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LUZ MARINA PELÁEZ VANEGAS
MEDICA EXPERTA EN VIH/SIDA
SECRETARIA DE SALUD DE MEDELLIN
CLINICA U BOLIVARIANA
FUNDACIÓN SIAM
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Las Américas contribuye con un 4% a la carga
mundial de TB en la expresión de todas las
formas de enfermedad.
Es la 2a región del mundo con la mayor
incidencia estimada de coinfección TB/VIH.
2009: sólo el 6% de los casos estimados de
TB/VIH fueron reportados.
Indiscutible:
 Desconocimiento de las manifestaciones de
TB en VIH.
 Dificultades
diagnósticas
en
formas
pulmonares como extrapulmonares.
 Complejidad
del
tto
concomitante
=
contribuyen
a
una
inaceptable
morbi/mortalidad de TB/VIH.
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Julio/2007 : Programa Regional de Tuberculosis de
la OPS (Washington) convoca a la Primera Reunión
de Expertos TB/VIH en Guatemala generando la 1a
Guía Clínica Práctica de Dx y Tto de Coinfección.
Abril/2010: Segunda Reunión de Expertos en
Ciudad de Panamá que actualiza la Guía original,
con modificaciones en su estructura y nuevas
recomendaciones de manejo.
OPS: actualizará la Guía cada 3 años o según sea
necesario, cuando nueva evidencia clínica,
regímenes de tto y nuevas pruebas diagnósticas
estén disponibles.
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ONUSIDA 2009: estimaba que en todo el
mundo, 34 millones de personas infectadas
con VIH.
Cerca de 15 millones de ellas estaban
coinfectadas con Mycobacterium tuberculosis.
Más de las 2 / 3 partes de esta coinfección se
encuentra en el África Sub-Sahariana, donde el
60% de los que tienen TB, tienen coinfección
de VIH.
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Se estima que un tercio de la población
mundial está infectada por TB.
2009: número estimado de nuevos casos de
TB fue de 9.4 millones, con 1.3 defunciones.
1.1 millones de casos de coinfección TB/VIH,
de los cuales 400.000 fallecieron.
92% de los casos de enfermedad tuberculosa
están
en
países
en
desarrollo,
predominantemente en Asia y África.
Pobreza, desigualdad de género y económica, la
migración, la
homofobia, el estigma y la discriminación.
Sexo sin protección
En Latinoamerica, este riesgo se ha atribuido al
comportamiento de la pareja.
Uso de drogas inyectables (Bermudas y Puerto Rico)


