Download Diapositiva 1 - Futuremedicos.com

ANTIDEPRESIVOS: DEPRESIÓN
MAYOR Y DISTIMIA
“Los melancólicos son inquietos ,
tristes, desanimados , insomnes , son
presas del terror si la afección hace
progresos. Se ponen flacos por su
agitación y llegan a perder el sueño
vivificante… se quejan de miles de
sutilezas y desean la muerte.”
(Areteo)
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
 Tristeza sin razón aparente que la justifique.
 Varía desde bajas del estado de ánimo a un síndrome clínico.
 Es dos veces más frecuente en mujer que en varones.
TIPOS DE TRASTORNOS





Trastorno depresivo mayor.
Trastorno de distimia.
Trastorno bipolar.
Trastorno depresivo no especificado.
Trastorno postpsicótico de la esquizofrenia.
DEPRESIÓN MAYOR: CONCEPTO






Período de al menos dos semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o pérdida
de interés o de placer en casi todas las actividades. Debe acompañarse de deterioro social o
laboral.
Sentimiento de inutilidad y culpabilidad.
Aumento o disminución de peso.
Insomnio.
Consecuencia más grave: tentativa de suicidio y consumo de drogas y alcohol.
Trastorno que tiende a ser crónico
DEPRESIÓN MAYOR: FACTORES
CAUSALES
 Biológicos:
 Factores genéticos.
 Factores psicosociales.
 Factores intrapsíquicos.
- Hipótesis noradrenérgica
- Hipótesis serotoninérgica
- Hipótesis colinérgica
- Hipótesis dopaminérgica
DEPRESIÓN MAYOR: CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
 Cinco de los siguientes síntomas durante al menos dos semanas:




- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día.
- Disminución acusada del interés o capacidad para el placer.
- Pérdida o aumento importante de peso o del apetito.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitación o enlentecimiento psicomotor.
- Fatiga o pérdida de energía.
- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivas.
- Disminución de capacidad para pensar o concentrarse.
- Pensamientos recurrentes de muerte.
No debe cumplir criterios de episodio mixto.
Debe aparecer deterioro social o laboral.
No debe ser causa de un tratamiento médico o enfermedad distinta de la depresión.
No se explica por presencia de duelo.
DISTIMIA: CONCEPTO
 Estado depresivo crónico con desánimo constante.
 Manifestaciones clínicas más incompletas y condicionadas por la
personalidad y conflictos personales.
DISTIMIA: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS




Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días,
durante al menos dos años.
Presencia de:
- Pérdida o aumento de apetito.
- Insomnio o hipersomnia.
- Falta de energía o fatiga.
- Baja autoestima.
- Dificultad de concentración o toma de decisiones.
- Sentimientos de desesperanza.
No deben haberse presentado episodios de depresión mayor.
No deben haberse presentado episodios maníacos, mixto o hipomaníaco ni criterios de trastorno
ciclotímico.
TRATAMIENTO
 Farmacoterapia:
- Tranquilizantes menores.
- Antidepresivos: tricíclicos, tetracíclicos, IMAO, ISRS, ISRSN
 Psicoterapias:
- Psicoterapia de apoyo.
- Psicoterapia interpersonal.
psicoanalítica.
- Psicoterapia cognitiva.
 Otros:
- Terapia electroconvulsiva.
- Fototerapia.
- Privación del sueño.
- Psicoterapia conductual.
- Psicoterapia
DIAGNÓSTICO
 Entrevista.
 Escalas de evaluación.
 Pruebas de autoinforme.
ESCALAS DE EVALUACIÓN
 Pretende objetivar cambios en la sintomatología.
 Se basan en la observación.
 No deben ser tomadas como un “medidor” de la cantidad de depresión ni
como un “detector” de la misma.
 Se valoran como una autoevaluación o a través de un observador externo.
 La más popular es la escala de Hamilton.
 Fueron desarrolladas para evaluar cambios a lo largo del tiempo.
ESCALA DE HAMILTON
RELEVANCIA CLÍNICA DE LOS CAMBIOS EN
LAS ESCALAS
 Se debe conocer la característica particular de la escala de clasificación y





