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ENCARE PRACTICO DEL ROL DE
ENFERMERIA
• Fortalecer aquellos conocimientos necesarios para el
desarrollo de una actuación de enfermería eficaz y
eficiente durante la atención inicial del paciente
politraumatizado articulando una serie de pasos
sistemáticos y ordenados al proceso de atención de
enfermería oportuno.
• Establecer aspectos fundamentales de la actuación de
enfermería como integrante del equipo de salud en la
atención al paciente politraumatizado.
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• Brindar información general del paciente
politraumatizado.
• Familiarizarse con el abordaje inicial del paciente
politraumatizado.
• Establecer una secuencia de asistencia aplicable al
paciente politraumatizado.
• Identificar destrezas necesarias para una atención de
calidad.
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CONCEPTO
• Se puede definir como la asociación de
múltiples lesiones traumáticas producidas por un
mismo accidente, y que supone, aunque solo sea
una de ellas, riesgo vital para el paciente.
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Criterios fisiológicos de gravedad
Criterios anatómicas de gravedad
Criterios de riesgo basados en el mecanismo lesional
Criterios de riesgo por edad o comorbilidad
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En primer lugar en nuestro medio son los siniestros de
tránsito.
Los accidentes domésticos (niños con mayor
frecuencia).
Accidentes laborales.
Causados por heridas de arma blanca, armas de
fuego o armas contundentes.
Desastres naturales
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Las causas de muerte en un paciente
politraumatizado se dividen de acuerdo
al tiempo de sobrevida luego del suceso
traumático, por lo que se definen como
una enfermedad tiempo dependiente de
lo cual surge el concepto de HORA DE
ORO.
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Tiempo imaginario durante el cual un
paciente lesionado grave tiene el
porcentaje más alto de sobrevida
Disminuir las complicaciones y
secuelas
Dependiendo del acceso a una
atención eficaz y eficiente de forma
oportuna
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Primera
etapa
Segunda
etapa
Tercera
etapa
• La muerte sobreviene en los primeros segundos o
minutos del accidente
• Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.
• “La hora de oro" del paciente politraumatizado, es el
período donde se pueden evitar las muertes
"prevenibles" con una atención rápida y eficiente
• La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al
traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o
falla orgánica múltiple.
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Cuando atendemos a un politraumatizado debemos
valorar y tratar en primer lugar las urgencias
vitales
Hay que asegurar la vía aérea, control respiratorio
y circulatorio (ABC)
La primera evaluación está enfocada a identificar
y tratar rápidamente aquellas lesiones que
constituyen una amenaza vital
Se realiza de forma ordenada y sistemática
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A
B
C
D
E
• Mantenimiento de vía aérea permeable con control cervical
• Ventilación/Respiración
• Circulación con control de hemorragia y circulación
• Valoración del estado neurológico
• Exposición de las victimas y prevención de hipotermia
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• Con frecuencia está obstruida y es una de las causas más
frecuentes de muerte evitable en los primeros minutos en
traumatizados graves.
 Causas de obstrucción:
• Caída de lengua e hipotonía de paladar blando
• Cuerpo extraño en orofaringe( dentadura, sangre, vómito, etc.
• Lesiones de la vía aérea por el traumatismo( edema,
hematoma, fractura de mandíbula, etc.)
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• La maniobra aconsejada para permeabilizar la vía aérea
incluye elevación y desplazamiento anterior del maxilar (
subluxación mandibular), con fijación manual de la cabeza
neutra.
• Se debe mantener una posición neutra usando collarín cervical
y la fijación manual, evitando movimientos de flexión, extensión,
rotación y lateralización.
• En caso de vómito, se debe girar al paciente mediante rotación
lateral en bloque.
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• Paciente inconsciente
• Estridor, gorgoteo, ronquido
• Movimientos respiratorios mínimos o ausentes
• Signos de gran trabajo respiratorio
Solo hay seguridad absoluta de que la vía
aérea es permeable si el paciente está
consciente y puede hablar
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• Paciente inconsciente
• Traumatismo craneoencefálico, faciales o supraclaviculares
• Siniestro a gran velocidad
• Siniestro de moto o bicicleta
• Precipitaciones o ahogados
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• Una vía aérea permeable no equivale a una
respiración adecuada
• Valorar la correcta ventilación y el adecuado aporte
de oxígeno. Comprobar frecuencia y calidad de la
respiración
• Se valorará le necesidad de soporte ventilatorio, ya
sea con mascara-válvula-bolsa, mascara laríngea o
intubación endotraqueal
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• Exponer completamente el tórax
• Observar simetría de caja torácica
• Observar amplitud de movimientos torácicos
• Palpar tórax para identificar fracturas, enfisema subcutáneo
• Observar cuello buscando distención de venas yugulares, posición de
la tráquea
 Se deben detectar lesiones de riesgo vital: NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN, NEUMOTÓRAX ABIERTO, TÓRAX INESTABLE, HEMOTORAX
MASIVO.