La M.T es una bacteria aerobia estricta, x lo
que la forma pulmonar es + frec (80%) que la
extrapulmonar (20%).
La TB extrapulmonar afecta más: niños y
personas con VIH, aunque en ellos la TB
pulmonar todavía es la forma mas frecuente.
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Infección
bacteriana
crónica
por
el
Mycobacterium tuberculosis y ocasionalmente
por el M. africanum, M.canetti y M.bovis.
Produce una reacción de hipersensibilidad
mediada por células y granulomas en tejidos
afectados.
Bacilo aerobio estricto que se distingue por
sus lípidos de superficie que lo hacen
resistente a la decoloración por el ácidoalcohol de ciertas tinciones: BAAR.
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
Se transmite a través del aire cuando personas
con TB pulmonar o de las vías respiratorias:
tosen, hablan, cantan, escupen o estornudan.
mediante núcleos de microgotas < 5micras.
La tuberculosis por M .bovis se produce por
ingesta de leche o productos lácteos no
pasteurizados provenientes de ganado enfermo.
La tuberculosis extrapulmonar, con excepción de
la laríngea, no se considera transmisible.
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
La MT es ingerido por macrófagos alveolares
que los transportan a los ganglios regionales.
Si la infección no es contenida, pueden llegar
a la sangre y diseminarse = TB miliar o
meníngea (en lactantes e inmunosuprimidos).
La infección primaria produce una respuesta
inflamatoria
inespecífica
usualmente
asintomática.
La mayoría de lesiones pulmonares o
diseminadas cicatrizan volviéndose focos de
potencial reactivación.
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90% de ptes inmunocompetentes contienen la
infección
primaria
y
no
la
desarrollan
permanecen asintomáticas, infectadas pero no
infectantes.
10% desarrolla enfermedad:
5% por progresión de la infección primaria
5% por reactivación o reinfección
Mayor riesgo de enfermedad: niños <5 anos,
adultos
jóvenes,
ancianos
y
personas
inmunosuprimidas (sida, colagenopatías,) o
enfermedades debilitantes (alcoholismo, IRC,
câncer, diabetes, etc).
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
Después de 2 a 10 semanas de la infección
aparece una lesión primaria demostrable
mediante rayos X tórax
y
se
completa
una
respuesta
de
hipersensibilidad celular que se comprueba
mediante la prueba de tuberculina o PPD
(derivado proteínico purificado).
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Los Linfocitos en las áreas de infección
elaboran interleukinas, linfokinas y factores
quimiotácticos que atraen monocitos que se
convierten en macrófagos, posteriormente en
histiocitos que se organizan en granulomas,
que pueden persistir por años con MT
inactivos para multiplicarse y diseminarse.
Las
lesiones
granulomatosas
calcifican
dejando una lesión residual visible en RX.
Lesión pulmonar periférica + ganglio
parahiliar calcificado = Complejo de Ghon.
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
El M. tuberculosis es un patógeno intracelular
y reside primariamente en los macrófagos.
El VIH afecta la inmunidad celular, factor de
riesgo más potente para la reactivación de la
infección latente por M.tuberculosis.
El mecanismo de inhibición de replicación del
MT y su destrucción, es la activación del
macrófago por liberación del Interferón
Gamma por LT CD4+ y CD8+ activados.
La TB incrementa la carga viral.
COMUN
MENOS COMUN
Derrame pleural
Linfadenopatías
SNC:
meningitis/tuberculomas
Pericarditis
Abdominal:
ileocecal, peritoneal
Osteoarticular
Empiema
Epididimitis, orquitis
Tubo-ovárica
Endometrial
Renal
Suprarrenal
Piel
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
Partícula esférica: 80-100nm con una
estructura de tres capas: interna o núcleo
(RNA), la nucleoproteínas con las enzimas,
una cápside icosaédrica
y una envoltura
derivada de la célula huésped.
Tipos: VIH-1 (mundial) y el VIH-2 (Africa
occidental).
Transmisión: sangre, semen, secreciones
vaginales y transmisión vertical (madre a
hijo).
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
Como todos los virus, es incapaz de
reproducirse por si mismo y necesita utilizar
células apropiadas para ello.
Infecta linfocitos T y B, fundamentales en la
inmunidad celular y humoral.
La transcriptasa reversa transforma el RNA
viral en DNA para utilizar la maquinaria
genética del LT induciendo a la muerte celular
provocando inmunodeficiencia



La tuberculosis es la causa de muerte de 1 de
cada 3 pacientes con SIDA en el mundo.
Una tercera parte del incremento en los casos
de TB a nivel mundial se atribuye a la
propagación del VIH.
En las Américas, se estima que el 9.5% de las
muertes por TB están asociadas al VIH.


Depende de factores:
Del huésped (edad, inmunidad, comorbilidad)
Del patógeno (virulencia)
Interacción huésped-patógeno (gravedad,
órgano infectado)
Localización:
Pulmonar: la más frecuente
Pleural
Meníngea
Ósea
Ganglionar
Diseminada y Miliar
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


Instauración insidiosa y curso crónico
Síntomas pulmonares
Tos (habitualmente productiva)
Hemoptisis, disnea
Dolor torácico (normalmente pleurítico)
Síntomas constitucionales inespecíficos:
fiebre, pérdida de peso, sudoración
nocturna (niños e inmunosuprimidos)
Síntomas extrapulmonares
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




Generalmente atípica.
Atraso en el diagnóstico.
Con cualquier recuento de CD4.
La manifestación depende del estado de
inmunosupresión.
Etapa temprana:
síntomas típicos: fiebre y pérdida de peso.
La tos crónica y la hemoptisis son menos
frecuentes porque hay menos cavitación,
inflamación e irritación endobronquial.




