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Debate a favor de uso de
antidepresivos clásicos
Tutor: Dr. Monge
Estudiantes:
Wendy Granados A52532
Marco Quirós
B15220
Jae Hong Shim
A35030
Raúl Vargas
A76837
Generalidades de ATC
• Pilar farmacologico para:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Depresion
Trastorno de panico
Sindromes de dolor
Estados de ansiedad
Insomnio
TOC (clomipramina)
Enuresis (imipramina)
Depresion psicotica (amoxapina)
Reduccion del craving de cocaina (desipramina)
•
Brunton L et al. Goodman & Gillman. Ed12 McGrawHill. 2012:399
ATC
Amitriptyline (Elavil)*
Nortriptyline (Pamelor)
Imipramine (Tofranil)*
Desipramine (Norpramin)
Doxepin (Sinequan)
Clomipramine (Anafranil)
Mg/dia
150–300
50–200
150–300
150–300
150–300
150–300
Comentario
La dosificación una vez al día, por lo general horas sueño
Los niveles en sangre de la mayoría de los ATC estan
disponibles
Puede ser letal en sobredosis. (dosis letal = 2 g)
Nortriptilina es el mejor tolerado, especialmente por los
ancianos
•Generalmente eficaces son niveles en plasma entre:
•Nortriptilina:
50 - 150
ng / mL
•Amitriptilina:
120 – 150
ng/mL
•Imipramina:
200 - 250
ng / ml
•Desipramina:
100 - 250
ng / mL.
•
Longo L et al. Harrison's Internal Medicine. 18Ed McGrawHill. 2012:3531
Efectos adversos y toxicidad de
Triciclicos
• Anticolinergicos:
– Estreñimiento, disuria y
retención aguda de orina
– Confusión, visión
borrosa
– Golpe de calor
– Problemas dentales de la
xerostomía
– Aumento de peso
• Cardiacos:
– Depresión miocárdica
directa (efecto quinidina)
– Alteraciones de FC, ritmo y
PA
– Arritmias letales
– Alargamiento del
segmento ST y cambios de
la onda T y taquicardia
sinusal y arritmias
complejas y graves
– Hipotensión ortostática
caídas y fracturas de
cadera en los ancianos por
efecto efecto anti-α1
• Otros:
– Bajan el umbral convulsivo
– Pérdida de la libido y
eréctil, la eyaculación y
disfunción orgásmica
– El delirio, agitación, y la
manía
– “Rebote colinérgico", que
se manifiesta por dolores
de cabeza y náuseas con
calambres abdominales.
– Son antagonistas potentes
H1: contribuye en los
efectos sedantes al igual
que el efecto anti-α1
Estudios comparativos
• ATC presenta aparente
aumento de riesgo de
suicidio con respecto a
ISRS.
• Diversos estudios
demuestran diferencia
no significativa de
riesgo de suicidio con tx
ATC vs ISRS.
• Mejor tolerabilidad con
uso de ISRS vs ATC pero
no es efecto de grupo
de tricíclicos.
• Eliminación de datos de
Amitriptilina e
Imipramina, la
tolerabilidad es similar a
ISRS.
• Mayor riesgo de fracturas
con ISRS vs ATC.
• Uso de ISRS incrementa
de riesgo de Síndrome
Serotoninérgico.
• Aumento de interacciones
por acción inhibición
enzimática.
Población Meta
• El uso de tricíclicos esta
indicado para cualquier
población con
depresión mayor que
tolere sus efectos
adversos, y no tenga
contraindicaciones para
este medicamento.
• Riesgo de suicidio
• Tolerabilidad a efectos
adversos
• Adultos mayores
• Embarazo
Población Meta
Ideación suicida
• Se debe evitar el uso de
antidepresivos tricíclicos.
• Alta toxicidad: un consumo
de apenas 10 veces la dosis
diaria asocia arritmías
fatales.
Efectos Adversos
• Epilépticos: disminuye el
umbral epiléptico
• Cardiópatas: tiene efectos
sobre la conducción
cardíaca se sugiere realizar
una evaluación cardíaca
previo al inicio del
tratamiento.
• Efectos anticolinérgicos y
sedantes: trabajadores de
maquinaria pesada o que
practiquen actividades que
requieran alta precisión.
