestacional.
 Seguimiento
 Comportamiento de los titulos
 Mitos.
HISTORIA
Tres teorías para el origen de la sífilis:
 La teoría del nuevo mundo llevada por Cristóbal Colón.
 La teoría del viejo mundo o precolombina que afirma que la sífilis provenía del África
central.
 La teoria unitaria.
 1495:Sifilis era epidémica en Europa
 1948: Llego a otros paises.
 Renacimiento: varios nombres: la gran maldición, enfermedad venérea, enfermedad francesa o
Morbus Gallicus, enfermedad italiana, española, alemana o polaca. Ningún país aceptaba ser
el origen de la nueva plaga.
 1838:Se propone clasificarla como 1, 2 y 3.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA SÍFILIS CONGÉNITA
EN MEDELLÍN AÑOS 2009 Y 2010.
Vigilancia epidemiológica Sífilis Congénita en Medellín
DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN LOS ESCENARIOS DE LA
CLASIFICACIÓN DE LOS CDC DE ATLANTA.
2009 Y 2010
Vigilancia epidemiológica Sífilis Congénita en Medellín
CLASIFICACIÓN DE LA SÍFILIS GESTACIONAL POR
ESTADIOS CLÍNICOS MEDELLÍN 2009-2010
Vigilancia epidemiológica de la Sífilis Congénita
SOLICITUD DE REALIZACIÓN DE LA PRUEBA TREPONÉMICA.
MEDELLIN. AÑOS 2009 Y 2010.
Vigilancia epidemiológica de la Sífilis Congénita
SEGUIMIENTO SEROLÓGICO DURANTE EL EMBARAZO.
MEDELLÍN AÑOS 2009 Y 2010.
Vigilancia epidemiológica de la Sífilis Congénita
NUESTRA CONTRIBUCIÓN
NOTIFICACION
OPORTUNA
EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO
EVENTO
• La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa sistémica
• MECANISMO TRANSMISION :Sexual
• AGENTE CAUSAL: Espiroqueta llamada Treponema
pallidum
• Penetra en la piel o mucosas lesionadas.
AGENTE INFECCIOSO
Reservorio:
humanos.
Periodo de incubación:
10 a 90 días, por lo común
tres semanas.
Periodo de transmisibilidad:
Se produce cuando hay
lesiones mucocutáneas
húmedas de la sífilis primaria
y secundaria.
La transmisión de la sífilis de
madre a feto:más probable si
está en la fase temprana de la
enfermedad, puede
producirse EN todo el período
de latencia.
30% de exposiciones
culminan en infección.
La infección genera inmunidad
contra Treponema pallidum
gradual.
Frecuente que no se genere
inmunidad si el paciente se ha
sometido a tratamiento
temprano en las fases
primaria y secundaria.
La neurosífilis:complicación
más grave, 4 formas:
asintomática, meningovascular,
tabes dorsal y paresia general.
MECANISMOS DE TRANSMISION
RIESGO DE TRANSMISION DE LA INFECCION
 Transmisión de la infección al feto en:
Sífilis primaria:70%
Secundaria:90% a 100%.
Latente temprana es de 30%,
Latente tardía: disminuye a 20%.
 8 – 9 semanas de la gestación: Las espiroquetas cruzan la barrera placentaria.
 Mas de la semana 16: feto capaz de desarrollar respuesta inmune a la Infección.
 Si la madre se infecta primeras semanas: Daño fetal severo y pequeño % termina
en aborto espontáneo.
 Si se infecta MAS de semana 16 aborto en 25%, mortinato:25%, 25% o infección
congénita en 50%.
