Download Utilidad de la meperidina en anestesiología P. Cruz Pardos I

.FORMACIÓN CONTINUADA
Utilidad de la meperidina en anestesiología
P. Cruz Pardosa I. Garutti Martíneza
a
Departamento de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
La meperidina fue el primer opiáceo sintético. Actúa predominantemente
como agonista de receptores mu (µ) con una potencia analgésica 10 veces
menor que la de la morfina. Como otros opiáceos produce náuseas, vómitos,
retención urinaria y depresión respiratoria, pero a diferencia del resto actúa
sobre las fibras nerviosas con propiedades similares a las de los anestésicos
locales, lo que ha permitido su utilización como alternativa a éstos en los
bloqueos anestésicos.
Se revisan las indicaciones y contraindicaciones de la meperidina empleada
por diferentes rutas de administración. La vía epidural es una buena
alternativa a la vía intravenosa para el tratamiento del dolor, y se ha asociado
por esta vía a anestésicos locales permitiendo usar dosis más reducidas y
disminuir los efectos secundarios de ambos fármacos. Por vía intradural se ha
utilizado como agente anestésico único en distintas cirugías, teniendo como
principal ventaja producir analgesia postoperatoria prolongada. Por vía
espinal, tiene como ventaja, respecto a la morfina, la menor incidencia de
depresión respiratoria, sobre todo de aparición tardía. La vía intravenosa se ha
utilizado en el tratamiento del dolor moderado-severo, en técnicas de anestesia
regional intravenosa, así como en premedicación anestésica y como
analgésico durante la anestesia.
Su actividad sobre los receptores kappa ha permitido que sea considerado
como el fármaco más eficaz para el tratamiento del temblor postanestésico.
Aunque la meperidina se ha utilizado eficazmente para el tratamiento del
dolor no quirúrgico, fundamentalmente de tipo cólico, en esta revisión nos
hemos querido centrar más en la utilidad de la meperidina en el período
perioperatorio.
Palabras clave: Meperidina. Anestesia. Anestesia regional. Analgesia.
Temblor.
Usefulness of meperidine in anesthesiology education
Meperidine was the first synthetic opioid agent. It acts mainly as an antagonist
of mu (#m) receptors and has an analgesic potency ten times greater than that
of morphine. Like other opioid drugs, meperidine causes nausea, vomiting,
urinary retention and respiratory depression; a point of difference, however, is
that it acts on nerve fibers and has properties similar to those of local
anesthetics. It has therefore been used as an alternative to other opioids for
anesthetic blockade.
We review the indications and contraindications of meperidine administered
by different routes. For pain, epidural administration has proven to be a good
alternative to intravenous administration and epidural meperidine has been
combined with local anesthetics using lower doses of both drugs and
producing fewer side effects. Intradural meperidine has been used as the sole
anesthetic agent in various types of surgery, its principal advantage being that
it provides long-lasting postoperative analgesia. Spinal meperidine has the
advantage over morphine of a lower incidence of respiratory depression,
particularly late-occurring depression. An intravenous route has been used for
treating moderate to severe pain, for regional anesthesia, for premedication
and for analgesia during anesthesia.
Meperidine's action on kappa receptors has meant that it is considered the
most effective drug for treating postanesthetic trembling.
Although meperidine has been used effectively to treat non-surgical pain,
mainly from colic, this review focuses on its usefulness in the perioperative
period.
Keywords: Meperidine. Anesthesia. Regional anesthesia. Analgesia.
Trembling.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: 168-176
Introducción
Paralelamente a la llegada de nuevos medicamentos al arsenal terapéutico de
los anestesiólogos, se produce con bastante frecuencia una postergación e
incluso olvido de "viejos" fármacos. Este fenómeno, aplicable a muchos otros
campos de la medicina, ocurre con la esperanza, por parte de los médicos, de
mejorar la actividad terapéutica y/o disminuir los efectos indeseables de los
antiguos fármacos.
En anestesiología, la meperidina ha sido un opiáceo muy estudiado y ha
demostrado ser un fármaco fascinante debido fundamentalmente al hecho de
asociar dos mecanismos de acción: analgésico y anestésico local, ambos muy
interesantes para el tratamiento perioperatorio de nuestros pacientes. La
meperidina fue descrita por primera vez en 1939. Sintetizada inicialmente
como agente anticolinérgico, se descubrió que presentaba propiedades
analgésicas, siendo el primer opiáceo sintético aprobado para su utilización en
pacientes. Su actividad como anestésico local fue descrita en 1946 por Way, al
observar que la meperidina al 1% tenía capacidad para inhibir las fibras
sensitivas del nervio ciático en ranas, aproximadamente con la misma
velocidad de inicio que la cocaína al 1%1; lo cual nos ha permitido a los
anestesiólogos utilizarla como alternativa a los anestésicos locales.
Ambos efectos de la meperidina, anestésico local y analgésico, han permitido
su administración por distintas vías (espinal, intravenosa, intraarticular, etc.)
en diferentes momentos del período perioperatorio. De esta manera, con esta
revisión, queremos llegar al conocimiento y utilidad actual de este "viejo"
fármaco en el ámbito de la anestesiología.