su propósito de selección.
Se debe preguntar si la escala es válida y fiable en la población en la que
se está utilizando.
La muestra poblacional debe estar bien descrita para entender el grado de
influencia de patologías coexistentes.
Al utilizarse diversas escalas en un estudio, se debe asegurar, antes de
obtener conclusiones, que se informen todas las mediciones, no sólo las
positivas.
Necesidad de plantearse cuál es la magnitud necesaria que deben tener los
cambios en la clasificación de una escala para que dicha variación tenga
importancia clínica.
Averiguar si el tiempo de tratamiento es suficiente como para considerar
que los cambios en la clasificación son válidos.
FARMACOTERAPIA VS PLACEBO.
 Numerosos estudios han avalado la farmacoterapia como la piedra angular
del tratamiento de la depresión.
 Los primeros antidepresivos se introdujeron en los años 50.
- Antidepresivos
60-80% efectividad
- Placebo
30-40% efectividad
¿HASTA QUE PUNTO SON CIERTAS ESTAS CONCLUSIONES?
¿POR QUÉ NO SON COHERENTES ESTOS
ESTUDIOS?


En muchos estudios la diferencia encontrada no es significativa.
La metodología empleada afecta a los resultados:
- Ausencia de asignación al azar.
- Cegamiento.
PLACEBO ACTIVO: ¿QUÉ ES?
 Ausencia de cegamiento puede ocurrir por el efecto terapeútico o ser
producto de los efectos secundarios.
 La ausencia de cegamiento puede afectar a los pacientes o a los
evaluadores.
 PLACEBO ACTIVO: sustancia sin efecto terapeútico pero que
reproduce los efectos secundarios del fármaco que pretende cegar.
 PLACEBO ACTIVO DE ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:
pequeñas dosis de fármacos con efectos anticolinérgicos.
METANÁLISIS: ¿POR QUÉ?
 Depresión: enfermedad psiquiátrica más frecuente.
 Antidepresivos: 2% del total de costos farmacológicos (NHS).
 Desarrollo de nuevos agentes que se evalúan con respecto a valor de
referencia de antidepresivos tricíclicos.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS




Ensayos aleatorios y cuasialeatorios tipo doble ciego.
Participantes: ambos sexos, cualquier grupo de edad y diagnóstico de trastorno
depresivo.
Tipo de intervención: cualquier antidepresivo + placebo activo.
Tipo de medidas de resultados: cualquiera (medidas antiguas).
RESULTADOS