CLASIFICACIÓN
•
SIFILIS ADQUIRIDA:
Temprana (hasta un año después de adquirida).:
Primaria
Secundaria
Neurosífilis
Latente temprana
Tardía (mayor a un año de adquirida)
Latente tardía y latente indeterminada
Terciaria
Neurosífilis
•
SIFILIS CONGENITA:
Temprana (precoz) Hasta los 2 años de edad
Tardía Después de los 2 años de edad
CASO CONFIRMADO
Toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con
prueba no treponémica: VDRL o RPR reactiva mayor o igual a
1:8 diluciones o en menores diluciones (0, 1:2 ó 1:4) con
prueba treponémica (FTA-abs o TPHA) positiva.
MEJORAMIENTO DE LA CAPTACIÓN
Si la prueba no treponémica es
positiva, pero con menos de 8 diluciones se
debe tomar prueba treponemica
(FTA-Abs, TPHA).
SIFILIS GESTACIONAL
La sífilis gestacional (SG) es aquella que se diagnostica
durante la gestación, el posaborto o el puerperio
inmediato y puede encontrarse en cualquiera de sus
fases, aunque es más frecuente en la secundaria
indeterminada.
PERIODOS – SIFILIS PRIMARIA
Tiempo entre infección y
aparición del primer
síntoma varia de
10 a 90 días
Ulceras Indoloras:
CHANCRO
úlceras indoloras en
genitales, recto o boca,
inflamación de ganglios
linfáticos en área
adyacente a éstos.
Desaparecer en
4 a 6 semanas.
50% tiene linfadenopatias
regionales
Un tercio de las personas
no tratadas progresan a la
segunda etapa de la
enfermedad.
PERIODOS – SIFILIS SECUNDARIA
Síntomas comunes :Erupción piel,
involucra las palmas de las manos y
las plantas de los pies; lesiones en
boca y genitales (parches en la
mucosa); inflamación de los ganglios
linfáticos, alopecia, fatiga, pérdida de
apetito, artralgias y fiebre.
Se presenta 2 a 8 semanas
luego de las primeras lesiones.
25% de los casos, pueden
seguir presentes.
SNC: comprometido en
40%.
Neurosifilis aguda:
Cefalea, meningismio,
alt LCR
Las bacterias se han
extendido al torrente
sanguíneo.
Más alto número.
Etapa mas contagiosa
Resolución en semanas
Sin tratamiento progresa a fase
latente y dura anos.
SIFILIS LATENTE
Si está dentro del primer año de
la infección se habla de Sífilis
latente temprana, puede ser
contagiosa, periodo en el cual
hay recaídas
60% a 70% de los
pacientes infectados no
tratados permanecen en
esta etapa toda la vida
>de 1 año: Sífilis latente tardía,
enfermedad inflamatoria poco
progresiva, afecta cualquier
órgano y no es contagiosa.
Periodo sin
manifestaciones clínicas
o asintomático
Latente indeterminada
Sólo se detecta:Pruebas
serológicas positivas para sífilis.
La mayoría de los
pacientes difícil definir
tiempo de evolución
de la
infección/enfermedad.
SIFILIS TERCIARIA
Caracterizada por lesiones de órganos internos SNC
(neurosífilis), cardiovascular:inflamación de la aorta
(aortitis o aneurismas) y sífilis gomosa (lesiones
destructivas de la piel y los huesos),
Provoca síntomas según localización de la lesión,
razón por la cual se conoce: La gran simuladora.
Lesiones tan graves que pueden llevar a la muerte
NEUROSIFILIS
No se considera parte de la sífilis terciaria.
Es una manifestación de cualquier estadio de la enfermedad.
Se clasifica en neurosífilis aguda y tardía (crónica).
Síntomas: Cefalea, cuello rígido, irritabilidad,
confusión mental, depresión, tras visuales, reflejos
anormales, incontinencia, demencia, debilidad,
parestesias, contracciones y atrofia muscular.
La neurosífilis ocurre en 15%
- 20% de las infecciones
tardías o sífilis terciaria , es
una complicación progresiva
potencialmente mortal.
