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FAMILY FRIENDLY MEDICAL CARE
3150 N. Tenaya Way, Suite 230
Las Vegas, NV 89128
Forma De Registro
**Se cobraran $ 25 si no avisa 24 horas antes de su cita. También, el cargo de $25 se aplica si usted llega más de
15 minutos tarde a su cita. Gracias**
INFORMACION DR LA PERSONA RESPONSABLE
Nombre: ____________________ _________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________________
Ciudad: __________________________________ Estado: ___________ código postal: ______________
No. Telefono de casa:
(_____)___________________________________________
No. Telefono de Trabajo: (______)__________________________________________
No. Telefono de Cellular: (______)__________________________________________
E-mail (correo electrónico) __________________________________________________
Contacto de emergencia: Cell___________Trabajo__________Casa__________
E-mail______________
Farmacia preferida ________________________ Número Farmacia _________________________
Contacto de Emergencia_____________________Telefono_____________________________________
INFORMACION DEL PACIENTE (favor de escribir el mismo si es el mismo de arriba)
Nombre: ____________________ _________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________________
Ciudad: __________________________________ Estado: ___________ código postal: ______________
No. Telefono de casa:
(_____)___________________________________________
No. Telefone de Trabjo: (______)__________________________________________
No. Telefono de Cellular: (______)__________________________________________
E-mail (correo electrónico) __________________________________________________
Mejor forma de dejar mensajes:Cell__________Trabajo______________Casa____________E-mail_________
Sexo: mujer __________ hombre__________
Fecho de nacimiento: ______-______-______
Pagnia 2 de 2 Forma de Registro
INFORMACION DEL PACIENTE CONTINUADO
Numero de seguridad social: _______-_____-_______
Estatus marital: Soltero_____ Casada______ Divorciada_____ Anulado_____ Viuda________________
Empleador: ________________________________ Ocupacion: _________________________________
Raza: White/Black/Asian/Indian/Alaskan/Pacific Islander/Declinar
Etnicidad: Latino/No Latino/Declinar
Idioma hablado a casa: __________________________________________________________________
Tiene un testamento vida? Si_____ No______ No se ______
Como conoce acerca de nosotros?
Radio /Periodico /Palabra de boca /Esguranza /Amigo /Familia /Otro_____
INFORMACION DE SEGURO DE SALUD
Quien posee una targeta de seguro primario? _______________________________________________
Sexo _______ Fecho de nacimiento: _____-_____-_____
Numero de seguridad social: _______-_____-_______
Relacion a paciente: mismo /conyuge /dependiente
Seguro de salud ________________________________________________________________________
Numero de Identificacion de miembro:_____________________________________________________
Numero de Grupo:______________________________________________________________________
Quien posee una targeta de seguro secundario? _____________________________________________
Sexo _______ Fecho de nacimiento: _____-_____-_____
Numero de seguridad social: _______-_____-_______
Relacion a paciente: mismo /conyuge /dependiente
Seguro de salud ________________________________________________________________________
Numero de Identificacion de miembro:_____________________________________________________
Numero de Grupo:______________________________________________________________________
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CONCENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA USO Y REVELACION DE INFORMACION DE INFORMACION DE SALUD
PROTEGIDA (PHI)
Con mi concentimienta Family Friendly Medical Care (FFMC) padria usar y revelar informacion de salud protegida (PHI)
acerca de ml para Ilevar acaba Iralamienta, pago y operaciones del cuidado de Ia salud (TPO). Par favor hacer referencia
a FFMC para el aviso de practicas de privacidad para una mejor completa descripcion tales como usos y revelaciones.
Vo tengo el derecho de revisar el aviso de practicas de privacidad antes de firmar el conocimiento.FFMC se reserva el
derecho de revisar el aviso de practicas de privacidad a cualquier hora. Un aviso revisado de privacidad y practicas
puede ser obtenido enviando una solicitud escrita a (FFMC) dirigida a Ia oficina postal, P0 Box 35620, Las Vegas,Nevada
89133,
Con mi concentimiento FFMC posiblemente puede Ilamar por telefano a mi casa U otros lugares designados y dejar un
mensaje en Ia grabadora del telefona en referencia de mi persona a cualquier cosa que ayude en Ia practica para
abtener TPO tales coma recordatorias de citas,aseguranza,o cualquier otra Ilamada relacionada con mi cuidada
clinica,incluyenda resultados de laboratoria entre atros.
Con mi cancentimiento, FFMC podria enviar por correa a mi casa 0 lugares designadas cualquier cosa que ayude FFMC
para obtener TPO,tales coma recordatarias de citas y estados de cuenta del paciente senalados como “personal y
confidencial,”
Can mi concentimiento, FFMC podria enviar correo electranico a mi casa U atras lugares designados para ayudar ala
practica para obtener TPO, tales como tarjetas de recordatorias de citas y estados de cuenta del paciente.Yo tengo el
derecho de solicitar a FFMC coma hacer uso y revelacianes TPO (page, tratamiento y operaciones del cuidado de Ia
salud).
De cualquier manera, FFMC es no necesario estar de acuerdo en mi restriccianes salicitadas,pera si esto pasa estara
obligado en este cantrato.
Firmando esta forma, ya le estay dando el cancentirniento a FFMC para uso y revelacian de mi PHI para Ilevar acabo
TPO.
