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REDUCCIÓN DE SEVERIDAD DE PRURITO DESPUÉS DE
CÉSAREA ELECTIVA BAJO ANESTESIA ESPINAL CON
MORFINA SUBARACNOIDEA: UNA COMPARACIÓN
ALEATORIZADA DE PROFILXIS CON GRANISETRON Y
ONDANSETRON
Ubaldo Enrique Quintero Saker, MD
Residente Anestesiología
Universidad del Valle
USERS’ GUIDES
TO THE
MEDICAL
LITERATURE
ESSENTIALS OF EVIDENCE-BASED CLINICAL
PRACTICE
SECOND EDITION
JAMAevidence
Introducción
Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin,
Ireland
Morfina altamente eficaz control de dolor agudo
después de césarea
Sarvela PJ, Halonen PM, Soikkeli A, Korttila K. A double blind,
randomized comparison of intrathecal and epidural morphine for
elective Caesarean delivery. Anesth Analg 2002;95:436–40.
 Incidencia de prurito fluctua 60-100%
 Causa frecuente de insatisfacción
 Mecanismo no dilucidado
 Modulaciión espinal Rc 5 HT3
Scott PV, Fischer HB. Spinal opiate analgesia and facial pruritus:
a neural theory. Postgrad Med J 1982;58:531–5.
ESTUDIOS PREVIOS
Objetivo
Primario
 Determinar si Ondansetron 8 mg IV o Granisetron 3mg
reducen la severidad del prurito inducido por morfina
después de cesarea electiva bajo anestesia espinal
Secundario
 Determinar si hay reducción en uso de antipruriginosos y
antieméticos
 Medir satisfacción materna en cuanto tolerancia prurito
métodos
Criterios de
 80 ptes ASA I-II
 Embarazo único
 Césarea electiva
 Anestesia espinal
inclusión
Criterios exclusión
 Preeclampsia
 Enfermedad sistémica nayor
 Condiciones dermatológicas
 Prurito preexistente
 Alergia a medicamentos
 Contraindicación anestesia espinal
Aleatorización
computarizada
Grupo O: ondansetron 8 mg IV
Se aplicaron una vez campleado el cordón umbilical
Grupo G: granisetron 3 mg iV
Los grupos de intervención y grupo
control iniciarón con el mismo
pronostico?
Fueron los pacientes randomizados?. SI
Fue la randomización encubierta?. ??
Protocolo
Monitoria
 EKG
 PANI
 SatO2
Protocolo
Ranitidina 150 mg VO
Citrato de sodio 0,3% 30 ml 30 min previo a Cx
Punción aguja 25 Whitacre
Bupivacaína 0,5% hipervarica 10 mg
Fentanyl 25mcg
Morfina 150mcg
Supino, útero desplazado a la izquierda
Nivel T5
Nacimiento
Clampeo de cordón
Oxitocina 5 U iV
Cefuroxime 1 g IV
Diclofenaco 100mg + acetaminofen 1 gr rectal
LEV sostenimiento 80 ml/h
 Pacientes fueron evaluados por investigador ciego
1,2,4,6,8, 24 horas
 VAS prurito y dolor : 0-10
 Nausea y vómito 1: no síntomas
2: nauseas
3 :nausea y vómito que mejoran con manejo
4 no mejora con tto
 satisfacción : se INTERROGARON después de 24horas
•
•
•
•
muy Insatisfecho
insatisfecho
Satisfecho
Muy satisfecho
 Se registraron efectos adversos para Gy O: dolor de
cabeza, palpitaciones, extrapiramidalismo
 Manejo de prurito VAS > 6
Clorferinamina
4 mg vo
Naloxona 0.02
mg
 Nauseas y vómito: procloperazina 12 mg IM cada 8h
ANALISIS ESTADISTICO

estudio piloto encontraron VAS de 6+/- 2,5 24 horas
 Reducción de 30% significativa

tamaño muestra
α 0,05 β% 0,2
 ANOVA
 Test Fisher
 Prism 5 for Mac
 OS, version 5.0a.
31 ptes por
grupo
40 ptes
IC 95%
Fue mantenido el balance pronostico
tal como el estudio progreso?
 Qué cantidad del estudio fue ciego?
Pacientes
Clínicos
Recolectores de datos
Analizadores de datos
Adjudicadores de variable desenlace
SI
SI
SI
?