INDICACIONES DE PUNCION LUMBAR EN SIFILIS LATENTE
Proteínas elevadas en LCR (> 40
mg/dL) o recuento de leucocitos
(> 5 mononucleares/ml)
TITULOS MAYORES DE 1:32 ??
TAMIZACION GESTANTES
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA
EL DIAGNOSTICO DE SÍFILIS
PRUEBAS DE LABORATORIO
NO
TREPONEMICOS
TREPONEMICAS
VDRL
FTA Abs
PRP
TPHA
MHA
PRUEBAS NO TREPONEMICAS PARA EL
DIAGNOSTICO DE SIFILIS
VDRL
PRP
Detecta AC reagínicos
tipo IgG e IgM no
específicos dirigidos
frente a un antígeno
lipoideo que es el
resultado de la
interacción de T. pallidum
con los tejidos del
huésped (cardiolipinacolesterol-lecitina
PRUEBAS TREPONEMICAS PARA EL DIAGNOSTICO
DE SIFILIS
FTA AbS
TPHA,
MHA
TP
Detecta AC
antitreponémicos
específicos,
generalmente
aparecen en
infecciones
provocadas por
treponema.
COMPORTAMIENTO DE LAS PRUEBAS POR
ETAPAS EN PACIENTE SIN TRATAMIENTO
NUEVAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA
SIFILIS
El genoma completo del T.P y tecnicas de DNA recombinante:
clonación, expresión y purificación de antígenos treponémicos como
TpN15, TpN17, TpN47 y TmpA han llevado al desarrollo de pruebas de
anticuerpos treponémicos de nueva generación: como son las tiras
inmunocromatográficas, enzimoinmunoensayos (EIA), Western blot
(WB) y reacción en cadena a la polimerasa (PCR).
CICATRIZ SEROLOGICA
 Cuando el resultado de la prueba no treponémica es a
títulos bajos (1:2, 1:4).
 La prueba treponémica es positiva.
 Durante el interrogatorio la paciente indica que sufrió sífilis
o tuvo lesiones clínicas compatibles con sífilis y fue
adecuadamente tratada se considera que actualmente tiene
una cicatriz serológica .
FALSO POSITIVO
 Cuando una mujer tiene una prueba no treponémica positiva.
 El resultado de la prueba treponémica es negativo, significa que hubo un
falso positivo de la serología y se descarta la presencia de sífilis gestacional.
ESCENARIO DE SIFILIS GESTACIONAL
VDRL o PRP REACTIVO Titulos bajos
1:2 o 1:4
PRUEBA TREPONEMICA:
FTAAbs o TP-PA
(-)
FALSO POSITIVO
(+)
SIFILIS ACTUAL
SIFILIS PASADA
ESCENARIOS
Fuente: www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/EliminaSifilisLAC.pdf
ESCENARIO
Fuente: www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/EliminaSifilisLAC.pdf
EFECTO PROZONA
Consiste en un resultado positivo débil hasta en un 2% de los
infectados, a pesar de existir altos títulos en realidad.
Se presenta en la fase de sífilis secundaria.
Para solventar estas situaciones, se debe realizar diluciones séricas mayores SI hay
sospecha fundada, como ocurre en las gestantes usuarias de drogas intravenosas o
con otras enfermedades de transmisión sexual, entre otros
TRATAMIENTO MATERNO INADECUADO
1. Terapia con antibiótico
diferente a penicilina.
2. Tratamiento tardío: Intervalo
entre aplicación de última dosis
de penicilina y terminación de la
gestación (parto o cesárea de
gestación a término, pretérmino
o aborto) MENOR a 30 días.
El tratamiento de la sífilis gestacional es efectivo
para prevenir la sífilis congénita si su
administración se ha completado antes de las
últimas cuatro semanas previas a la terminación
de la gestación.
3. Tratamiento incompleto o
inapropiado en dosificación e
intervalo de aplicación, o sin
registro o certeza de haberlo
recibido.