Farmacología
Estructura química y presentación farmacéutica
El hidrocloruro de meperidina es un opiáceo sintético relacionado con las
fenilpiperidinas (hidrocloruro de etil-1metil-4 fenilisopenicotato) con un peso
molecular de 247 D y una liposolubilidad intermedia entre la morfina y el
fentanilo (coeficiente de partición octanol/agua de 38,8 comparado con 1,4 de
la morfina y 813 del fentanilo). El clorhidrato de petidina (Demerol®,
Dolantina®) se presenta para su administración oral en forma de tabletas de 50
y 100 mg o en forma de jarabe (solución de 50 mg en 5 ml). Para su
administración parenteral se conserva en ampollas de solución acuosa
transparente a una concentración del 2,5% (25 mg/ml), del 5% (50 mg/ml),
del 7,5% (75 mg/ml) y del 10% (100 mg/ml). Las preparaciones de
meperidina son muy solubles en agua y alcohol, con un pH que oscila entre
3,5 y 6 y presentan un punto de ebullición de 186 ºC189 ºC. Deben ser
protegidas de la luz y almacenadas a una temperatura inferior a 40 ºC,
evitándose la congelación tanto de las soluciones orales como parenterales. La
inyección de hidrocloruro de meperidina se ha demostrado física y
químicamente incompatible con soluciones que contengan: aminofilina,
barbitúricos, heparina sódica, sulfato de efedrina, succinato sódico de
hidrocortisona y metilprednisolona, sulfato de morfina, bicarbonato sódico,
tiopental sódico y yoduro sódico y potásico2.
Farmacocinética
La absorción2 de la meperidina se realiza por diferentes vías. Tras la
administración oral la meperidina sufre un importante efecto de primer paso
hepático, de manera que un 50-60% de la dosis administrada llega a la
circulación sistémica sin alterarse, y debido a esto la meperidina es menos de
la mitad de eficaz por vía oral que por vía parenteral3. La meperidina tiene un
inicio de acción más rápido y una menor duración que la morfina,
alcanzándose el pico analgésico a los 60 min tras su administración oral, a los
40-60 minutos tras su administración subcutánea y a los 30-50 min por vía
intramuscular; manteniéndose la analgesia durante 2-4 h, aproximadamente2.
En lo que se refiere a su distribución, la meperidina tiene una unión a las
proteínas plasmáticas del 60-80% principalmente a la albúmina y a la
glucoproteína * ácida (AAG). Los lugares de distribución de la meperidina
incluyen: líquido cefalorraquídeo (LCR), placenta y leche materna;
presentando un volumen de distribución de 3-5 l/kg. La meperidina se
metaboliza3 principalmente en el hígado en metabolitos más polares siguiendo
dos rutas: hidrólisis a ácido meperidínico y N-demetilación a normeperidina
con posterior hidrólisis a ácido normeperidínico. Los metabolitos ácidos,
menos activos que la meperidina, sufren posterior conjugación parcial con
ácido glucurónico (fig 1). La eliminación se realiza por vía renal de modo que
un 53% de los metabolitos se encuentran en la orina tras 24 horas de su
administración, siendo un 2,2%4 eliminada sin alterarse (tabla I).
La vía oral se utiliza menos debido, como se ha expuesto anteriormente, a su
menor eficacia frente a la vía intravenosa como consecuencia de su
biodisponibilidad. La dosis es de 50-150 mg cada 8 h. En los niños, para
analgesia, se administra a unas dosis de 1,1-1,8 mg/kg por vía oral,
intramuscular o subcutánea cada 3-4 h, siendo la dosis única no superior a 100
mg. Otra forma de administración es la vía intranasal en forma de vaporizador
que aporta el 75-80% de la dosis equivalente intravenosa.
Farmacología clínica
La meperidina es un analgésico narcótico con múltiples acciones similares a
las de la morfina; es un agonista µ , y ejerce sus efectos farmacológicos
principales sobre el sistema nervioso central (SNC) y elementos neurales del
intestino3. También tiene moderada acción agonista * y * . Sus efectos,
dependiendo del órgano diana, son:
1. SNC: analgesia (100 mg de meperidina parenteral equivalen a 10 mg de
morfina)3, sedación, depresión respiratoria y euforia igual a la producida por
dosis equianalgésicas de morfina; náuseas y vómitos por estimulación directa
de la zona quimiorreceptora desencadenante de la emesis situada en el área
postrema del bulbo, miosis por acción excitatoria en el nervio parasimpático
que inerva la pupila, y depresión del reflejo tusígeno.
2. Aparato cardiovascular: provoca liberación de histamina, hipotensión
ortostática, disminuye la contractilidad miocárdica y aumenta la frecuencia
cardíaca por el efecto parasimpaticolítico debido a su estructura similar a la
atropina5. In vitro, se ha observado depresión de la contractilidad en músculo
papilar aislado al aplicar altas concentraciones, posiblemente por su efecto
anestésico local6.
