Download BRAUN EYECARE REGISTRACION DE PACIENTE

BRAUN EYECARE REGISTRACION DE PACIENTE
INFORMACION DEL PACIENTE
Apellido
Nombre
Direccion de Calle
Ciudad
Telefono de Casa
Tel. Celular
Sexo
Segundo Nombre
Estado
Fecha de Nacimiento
Correo Electronico
Empleo/Ocupacion
Medico Familiar
Direccion/ Telefono de Oficina
Zona Postal
Num. Seguro Social
Tel. de Empleo
ADULTO RESPONSABLE(SOLO LLENAR SI DIFERENTE A LA INFORMACION DE PACIENTE)
Apellido
Nombre
Direccion de Calle
Ciudad
Telefono de Casa
Parentesco al Paciente
Empleo/Ocupacion
Direccion de Empleo
Segundo Nombre
Estado
Fecha de Nacimeinto
Zona Postal
Num. Seguro Social
Tel. de Empleo
INFORMACION DE ASEGURANZA (Por favor entrege tarjetas de aseguraza al persoanl)
ASEGURANZA DE VISION
Persona de Poliza
Parentesco al Paciente
Numero de Poliza
Fecha de Nacimiento de asegurado
Empleo de Asegurado y Direccion
ASEGURANZA MEDICA
Persona de Poliza
Parentesco al Paciente
Num. Seguro Social de Asegurado
Numero de Poliza
Fecha de Nacimiento de asegurado
Num. Seguro Social de Asegurado
Empleo de Asegurado y Direccion
FIRMA
Nombre
Firma
Fecha
BRAUN EYECARE HISTORIAL MEDICO
Nombre_______________________________________
Fecha de Nacimiento____/____/______
Fecha______/________/_______
Medico General_________________________________________
Ultimo Examen Medico______/_______/____________ Ultimo Examen de Vista____/____/______
HISTORIAL MEDICO DEL PACIENTE
Anotar todo medicamentos que actualmente este tomando:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Tiene alergias a medicamento?
Si_____No______
Si es asi, explique:_______________________________
__________________________________________________________________________________________________
Anote sirugias y hospitalizacions que ha tenido:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Marque las siguientes condiciones que tiene: Diabetes_____Hipertension____Dolor de Cabeza____Convulsiones_____
Artritis_____Anemia____Dificultad para respirar____Lupus_____Colesterol Elevado_____Rosacea_____Derrame Cerebral____
Thyroid Disease_____Psychiatric Disease_____HIV/STD_____Cancer_____Infarto_____
HISTORIAL OCULAR
Marque las siguientes condiciones que usted o su familia tiene:Ceguez_____Glaucoma______Degeneracion Macular_______
Desprendimiento de retina______Bizco______Herida Ocular______Ojo Perezoso______Cataratas______Caida del Parpado_______
Marque lo siguiente que ha sentido o tenido: Vista Borrosa____Doble Vista____Sequedad____Ojos Rojos____Quemazon_____
Comezon____Sensacion de arena___Dolor de Ojo_____Orzuelo_____Destello/Flotadores_____Perdida de vision lateral_____
Actualmente Ocupa Anteojos? Si_____ No______
Actualmente Ocupa lentes de contacto? Si_____ No______
Esta interesado en un examen para lentes de contacto?Si_____ No______
Si es asi, esta interesado en lentes de contacto desechable? Si_____ No______
Esta interesado en cirujia refractiva (Lasik)? Si______ No______
Asignacion de por Vida y Liberacion: Yo, abojo firmantes, certifico que yo o mis dependientes tenemos cobertura de seguro con la compania de
aseguranza anotada y cedo directamente a Braun Eye Care todo los beneficios, si alguno, de otro modo para pagar por servicios dados.
Entiendo que yo soy responsable financialmente.Yo autorizo al Doctor a liberar informacion necesaria para garantizar pago de beneficios
por serviciosdados. Ademas, yo autorizo el uso de mi efecto hasta anular por mi en escrito.
Medicare/Medicaid:Autorización de certificado de Pacientes para divulgar informacion y solicitud de pago, Yo declaro que la informacion dada por
mi en aplicar para pago bajo el Titulo XVIII/XIX de la Ley de Seguro Social es correcto. Yo autorizo a cualquier poseedor de informacion medica
o otra informacion acerca de mi a divulgar a la Administracion de Seguro Social/Division de Servicios de Familia o sus intermidiarios que sostienen
informacion necesaria para esto relacionado con peticion para Medicare/Medicaid. Por lo presente, toda la aseguranza relacionado con tratamiento
debe ser asignado al medico tratandome. Tambien Solicito pago de cualquier benificios de MEDIGAP hechos en mi favor a Braun Eye Care por
todos mis servicios. Yo apodero a cualquier poseedor de informacion medica sobre mi a divulgarla a Braun Eye Care la informacion necesaria
para determinar beneficios pagaderos por servicios relacionados. Iniciales ______
Nombre del Paciente:______________________Firma:________________________ Fecha:__________
HIPAA - Aviso de Procedimientos En Asuntos Confidenciales de Salud
BRAUN EYECARE CENTER
Este Aviso de Procedimientos en Asuntos Confidenciales de Salud, describe la forma en que nosotros podríamos utilizar y revelar su información médica protegida (PHI) y como usted puede obtener
esta información. Por favor revise este documento cuidadosamente.