Cuando en el tratamiento materno, la última dosis
se administro en las últimas 4 semanas previas a
terminar la gestación es criterio epidemiológico: el
recién nacido es un caso de sífilis congénita se
trata como tal.
TRATAMIENTO
Sifilis latente tardia
Sin compromiso SNC
PENICILINA BENZATINICA
2,400.000 U IM CADA SEMANA
POR 3 DOSIS
Duracion desconocida
SNC: P.CRISTALINA 18-24 MILLONES/DIA POR 14 DIAS
MANEJO DE LOS CONTACTOS
 Idealmente tratarlos a todos.
 En lo posible:
 Interrogatorio intensivo
 Examen físico
 Prueba no treponémica
 Prueba treponémica
 Tratamiento de acuerdo a la clasificación, si esta no es posible se dará un
esquema similar al ordenado a la gestante.
SEGUIMIENTO
SEROLOGIA:
3,6,9,12 meses luego del tratamiento
EMBARAZO: Mensual (VDRL)
DISMINUCION ADECUADA DE TITULOS
SIFILIS PRIMARIA Y SECUNDARIA:
2 Diluciones: 4 veces a los 3-6 meses
LATENTE TEMPRANA:
2 Diluciones en 1 ano
LATENTE TARDIA Y TERCIARIA:
2 Diluciones en mas de 1 ano
DESMITIFICAR
FTA-Abs
para definir tiempo
de evolucion de la
enfermedad
FTA-Abs
para diagnostico de
sifilis congenita
Sintomas RN o
malformaciones
para diagnostico de
sífilis congénita
Elevación 4 veces
los titulos de VDRL
en gestante o recién
nacido
CDC. STD Treatment guidelines 2002, MMWR 2001
CONCLUSIONES
 Favorecer el acceso al control prenatal.
 Fortalecer los programas para la atención de las personas con enfermedades de trasmisión
sexual.
 Deteccion temprana y oportuna de la enfermedad.
 Interpretacion adecuada de las pruebas de laboratorio.
 Promover la utilización de servicios de salud.
 Promover medidas generales para fomentar la educación sexual a través campañas de
promoción de comportamientos saludables relacionados con la sexualidad y la reproducción.
 Control de las ITS en los grupos vulnerables (adolescentes, trabajadoras sexuales, usuarias de
 drogas intravenosas, de bajo nivel socio-económico y educativo, entre otras) mediante educación,
 detección y tratamiento.
 Proveer servicios de diagnóstico y tratamiento temprano, los cuales deben ser culturalmente
 apropiados, accesibles y aceptables.
BIBLIOGRAFIA
1. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR.2006, 55 (Aug 4): No. RR-11.
22-35. Hallado en: http:www.cdc.gov/MMWR/PDF/rr/rr5511.pdf
2. OPS. Unidad de VIH/sida. Eliminación de sífilis congénita en América Latina y el Caribe: Marco de
referencia para su implementación. Washington, D.C., mayo de 2004. Hallado en:
www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/EliminaSifilisLAC.pdf
3. Valderrama J, Zacarias F, Mazin R. Maternal syphilis and congenital syphilis in Latin America: big
problem, simple solution. Rev Panam Salud Pública. 2004 Sep;16(3):211-7.
4. WHO. Eliminating congenital syphilis. 2004, 82:433-438.
5. http://www.who.int/reproductive-health/stis/docs/congenital_syphilis_advocacy.pdf
6. Universidad de Antioquia – CLAP. Guías de manejo para la sífilis gestacional y congénita, 2006.
7. CDC. Congenital syphilis, United States, 2002. The National Plan to Eliminate Syphilis from the
United States. MMWR 53(31):716-19. Hallado en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
mm5331a4.htm
8. CDC. The National Plan to Eliminate Syphilis from the United States. May 2006. Hallado en:
http://www.cdc.gov/stopsyphilis/SEEPlan2006.pdf
9. Ministerio de la Protección Social. Guía de atención de la sífilis congénita