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TEMA 80: HIV Y PULMÓN
Dra. Jiménez
HIV y Pulmón
Es un tema que interesa en neumología (además de infectología) ya que el pulmón es el órgano más
frecuentemente afectado en estos pacientes (70% de las autopsias hay compromiso pulmonar). Antes
de que existieran los antiretrovirales la patología era diferente, ahora se ha ido mejorando en unos
aspectos y empeorando en otros.
En 1981 ocurrió el reporte de los primeros casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (AIDS), en
1983 se identifica el retrovirus en Francia por Luc Montagnier, en 1984 Gallo lo reporta en USA, en 1986
lo llaman virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), 1996 se inicia el uso de antiretrovirales con
disminución de infecciones oportunistas, de malignidades asociadas, de hospitalizaciones y de
mortalidad.
Figura 1: Comportamiento de la epidemia y comienzo del uso de antiretrovirales. Nótese que los casos
en pacientes heterosexuales son los únicos casos que han ido en aumento. 2. Comportamiento de VIH
entre países desarrollados y no desarrollados.
En los países desarrollados entre el 81 y el 95 se presentaban más neumonía por pneumocistis jirovecii y
sarcoma de Kaposi, por lo que se empezó a usar profilaxis antimicrobiana con Trimetroprim sulfa, sin
embargo los pacientes continuaban muriéndose rápido. En los países de bajos ingresos se daba más
frecuente micobacterium tuberculosis, también se empezó a usar profilaxis por pneumocistis carinii o
jirovecii y los pacientes igual tenían un gran índice de mortalidad. Pero a partir del 96 en los países
desarrollados se empieza a dar tratamiento universal por lo que los pacientes se morían menos y más
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frecuentemente lo que presentaban era neumonías adquiridas en la comunidad. En Costa Rica es hasta
el 2001 que se empiezan a usar antiretrovirales, sin embargo seguimos teniendo como germen más
prevalente al micobacterium tuberculosis.
Las complicaciones pulmonares en estos pacientes pueden ser complicaciones infecciosas (98%) o no
infecciosas. Dependiendo del conteo de CD4 vamos a sospechar el diagnóstico.
Figura 2: Diagnósticos de acuerdo con el conteo de CD4 en pacientes con VIH. Entre más inmunosupreso
esté el paciente más enfermedades raras vamos a encontrar.
La incidencia ha cambiado con el uso de los antiretrovirales y siempre se deben de considerar las
enfermedades no infecciosas en pacientes con síntomas respiratorios a pesar de ser menos frecuentes,
son las siguientes:
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Enfermedades malignas: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, cáncer de pulmón.
Enfermedades vasculares pulmonares: hipertensión pulmonar, embolismo pulmonar.
Enfermedades inflamatorias:
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o
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Enfermedades pulmonares intersticiales: neumonitis intersticial linfocítica, neumonitis
intersticial no específica y síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.
Reacción de hipersensibilidad inducida por drogas.
EPOC: mayor que la gente que fuma y no tiene VIH.
Sarcoma de Kaposi (SK)
Es la neoplasia más frecuente en AIDS, existe una disminución franca en la era del uso de
antiretrovirales (hasta el 59% con tx triple). Las lesiones son muy características en piel, violáceas en
piernas, brazos, piso de la boca, genitales, y es 20 veces más frecuente en homosexuales. En África se
presenta en gente joven de cualquier sexo u orientación sexual. El compromiso pulmonar agrega mal
pronóstico.
En un 15% casos se presenta solamente compromiso pulmonar (masa pulmonar, hemoptisis, tos severa,
disnea progresiva) sin manifestación mucocutánea. Una tercera parte de los casos con problemas
cutáneos tienen manifestaciones pulmonares pero hay compromiso en el pulmón en el 50 % de los
casos (se ve en autopsia ya que no había síntomas), lo que nos quiere decir que siempre hay que buscar
el compromiso pulmonar mediante broncoscopía o TAC.
Los síntomas son inespecíficos: disnea, tos, respiración sibilante, fiebre, hemoptisis. Si un paciente VIH
llega a emergencias con estos síntomas todos piensan que es infeccioso, por lo que hay que descartar
este Sarcoma de Kaposi. Las lesiones son típicas violáceas en las bifurcaciones de los bronquios (solo el
45%-73% tienen compromiso endobronquial), muchas veces acompañado de derrame pleural y
linfadenopatía.