3. Músculo liso: provoca menor estreñimiento y menor aumento del tono del
esfínter de Oddi que la morfina y disminución del vaciamiento gástrico5.
4. Útero: estimula en grado muy leve la contracción uterina en la mujer no
embarazada. Las dosis utilizadas durante el trabajo del parto no lo retrasan, no
interfieren con la contracción e involución normal del útero posparto y no
aumentan la incidencia de hemorragia posparto.
Presenta otra serie de efectos muy similares al resto de opiáceos: incrementa
la sensibilidad del aparato laberíntico, inhibe la secreción de la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH) y del factor estimulador de la
corticotropina (CRF) y aumenta la secreción de prolactina. Con la meperidina
también pueden aparecer cuadros de tolerancia tras la administración repetida
a intervalos breves de tiempo, así como dependencia física y psíquica3.
La meperidina es un opiáceo que además se ha demostrado que presenta
actividad como anestésico local. Esto le ha permitido ser una alternativa a los
anestésicos locales en los bloqueos nerviosos. Este efecto se ha demostrado
sobre todo cuando se utiliza a altas concentraciones (5%)7. Las características
fisicoquímicas de la meperidina (pKa, liposolubilidad, peso molecular) así
como su estructura molecular semejantes a los anestésicos locales pueden
explicar, en parte, esta actividad (fig. 2), aunque realmente el mecanismo por
el cual produce anestesia local al bloquear la conducción nerviosa no se
conoce con exactitud; el hecho de que no pueda ser revertido con la
administración de naloxona sugiere que es mediado por un efecto sobre
receptores no opioides8.
Contraindicaciones-precauciones
La meperidina está contraindicada en pacientes que reciben inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO)9, ya que se han descrito cuadros del tipo
"sobredosificación aguda por opiáceos" con hipotensión arterial, cianosis,
coma y depresión respiratoria, cuyo mecanismo de producción no está claro
aunque podría deberse a una hiperfenilalalinemia preexistente2; así como
síntomas de hipertensión e hiperexcitabilidad. La meperidina también está
contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a este fármaco, la cual
parece estar relacionada con el metabisulfito sódico que contiene algunas
soluciones comerciales2. La administración de meperidina a pacientes que
reciben isoniacida puede agravar los efectos de la misma2.
Hay que tener precaución al emplear la vía intravenosa, en pacientes
hipotensos (administrarla lenta y diluida), o con hipertensión intracraneal, en
casos de flúter auricular u otras taquicardias supraventriculares, en pacientes
con hipotiroidismo, cirrosis, disfunción pulmonar, enfermedad de Addison,
epilepsia, insuficiencia renal o hipertrofia prostática, así como en casos de
terapia concomitante con otros fármacos depresores del SNC.
La normeperidina es un metabolito farmacológicamente activo de la
meperidina con una vida media de eliminación más larga (8-21 h) y una
potencia analgésica la mitad que la meperidina pero dos veces más potente
como estimulante del SNC. La acumulación de la normeperidina puede
ocurrir tras la administración prolongada y repetida de meperidina,
especialmente en presencia de insuficiencia renal. En estos casos, se
recomienda que los pacientes con tasa de filtración glomerular (FG) entre 1050 ml/min deberían recibir el 75% de la dosis normal y los pacientes con fallo
renal grave (FG < 10 ml/min) el 50% de la dosis a los intervalos habituales10.
La clínica de toxicidad se manifiesta por agitación, temblor, mioclonías, crisis
convulsivas de tipo "gran mal" que no ceden con la administración de
naloxona11 y aparecen con concentraciones sanguíneas de normeperidina entre
450-800 ng/ml. En el caso de que se sospeche toxicidad, la administración de
meperidina debe suspenderse, y habitualmente en 2 o 3 días se recupera la
función neurológica debido a la prolongada vida media de eliminación de la
misma.
Efectos secundarios
El más grave de los efectos secundarios de la meperidina, como ocurre con
otros opiáceos, es la depresión respiratoria. Las reacciones adversas más
frecuentemente observadas tras su administración son la sensación de mareo,
somnolencia, náuseas, vómitos y sudación.
Otros efectos secundarios incluyen convulsiones sobre el SNC, como se ha
descrito anteriormente, así como cuadros de agitación, movimientos
descoordinados, alucinaciones con desorientación y trastornos visuales más
frecuentemente observados en pacientes ancianos. En cuanto al sistema
cardiovascular, se han descrito cuadros de bradicardia, taquicardia con
hipotensión y síncope que pueden evitarse mediante una administración lenta
del fármaco y manteniendo al paciente en decúbito supino. También puede
producir retención urinaria y reacciones alérgicas en forma de prurito,
urticaria y exantema cutáneo. La inyección inadvertida en un tronco nervioso
puede originar una parálisis sensitivomotora, que generalmente, aunque no
siempre, es transitoria.
