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FO.FEMI
Definición:
Es un fondo aportado por las Instituciones Asistenciales de FEMI con
administración independiente, destinado a financiar un conjunto de
patologías de baja frecuencia y alto costo que se encuentran
comprendidas dentro de la Canasta de Prestaciones (PIAS) o que han
dejado de estar cubiertas por el FNR, con su correspondiente
financiación.
Objetivos Principales:
Sus objetivos principales son:
1. Generar un reaseguro mediante el aporte predeterminado de un
monto en pesos por afiliado de cada Institución.
2. Determinar las patologías cuyo estudio y/o tratamiento van a ser
financiadas a través de ese fondo.
Mediante el cumplimiento de estos objetivos se comparte entre todas
las Instituciones el financiamiento y prestación de patologías
catalogadas de catastróficas, como si FEMI fuera UNA SOLA INSTITUCIÓN
ASISTENCIAL, eliminando los problemas de ESCALA individual para la
prestación de estos servicios.
Antecedentes:
Inicialmente un objetivo fue que los prestadores de las técnicas fueran
Instituciones de la Organización FEMI. Y si esto no fuera posible, ir
desarrollando en el correr del tiempo, un sistema propio y especializado
para dar estos servicios.
El siguiente objetivo estuvo vinculado a un paradigma de FEMI: la de
descentralizar las técnicas y por lo tanto capacitar los RRHH para
desarrollar las mismas en una Institución o Región, permitiendo que
tanto precios como calidad fueran medibles y auditables.
Es indudable que, en el desarrollo del Sistema FEMI asistencial, la
aplicación de criterios de gestión y política de salud, se ve fortalecido
con la inclusión de técnicas de estudio y/o tratamiento complejas.
Esto permite que además de cumplir con el fin asistencial de mejora de
la calidad asistencial y evaluación - auditoría de esas técnicas, generar
una estabilidad económica hacia la interna de cada Institución.
En los últimos años, posteriormente a la promulgación de distintas leyes
del Sistema de Salud Uruguayo, este tipo de encare orientado a la
organización pluri-institucional para el logro de prestaciones, se
encuentra enmarcado dentro de un sistema de complementación
privado-privado, o sea, dentro de lo estimulado por el Sistema. Además,
en base a análisis político-asistenciales internos, es evaluado como una
de las formas más eficaces y eficientes de otorgarlos.
Breve Historia (*):
Nuestro Sistema de Salud exige a las Instituciones asistenciales brindar
en forma obligatoria a sus usuarios, determinados servicios que se
encuentran detallados en la Canasta de Prestaciones (PIAS).
A su vez, a través del Fondo Nacional de Recursos, el estado financia
ciertos procedimientos de medicina altamente especializada y
medicamentos de alto costo, cobrando para ello una cuota fija por
afiliado a todas las Instituciones de Asistencia Médica Privada del SNS.
Desde FEMI se analizó con profundidad jurídica y política la posibilidad
de crear un Fondo exclusivamente de la Federación, que cumpliera con
igual fin.
En el año 1998 se plantearon y aprobaron dos anteproyectos:
FOFEMI 1: Hacernos cargo de todas las técnicas cubiertas por el FNR.
FOFEMI 2: Reasegurar al FNR por un precio y en prepago.
El análisis que se realizó en esa oportunidad dejaba en claro que se
generaba un subsidio hacia Montevideo por los afiliados del Interior.
Esto generó resistencias por parte de las Autoridades del momento para
que se creara dicho Fondo en FEMI, por lo que se intuía sería un
aumento de la cuota del Fondo.
Estas dos vías de trabajo terminaron desembocando en la decisión
tomada por el FNR en el año 2006.
En cesión ordinaria del 15 de Junio de 2006 el FNR dispuso retirar la
cobertura financiera de las técnicas de Litotricia y Radioneurocirugía.
Esas técnicas pasaron a ser prestadas en forma directa por las
Instituciones Públicas y Privadas de asistencia Integral. También se
dispuso por parte del MSP que el costo estimado promedio de ambas
técnicas (a esa fecha $ 2,00), pasara a integrar la cuota mutual.
Ese mismo mes y año se encomendó al Comité Ejecutivo de FEMI realizar
un estudio de viabilidad para la cobertura de éstas técnicas a través de
un fondo común.
Los resultados se presentaron en Plenarios del 14 de Setiembre y 20 de
octubre de 2006,y ante información favorable se aprobó el proyecto con
su forma jurídica.
En lo asistencial, bajo la forma de Consorcio III FOFEMI, se comenzó con
la prestación y recaudación de aportes institucionales en Agosto de
2007.
Los prestadores iniciales fueron el Sanatorio Americano, COMEPA en
Litotricia, y CEONSA (Salto) en Radioneurocirugía.
En Mayo de 2010 se aprobó el financiamiento del 50% de la Radioterapia
Estereotaxica Fraccionada. En enero de 2011 se incrementó la
financiación de esta técnica al 100% de su costo.
En Setiembre de 2010 se incorporó la Leucemia Mieloblástica Aguda.
Todos los prestadores eran y continúan siendo pertenecientes a la
organización: SASA, COMEPA, CAMS, COMECA, CAMOC, AMSJ, AMDM,
COMERO, CAMEDUR.
En enero de 2014 se incorpora a las prestaciones toda la Oncología
Pediátrica y además el tratamiento quirúrgico limitado a 6
malformaciones congénitas: hernia diafragmática, mielomeningocele,
atresia de esófago, onfalocele - gastrosquisis, enterocolitis necrotizante
y malformaciones ano-rectales.
A partir de Febrero de 2015 se comenzó a cubrir los Recién Nacidos de
muy bajo peso (menos de 1500 gramos al nacer). Los CTI
neonatológicos prestadores pertenecen todos a la Organización.
En esa misma fecha se cambió la forma de aportar al fondo. Se sustituyó
el aporte sumatorio por patología por un valor único que incluye la
totalidad de las patologías cubiertas.
Durante todo este proceso, la incorporación de cada una de las técnicas
al Fondo de re-aseguro ha sido precedida por un exhaustivo estudio en
lo epidemiológico, en las tasas de utilización, factibilidad económicofinanciera, etc.
También se realizan evaluaciones y seguimientos semestrales y anuales,
que aseguren una gestión ordenada y transparente.
* Se puede acceder a información más detalla en las
Memorias Anuales, desde el año 2007 en adelante.
Metodología de Acceso a la Prestación:
Para acceder a cada una de estas prestaciones se debe completar una
solicitud – formulario específico, desarrollado acorde a protocolos.
Estas solicitudes son sometidas, caso a caso, a un posterior análisis a
través de auditorías por expertos (asesores docentes), como forma de
dar garantías del buen uso de este valioso instrumento y del cuidado de
los Fondos.
Todos estos procedimientos se completan con la evaluación de la
patología tratada.
¿Cómo se accede a cada uno de los Servicios?
Litotricias
Cada caso es evaluado en un ateneo de urología para su autorización o
eventual rechazo. Este ateneo se realiza semanalmente, los días viernes.
Si el tratamiento es autorizado, se deriva al Prestador correspondiente
para que instrumente la coordinación del tratamiento con el paciente.
En algún caso puede solicitarse documentación complementaria,
quedando el caso en espera de la llegada de lo pedido, para volver a
evaluarse en nuevo ateneo.
Si el trámite es rechazado, se informa a la Institución de origen el
motivo del rechazo.
Para iniciar el trámite se deberán completar los siguientes formularios:


Formulario de solicitud, con firma aval de la Dirección Técnica de
la Institución de origen
Consentimiento informado – para Litotricia Extracorpórea, o para
Extracción
Para tratamientos de Endourología, en los formularios se debe detallar
la institución prestadora por la que ha optado el afiliado:



Sanatorio Americano
COMEPA
AMDM IAMPP

Protocolo – Normativa:
 http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/NORMATIVA%20Y%20PROCEDIMIENTO%20P
ARA%20SOLICITUD%20DE%20TRATAMIENTO%20
DE%20LA%20LITIASIS%20%20URINARIADICIEMBR
E2015.docx

Formularios:




http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/Instructivo%20de%20solicitud%20litotricia%
20diciembre2015.docx
http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/ANEXO%20I%20Estudios%20a%20solicitar%
20para%20Tratamiento%20de%20Litiasis%20DIC
IEMBRE2015.docx
http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2015/FOR
MULARIO%20NUEVO%20LITIASIS%20ACTUALIZ
ADO%20DICIEMBRE2015.docx
http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/Hoja%20de%20identificacion%20del%20pac
iente.docx



http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/Consentimiento%20informado%20FOFEMI%
202015%20LEOC.docx
http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/Consentimiento%20informado%20FOFEMI%
202015%20endourologico.doc
http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/FORMULARIO%20EXCLUSIVO%20PARA%20U
RGENCIAS.docx
Radiocirugía
Cada caso es evaluado en por nuestro consultante Dr. Saúl Wajskopf
quien realiza un informe sobre el caso, pudiendo confirmar diagnóstico
y tratamiento propuesto, o realizando sugerencias sobre otras opciones
terapéuticas más adecuadas.
Si el caso es aprobado se envía directamente al prestador para el inicio
del tratamiento.
En caso contrario, se comunica directamente a la Dirección Técnica de la
institución de origen y al médico tratante del paciente, para considerar
las opciones propuestas y re-valorar el caso.
Se deben completar todos los formularios correspondientes y enviar a
FOFEMI la totalidad de estudios e imagenología, según protocolo
vigente.
Cada paciente podrá elegir el prestador entre:




CEONSA – Salto
COR – Montevideo
Protocolo – Normativa:
Formularios:

http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/Normativa%20para%20radioterapia%20este
reotaxica.docx

http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/Hoja%20de%20identificacion%20del%20pac
iente.docx
http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/FORMULARIO%20DE%20SOLICITUD%20DE%
20RADIOTERAPIA%20ESTEREOTAXICA.docx
http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/CONSENTIMIENTO%20INFORMADO%20RAD
IOTERAPIA.docx


Leucemia Aguda Mieloblástica
Se debe completar un solo formulario de solicitud de financiamiento al
momento de confirmación de diagnóstico de LAM y enviarlo a FOFEMI,
informando en qué institución será ingresado para su tratamiento.
Es indispensable completar el formulario con los estudios diagnósticos
realizados, y su respectiva fecha.
El caso queda ingresado en el re-aseguro y es valorado al alta (o
eventual fallecimiento) por el equipo de Hematólogos, a los efectos de
verificar el correcto tratamiento de acuerdo al protocolo.
Para evaluar cada caso es necesario que el prestador complete el
formulario “Resumen de tratamiento” y envíe copia de la H.C. para su
análisis.

Protocolo – Normativa
 http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/Protocolo%20LAM%20ICAL%20espanol%20a
go%202015%20modificado.doc
 http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/NORMATIVA%20Y%20PROCEDIMIENTO%20L
EUCEMIA%20MIELOBLASTICA%20AGUDA%20may
o2014.pdf
 http://www.femi.com.uy/archivos_v/FOFEMI/PR
OTOCOLO%20DEFINITIVO%20LEUCEMIA%20MIEL
OBLASTICA%20AGUDA.pdf

Formulario:


http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/FORMULARIO%20DE%20SOLICITUD%20LEU
CEMIA%20MA.pdf
http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/Resumen%20de%20tratamiento%20LAM.pd
f
Oncología pediátrica
Se debe completar un solo formulario de Solicitud de Financiamiento al
momento de confirmación de diagnóstico oncológico, y enviarlo a
FOFEMI, dentro de los 30 días de confirmado el diagnóstico.
Es importante completar claramente los estudios diagnósticos que
confirmaron la patología.


Protocolo – Normativa:
 http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/ONCOLOGIA%20PEDIATRICA%20%20NORMATIVA%20actualizada%20noviembre1
5.pdf
Formulario:
 http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/FORMULARIO%20DE%20SOLICITUD%20ONC
OLOGIA%20PEDIATRICA.pdf
Cirugía neonatal
Las malformaciones cubiertas son:






Mielomeningocele (cierre primario y/o derivación V-P).
Hernia diafragmática.
Malformaciones anorectales.
Gastrosquisis – Onfalocele.
Atresia de esófago.
Enterocolitis necrotizante (tratamiento quirúrgico).
Se debe completar un solo formulario de Solicitud de financiamiento al
momento de detección de la patología e internación para cirugía,
informando en qué Institución se realizará el procedimiento, dentro de
las 72 hs post diagnóstico.

Protocolo – Normativa:
 http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2015/CIRU
GIA%20NEONATAL%20-%20Procedimiento.docx

Formulario:

http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/FORMULARIO%20DE%20SOLICITUD%20CIRU
GIA%20NEONATAL.pdf
Luego de realizada la cirugía, el prestador debe enviar un detalle de los
gastos y la fotocopia de la Historia Clínica, para poder ser revisada por
FOFEMI y autorizar la facturación correspondiente.
Recién nacidos de muy bajo peso
Se le brinda la cobertura total a todo niño que al nacer pese menos de
1500g.
El re-aseguro cubre un máximo de 18 días de internación. Si el niño
alcanza el peso de 1500g antes del día 18; ese día es el último día de
cobertura financiera.
Se debe completar un solo formulario de Solicitud de financiamiento, al
momento de nacimiento, informando en qué Unidad de CTI se ingresa, y
se deberá enviar a FOFEMI dentro de las 48 hs del nacimiento.

Protocolo – Normativa:
 http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/1%20NORMATIVA%20rnMBP.pdf
 http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/LISTADO%20DE%20UCEP%20FEMI.pdf

Formulario:

http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/2%20FORMULARIO%20DE%20SOLICITUD%2
0COBERTURA%20UCEP%20rnMBP.pdf
Los CTI prestadores deben completar las planillas correspondientes al
Ingreso del paciente, los eventos día por día, y los datos de egreso o fin
de cobertura:

http://www.femi.com.uy/gen/barra_lat/fofemi2
015/10%20REGISTROS%20EN%20UCEP%20rnMB
P.pdf