Vo padria revocar ml concentimientoen escrito. Yo entienda que FFMC probablemente ya a hecho revelacianes antes de
revisar ml concentimienta. Si yo no firmo este concentimienta, FFMC puede rehusar para proveerme tratamiento.
Firma ___________________________________________ Fecha _______________________________
Relacion a paciente: Paciente ______ Otro _________________________________________________
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CONTRATO FINANCIERO
I.CONTRATO FINANCIEI{O/CARANTIA HNANCIrRA/MISSION 1W LOS BENEFICIOS 1W LA ASItGURANZA: En considcracion do los sorvicios para ser
dados para ci pacicntc cntrc FlMC y yo/nosolros individualmonte me obligo a nil mismo/nosotros mismus para pagar Ia cuenla del pacienle con
PVMC. acordado con los cargos descritos, en el programa do pagos. Vo/nosotros garanhizamos ci page per udos los cargos como son dcscritos en ci
actual programa do pages. Gobros agregados al pacionto do Ia lecha quo moron admitidos hasta quc cl pacicnhc so rehiro do Ia oricina, incluyendo
cobros do Decbores y Ancstcsiologos. Vo/nosotros entendemos que otros trataniicntos por otros Dectores seran cobrados separadamcnte.
Yo/nosotros accptamos toda in responsabilidad flnancicra por ci paciente y todos los cargos accordados y dcsorilos on ci actual programa de pages.
En ci caso quo PMC no coiectc ci dinero dcl paciente, yo/nosotros ostamos do acuerdo para pagar ci cobro, y sor priAicramcnbe responsabie per ci
cobro. Yolnosotros estamos do acuerdo pam pagar interes do acuerdo con Ia Icy y cobros de abogados incurridos pam coloctar Ia cantidad.
Vo/nosotros estamos dando diroctamonte a FFMC todos os beneficios de Ia asoguranza, nciuycndo asoguranza dcl automobile y do los duenos do
casa, do otra mancra scm asignado al paciente. Yo/ nosotros nombramos ci ojecutivo de Ia oficina do FFMC, corno yo/nosotros crccmos en FFMC
quo do acucrdo a In Icy. estaran firmando chcckcs y regresardo ai paciente, en ci caso de quo ci pacienbc sobro paguc. Nosotros regmesaremos
euaiquicr dincro extra. Vo/nosotros acceptan1os a responsabilidad finanoicra por los cargos asignados al actual prograrna do pages do FlMC quo no
hayan side pagados per a ascguranza. Ye entiendo que los cargos puodon sor cambiados sin recibir previa not iticaoion.
2.REVELACI()N OF INFORMACION: Yo/nosotros autorizamos F’FMC a hacor disponihic inIhrmacinn do salud dcl pacionte, inoluycndo sus
documentos medicos, para cualquicr porsona a corporacien incluyendo, poro no limitando a las companias do aseguranza, planes do cuidado do
salud, companies de compensacion do los trabajadorcs, Ia compania do (rabajadores dcl pacicnto. Yo/nosotros iamhien autori,.anios a esbas
companies para roveler a FFMC toda Ia iniormaoion quo FFMC requierda. Yo/nosoiros autori7.amos ci oso dcl soguro social dcl pacionte pam
aclualizar cuaiquiem inthrn,acien mcdica.
3, MANTUNIENDO INFORMACION FINANCIERA/VERIFICACION l)E INFORMAC1ON:
FFMC conservara todos los dotallos finanoicros on Ia cuenta del paoicnlo por dos anos do Ia iècha qne ci paciente dcjc do perlenecer a nuostra
olloina. Pacientes seran proveidos con un gcnoruiizado cobro. I’revia,nenie sobcuado, un ostado do cuenta que muestre cada (ransaccion financiera
de uno en nun quo puede ser dade y debe do ser oonsorvado para uso futuro. l’ara ci proposibo de obtener servicies mcdicos/crcdgns, yo/nosotros
garantizamos quo Ia informaoion proveida os complota y verdadera. Yo/nosnbros autorizamos Fl’MC para verificar cualquier informacion neccsaria
pam pmocesar ci serviclo solicitado. Vo/nosoiros hambien entendemos quo PFMC rcoihira, ocasionaimento, rcoibira prcguntas do obras companies
pam sabcr come ci pacienbe esta pagando sus cuentas.
4. ASEGURADOS DEL MEDICAID: Yo/nosotros cstamos conoicnlcs que las eyes tèderaies y estatales roquicren ci usa do otras fuenbes de pagos
antes do cobrar al Medicaid. Otras Fuenhes incluycn page privado u otras aseguranza do salud y accidonts do trabajo. Firmando oslo conlratoy
aphcando par Medicaid, yo/nosotros ccrtiflcamos, bajo Ia penn do fraude, quo ci pacionte no tienc aseguranza privada o aseguranza medica e do
accidonis dci trabajo pmoveido par compania dci trabajo.
5, CONOCIMIENTO DEL ASECIJRAI)O EN CONJUNTO 1W LA INFORMACION PRACTICAS
flit PR1VACIDAD: Su firma nos da conocimiento quo usted recibio Ia iniórmnacion do practicas do privacidad. Si usbcd desea requcrir una copia
cscrita adicional, per favor solicibola en oscribo a FPMC, dirijida aol Mancjador privado de Ia oticina, 3150 N. Tenaya Way Las Vegas, NV 89128.
Firma ___________________________________________ Fecha _______________________________
Relacion a paciente: Paciente ______ Otro _________________________________________________