Fiebre : 65-80% de los casos
Escalofríos / sudores nocturnos
Fatiga / malestar
Anorexia / pérdida de peso
Sin embargo, 10-20% de los casos de
TB no tienen síntomas en el momento del Dx

El riesgo de enfermedad diseminada es mayor,
conforme el recuento celular de CD4 + disminuye:
TB
extrapulmonar,
hemocultivos
(+)
para
M.tuberculosis y hallazgos de adenopatías
intratorácicas en el estudio radiológico.

Es frecuente el compromiso del SNC,
comparación con la población VIH negativa.
en
VIH NEGATIVO


Entre el 85% al 90%
de pacientes tienen
lesión pulmonar
10 -15% tienen lesión
extrapulmonar.
VIH POSITIVO



40% tienen lesiones
pulmonares
30% lesión pulmonar
más extrapulmonar y,
30% tienen lesiones
extrapulmonares
exclusivas.
Más frecuente es la
ganglionar
Puede ser desde completamente normal a
enfermedad moderada o grave.
 Tórax:
normal a roncus, ausencia de
murmullo vesicular, matidez a la percusión.
 Extrapulmonar
:
adenopatías, lesiones
dérmicas, inflamación osteomuscular, rigidez.
 La exploración física es inespecífica pero
ayuda a identificar lesiones extrapulmonares.

 TB
Miliar
 Meningitis
 Pericarditis constrictiva
 TB en paciente VIH con gran
inmunodepresión



No se puede confiar en la presentación típica
de la TB
Radiografía de Tórax tiene un patrón más
variable o incluso normal
Mayor presentación extrapulmonar
El diagnostico de TB en pacientes con VIH se
realiza de la misma forma que en pacientes
sin VIH y se basa en:
»≫Manifestaciones clínicas
»≫Diagnostico bacteriológico
»≫Diagnostico radiológico y otros métodos.
Los métodos bacteriológicos son:
»≫ Baciloscopia.
»≫ Cultivo.
 La búsqueda de bacilos se realiza en los
sintomáticos
respiratorios
mediante
la
baciloscopia.
 El diagnostico definitivo de la tuberculosis
pulmonar se efectúa con el aislamiento del
M. tuberculosis en
el esputo o lavado
broncoalveolar a través del cultivo.

En las personas con VIH el cultivo del esputo
debe ser un examen de rutina porque:
»≫ Aumenta el diagnostico de la TB pulmonar,
especialmente en pacientes con enfermedad
avanzada que tienden a ser poco baciliferos
»≫ Es necesario para realizar tests de
tipificacion (determinar si es M. tuberculosis
o una micobacteria no tuberculosa)
»≫ Para efectuar pruebas de sensibilidad a
drogas (PSD) antituberculosas



Método de amplificación de acido nucleicos
(PCR en tiempo real) permite diagnosticar
casos de TB pulmonar que serian positivos o
negativos a la baciloscopia.
Obtiene resultados en menos de 2 horas.
Indicaciones
Baciloscopia negativa y casos de TB-MR.



En los casos de TB miliar, el esputo es
positivo sólo en un 25%, siendo positivos los
estudios de otras muestras, incluyendo
cultivos, como en sangre (50-60%).
Los cultivos para M.tuberculosis alcanzan el
100% de sensibilidad y 97% de especificidad
En el caso de la TB, como parte del diagnostico
es importante realizar pruebas de sensibilidad
para drogas de primera y/o segunda línea,
principalmente en contextos donde es
frecuente la resistencia a drogas,
o donde esta pone en alto riesgo la vida del
enfermo.