Meperidina intravenosa
La meperidina intravenosa se ha utilizado para el tratamiento del dolor agudo
postoperatorio de intensidad moderado-severo, ya sea mediante bolos a
demanda, perfusión continua o sistema de PCA (patient controlled analgesia).
Un régimen de infusión continua de analgésicos tiene como ventaja que
produce un rápido inicio del efecto analgésico con mínimas fluctuaciones en
las concentraciones plasmáticas, además de que la cantidad necesaria del
fármaco para el buen alivio del dolor es mucho menor que cuando se emplean
dosificaciones intermitentes intravenosas o intramusculares.
La PCA es una buena técnica analgésica porque evita la complejidad
individual de la farmacocinética y farmacodinamia que son responsables de la
variabilidad individual en los requerimientos analgésicos. Mediante este
sistema se consigue mantener unas concentraciones plasmáticas cerca de la
MEAC (minimum effective analgesic plasma concentration) que tiene un
valor de 455 + 174 ng/ml12.
La administración intravenosa de meperidina debe realizarse lentamente y
mediante soluciones diluidas (generalmente 1 mg/ml), con un ritmo de
infusión que debe variar en función de la intensidad del dolor y de la edad del
paciente, con el fin de conseguir unas concentraciones plasmáticas de 500
ng/ml para producir una analgesia satisfactoria2,3. Lo habitual es empezar
administrando una dosis de carga y a continuación seguir con una infusión
continua. La dosis en perfusión continua para analgesia postoperatoria varía
(hasta cuatro veces) de unos pacientes a otros, pero en general se recomienda
un ritmo de infusión de 10-20 mg/h (0,3 mg/kg/h). Mediante sistema de PCA
existen distintas pautas de dosificación; una de ellas consiste en administrar
un bolo de 5-15 mg, con intervalo entre los bolos de 5-15 min y un ritmo de
infusión continua de 5-40 mg/h con un límite máximo de dosis en 4 h de 200300 mg.
La meperidina ha demostrado ser una alternativa a la morfina como
tratamiento del dolor postoperatorio debido a la excelente analgesia que
produce, baja incidencia de sedación y alta satisfacción por parte de los
pacientes con escasa incidencia de efectos secundarios potencialmente
peligrosos13.
Por vía intravenosa se ha utilizado como analgésico durante la anestesia, bien
en forma de bolos intravenosos lentos como en infusión intravenosa continua
utilizando soluciones diluidas (1 mg/ml) titulando la dosis según las
necesidades del paciente, la premedicación utilizada, tipo de anestesia
empleada y naturaleza del acto quirúrgico. Para su uso en premedicación
anestésica, se administra 30 o 90 min antes del acto anest&eacut e;sicoquirúrgico a unas dosis de 50-100 mg intramusculares o subcutáneas en
adultos, y en niños de 0,5-1 mg/kg.
Meperidina epidural
La meperidina fue uno de los primeros opiáceos administrados por vía
epidural. Se ha utilizado incluso como único agente anestésico durante el
intraoperatorio14, aunque es más frecuente su empleo en el postoperatorio,
habitualmente asociado a anestésicos locales, para el tratamiento del dolor
habitual que se padece en este período.
La meperidina tiene una acción analgésica eficaz por vía epidural cuyo
mecanismo de acción se debe al efecto sobre el cordón posterior de la médula
espinal (analgesia espinal "selectiva")15; este bloqueo es diferente del
originado por los anestésicos locales, y el efecto se produce tras atravesar la
duramadre y actuar sobre la médula espinal. Se sabe que el factor
determinante para el paso del fármaco al espacio intradural es la
liposolubilidad16, siendo aproximadamente un 4% de la meperidina epidural la
que atraviesa la duramadre. Este fenómeno condiciona la necesidad de
administrar mayores dosis de meperidina por vía epidural que intradural.
La meperidina epidural tiene una acción analgésica de rápido inicio (5 min
frente a los 20 min de la morfina), alcanzándose su máximo efecto a los 15-30
min y con una duración prolongada (100 mg de meperidina epidural producen
analgesia durante 6 h15), aunque de menor intensidad que dosis
equianalgésicas de morfina16. La alta relación meperidina LCR/plasma a los
pocos minutos de la inyección epidural y el rápido inicio de la analgesia
confirman que el cordón posterior es el principal lugar de acción de la
meperidina epidural, aunque la posterior absorción sanguínea de la misma
contribuye, al menos parcialmente, a la analgesia.
Ramesh et al han utilizado la meperidina por vía epidural como técnica
anestésica única a dosis de 2,6-3,8 mg/kg en pacientes ASA III-IV sometidos
a cirugía mayor ortopédica o ginecológica, obteniéndose adecuados niveles de
bloqueo sensitivomotor (T3-T5) sin importantes efectos secundarios como
hipotensión o depresión respiratoria, con una duración del bloqueo
sensitivomotor de unos 60 min, por lo que la recomiendan como una técnica
anestésica posible a tener en cuenta en pacientes de alto riesgo anestésicoquirúrgico14. Pero son muy escasos los trabajos que la presentan como único
agente anestésico intraoperatorio por vía epidural. En nuestro hospital la
aplicamos por esta vía, a dosis de 1,5-2 mg/kg, para el mantenimiento de la
analgesia intraoperatoria durante la anestesia combinada (analgesia epidural
más anestesia general) en cirugía aórtica ya que nos proporciona una adecuada
estabilidad hemodinámica con el despinzamiento de aorta; también recurrimos
a ella para la analgesia intraoperatoria en cirugía de resección pulmonar, ya
que sabemos que mantenemos mejores cifras de PaO2 durante la ventilación a
un pulmón que cuando utilizamos anestésicos locales en el espacio epidural.