Figura 3: Broncoscopía con lesiones típicas de sarcoma de Kaposi.
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El sarcoma de Kaposi no solo afecta los bronquios sino que puede afectar parénquima: infiltración
linfangítica por el tumor, y datos de neumopatía intesticial como septos interlobulares e intersticio
peribroncovascular con engrosamientos nodulares y de coloración rojo azulada en autopsia.
Figura 4: Infiltrados pulmonares bilaterales difusos por sarcoma de Kaposi.
Figura 5: Radiografía y TAC con nódulos pulmonares.
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Figura 5: TAC con engrosamiento peribronquial, nódulos mal definidos, engrosamiento irregular de
septos interlobulares y derrame pleural.
La evidencia ha demostrado que el uso de HAART (antiretrovirales) y la mejoria en la respuesta inmune
esta asociado a regresión parcial o completa de Sarcoma de Kaposi, disminucion franca de casos
relacionados a AIDS y mejora la sobrevida. La regresión de las lesiones se correlaciona con la
disminución de la carga viral y la mejoría inmunológica. Se cree que el HIV y la inmunosupresión tienen
un rol importante en el desarrollo del SK en AIDS.
Linfomas No Hodgkin (NHL)
Son la segunda neoplasia más frecuente en pacientes HIV (+), en la era de los antiretrovirales es menos
agresiva en su presentación inicial con mejor respuesta a tratamiento pero a pesar de estos avances el
NHL en pacientes infectados por HIV es de grado intermedio o alto.
Aunque ha disminuido su incidencia con HAART, siguen siendo una de las principales causas de muerte
por neoplasias asociadas a AIDS, se distribuyen homogéneamente en todos los grupos de riesgo,
generalmente son una manifestación tardía de infección por HIV y ocurren a cualquier conteo de CD4.
El riesgo absoluto de linfoma asociado a AIDS es alto en los hombres y aumenta con duración de la
infección HIV y la disminución de la inmunocompetencia. El compromiso pulmonar es diagnosticado
clínicamente solo en el 6-10% de los pacientes AIDS con NHL pero se encuentran en el 71% de las
autopsias, es decir que hay que buscarlo a pesar de no tener sintomatología.
Los síntomas más comunes son inespecíficos como tos, disnea, dolor pleuritico, fiebre, sudoracion
nocturna y pérdida de peso. Los NHL intratorácicos son generalmente extranodales y su presentación
radiológica comprende nódulos pulmonares múltiples (40% presentación inicial), consolidación lobar
(40%), derrame pleural (46%), infiltrados (24%), masas (24% mediastinales ocasionales sin compromiso
del parénquima).
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Figura 6: Múltiples nódulos en Radiografía y TAC.
Figura 7: Masa en mediastino anterior en TAC.
Los NHL responden bien al tratamiento y el mejor predictor de respuesta es el cambio virológico con
HAART, con el uso de antiretrovirales el pronóstico ha mejorado para los pacientes con linfomas
asociados a AIDS con mejores tasas de sobrevida (de 8.3 meses a 43.2 meses) y mejor respuesta a
quimioterapia.
Una vez obtenida la remisión la tasa de recaída y la sobrevida es similar a la de los pacientes HIV(-).
Cáncer de pulmón
A diferencia del SK y el NHL ha mostrado un comportamiento diferente desde que se usan los
antiretrovirales, se presenta en pacientes más jóvenes 50 años en promedio con estadios avanzado (iii y
iv 75-90% casos), el curso es más agresivo, asociado a tabaquismo y el tipo histológico más frecuente es
el adenocarcinoma.
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Los pacientes VIH drogadictos intravenosos tienen riesgo aumentado (también los fumadores), la
incidencia es 2.4 veces mayor que población general y no hay correlación con el grado de
inmunosupresión. Es dos veces más frecuente en la era de HAART.
Es de peor pronóstico que en la población general (10% sobrevida a un año), los datos son escasos e
impresisos sobre eficacia y toxicidad de quimio y radioterapia. La presentación radiológica más
frecuente es masa central o periférica
La presentación radiológica más frecuente es masa central (principalmente) o periférica, puede haber
adenopatías ipsilaterales, consolidación post-obstructiva o atelectasia.
Figura 8: Masa en Radiografía de tórax por CA de pulmón.
