Download N17 – VIH y Pulmón – Dra. Jiménez - medicina

N17 – VIH y Pulmón
Jueves 15 de octubre de 2015
7:00 – 8:30
Dra. Jiménez Carro
El uso actual de antiretrovirales (cuyo inicio fue en 1993) cambió radicalmente la presentación clínica de las
manifestaciones pulmonares en los pacientes con VIH.
Historia sobre el VIH
 1981 – Reporte de los primeros casos de SIDA
 1983 – Se identifica el retrovirus en Francia por Luc Montagnier
 1984 – Gallo lo reporta en USA
 1986 – Se nombra como
 1996 – Se inicia el uso de antiretrovirales que logró
o Disminución de infecciones oportunistas
o Disminución de malignidades asociadas
o Disminución de hospitalizaciones
o Disminución de mortalidad
Epidemiología
En el primer gráfico observamos el comportamiento del virus a lo largo del tiempo. La doctora recalca como en
1999 se invierte la relación entre las causas y las relaciones heterosexuales superan a las de jeringas recicladas
para uso de drogas.
En el segundo gráfico se pueden recalcar la diferencia entre los países desarrollados y los en vía de desarrollo.
Antes de la terapia con retrovirales se observa como en los países desarrollados se relacionaba con Sarcoma de
Kaposi y la neumonía por Pneumocistys Jeroveci y en los países en vías de desarrollo se relacionaba con
tuberculosis. Luego de que se estableció la terapia con antiretrovirales, en los países desarrollados se volvió de
mayor importancia la aparición de neumonías adquiridas en la comunidad pero en los países más pobres que el
tratamiento antiretroviral no es universal asi que la tuberculosis mantiene su importancia.
1
N17 – VIH y Pulmón
HIV y complicaciones pulmonares
Una de las causas mayores de morbilidad y mortalidad. A pesar del uso de HAART (tratamiento antiretroviral)
el pulmón sigue siendo el órgano que con mas frecuencia se encuentra afectado en las autopsias de estos
pacientes. El 98% de las complicaciones son infecciosas, sin embargo,
siempre se deben de considerar en pacientes con síntomas respiratorios
las causas no infecciosas. En el cuadro de la derecha se pueden observar
las complicaciones posibles en un paciente con VIH de acuerdo al grado
de inmunosupresión que presente. Cabe recalcar que tuberculosis se
presenta en todos los niveles de inmunosupresión y que lo único que varía
es su presentación.
Enfermedades No Infecciosas



Enfermedades malignas
o Sarcoma de Kaposi
o Linfoma No Hodgkin
o CA de pulmón
Enfermedades vasculares pulmonares
o Hipertensión pulmonar
o Embolismo pulmonar
Enfermedades inflamatorias
o Enfermedades pulmonares intersticiales
 Neumonitis intersticial linfocítica
 Neumonitis intersticial no específica
 Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
o Reacción de hipersensibilidad inducida por drogas
o EPOC
Enfermedades malignas
Sarcoma de Kaposi
El Sarcoma de Kaposi era la neoplasia más frecuente en VIH. Ocurrió una disminución franca en su aparición en
la actual era del uso de HAART (59% con tratamiento triple). Es 20x más frecuente en hombres homosexuales y
en África le da a jóvenes de cualquier sexo u orientación sexual. Es un sarcoma de mal pronóstico. El 85%
presentan lesiones violáceas mucocutáneas (principal manifestación de este sarcoma). Solamente una tercera
parte tienen manifestaciones pulmonares pero hay compromiso del pulmón en 50% de los casos revelada en la
autopsia. Los síntomas son:
o Disnea
o Tos
o Respiración sibilante
o Fiebre
o Hemoptisis (principal síntoma sugestivo)
2
N17 – VIH y Pulmón
En broncoscopía se observan lesiones violáceas (pueden apreciarla aquí a la derecha) en las bifurcaciones de los
bronquios (solo 45-73% tienen compromiso endobronquial), el resto usualmente presentan derrame pleural y
linfadenopatías. En el parénquima se observa infiltración linfangítica por el tumor y septos interlobulares
engrsados e intersticio peribroncovascular con engrosamientos nodulares y de coloración rojo azulada. En el
TAC se puede apreciar engrosamiento peribronquial, nódulos mal definidos, engrosamiento irregular de
septos interlobulares y derrame pleural. El uso previo de HAART y la mejora inmunológica están asociados a la
regresión parcial o completa disminución franca de los sarcomas relacionados a SIDA y ha causado una mejoría
de la sobrevida.