La meperidina epidural también se administra para el tratamiento del dolor
postoperatorio en cirugía abdominal, torácica, cesárea y para analgesia
durante el trabajo de parto17. La dosis recomendada por esta vía oscila entre
los 10-18 mg/h. Se ha utilizado a concentraciones del 0,1, el 0,15 y el 0,25% y
a un ritmo de infusión de 8-12 ml/h según el tipo de cirugía, obteniéndose
adecuado grado analgésico y sin producirse bloqueo motor con
concentraciones inferiores al 0,25%17-19.
La meperidina también se ha administrado a nivel epidural combinada con
anestésicos locales, lo que produce una regresión más lenta del bloqueo
sensitivomotor originado por los anestésicos locales y una aparición más
tardía del dolor20. Este mismo efecto se ha visto con otros opiáceos como la
morfina21 o fentanilo, estando la diferencia entre éstos relacionada con su
liposolubilidad22, de manera que la aparición de dolor es más rápida con los
opiáceos más liposolubles (fentanilo > meperidina > morfina), y parece que la
meperidina se prefiere al fentanilo o a la morfina por esta vía, ya que produce
menos efectos secundarios19,23. De esta manera, la asociación de anestésicos
locales a la meperidina aporta un sinergismo y adición de los efectos de
ambos fármacos, lo que permite usar dosis más reducidas y disminuir los
efectos adversos de ambos medicamentos. Así, se ha demostrado que la
asociación de bupivacaína al 0,1% a la meperidina provoca menores
concentraciones plasmáticas de meperidina frente al uso epidural de
meperidina al 0,1% sola, y un adecuado alivio del dolor en las primeras 48 h
postoperatorias17.
La meperidina epidural ha sido administrada eficazmente para la analgesia
poscesárea a dosis de 25 mg con mínimos efectos secundarios, con una
duración analgésica de unos 100 min, y no aumentando ésta al usar dosis
mayores24.
La administración epidural de meperidina se ha realizado tanto en forma de
perfusión continua como mediante sistema de PCA: PCEA (patient controlled
epidural analgesia)25. Esta última proporciona como ventaja que el paciente
tiene el control sobre su dolor con la analgesia a autodemanda. Mediante
PCEA, y asociado a antiinflamatorios no esteroides (AINE)26, se ha utilizado
eficazmente para el tratamiento del dolor postoracotomía a una concentración
del 0,1% y con un requerimiento medio de meperidina de 5-6 mg/h. También
se ha administrado para dolor poscesárea y cirugía abdominal a
concentraciones del 0,1-1%27, administrándose bolos de 5-25 mg y con un
intervalo de seguridad (aunque el paciente oprima el mando de autodemanda
no recibe dosis) entre 10-20 min23. A pesar de todos los regímenes de PCEA
de meperidina, no se ha establecido todavía el régimen óptimo de
administración.
Diferentes estudios han comparado los efectos analgésicos de la meperidina
intravenosa y epidural, y han demostrado que la administración por vía
epidural mediante sistema de PCA está asociada a una mejor calidad del alivio
del dolor, con menor grado de sedación y consumo total del opiáceo28,29. En el
perioperatorio de cirugía de tórax, la meperidina por esta vía ha demostrado
una mayor mejoría de la función pulmonar postoperatoria (FEV1, FVC) en las
primeras 72 h postoracotomía frente a la perfusión intravenosa29. Estas
diferencias, junto con el hecho de que la administración intravenosa mediante
perfusión continua durante períodos de tiempo prolongados se ha asociado
con el desarrollo de importantes efectos secundarios sobre el SNC
(relacionados con la acumulación de normeperidina), ha hecho que la
administración epidural de meperidina esté ganando popularidad como
alternativa para analgesia postoperatoria.
Uno de los efectos secundarios más graves tras la administración de opiáceos
por vía espinal es la aparición de depresión respiratoria de carácter bifásico. El
paso a la circulación sistémica es el responsable de la depresión respiratoria
temprana (a los 90-120 minutos) y la migración rostral de la misma a través
del LCR al IV ventrículo de la depresión respiratoria tardía (a las 8 h
aproximadamente). Esta complicación parece ser mucho menos frecuente con
este fármaco que con la morfina16,22. No se han descrito casos de depresión
respiratoria tardía tras el uso epidural/intratecal de meperidina, lo cual está
relacionado con la mayor liposolubilidad de este opiáceo en comparación con
la morfina22, de manera que aparece más precozmente que la morfina en el
LCR y difunde más rápidamente a zonas ricas en lípidos de la médula espinal,
reduciendo la cantidad y tiempo de meperidina disponible en el LCR para su
migración cefálica pasiva22.
La incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios tras la administración
epidural de meperidina oscila entre el 9-50% según las series, y hasta un 24%
de los pacientes pueden presentar prurito; pero en general la incidencia de
efectos secundarios es menor que con el uso de otros opiáceos. Todos los
efectos secundarios pueden revertirse con la administración de naloxona en
pequeñas dosis sin que por ello se afecte la calidad analgésica.
Meperidina intradural
La combinación de sus efectos como opioide y como anestésico local ha
permitido el uso de la meperidina intratecal como agente anestésico único,
para cirugía urológica, perineal, de miembros inferiores y cesáreas7,30-33.
La administración intratecal de meperidina produce unas bajas
concentraciones plasmáticas de la misma; la máxima concentración en sangre
ha sido medida 5 min después de la administración del fármaco. El rápido
pico plasmático probablemente refleja una rápida absorción a través de las
vellosidades aracnoideas en la cercanía de las venas epidurales; las
concentraciones plasmáticas son muy bajas comparadas con las del LCR, de
5.000 a 10.000 veces menores en plasma que en LCR a los 5 min de la
inyección34, lo que indica que el efecto se debe a su acción local sobre el
cordón posterior de la médula espinal.
La meperidina intradural produce un bloqueo sensitivo y motor que es
dependiente de su débil acción como anestésico local. Estos efectos son más
evidentes con dosis por encima de 0,5 mg/kg. Cuando se compara el bloqueo
espinal producido por meperidina y anestésicos locales (lidocaína)30,35-37 se
observa que con este opiáceo el inicio del bloqueo sensitivo y motor es más
tardío, la duración del bloqueo quirúrgico con meperidina 0,5-1 mg/kg es
menor (oscila entre 45-90 min) y se produce una mayor incidencia de efectos
secundarios, como prurito, sedación y riesgo de depresión respiratoria
inmediata; mientras que la incidencia de hipotensión y retención urinaria es
similar con ambos fármacos. Este fármaco, usado intratecalmente, causa un
bloqueo simpático similar al de la lidocaína al 5% o la bupivacaína al 0,5%.
La dosis habitualmente recomendada es de 1 mg/kg. Recientemente se han
empleado dosis mayores (1,2 a 1,8 mg/kg) con una mayor duración de la
analgesia postoperatoria sin encontrarse un aumento de los efectos
secundarios38; pero estos autores ya refieren que la muestra es demasiado
pequeña para encontrar dichas diferencias. Hemodinámicamente el
comportamiento es similar al de los anestésicos locales, con una disminución
de la presión arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central y resistencias
vasculares sistémicas36,39. Este efecto hemodinámico parece deberse, en parte,
a su efecto anestésico local y por un bloqueo preganglionar (mediado por
receptores opiáceos) de las descargas simpáticas intraespinales evocadas37. En
general, aunque su acción como anestésico local podría explicar los distintos
efectos obtenidos con su administración intratecal, los sistemas opioide
endógeno y catecolaminérgico podrían estar también implicados37.
El comportamiento del fármaco en el LCR es como el de una solución
hiperbárica, pudiendo elevar el nivel de bloqueo con la posición de
Trendelenburg35. La adición de adrenalina o clonidina a la meperidina
prolonga el bloqueo sensitivo y motor pero no afecta al tiempo de inicio o
extensión del bloqueo40.
Como principal ventaja de la utilización intrarraquídea de la meperidina se
postula la analgesia postoperatoria de larga duración36,37, probablemente
debida a una acción sobre el sistema endógeno opioide en el asta dorsal de la
médula espinal. En la bibliografía se describe que la duración de la analgesia
postoperatoria después de la meperidina intratecal es de 3-4 h para cirugía de
rodilla, 5 h para cirugía perineal, 6 h para la cesárea y 16 h tras la cirugía
urológica31; incluso con 0,5 mg/kg algunos pacientes presentan analgesia
durante las primeras 24 h de postoperatorio.
La capacidad de la meperidina de actuar como anestésico local y de producir
bloqueo nervioso, como se ha demostrado en la bibliografía al haberse
utilizado como fármaco único en anestesia espinal7, permite que tengamos en
este fármaco una alternativa para los pacientes en los que se vaya a realizar
una técnica regional y sean alérgicos a los anestésicos locales25. Algunos
autores refieren que con el uso de este fármaco se puede permitir una más
pronta deambulación que con el uso de bupivacaína, debido a que se produce
una más rápida recuperación del bloqueo sensitivomotor31. En definitiva, la
administración de meperidina intradural como agente único anestésico cuando
se compara con los anestésicos locales se acompaña de una mayor incidencia
de efectos secundarios, un período de inicio mayor para el bloqueo necesario
para la intervención y una duración de la analgesia postoperatoria mucho
mayor.