La incidencia es muy alta en pacientes HIV + (1 en 200 HIV+, el 0.5% desarrolla hipertensión pulmonar),
son pacientes más jóvenes 33 +/- 7 años, más frecuente en hombres. Se ha visto que estos pacientes
desarrollan arteriopatía similar a la hipertensión arterial idiopática. La HP-HIV que tiene etiología
multifactorial tono vasomotor anormal, alteración angiogénesis relacionada con infecciones
oportunistas.
El HIV no infecta las células endoteliales pulmonares, el HIV induce indirectamente el desarrollo de HP al
aumentar citoquinas inflamatorias en los linfocitos y macrófagos alveolares infectados. Estudios
recientes han demostrado que el HIV y la proteína gp120 aumentan la secreción de endotelina-1.
Los FACTORES DE RIESGO en el grupo de pacientes VIH son ser drogadiccion intravenoso,
homosexualidad o hemofilia. Algunos pacientes tienen HP asociada a hepatopatía crónica (virus C). No
existe relación entre el nivel de CD4 y la prevalencia o severidad de la hipertensión pulmonar. Los
SÍNTOMAS son igualmente inespecíficos como disnea, síncope (síntoma típico de HT pulmonar en
general), fatiga, dolor torácico, tos no productiva.
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Hay poca información sobre eficacia del tratamiento de la H.P en pacientes HIV(+) pero sí hay reportes
de la respuesta a vasodilatadores y también se ha visto que la HTP progresa a pesar de terapia
antiretroviral efectiva y baja carga viral.
Embolia pulmonar
La incidencia de complicaciones trombo ticas es frecuente (trombosis venosa profunda es 10 veces más
frecuente en HIV+), su etiología multifactorial y en pacientes VIH aumento de anticuerpos anti
fosfolípidos por lo que sufren accidentes trombóticos más frecuentes. Debemos pensar en embolismo
pulmonar en pacientes con dolor torácico con falta de aire, hemoptisis, hipoxemias severas.
Enfermedades intersticiales: Neumonitis intersticial linfoidea
Es la más frecuente, es una neumopatia intersticial poco frecuente en inmunocompetentes,
caracterizado por infiltración en el intersticio alveolar de linfocitos maduros, células plasmáticas e
inmunoblastos. En un 30-40% de los pacientes pediátricos infectados con VIH que tienen compromiso
pulmonar se trata de neumonitis intersticial linfoidea, en adultos solamente corresponde al 1%.
La presentación clínica es subaguda con cuadro de disnea, tos, fiebre, siempre se debe excluir neumonía
por pneumocistis jirovecii y para hacer el diagnostico se requiere de biopsia pulmonar principalmente en
los adultos. Los hallazgos en la placa de tórax son de una neumopatía intersticial, infiltrados reticulares o
menos frecuente de tipo nodular, en el TAC presentan vidrio esmerilado (pulmón se ve como sucio), hay
engrosamiento de los septos interlobares, nódulos centrolobulares, espacios quísticos y raramente
como consolidación.
Figura 9: placa con infiltrados reticulonodulares difusos principalmente en los lóbulos inferiores.
Para el diagnóstico diferencial se requiere llevar al paciente a biopsia pulmonar, primero se realiza
broncoscopía, luego lavado y biopsia transbronquial a ciegas después de haber visto el TAC para ver
donde hay más infiltrados pulmonares, si esta biopsia no es adecuada para hacer diagnóstico se lleva a
una toracoscopía con biopsia más dirigida.
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Figura 10: TAC se ve como si estuviera sucio como vidrio esmerilado, engrosamiento de los septos y
pequeños nódulos, con apariencia de que el pulmón no está totalmente alineado.
Figura 11: placa de un niño con infiltrado principalmente paracardiaco. Este niño la única manifestación
fue parótidas aumetadas de tamaño.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)
Se describe cuando se empiezan a usar los antiretrovirales, en el 10 al 25% de los pacientes que inician
antiretrovirales que tienen células CD4 muy bajas hacen este tipo de síndrome. Es una sobrereacción al
despertar el sistema inmunológico con los antiretrovirales a algunos gérmenes que el paciente tenga de
manera larvada, por ejemplo si el paciente tiene una TB latente, si le empiezan a dar antiretrovirales la
tuberculosis aflora. Lo recomendado es que cuando se tiene el diagnostico de tuberculosis se le
suministre tratamiento a la TB por unas semanas antes de iniciar el antiretroviral.