Linfoma no Hodgkin
Es la segunda neoplasia más frecuente en pacientes HIV y causa frecuente de muerte. Con los antiretrovirales es
menos agresiva en su presentación inicial, tiene mejor respuesta a tratamiento pero aún así se considera grado
intermedio o alto en su frecuencia. Posee una distribución homogénea en todos los grupos de riesgo y a
cualquier conteo de CD4. Usualmente es una manifestación tardía de infección por HIV, y su riesgo aumenta
con la duración de la infección y la disminución de la inmunocompetencia. Diagnóstico clínico de compromiso
pulmonar se da solamente en 6-10% de los pacientes pero se encuentra en el 71% de las autopsia. Sus síntomas
son:
 Tos
 Disnea
 Dolor pleurítico
 Fiebre
 Sudoración nocturna
 Pérdida de peso
Usualmente son Linfomas no Hodgkin tienen una presentación intratorácica y presenta:
 Nodulos pulmonares múltiples – 40%
 Consolidación lobar – 40%
 Derrame pleural – 46%
 Infiltrados – 24%
 Masas – 24%
Por lo tanto, la presentación más frecuente suele ser una derrame pleural con alguna consolidación lobar.
También se puede presentar como una masa mediastinal sin compromiso del parénquima o como un linfoma
del parénquima pulmonar. Hay unas imágenes en las que se supone que se observa pero la resolución es pésima
y es vara, están en la presentación. El mejor predictor de respuesta es el cambio virológico con HAART ya que
mejora tasas de sobrevida en 8.3 meses hasta 43.2 meses y mejora la respuesta a quimioterapia. Una vez que se
obtiene la remisión de la enfermedad, la tasa de recaída y sobrevida es similar a paciente sin HIV.
3
N17 – VIH y Pulmón
CA de pulmón
Se da usualmente en pacientes jovenes – 50 años en promedio. Se encuentran en estadíos avanzados III y IV (7590% de los casos) y su curso es más agresivo. Esta fuertemente asociado a tabaquismo y el uso de drogas
intravenosas. Su tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma. La incidencia en pacientes HIV es 2.4
veces mayor que la población general y es dos veces más frecuente en la era de HAART, indiferentemente del
conteo de CD4. Hay datos escasos e imprecisos sobre eficacia y toxicidad de quimio y radioterapia, por lo que su
pronóstico es peor, con una sobrevida del 10% a 1 año. Se requiere más investigación sobre posible rol
carcinogénico de AZT, lamivudina y su interacción con el fumado para explicar su mayor frecuencia en la época
de HAART. Lo más frecuente es que sea una masa central o periférica y pueden haber adenopatías ipsilaterales,
consolidación post-obstructiva o atelectasia.
Enfermedades vasculares pulmonares
Hipertensión pulmonar
Presenta una incidencia muy alta (0,5%) en pacientes con VIH. En pacientes de 33 años en promedio con mayor
frecuencia en hombres. Posee un origen multifactorial conformada por tono vasomotor anormal, alteración de
angiogenesis e innfecciones oportunistas. Cabe recordar que las células endoteliales pulmonares no son
infectadas por HIV, el mecanismo se debe a que el HIV induce indirectamente el desarrollo de la patología al
aumentar citoquinas inflamatorias en los linfocitos y macrófagos alveolares infectados, Se ha demostrado que el
HIV y la proteína gp120 aumentan la secreción de endotelina-1, por lo cual se considera más un problema
bioquímico que por lesión directa del endotelio. Los principales factores de riesgo son la drogadicción
intravenosa, homosexualidad hemofilia y se ha encontrado una asociación a hepatopatía crónica. La aparición
de HP no se relaciona con el nivel de CD4.Los síntomas son similares a pacientes inmunocompetentes:
 Disnea
 Síncope
 Fatiga
 Dolor torácico
 Tos no productiva
Basicamente no hay información sobre eficacia de tratamiento en pacientes HIV, solo se sabe que progresa a
pesar de terapia antiretroviral efectiva y baja carga viral, ya que son muy pocos pacientes y no se han hecho
estudios tuanis.