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Generalmente
existe algún grado
de hipoxemia
Afectación de la vía
aérea en el
traumatismo torácico
Hipovolemia
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Hipoventilación
en el
traumatismo
craneoencefálico
Es la tercera prioridad del reconocimiento primario
La hemorragia es la causa del 30% de las muertes
traumáticas y es la etiología del shock en más del 90%
de los casos.
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Se debe valorar:
• Nivel de conciencia
• Relleno capilar. Coloración de la piel
• Frecuencia cardíaca y pulso
• Presión arterial
• Hemorragias visibles
 TAQUICARDIA +HIPOTENSIÓN
HEMORRAGIA
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Orígenes:
•
•
•
•
•
Hemorragia externa
Tórax
Abdomen
Pelvis
Fractura de huesos largos
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• Se deben canalizar una o dos vías periféricas de
grueso calibre para poder administrar gran cantidad
de fluidos en poco tiempo.
 Una vía de grueso calibre tiene mayor velocidad de
infusión que una VVC
• Las mejores vías de acceso venoso periférico en el
adulto son las venas del brazo y las venas del
antebrazo.
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• Iniciar la administración de soluciones cristaloides (por
excelencia suero fisiológico) para mantener el
equilibrio de líquidos.
• Tener presente que en estaciones frías es
recomendable calentar los sueros a 37º C.
• Recordar que las soluciones glucosadas son deletéreas
para el sistema neurológico cuando existe lesión
cerebral.
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• Tiene como objetivo valorar el estado de conciencia y
necesidad de iniciar medidas anti edema cerebral
• Para ello se valora la escala de Glasgow y la semiología
pupilar
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AREA EVALUADA
RESPUESTA
PUNTAJE
Apertura Ocular
Espontánea
Estímulos verbales
Estímulos dolorosos
Sin respuesta
4
3
2
1
Respuesta Verbal
Orientada
Confuso
Inapropiada
Incomprensible
Sin Respuesta
5
4
3
2
1
Respuesta motora
Obedece ordenes
Localiza dolor
Defensa al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
6
5
4
3
2
1
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• El paciente debe ser desnudado por
completo para un buen examen y una
evaluación completa
• Estos pacientes tienen gran riesgo de
hipotermia, debiendo tomar las medidas
oportunas al terminar y cubrirlo lo antes
posible
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Se debe aplicar soporte vital y reconocimiento
vital primario desde el primer momento
RE-EVALUACIÓN
VALORACIÓN SECUNDARIA
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Acciones
Control de constantes vitales
Inmovilización del raquis
Oxigenoterapia
Canalizar vías periféricas
Monitorización cardíaca y Pulsioximetría
Administrar sueros y medicación. Extraer muestra
de sangre
Desnudar al paciente y recordar cubrirlo luego de
la exploración física completa
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El examen secundario
no se inicia hasta que
no se haya realizado la
valoración primaria y
resuelto los problemas
vitales (ABC)
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• Debemos conocer el mecanismo lesional y si es
posible los antecedentes del paciente;
patología previa, medicación habitual y última
comida así como eventos relacionados con el
accidente.
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•
•
•
•
•
•
•
Cabeza y cara.
Columna cervical y cuello.
Tórax y espalda.
Abdomen y Pelvis.
Periné, recto y vagina.
Músculo esquelético.
Neurológico.
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• Frecuencia respiratoria
• Pulsioximetría
• Presión arterial
• Monitorización cardiaca
El paciente politraumatizado debe ser reevaluado
constantemente ya que son pacientes dinámicos
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• La diuresis horario es un parámetro indicador
del estado de volemia y refleja la perfusión
renal.
• Contraindicaciones: sangre en meato urinario,
fractura de pelvis, sangre en escroto, equimosis
perineal.
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• Evita o disminuye la distención gástrica y
reduce el riesgo de bronco aspiración
Contraindicaciones:
en trauma grave del
macizo facial o TEC
grave
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Frecuencia
respiratoria y
gases
arteriales
Oximetría de
pulso
Presión
arterial y
rellano capilar
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Rayos x
Tomografía
Ecografía
FAST
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• El traslado del paciente debe hacerse de forma
rápida pero segura
• Consideraciones previas:
Coordinación con el servicio destinatario
Documentación necesaria con todos los registros
pertinentes
Preparación del paciente
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Retirar la medicación prescindible y llevar
solo la monitorización imprescindible
Asegurar vías venosas, drenajes, TOT, etc.
Asegurar los recursos materiales y
humanos necesarios
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• La figura de un líder en el trabajo es esencial para el
trabajo en equipo
• Solo brindando una atención oportuna y de calidad a
través de personal entrenado para realizar la tarea
de forma eficiente es posible cumplir con la meta
orientada a reducir aquellas muertes prevenible en
pacientes politraumatizados
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• El proceso de atención de enfermería es parte
fundamental en la atención y rehabilitación de estos
pacientes en todas sus etapas y el mismo según
definición debe ser diseñado para brindar una
atención integral
• La actuación sistemática y ordenada de la atención
inicial tiene como objetivo atender las urgencias
vitales de estos pacientes
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