En obstetricia, se ha empleado la meperidina intrarraquídea para la realización
de cesáreas. Se conoce que la meperidina atraviesa rápidamente la barrera
placentaria, pero las concentraciones en arteria umbilical son inferiores a las
que podrían producir depresión respiratoria neonatal. Kafle et al35, empleando
una dosis de 1 mg/kg, no encontraron diferencias en el test de Apgar del
recién nacido al compararlo con aquellos recién nacidos en los que se había
practicado anestesia intrarraquídea a la madre con lidocaína al 5%. También
se ha demostrado que es más eficaz para el alivio del dolor del parto (a partir
de los 6 cm de dilatación) que otros opiáceos administrados intraduralmente41.
No se ha publicado ningún caso de depresión respiratoria en los recién nacidos
cuando se ha utilizado la meperidina por vía intrarraquídea.
El uso de meperidina intradural está asociado con una elevada incidencia de
náuseas y vómitos (10-40%). La incidencia de prurito es del 10-30% de los
pacientes, siendo mayor la incidencia cuando se emplean dosis por encima de
0,75 mg/kg. Se describe que con una dosis de 1 mg/kg intradural aparece
somnolencia hasta en un 77% de los pacientes. La retención urinaria se
produce hasta en un 30% de los enfermos. No existe neurotoxicidad asociada
al empleo por vía intradural. También se ha descrito algún caso de depresión
respiratoria que necesitó ayuda ventilatoria por parte del anestesiólogo en los
primeros 15 min después de la inyección intradural; esta rara complicación es
más frecuente con la utilización concomitante de ansiolíticos42.
Utilización de meperidina en anestesia regional intravenosa (ARIV)
Se ha empleado este fármaco para la realización de anestesia regional
intravenosa, bien asociado a algún anestésico local o bien como único fármaco
con una dosis total de 100 mg. Todos los resultados de los estudios publicados
a este respecto señalan que, si bien es posible emplearlo de manera aislada
(produce bloqueo motor y sensitivo en la mayoría de los pacientes), sus
beneficios son inferiores a los producidos por los anestésicos locales o a la
asociación de anestésicos locales y meperidina, por lo que únicamente se
recomienda la utilización de este fármaco para la ARIV en los raros casos de
alergia a anestésicos locales43. La dosis mínima de meperidina eficaz para
ARIV no ha sido bien establecida. La duración de la analgesia aumenta
linealmente con la utilización de dosis crecientes de meperidina hasta una
dosis de 30 mg. Por encima de 100 mg no es adecuada para ARIV debido a la
alta incidencia de efectos secundarios44.
La asociación de anestésicos locales (prilocaína, lidocaína) con meperidina
(20-30 mg) parece mejorar la intensidad del bloqueo motor y sensitivo
intraoperatorio, y fundamentalmente aumenta el tiempo de analgesia
postoperatoria, y a estas dosis de meperidina la incidencia de efectos
secundarios es menor.
De esta manera, se puede concluir que la realización de ARIV únicamente con
meperidina aumenta la aparición de efectos indeseables (prurito, náuseas,
vómitos)43, por lo que actualmente no se aconseja su empleo como fármaco
único para la realización de esta técnica anestésica, pero puede ser útil, en
pequeñas dosis, asociado a anestésicos locales.
Meperidina intraarticular
También ha sido utilizada como agente anestésico único en artroscopias de
rodilla con buenos resultados cuando la dosis empleada era de 100-200 mg
intraarticular. La incidencia de efectos secundarios es mínima por esta vía, y
el consumo de analgésicos en el postoperatorio precoz es menor comparado
con las artroscopias realizadas con anestésicos locales. La analgesia
postoperatoria se debe al efecto local y al sistémico ya que existe una
absorción sistémica del fármaco desde la membrana sinovial alcanzando el
pico plasmático en 40-80 min45,46.
Tratamiento del temblor postanestésico
El temblor es una respuesta normal frente a la hipotermia postoperatoria, con
una incidencia que varía entre el 5-65%47. Es importante prevenir y tratar el
temblor postanestésico debido a las consecuencias del mismo, entre las que
destacan el aumento del metabolismo en torno a un 400%, hipoxemia y
acidosis láctica; lo cual puede ser mal tolerado en pacientes con pobre reserva
cardiorrespiratoria48.
Una gran variedad de fármacos, incluyendo metilfenidato, orfenadrina, sulfato
de magnesio, metamizol, pancuronio, doxapram y varios opioides (fentanilo,
alfentanilo) han sido utilizados para el control del temblor postanestésico;
entre ellos la meperidina ha demostrado ampliamente su eficacia47-50. Se ha
utilizado por diferentes vías de administración: por vía intravenosa, 25 mg de
meperidina administrados a la llegada a la unidad de recuperación son
eficaces hasta en un 90% de los pacientes aboliendo el temblor en los 15
primeros min del período postanestésico, siendo superior a dosis equipotentes
de otros opiáceos como la morfina y el fentanilo51. También se ha utilizado
con éxito por vía intradural como epidural (25 mg) para suprimir los
temblores inducidos por la anestesia espinal52.