Enfermedad temprana:
los cambios clásicos (infiltrados en el lóbulo
superior, cavitación y fibrosis ): 20 – 30%.
VIH Progresa: los infiltrados difusos pueden
llegar a ser miliares.
Sospechar TB en VIH cuando la lesión es
bilateral con dos o más patrones
radiológicos.






Cavidades
Infiltrados
Derrame pleural
Ganglios mediastinicos
Patrones de fibrosis y
destrucción pulmonar
Casi cualquier patrón…
TB. CAVITARIA L.I.D
MDR TB Pulmonar activa
infiltrado LSI.

Identifica un tipo de reacción de
hipersensibilidad tardía frente a la M.
tuberculosis.

La sensibilidad está sustancialmente reducida
en sujetos sero(+), si tienen enfermedad
avanzada por VIH o infección diseminada por
M.tuberculosis .

PPD posee altos índices de resultados falsos
negativos (>65% en pacientes VIH con TB
activa) que correlacionan inversamente con el
recuento de CD4+


No es recomendable en pacientes con
sospecha de co-infección VIH-TB y menos
aún como prueba de despistaje de
tuberculosis en pacientes VIH+.
Tiene importancia sólo si es positiva, que
confirma infección, presentando en pacientes
VIH positivos un valor ≥5mm
Mezcla una muestra de sangre con Ags que
representan dos proteínas del M. tuberculosis, para
luego medir la cantidad de gamma interferon.
Ventajas en comparación con la tuberculina
rapidez de los resultados,
objetividad de la lectura,
repetida aplicación y
la BCG no influye en su resultado.
Desventajas
No es útil en VIH
tampoco distinguen entre infección latente y
enfermedad activa,
costo, necesidad de proceso de la muestra
dentro de las 12 h de la extracción, errores en la
recolección y transporte de la muestra
ENFERMEDADES
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Neumonia
Bacteriana
Absceso Pulmonar
INFECCIOSAS




Bronquiectasias

Historia breve, fiebre,
responde a antibioticos
Tos productiva de abundante
esputo purulento fétido
Nivel hidroaéreo en la radiografía
de tórax
Tos con abundante esputo.
Responde a antibióticos
ENFERMEDADES

Pneumocystosis
INFECCIOSAS



Histoplasmosis





Tos seca y disnea
Rx tórax con infiltrado
intersticial bilateral difuso
Fiebre y pérdida de peso
Sintomas respiratorios leves
o ausentes
Pancitopenia
Hepatoesplenomegalia
Rx tórax con infiltrado
intersticial bilateral difuso
ENFERMEDADES

Asma

ICC

Cáncer de
pulmón
NO INFECCIOSAS





EPOC
Tos y disnea intermitentes y recurrentes,
sibilancias generalizadas. Reversible
espontáneamente o con
broncodils. Inicio nocturno.
Síntomas y signos de falla cardiaca:
ortopnea, disnea paroxística nocturna,
hemoptisis, congestión hepática,
edema de miembros inferiores
Facts de riesgo (tabaco, edad avanzada)
Facts de riesgo (>40 años, tabaco,
exposición a humo de leña), síntomas
crónicos, sibilancias, disnea, síntomas de
falla cardiaca derecha
Muestra de lesión extrapulmonar con cultivo
positivo
»≫Datos histopatológicos o datos clínicos
sólidos indicativos de TB extrapulmonar
activa y
»≫ Confirmación de laboratorio de la infección
por el VIH
o
»≫ Indicios clínicos sólidos de infección por
VIH y
»≫Decisión del médico de tratar al paciente
con un curso completo de quimioterapia
antituberculosa




No olvidar pensar en Tuberculosis.
Recordar la dificultades diagnósticas en los
pacientes con VIH y con gran compromiso
inmunológico.
Realizar todas las pruebas diagnósticas para
obtener un dx.
Realizar un tratamiento oportuno y adecuado.


Importante siempre pensar en TB…
La sospecha clínica es fundamental !!!!