Resultados
Los grupos de intervención y grupo
control iniciaron con el mismo
pronóstico?
Fueron los pacientes randomizados?.
Fue la randomización encubierta?.
Fueron los pacientes dentro de los
grupos tratamiento y control similares
con a factores
SI
???
SI
 No hubo diferencia en incidencia prurito
GRUPO O 95%
GRUPO G 92%
REDUCCION SEVERIDAD PRURITO
GRUPO G : 1,64 1,77 (IC 95% 0,8- 2,7 P 0,01)
GRUPO O: 3, 41
GRUPOG 0,51
GRUPO O 1,41
0,9 (IC 95%
0.22- 1,59; 0,01)
NECESIDAD DE RESCATE
INCIDENCIA DE NAUSEA Y
VÓMITO
VAS DOLOR
SATISFACCIÓN
Fueron los grupos pronosticamente
balanceados al completar
el estudio?
Fue el seguimiento completo?.
Fue el estudio concluido tempranamente?.
Fueron los pacientes analizados dentro de los grupos a los cuales
fueron randomizados?.
SI
NO
SI
Cuales son los resultados?
Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?
RRR, RR, RRA.
Qué tan preciso fue el estimativo del efecto del tratamiento?
SESGO MINIMO MENOR DE 5%
????

Discusión
 Granisetron fue efectivo en reducción de prurito
 No diferencia en incidencia de prurito, similar a
población general
 Disminuyo uso de antipruginoso
 No diferencia en incidencia nauseas y vómito
 El posible mecanismo es estimulación directa
de RC 5HT3 en cordones posteriores por
morfina
En contra
A favor



Charuluxananan S, et al Nalbuphine versus
ondansetron for prevention of intrathecal
morphine-induced pruritus after cesarean
delivery. Anesth Analg 2003;96:1789–93.

Iatrou CA, et al. Prophylactic intravenous
ondansetron and dolasetron in intrathecal
morphine-induced pruritus: a randomized,
double blinded placebo-controlled study.
Anesth Analg 2005;101:1516–20.
Yazigi A, et al Prophylactic ondansetron is
effective in the treatment of nausea and
vomiting but not on pruritus after cesarean
delivery with intrathecal sufentanil-morphine.
J Clin Anesth 2002;14:183–6.

Sarvela PJ, et al Ondansetron and tropisetron
do not prevent intraspinal morphine- and
fentanyl-induced pruritus in elective cesarean
delivery. Acta Anaesthesiol Scand
2006;50:239–44.

Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Taha SK et al.
Does ondansetron or granisetron prevent
subarachnoid morphine-induced pruritus after
cesarean delivery? Anesth Analg 2007;104:421–
Yeh HM, et al. Prophylactic intravenous
ondansetron reduces the incidence of
intrathecal morphineinduced pruritus in
patients undergoing cesarean delivery. Anesth
Analg 2000;91:172–5
Dosis diferentes de opiodes
Escalas y definiciones diferentes para valorar prurito
 Falta de eficacia de ondansetro se debe a su
vida media de 8 horas
 Pico de acción de morfina 6- 9 horas
Slappendel R, Weber EW, Benraad B, van Limbeek J, Dirksen R.
Itching after intrathecal morphine. Incidence and treatment. Eur J
Anaesthesiol 2000;17:616–21.
 Granisetron mostró mayor acción entre 8-24
horas
 La incidencia de prurito no disminuyo por
causa multifactorial
 Limitante del estudio es que no incluyeron
placebo
 Diclofenaco puede ser factor de confusión
 Debió ser interesante medir entre 8 y 24
horas
Conclusiones
 Granisetron reduce la severidad de prurito
después de morfina intratecal comparado
con onansetron
 No hay otro estudio que muestre poder de
disminuir severidad de este prurito
Conclusiones
 Recomiendan el uso de granisetron +
diclofenaco para reducir prurito y mejorar la
satisfacción después de cesarea bajo
anestesia espinal morfina 150mcg
Cómo puedo aplicar los resultados
al manejo del paciente?
Fueron los pacientes del estudio similares a nuestros pacientes?
Fueron todos los decenlaces principales-considerados?
Superan los beneficios del tratamiento los riesgos o el costo?
SI
SI
+/-