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Módulo 1
Trasplante de células madre
hematopoyéticas
Objetivos de aprendizaje
• Conocer la diferencia entre TCMH alogénico y autólogo
• Conocer los tipos y razones de los distintos regímenes de
acondicionamiento del TCMH
• Reconocer las posibles complicaciones asociadas al
TCMH
• Conocer los aspectos más comunes del tratamiento de
apoyo y ser capaces de aplicarlos en la práctica clínica
TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas
Trasplante de células madre
hematopoyéticas
• Trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH)
– Antes llamado trasplante de médula ósea (TMO)
– Trasplante de células madre hematopoyéticas pluripotenciales
generalmente obtenidas de la médula ósea, sangre periférica o sangre de
cordón umbilical
– Trasplantadas para restablecer la función hematopoyética en pacientes
con un sistema hematopoyético dañado o defectuoso
– Los pacientes con cánceres malignos necesitan el TCMH para rescatar a
la médula ósea de los efectos tóxicos de la quimioterapia
– El objetivo del TCMH en pacientes con enfermedades no malignas es sustituir a la
médula no funcional o defectuosa
• El TCMH se clasifica según la fuente donante
– Autólogo: de la propia médula ósea del paciente
– Alogénico: de otra persona, pariente o no, seleccionada por tener un sistema HLA
suficientemente concordante
HLA, antígeno leucocitario humano; IV, intravenoso; IDCG, inmunodeficiencia combinada grave
Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63
TCMH autólogo frente a alogénico
Trasplante autólogo
Trasplante alogénico
Definición
Células madres recogidas de la propia
sangre o médula ósea del paciente
Células madre suministradas por un
donante, pariente o no, con sistema HLA
compatible
Indicaciones
Leucemias, linfomas,
mieloma múltiple
Ciertos tipos de leucemia, linfomas y otros
trastornos de la
médula ósea
Ventajas
No hay riesgo de rechazo
Las células del donante pueden atacar a las
células cancerosas que queden en el
cuerpo (efecto "injerto contra cáncer")
Inconvenientes
- Pueden recogerse células cancerosas
junto con las células madre
- Las células cancerosas pueden ser
capaces de eludir el sistema inmunitario
- Riesgo de rechazo
- Las células del donante pueden atacar el
cuerpo del paciente (enfermedad "injerto
contra huésped")
- Aumento del riesgo de infección
Usos
Superar el fracaso hematopoyético
durante la quimioterapia a dosis elevadas
para tratamiento de tumores del sistema
hematopoyético
Reemplazar al sistema hematopoyético en
pacientes con fallo adquirido o congénito y,
con más frecuencia, aprovechar el efecto
"injerto contra tumor"
Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13696; American Cancer Society - Stem Cell Transplants.
Disponible en http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/bonemarrowandperipheralbloodstemcelltransplant/stem-celltransplant-types-of-transplant, visitado en febrero de 2014
El TCMH requiere acondicionamiento
Antes del TCMH, los pacientes reciben regímenes de acondicionamiento
en forma de quimioterapia con o sin radioterapia
• El objetivo de los regímenes de
acondicionamiento para el TCMH
autólogo es erradicar la enfermedad
• El TCMH alogénico requiere
acondicionamiento para:
– Erradicar la enfermedad
– Proporcionar inmunodepresión al
receptor para evitar el rechazo debido a
la reacción de injerto contra huésped
– Crear un nicho de células madre en la
médula ósea para permitir el
prendimiento de las células donantes
Corte histológico de la médula ósea
Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:13696;
Gratwohl A & Carreras E. Principles of conditioning. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic
Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 122–37
Tipos de regímenes de acondicionamiento
• Los regímenes de acondicionamiento
desempeñan una función esencial en el
TCMH y son necesarios para el control de la
enfermedad a largo plazo
• Tradicionalmente, en el TCMH se usaban
regímenes de acondicionamiento
mieloablativos
• Los regímenes mieloablativos destruyen la
médula ósea e incluyen:
– Dosis elevadas (8-10 Gy) de irradiación corporal
total
– Quimioterapia con busulfán y ciclofosfamida
• Sin embargo, estos regímenes se asocian a
una importante morbimortalidad
– Esto llevó al desarrollo de regímenes no ablativos
y de intensidad reducida
Gy, Gray (unidad de radiación)
Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9
Paciente que recibe radioterapia
Regímenes de intensidad reducida y
no mieloablativos
Estos regímenes de acondicionamiento se han
desarrollado con el fin de reducir la morbimortalidad
• Dosis bajas (2–3 Gy) de irradiaciación corporal total con o sin
fludarabina
• Otros fármacos de quimioterapia, como el busulfán o la citarabina y
la idarubicina, combinados con fludarabina
• Treosulfán como sustituto del busulfán
Nuevos regímenes:
• Irradiación linfoide total
• Anticuerpos monoclonales
• Radioinmunoterapia
Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9
El TCMH se asocia a
múltiples complicaciones
Fase anterior al prendimiento
Post-prendimiento precoz
Post-prendimiento tardío
Bacterias grampositivas
Bacterias gramnegativas
Infecciones por citomegalovirus
Aspergillus, Candida
Virus varicela-zóster
Síndrome de prendimiento
Toxicidades
del régimen de
acondicionamiento
EICH crónica
Enfermedad de injerto contra huésped (EICH)
Enfermedad venooclusiva hepática
Bronquiolitis obliterante
Hemorragia alveolar difusa
Síndrome de neumonía idiopática
Cistitis
hemorrágica
Cistitis hemorrágica
Miocardiopatía
hemorrágica
-1
1
Insuficiencia renal aguda
2
(Día 0 = trasplante)
3
4
5
8
(Día 30)
12
16
(Día 100)
Semanas después del trasplante
Cronología de las complicaciones del trasplante de células madre hematopoyéticas
Adaptado de Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63
20
La neutropenia, la EICH y la infección son
complicaciones importantes que requieren intervención
• Las complicaciones asociadas al TCMH requieren profilaxis
o tratamiento:
Neutropenia
Factores de crecimiento
(p. ej., G-SCF)
EICH
Fármacos inmunodepresores
(p. ej., corticosteroides,
ciclosporina)
Infección
Antimicrobianos
(p. ej., antibióticos,
antifúngicos)
G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; EICH, enfermedad de injerto contra huésped
Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Masszi T & Mank A. Supportive Care. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESHEBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74
TCMH después de quimioterapia:
requiere tratamiento complementario
Diversos problemas clínicos que surgen después del TCMH
suelen requerir tratamiento complementario
Estado
nutricional
deficiente
Mucositis
Tratamiento
de apoyo
Náuseas
Masszi T & Mank A. Supportive Care. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell
Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74; Chemotherapy Induced Nausea & Vomiting; A Nurse’s Perspective. Disponible en
http://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/Slidebank/EBMT2013SlideBank/Documents/Nurses/N1239.pdf, visitado en febrero de 2014
Resumen del TCMH
• El TCMH autólogo utiliza células obtenidas de la propia médula ósea
del paciente, mientras que el alogénico utiliza células madre de un
donante, emparentado o no
• El TCMH autólogo no tiene riesgo de rechazo, pero se pueden
trasplantar células cancerosas junto con las células madre
• El TCMH alogénico puede producir un efecto beneficioso de injerto
contra cáncer, aunque también conlleva un riesgo de rechazo y EICH
• Se necesita acondicionamiento antes del TCMH para erradicar la
enfermedad, prevenir el rechazo o ayudar en el prendimiento
• El objetivo de los tratamientos de acondicionamiento de intensidad
reducida es reducir la morbimortalidad
• El TCMH y el acondicionamiento se asocian a múltiples
complicaciones, como neutropenia, mucositis y náuseas, que
requieren tratamiento y cuidados complementarios
Preguntas de autoevaluación
1.
De los siguientes, ¿cuál no es un riesgo del TCMH
autólogo?
a) Recogida de células cancerosas
b) Enfermedad injerto contra huésped
c) La evasión de las células trasplantadas por parte del cáncer
Preguntas de autoevaluación
2.
¿Por qué tres razones se necesitan regímenes de
acondicionamiento antes del TCMH?
Preguntas de autoevaluación
3.
¿Cuál es la distinción entre los regímenes de
acondicionamiento mieloablativos y no mieloablativos?
Preguntas de autoevaluación
4.
Los fármacos inmunodepresores como los corticosteroides
se administran para tratar... ¿qué problema relacionado con
el TCMH?
a) Neutropenia
b) Enfermedad injerto contra el huésped
c) Infección
Preguntas de autoevaluación
5.
De estos tres problemas clínicos que se plantean después
del TCMH, ¿cuál es más temido por los pacientes?
a) Estado nutricional deficiente
b) Náuseas
c) Mucositis