Estudios individuales:
- Fármacos usados: imipramina, amitriptilina y nortriptilina.
- Placebo activo: atropina.
- Resultados:
Seis ensayos encuentran una diferencia no significativa.
Un ensayo encuentra diferencia significativa (Daneman
1961).
Dos ensayos presentaron resultados ambiguos.
Análisis combinado:
- Se encuentra una diferencia altamente significativa pero con alto grado de
heterogeneidad (Daneman).
- Al excluir Daneman: la diferencia es no significativa.
- Pacientes hospitalizados: diferencia pequeña y no significativa. Heterogeneidad
baja.
- Pacientes ambulatorios: diferencia no significativa al excluir Daneman.
Heterogeneidad
baja.
LIMITACIONES DE LA REVISIÓN
 Metanálisis:
- Pequeño número de ensayos.
- Heterogeneidad causada por el ensayo de Daneman 1961.
- Cálculo del tamaño del efecto complicado.
 Ensayos:
- Medidas de resultados usadas en los ensayos.
- Estudios de corta duración.
CONCLUSIONES
 La mayoría de los ensayos encontró sólo pequeñas diferencias
entre antidepresivos tricíclicos y placebos activos.
 Al excluirse el ensayo causante de heterogeneidad el efecto
combinado fue relativamente pequeño.
 Puede ser que el uso de placebos fuertes en los ensayos
sobreestime los resultados de otros metanálisis por ausencia de
cegamiento.
 Los efectos específicos de los antidepresivos pueden ser menores
de lo que se cree.
VOLVER A EVALUAR EL PATRÓN ACTUAL DE PRESCRIPCIÓN
GENERALIZADA DE ANTIDEPRESIVOS.
CLASIFICACION ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS Y FÁRMACOS RELACIONADOS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:
1.- SIN HETEROÁTOMO.
1.1.-Derivados de dibenzociclohepteno.
.Amitriptilina.
.Nortriptilina.
1.2.-Derivados de
dibenzocicloheptenamina.
.Amineptina.
1.3.-Ciclo central hexagonal.
.Melitraceno.
2.- CON UN HETEROÁTOMO.
2.1.- Nitrógeno;derivados de dibenzoazepinas.
.Imipramina.
.Desipramina.
.Clomipramina.
2.2.- Oxígeno.
.Doxepina.
2.3.- Azufre.
.Dosulepina.
3.- CON MAS DE UN HETEROÁTOMO.
3.1.- Diazepina.
.Dibenzepina.
3.2.- Oxazepina.
.Amoxapina.
3.3.- Tiazepina.
.Tianeptina.
CLASIFICACIÓN ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS Y FÁRMACOS RELACIONADOS
ISRS:
1.- CON EFECTOS TERAPEÚTICOS MUY PRÓXIMOS A ATC.
.Fluoxetina.
.Fluvoxamina.
.Paroxetina.
2.- CON EFECTOS FARMACOLÓGICOS DIFERENCIALES.
.Trazodona.
.Nefazodona.
ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS.
1.- Viloxazina.
2.- Bupropion.
3.- ISRS y noradrenalina.
.Venlafaxina
ACCIÓN FARMACOLÓGICA ATC
1.- ACCIÓN ANTIDEPRESIVA.
- No produce efectos euforizantes.
- No crean adicción.
- 10-15 días para efecto antidepresivo.
- No diferencias significativas entre los distintos fármacos.
- Las diferencias entre los fármacos se encuentran en los efectos secundarios.
- Imipramina, amitriptilina y clomipramina son los mas utilizados.
2.- MECANISMO DE ACCIÓN.
- Bloqueo de la recaptación de serotonina y/o noradrenalina.
3.- OTRAS ACCIONES.
- Ansiolítica y sedante.
- Analgésica
EFECTOS SECUNDARIOS ATC
1.- EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS.
1.1.- Por bloqueo de los receptores
muscarínicos.
- Sequedad de boca.
- Retención urinaria.
- Estreñimiento.
- Visión borrosa.
1.2.- Por bloqueo de los receptores
centrales muscarínicos.
- Desorientación.
- Delirios y alucinaciones.
2.- EFECTOS CARDIOVASCULARES.
- Hipotensión postural.
-Taquicardia.
3.- EFECTOS GASTROINTESTINALES.
- Anorexia.
- Intolerancia GI.
4.- OTROS EFECTOS:
- Sedación.
- Temblor en manos y cabeza.
- Perdida de memoria y confusión.
- Sudoración.
BENZODIACEPINAS
- Muy utilizadas en los trastornos ansioso-depresivo.
- Las mas utilizadas:
. Alprazolan.
. Adinazolam.
. Clonazepam.
- Combinación ATC+BZD vs ATC:
. Presenta menos abandonos que el tratamiento único con TAC.
. Presenta reducción mayor del 50% de los síntomas a las 4 semanas.
. No se encuentra diferencias significativas a las 6-8 semanas.
PSICOTERAPIA
En combinación con el tratamiento depresivo ha demostrado:
- Ser mas eficaz.
- Producir respuesta mayor en las formas iniciales.
- Presentar menos tasas de recaídas.
DIFERENCIAS ENTRE ISRS Y ATC
ISRS:
- Dosificación mas sencilla.
- Permiten iniciar el tratamiento con dosis terapeúticas.
- Efectos secundarios mas benignos.
- Mas seguros tanto en su uso como en el caso de
sobredosis.
ATC:
- Efectos secundarios indeseables.
- Sobredosificación puede resultar mortal: precaución en
ideas autolíticas.
ELECCIÓN DEL FARMACO
- El antecedente de respuesta favorable a un antidepresivo en una fase previa es el
mejor predictor.
- También puede tenerse en cuenta la respuesta a un fármaco por familiares
cercanos.
Efficacy and tolerability of selective
serotonin reuptake inhibitors compared
with tricyclic antidepressants in
depression treated in primary care:
systematic review and meta-analysis
Steve MacGillivray, Bruce Arroll, Simon Hatcher,
Simon Ogston, Ian Reid, Frank Sullivan, Brian
Williams, Iain Crombie
bmj.com 2003;326:1014
Effectiveness of treatments when using standardised continuous outcome measures.
Effectiveness of treatment when using clinical global impression
(improvement) scale
Number of patients withdrawing from treatment.
IAR= 7,2
NNH= 14
Number of patients withdrawing from treatment due to side
effects
IAR= 5,4
NNH= 20
(SSRIs) versus tricyclic Adverse events (% of patients)
with selective serotonin reuptake inhibitors
antidepressants (TCAs).
Adverse effects
rates (%)
SSRIs event rates (%) TCAs event
Dry mouth
21
55
Constipation
10
22
Dizziness
13
23
Nausea
22
12
Diarrhoea
13
5
Anxiety
13
7
Agitation
14
8
Insomnia
12
7
Nervousness
15
11
Headache
17
14
¿SESGO DE PUBLICACION?
 Melander et al BMJ 2003;326:1171-3
 Pregunta: Existe comunicación selectiva de ensayos