Los criterios diagnósticos son:
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Diagnóstico de AIDS
Inicio de antiretrovirales y aumento de CD4
Exacerbación o manera atípica de infecciones oportunistas
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El paciente va a presentar síntomas entre la semana 2 y 8 y dependen de cada enfermedad latente, esta
descrito con más de 20 patógenos infecciosos pero lo más común es que se presente con micobacterium
tuberculosis.
Figura 12: esto es una “estrófula?” por micobacterium tuberculosis (en ganglios) difícil de osbervar en
este siglo, que se presentó posterior al tratamiento con antiretrovirales.
La tuberculina se vuelve francamente positiva y se pueden observar lesiones endobronquiales por
tuberculosis.
Algunos de los gérmenes con los que se presenta el IRIS son micobacterium tuberculosis, criptococos,
pneumocistis jirovecii, virus de hepatitis, herpes y citomegalovirus. El cuadro clínico depende del agente
causal, va a ser un cuadro exagerado. Si el paciente puede manifestar además de agentes infecciosos
una sarcoidosis, sarcoma de Kaposi o cáncer anal subdiagnosticado por ejemplo.
EPOC
Incidencia mayor o más frecuente que en inmunocompetentes, con presencia de lesiones de
predominio bulomatoso, los antiretrovirales no se han relacionado con esta enfermedad y se puede dar
incluso en pacientes no fumadores. El lavado bronquial muestra un aumento exagerado de linfocitos y
células T citotóxicas, parece ser que el VIH acelera y aumenta la susceptibilidad al EPOC de manera
independiente al tabaquismo.
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Figura 13: 1. Placa de un paciente VIH donde se osbervan las grandes lesiones bulomatosas donde no se
ve adecuadamente la circulación. 2. TAC que evidencia un nódulo pulmonar que puede ser mezcla de
EPOC y CA de pulmón.
Compromiso infeccioso pulmonar en VIH
Son las más frecuentes.
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Neumonía adquirida en la comunidad
Infecciones por hongos como pneumocistis jirovecii (carinii) o histoplasmosis
Tuberculosis
Neumonía adquirida en la comunidad
Es diez veces más frecuente en este grupo de pacientes que en la población general, ha disminuido su
frecuencia con el uso de antiretrovirales, sin embargo es la primera causa de complicaciones infecciosas
pulmonares en pacientes con SIDA en Costa Rica (en países extremadamente pobres es TB). Cuando
tenemos una infección por estreptococos pneumoniae y el conteo de CD4 es menor de 200 se da muy
frecuente la bacteremia y enfermedad penumocóccica invasiva muy agresiva.
Los gérmenes más frecuentes son en orden de frecuencia:
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Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae (principalmente en conteos de CD4 < 100)
Staphylococcus aureus
Klebsiella
Gérmenes atípicos
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El cuadro clínico es similar al paciente HIV(-) pero con mayor frecuencia tienden a ser de rápida
progresión, formar cavitaciones, presentar derrames pleurales o empiema (derrames pleurales
complicados).
Figura 14: factores de riesgo para NAC. La Dra la leyó toda.
El factor de riesgo más importante es el grado de inmunosupresión del paciente.
La mortalidad de NAC es alta y en ellos la función respiratoria se deteriora en forma permanente, lo cual
no es frecuente en inmunocompetentes. En la placa de tórax generalmente encontramos consolidación
global o segmentaria, con disminución de la inmunidad se hace más frecuente la presentación
multilobar y bilateral, hay infiltrados difusos (menos frecuente y generalmente por h. influenzae) y los
derrames paraneumónico es común en el 23%.
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Figura 15: 1.Placa de tórax. Neumonía de tipo lobar que compromete gran parte de pulmón izquierdo,
derrame pleural bilateral, consolidación y tendencia a cavitar. 2. TAC.
Pneumonía por pneumocistis jirovecii
Posee cuadro clínico característico, cuando se empezó a dar Trimetroprim Sulfa y antiretrovirales ha
hecho que esta patología sea menos frecuente, al inicio de la pandemia 70-80% de los AIDS la padecían
con una mortalidad del 20-40%, actualmente se presentan de 2 a 3 casos por 100 personas infectadas
por año.