La explicación por la cual la meperidina es eficaz en el tratamiento del
temblor postanestésico permanece todavía sin clarificar48,49. Se ha sugerido
que este efecto podría estar mediado por la interacción más potente de la
meperidina con receptores kappa, lo que explicaría la diferencia encontrada
entre la meperidina (agonista µ y agonista * , * moderada) y la morfina y
fentanilo (agonistas puros µ ); sin embargo, frente a esta teoría se ha
observado la eficacia de alfentanilo (agonista µ puro) para el tratamiento de
los mismos. Otras acciones de la meperidina como su efecto sobre receptores
de la acetilcolina, su actividad anestésica local o estabilizadora de membrana
podrían estar también implicadas; a pesar de todo esto, el mecanismo exacto
está todavía poco clarificado. La eficacia frente a los escalofríos se debe, al
menos en parte, a una importante reducción del umbral de aparición de los
escalofríos más que a una inhibición generalizada de la termorregulación53.
En conclusión, la meperidina, a pesar de ser un opiáceo sintetizado hace
tiempo, a la luz de esta revisión y de la bibliografía actual, todavía es un
fármaco que tiene un lugar durante el período perioperatorio.
Preoperatoriamente sigue siendo un opiáceo muy empleado en la
premedicación anestésica, excepto en cirugía cardíaca. En el intraoperatorio
no se ha encontrado que presente ninguna ventaja respecto a los anestésicos
locales cuando se emplea como único agente anestésico por sus diferentes vías
(epidural, intradural, intraarticular o en anestesia regional intravenosa), pero
cuando se emplea asociada a los anestésicos locales tiene como principal
ventaja una analgesia prolongada en el postoperatorio inmediato y la
posibilidad de disminuir las dosis de ambos fármacos y, por tanto, de sus
efectos secundarios. En el postoperatorio como analgésico todavía sigue
siendo el opiáceo de elección en muchos hospitales. La meperidina por vía
epidural es, hoy día, una buena alternativa a la morfina para el tratamiento del
dolor postoperatorio, e incluso esta vía de administración puede ser más eficaz
que la clásica administración intravenosa. Sin embargo, es importante conocer
las situaciones en las que se debe emplear con especial cautela (insuficiencia
renal, edad avanzada, etc.). Por otro lado, la meperidina intravenosa sigue
siendo el fármaco de elección en el tratamiento del temblor postanestésico.
Cuestionario
1. En lo que se refiere a los efectos clínicos de la meperidina destacan:
A. Efecto analgésico más potente que la morfina.
B. Produce aumento de la frecuencia cardíaca por su efecto
parasimpaticolítico.
C. Es el único opiáceo sin efecto anestésico local.
D. La normeperidina, su metabolito activo, se acumula fundamentalmente en
pacientes con insuficiencia renal.
E. Los trastornos psicomiméticos son un efecto secundario que aparecen con
mayor frecuencia en ancianos.
2. La meperidina:
A. Se ha utilizado eficazmente para el tratamiento del dolor agudo
postoperatorio por vía intravenosa.
B. Durante su administración intravenosa debe hacerse lentamente y
utilizando soluciones diluidas.
C. No se ha utilizado como analgésico durante la anestesia debido a su más
difícil dosificación.
D. En general, la administración intravenosa es más eficaz que la vía epidural
con PCA para el alivio del dolor postoperatorio.
E. No se recomienda su asociación a anestésicos locales cuando se administra
por vía epidural debido a la alta incidencia de efectos secundarios.
3. La administración espinal (epidural/intradural) de meperidina:
A. Produce efecto analgésico por su acción sobre el cordón posterior de la
médula espinal.
B. Tiene una alta incidencia de depresión respiratoria tardía.
C. La principal ventaja de la meperidina intradural es la analgesia
postoperatoria prolongada.
D. Esta vía de administración es útil para el tratamiento del dolor del parto sin
efectos fetales importantes.
E. Puede utilizarse como agente anestésico único por vía epidural.
4. La meperidina intradural produce un bloqueo sensitivomotor que se
distingue del producido por los anestésicos locales en:
A. Es de inicio más precoz.
B. Mayor duración del bloqueo.
C. Mayor incidencia de efectos secundarios.
D. Hemodinámicamente, se comporta igual que los anestésicos locales.
E. Actúa como una solución hipobara.
5 La meperidina en el temblor postoperatorio:
A. La dosis recomendada es de 25 mg intravenosos a la llegada del paciente a
la unidad de recuperación.
B. Es tan eficaz como otros opiáceos: fentanilo, morfina.
C. Su administración por vía intradural/epidural no alivia el temblor.
D. Parece que se debe a una interacción con receptores kappa.
E. Produce el efecto por una inhibición generalizada de la termorregulación.
En este test de autoevaluación el lector debe responder según considere las
afirmaciones verdaderas (V) o falsas (F). Las respuestas correctas se hallan en
la página 185.
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