Embolismo pulmonar
La incidencia de complicaciones trombóticas es 10x más frecuente en pacientes con HIV. Hay una incidencia
aumentada de anticuerpos antifosfolípidos como parte de su origen multifactorial.
4
N17 – VIH y Pulmón
Enfermedades inflamatorias
Enfermedades pulmonares intersticiales
Neumonitis intersticial linfocitica
Hay infiltración del intersticio y alveolos por linfocitos maduros, células plasmáticas e inmunoblastos. Se da en
30-40% de los pacientes pediátricos infectados con HIV y enfermedad pulmonar, y apenas menos del 1% en
adultos.
La presentación clínica subaguda presenta disnea, tos y fiebre. Siempre se debe excluir infección por
Pneumocystis jiroveci. Se requiere de biopsia pulmonar para hacer el diagnóstico. En placa de tórax se observan
infiltrados reticulonodulares e infiltrados nodulares mientras que en TAC se observa vidrio esmerilado,
engrosamiento de septos interlobulares, nodulos centrilobulares y espacios quísticos. En niños la única
manifestación puede ser la parótida aumentada de tamaño, por lo cual se puede confundir con otros tipos de
infecciones respiratorias hasta que el paciente persiste tanto tiempo que le realizan una biopsia.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)
Se encuentra relacionado a la presencia de inflamación crónica en pacientes VIH siendo tratados con HAART.
Fue descrito tempranamente ante el uso de antiretrovirales, 2-8 semanas luego de comenzar tratamiento. Este
síndrome usualmente enmascara alguna otra enfermedad que presente el paciente o empeora una condición
actual, es muy común en co-infecciones con TB-VIH. En el 10-25% de los pacientes que inician antiretrovirales
teniendo CD4 50-100 células/microlitro. Los criterios diagnósticos son muchísimos pero es importante conocer
los siguientes:
 Diagnóstico de VIH
 Inicio de antiretrovirales con el aumento en los CD4
 Exacerbación y/o presentación atípica de infecciones oportunistas
La aparición de los síntomas suele ser muy rápida, antes de las 2 semanas. El patógeno más común asociado es
M. Tuberculosis, también se asocian
 Mycobacterias
 C. Neoformans
 P. Jiroveci
 Virus de hepatitis
5
N17 – VIH y Pulmón
 Virus de herpes
 CMV
Se da también en pacientes con sarcoidosis, Sarcoma de Kaposi y cáncer anal.
EPOC/Enfisema
Tiene una mayor incidencia que pacientes VIH negativo. Se da un predominio de lesiones bulomatosas. El uso de
antiretrovirales parece hacerlo más frecuente pero aún esta por confirmarse. Realizar un lavado broncoalveolar
muestra aumento de linfocitos y aumento del porcentaje de Linfocitos T CD8. HIV acelera y empeora la
susceptibilidad a tener EPOC y de manera independiente al tabaquismo. Se observa un enfisema paraseptal y
puede estar asociado a nódulos pulmonares y cáncer.
Complicaciones pulmonares infecciosas



Neumonía adquirida en la comunidad
Infecciones por Hongos
o Neumonía por Pneumocystis Jiroveci
o Histoplamosis
Tuberculosis
Neumonía adquirida en la comunidad
Es 10x más frecuente en pacientes HIV a pesar de su disminución con el uso de HAART.
Actualmente primera causa de complicaciones infecciosas pulmonares y su principal causante
es el Streptococcus Pneumoniae. En NAC por S. Pneumoniae (CD4 menor a 200) es frecuente
la bacteremia (70%) y la enfermedad neumococcica invasiva. Otros gérmenes frecuentes
son Haemophylus influenzae (CD4 menor a 100) y Staph Aureus. El cuadro clínico es similar al
paciente HIV negativo pero con más frecuencia tienden a ser de rápida progresión, hacen
cavitaciones, derrames paraneumonicos y empiema.