Actualmente se ve en pacientes que desconocen su enfermedad y vienen a consultar con serio deterioro
inmunológico, aumenta su frecuencia con el deterioro inmunologico (cd4 < 100 cels/ul) y su diagnóstico
se realiza con sospecha clínica, radiológico y lavado bronquial con tinciones especiales.
Cuadro clínico: poca fiebre, disnea progresiva y tos no productiva. La mortalidad es del 10% al 20% y el
diagnóstico debe ser temprano. La placa de tórax: debe ser normal en aprox. 10% de los casos, lo más
frecuente es ver opacidades perihiliares, bilaterales simétricas o con patrón intersticial difuso (reticular
o granular). La evolución muchas veces es desarrollo de neumatoceles (1/3 parte de los casos)
principalmente en lóbulos superiores.
Cuando realizamos tac: cuando la clínica hace sospecharla y la radiografía es dudosa, cuando hay
opacidades en vidrio esmerilado en Rx y el resultado del TAC es normal descarta el diagnóstico. Con el
uso de HAART (antiretrovirales) su mortalidad ha disminuido mucho, el cuadro puede empeorar con
una manifestación de reconstitución inmunológica.
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Figura 16: Placa característica de Pneumocistis Jirovecii, con infiltrados granulares intersticiales
bilaterales simétricos.
Figura 17: TAC con infiltrados como en parchones de vidrio esmerilado, se empiezan a visualizar quistes.
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Figura 18: Enfermedad severa con lesiones quísticas grandes en lóbulos superiores.
Figura 19: Pneumatoceles con paredes gruesas y de tamaño más pequeño que las bulas.
Tuberculosis
Es la enfermedad oportunista más importante, con el uso de HAART disminuye la incidencia 70-90% en
países de baja y alta incidencia, a pesar de que disminuye la incidencia sigue siendo mucho más
frecuente la TB en estos pacientes que en la población general. Dependiendo de los CD4 que tenga el
paciente, así van a ser las manifestaciones de la TB, si estos son altos es similar a pacientes VIH negativo:
infiltrados en lóbulos superiores, cavitaciones, compromiso extrapulmonar raro y esputos positivos.
Cuando hay niveles bajos de cd4 (<200): presentacion es más agresiva, aguda o subaguda, con
infiltrados miliares en lóbulos inferiores, múltiples sitios de compromiso extrapulmonar como ganglios,
riñón, meninge; y generalmente la baciloscopía es negativa.
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Figura 20: Rx de paciente con CD4 mayores de 200, la presentación es igual a la de un paciente VIH
negativo, lesiones cavitadas en lóbulos superiores al igual que el infiltrado.
Figura 21: paciente con VIH positivo con CD4 menores de 200 y su manifestación es principalmente
lóbulo inferior con infiltrado de tipo intersticial.
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Figura 22: paciente con TB miliar, como pequeños puntos diseminados en todo el parénquima
pulmonar.
Al paciente tomar HAART tiende a recuperar la hipersensibilidad cutánea a la PPD y aumenta la
proporción de pacientes que presentan un cuadro típico de infección post-primaria. Con el uso de
HAART aumenta la sobrevida.
El síndrome de la recuperación inmune es realmente una consecuencia adversa durante los primeros
meses de uso de HAART, y la infección subclínica o parcialmente tratada empeora, la recomendación es
darles unas semanas de tratamiento antituberculoso antes de iniciar los antiretrovirales si ya tenemos el
diangóstico, el paciente presenta mucha fiebre, adenopatías intratorácicas, infiltrados pulmonares,
hipercalcemi; la enfermedad extratorácica es menos común: cerebritis foca, derrame pleural,
hepatomegalia y ascitis.
Actualmente se recomienda iniciar tratamiento antiretroviral hasta la octava semana de tratamiento
antituberculoso y solo se inicia luego de la segunda semana en pacientes con severa inmunosupresion
(cd4 < 50). Para tratamiento de IRIS: agregar esteroides.
Figura 22: paciente con prueba de tuberculina francamente positiva, que hizo infiltrados pulmonares
una vez iniciado el tx antiretroviral se observa la placa del paciente previa al tratamiento.
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Figura 23: Mismo paciente de la figura 15 que desarrolló adenopatías intratorácicas grandes post
tratamiento antiretroviral, hay granulomas con necrosis caseosa.
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