Población Meta
• En adultos mayores, se
debe de tomar en cuenta
las comorbilidades que
tenga el paciente:
–
–
–
–
–
–
Cardiopatías
Retención urinaria
Glaucoma
Caídas
Hipotensión ortostática
Constipación
• No se recomienda dar
tricíclicos como primera
línea de tratamiento en el
adulto mayor.
Problemas
• Un período de hasta 8
semanas para mostrar
efectos beneficiosos.
• Preferible dar monoterapia.
• Dosis inicial: la mitad que la
usual en pacientes jóvenes
• Es importante titular hasta
la misma dosis que en
pacientes adultos.
• Reconsultar a las 2 semanas
de tratamiento.
Población Meta
Embarazo
• Los riesgos son bajos tanto
con tricíclicos como con
ISRS.
• Riesgo de preeclampsia en
tricíclicos vs ISRS (11% vs
5%).
• La exposición a IMAOs esta
asociada a restricción de
crecimiento fetal en
modelos animales.
Recomendación usual:
• Seguir tomando el mismo
medicamento durante el
embarazo y la lactancia
Inhibidor de la Monoamino
Oxidasa (IMAOs)
GENERALIDADES
PRIMER TX PARA LA DEPRESIÓN
• iproniazida
• tranilcipromina
INHIBICIÓN IRREVERSIBLE
• MAOa: serotonina y norepinefrina
• MAOb: feniletilamina y dopamina
NO COMBINAR
• 2 SEMANAS
• MONOTERAPIA
Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. The McGraw-Hill Companies,
Estados Unidos, 201
Himmelhoch, J. Monoamine oxidase inhibitors. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry / VI, KA Sadock, Editor. Williams & Wilkins: Baltimore 1995;
EFECTOS SECUNDARIOS
HIPOTENSION CRISIS
SUEÑO REM
HIPERTENSIVA
Himmelhoch, J. Monoamine oxidase inhibitors. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry / VI, KA Sadock, Editor. Williams & Wilkins: Baltimore 1995; 2038
Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. The McGraw-Hill Companies, Estados Unidos, 2012
Bresnahan DB, Pandey GN, Janicak PG, et al. MAO inhibition and clinical response in depressed patients treated with phenelzine. J Clin Psychiatry 1990; 51:47.
POBLACIÓN META
DEPRESION
ATÍPICA
DEPRESION
REFRACTARIA
NO VIA ORAL
Bresnahan DB, Pandey GN, Janicak PG, et al. MAO inhibition and clinical response in depressed patients treated with phenelzine. J Clin Psychiatry
1990; 51:47.
Bschor T, Bauer M, Adli M: Chronic and treatment resistant depression—diagnosis and stepwise therapy. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 766–76.
Himmelhoch, J. Monoamine oxidase inhibitors. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry / VI, KA Sadock, Editor. Williams & Wilkins: Baltimore 1995;
2038
PRINCIPALES
Tranilcipromina
Fenelzina
Selegilina
Moclobemida
MOC ITT
•58%
FLU Y FLV ITT
•∆ 6.4%
Lotufo-Neto, F., Trivedi, M., & Thase, M.E.. Meta-analysis of the reversible inhibitors of monoamine oxidase type A moclobemide and
brofaromine for the treatment of depression, Neuropsychopharmacology, 1999, 20, 226-247.
NUEVA PERSPECTIVA
Joel S. Goldberg, Clifton E. Bell Jr. and David A. Pollard. Revisiting the Monoamine Hypothesis of Depression: A New Perspective. Perspectives
in Medicinal Chemistry 2014:6 1–8 doi: 10.4137/PMC.S11375.
.
Conclusiones
•
El carácter suidiogénico atribuido al uso de ATC debe ser mejor esclarecido, esto
mediante criterios de inclusión y distinción más precisos en los estudios de dichos
fármacos.
•
Existen diversos resultados en cuanto a la tolerabilidad y efectividad de los ATC vs
ISRS, y muchos de estos datos corresponden a diferencias no significativas.
•
Los ISRS pueden propiciar el síndrome serotoninergico por su acción inhibitoria
enzimática.
•
Mientras se tenga un buen control del tratamiento y una buena tolerabilidad por
parte del paciente, los tricíclicos son una opción viable para el tratamiento.
•
Los IMAOs están en desuso como primer línea para el tratamiento de la depresión
pero se consideran de primer opción en la depresión refractaria.
•
Los IMAOs reversibles son una opción terapéutica en la EDM.
Bibliografía
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Gracias