Los factores de riesgo aparecen en el siguiente cuadro:
La doctora recalca y lo pone todo en mayúsculas en la presentación que el principal factor de riesgo para
desarrollar neumonía es ser fumador. La mortalidad es alta y la función respiratoria se deteriora de forma
permanente en estos pacientes. En placa de tórax se observa una consolidación lobar o segmentaria y con
6
N17 – VIH y Pulmón
disminución de la inmunidad se hace más frecuente la presentación multilobular y bilateral. También se pueden
observar infiltrados difusos y derrame paraneumonico aunque son menos frecuentes, se ven más en
Haemophilus Influenza.
Infecciones por hongos
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Su incidencia ha disminuido por profilaxis con Trimetroprim Sulfa y uso de
HAART ya que antes la mortalidad era del 20-40%, mientras que actualmente se
dan 2-3 casos por 100 personas. Su principal factor de riesgo es la
inmunosupresión severa. El diagnóstico debe ser citológico en esputo inducido
o lavado bronqueal, ya que no se puede cultivar y no en todos los servicios de
patología se hacen. El cuadro clínico presenta poca fiebre, disnea progresiva y
tos no productiva. La mortalidad es del 10-20%, con mejor pronóstico ante un
diagnóstico temprano. La placa de torax puede ser normal en 10%, sino se
observan opacidades perihiliares, bilaterales simétricas o patrón intersticial difuso
(reticular o granular). Es usual que haya evolución a neumatoceles en 1/3 de los
casos, principalmente en lóbulos superiores. En un TAC se observan opacidades en
vidrio esmerilado y si resultara normal se descarta el diagnóstico.
Tuberculosis
Se estima que 1,1 millón de personas tienen coinfecciones de esto con VIH ya que la infección por VIH aumenta
el riesgo 20x. El uso de HAART disminuye la incidencia en un 70-90% en países de baja y alta incidencia. Los CD4
se recuperan pero persisten anormalidades fenotípicas y defectos funcionales de los linfocitos lo que causa una
restauración subóptima de la respuesta inmune ante M. Tuberculosis, a pesar de estar presentes. Aún así, el
número de CD4 hace que varíe la presentación clínica:
 Mayor a 200 CD4
o Predominantemente pulmonar pero la presentación
extrapulmonar es más frecuente que en población HIV
negativa
o Hallazgos radiológicos típicos
o Baciloscopia positiva
o Se observan cavitaciones e infiltrados en lóbulo superiores
 Menor a 200 CD4
o Presentación es más agresiva
o Compromiso extrapulmonar y diseminado más frecuente
o Baciloscopia negativa
o Usualmente se da más en lóbulos inferiores o con
compromiso miliar.
HAART tiende a recuperar la hipersensibilidad cutánea a la PPD y aumenta
proporción de pacientes que presentan un cuadro típico de infección postprimaria y aumenta la sobrevida.
la
7
N17 – VIH y Pulmón
Tuberculosis con enfermedad por reconstitución inmune (IRIS)
Es una consecuencia adversa de la restauración de la respuesta inmune durante los primeros meses de HAART.
Al mejorar la respuesta una infección subclínica o parcialmente tratada empeora. Generalmente se presenta en
los primeros dos meses y con mucha frecuencia en las primeras 2-3 semanas de HAART. El cuadro clínico
característico es:
 Fiebre
 LInfadenopatía intratorácica y cervical
 Infiltrados pulmonares
 Hipercalcemia
La enfermedad extratorácica es menos común, sin embargo muestra
 Cerebritis focal
 Derrame pleural
 Hepatomegalia
 Ascitis
Actualmente se recomienda iniciar tratamiento antiretroviral hasta la cuarta semana de tratamiento
antituberculoso y a la segunda semana en pacientes con severa inmunosupresión (CD4 menor a 200).
El tratamiento para el IRIS consiste en agregar esteroides al esquema del tratamiento
8