clínicos promovidos por la industria farmacéutica?
Ensayos sometidos a la AR Sueca sobre 5 ISRS (42
ensayos)
Publicación múltiple.
Publicación selectiva.
Comunicación selectiva
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIDEPRESIVO
- La pauta posológica debe individualizarse.
- En general:
. Primera semana: se aumenta gradualmente la dosis hasta
alcanzar la dosis mínima eficaz.
. Segunda semana:se sigue aumentando la dosis hasta llegar a la
que se considere en cada caso dosis media, que se mantiene o se
va disminuyendo paulatinamente durante 2-3 semanas.
. Si transcurridas 3-4 semanas no se ha observado alguna mejoría,
debe llegarse a la dosis máxima.
. Por ejemplo: imipramina: intervalo de dosis: 50-300 mg/dia.
nivel terapeútico: 100-300 ng/ml.
Some of the Most Common Reasons for
Discontinuation of Antidepressant Treatment
Up to 70% of patients treated with antidepressants are not compliant with taking their medication(1-3)
Reason for Discontinuation
Early Quitters
Late Quitters
Side effects
62
67
Did not need medication
56
46
Felt better
50
44
Believed that medication was not working
32
52
Ran out of medication
11
0
Specific Educational Messages Associated With Better Compliance During the First
Month of Antidepressant Treatment*
Take the medication daily
Antidepressants need to be taken for 2 to 4 weeks before effects are noticed
Continue taking the medication even when feeling better
Do not stop taking medications without speaking with your physician
Discuss any questions about the medications with your physician
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIDEPRESIVO
Si a pesar del buen cumplimiento del tratamiento el
paciente no mejora:
. Cambiar de antidepresivo a otro con diferente
mecanismo de acción.
. Utilizar la asociación de ATC+ISRS.
. Puede recurrirse a un IMAO o incorporarlo a una dosis
previamente establecida de ATC.
. Otra estrategia para aumentar la eficacia antidepresiva
consiste en incorporar al tratamiento una pequeña dosis
de T3.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIDEPRESIVO
1.- Obtenida la remisión, comienza la fase de continuación:
Durante aproximadamente 6 meses, se mantiene el
tratamiento con el que se ha obtenido la respuesta, en la
misma dosis pautada para evitar recaídas.
2.- Finalizado este periodo, se debe valorar la
conveniencia de prolongar el tratamiento en la llamada
fase de mantenimiento.
3.-La interrupción del tratamiento ha de hacerse
gradualmente en el curso de varias semanas.
Relapse prevention with
antidepressant drug
treatment in depressive
disorders:
a systematic review
(Lancet 2003; 361: 653–51)
Relapse prevention with antidepressant drug
treatment in depressive disorders: a systematic
review
(Lancet 2003; 361: 653–51)
Relapse rate placebo : 41%
Relapse rate AD:
19%
Relapse
prevention with
antidepressant
drug treatment
in depressive
disorders: a
systematic
review
(Lancet 2003;
361: 653–51)
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.
INTRODUCCION
Las ideas y los intentos de suicidio son mucho
más frecuentes en personas mentalmente
enfermas
No demostrado que las tratadas con fármacos
vs placebos tengan menos riesgos
Hay dos teorías:
• Los antidepresivos pueden hacer que el sujeto se
desinhiba, y reúna la fuerza suficiente como para
cometer el suicidio
• Los antidepresivos producen en el enfermo un
aumento de estas ideas que le llevan a cometerlo
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.
ENFOQUE HISTORICO
 Años 90, EEUU:
– Era del “Prozac”
– FDA: el uso masivo de la fluoxetina provoca un
aumento de las conductas suicidas
 Inglaterra:
– Aumento de la prescripción de paroxetina, objeto del
mismo estudio, sobretodo en gente joven
– no recomendable en menores de 18 años con
trastorno depresivo mayor por aumentar el riesgo
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.
ADVERTENCIAS
 6/2003: MHRA (UK) avisa del peligro de la paroxetina en <18a
 6/2003: FDA recomienda que la paroxetina no se use en <18a por el




riesgo de suicidio
8/2003: venlafaxina no se recomienda en niños
9/2003: MHRA no usar venlafaxina en niños
12/2003. MHRA recomienda no dar ISRR a niños, excepto
fluoxetina
3/2004: FDA pide
– una sección en los prospectos sobre el riesgo de suicidio
– seguimiento muy cercano para detectar
cambios de conducta sospechosos
empeoramiento de la depresión
ideas suicidas
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.
RECOMENDACIONES FDA
 No evidencia clara de la relación antidepresivos - aumento de




conductas suicidas
Se recomienda seguimiento de los pacientes para:
– comprobar si la depresión empeora
– aparecen pensamientos suicidas, sobre todo al comienzo del
tratamiento.
Si el antidepresivo tiene que retirarse, se realizará poco a poco
Descartar trastorno bipolar antes de empezar un tratamiento
El personal sanitario debe
– informar y educar a los pacientes, familiares y cuidadores de los
posibles riesgos y
– pedirles que informen de cualquier cambio en la conducta del
paciente
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.
EPIDEMIOLOGIA
 La epidemiología de la conducta suicida en
personas que toman antidepresivos no esta bien
documentada
 Se ha intentado establecer una serie de factores
de riesgo
 Hay dos factores de riesgo demostrados:
– Personas con un intento anterior de suicidio
– Personas que han tomado mas de un antidepresivo
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.
Antidepressants and the risk of suicidal behaviors.
JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43
 Estudio en Inglaterra de casos-controles
 Comparación del riesgo de suicidio entre
amitriptilina, fluoxetina, paroxetina y doxepina
 Fármacos elegidos por ser los mas recetados
en UK e incluir dos grupos distintos de
antidepresivos
 Analisis:
– efectos del antidepresivo en la conducta suicida
– efectos de la parada de la toma de los mismos
– estudio separado de la población entre 10 y 19 años
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.
Antidepressants and the risk of suicidal behaviors.
JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43
 Resultados:
–
–
–
–
65% de los casos de comportamiento suicida fueron mujeres
75% entre 20-49 años
85% intento de suicidio. 15% solo ideas
17 pacientes cometieron suicidio
13 fueron hombres
ninguno <19 años
– El tiempo desde el comienzo de la toma del fármaco esta
fuertemente asociado al resultado
– La relación entre la conducta suicida y la retirada de los
fármacos no pudo ser confirmada
– No hubo diferencias significativas entre los distintos
medicamentos
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.
Antidepressants and the risk of suicidal behaviors.
JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43
 Conclusiones:
– No demostrado que los antidepresivos
aumenten/disminuyan el riesgo de cometer un
suicidio en adultos
– El sexo es determinante
– La duración del tratamiento es importante
– La retirada el fármaco no aumenta el riesgo
– No hay diferencias entre los fármacos
– Siempre queda el factor individual
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.
CONCLUSION FINAL
 Diversos estudios y ensayos demuestran:
– los ATC son mucho mas tóxicos que los ISRS
– una sobredosis de ATC puede ser mucho mas letal que
una de ISRS, por lo que son de primera elección
 En otros estudios también se ha podido comprobar que
normalmente las depresiones
– no son lo suficientemente tratadas farmacológicamente
– requieren psicoterapia y psicoeducación, no solo para los
pacientes, sino también para el personal médico
ANTIDEPRESIVOS Y DISTIMIA
 Consideraciones:
– Elección del tratamiento: balance entre
efectividad, efectos secundarios y alto coste
de los nuevos antidepresivos vs ATC
– Necesidad de ensayos pragmáticos de larga
duración que tengan en cuenta la economía y
la calidad de vida, que no existen en la
actualidad.
ANTIDEPRESIVOS Y DISTIMIA
 Situación actual:
– La distimia está siendo tratada con
antidepresivos
– Principalmente ISRS, de elección la fluoxetina
y la sertralina
– Demostrada eficacia frente a la abstención de
tratamiento