Este Aviso de Procedimientos en Asuntos Confidenciales de Salud describe la forma en que nosotros podríamos utilizar y revelar su información medica protegida (PHI) para llevar a cabo su
tratamiento, pago o asuntos administrativos relacionados con la salud (TPO) y para otros propósitos que son permitido o requeridos por la ley. También describe sus derechos para obtener y controlar
su información medica protegida. “Información medica protegida” o PHI es información acerca de usted, e incluye información demográfica, que lo identifica y lo relaciona con alguna condición
física o mental presente, pasada, o futura, y los servicios médicos asociados con el tratamiento de de la salud.
Uso y Diseminación de Información Médica Protegida
Su PHI puede ser utilizada y revelada por su medico, nuestro personal de oficina y otros fuera de la oficina que están involucrados en el cuidado suyo y tratamiento para proveer servicios de cuidado
medico para usted, para el proceso de pagos medico, para el apoyo a los asuntos administrativos de la oficina médica que le presta sus servicios, y cualquier otro uso requerido por la ley.
Tratamiento: Uso y diseminación de su información para proveer, coordinar, y administrar su cuidado medico o otros servicios relacionados o administrativos con una tercera entidad. Por ejemplo,
revelaremos su PHI como se necesario, a una agencia de salud que proporcione asistencia a usted. Por ejemplo, su información medica protegida puede ser dada a otro medico que el medico
recomiende, para diagnosticar o tratar su caso.
Pago por Servicios médicos: Su información médica protegida será utilizada, según sea necesario, para obtener pago por los servicios médicos. Por ejemplo, cuando se requiere que ingrese a un
hospital, es posible que se requiera que aspectos relevantes de su historial médico protegido, tengan que ser revelados a la compañía de seguros, para obtener la aprobación necesaria para su
hospitalización.
Manejo Administrativo : Usaremos o revelaremos, según sea necesario, su información médica protegida (PHI), a efecto de apoyar las actividades administrativas de su oficina médica. Estas
actividades incluyen, pero no son limitadas a, actividades para evaluar la calidad, revisión de las actividades de los empleados, entrenamiento de estudiantes de medicina, licenciatura, o para llevar a
cabo o coordinar otras actividades administrativas. Por ejemplo, de requerirse, revelaremos su información médica protegida a estudiantes de medicina que tratan a pacientes en nuestra oficina.
Además, en la hoja de registro colocada en el mostrador de la oficina, le pediremos que proporcione su nombre, y que indique el nombre del médico que usted desea ver. Le llamaremos por su
nombre en la sala de espera cuando se presente la oportunidad para ver a su medico. De ser necesario, usaremos o revelaremos su información protegida, para ponernos en contacto con usted y
recordarle de su cita en nuestra oficina por teléfono o por correo.
Usaremos o revelaremos su PHI en las siguientes situaciones sin su autorización. Estas situaciones incluyen: cuando se requerido por ley, asuntos concernientes a la salud pública, Enfermedades
contagiosas, descuido referente a la salud, Abuso o negligencia, requerimientos de la Secretaria de Salubridad: Procedimientos Legales: Asuntos Policíacos; Médicos Forensicos, directores de
funerarias, y donación de órganos; Estudio; Investigación criminal: Actividad Militar y de Seguridad Nacional: Compensación a Trabajadores: Presos: usos requeridos y diseminación: Bajo la ley,
revelaremos información a usted cuando sea requerido por la Secretaria de el departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro acatamiento con los requisitos en la
Sección 164.500.
Otros usos y revelaciones permitidos serán hechos solo con su consentimiento, autorización o tendrá usted la oportunidad a negarse si la información no es requerido por la ley.
Usted podrá revocar esta autorización a cualquier hora por escrito exceptuando los casos en que el doctor o sus ayudantes administrativos hayan tomado una acción basada en los lineamientos
descritos en la autorización.
Sus Derechos: A continuación se describen sus derechos con respecto a su información médica protegida.
Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su PHI. Sin embargo, Bajo la ley federal usted no puede revisar ni copiar los siguiente expedientes: nota de el psicoterapia; información compilada
con anticipación razonable, o uso en, civil, criminal, o acción administrativa bajo la ley que prohíbe acceso a PHI.
Usted tiene derecho a restringir su información médica protegida. Esto significa que usted nos puede pedir que no revelemos ninguna parte de su PHI para motivos de tratamiento, pago o asunto
administrativos de Salud. Usted también puede pedir que cualquier parte de su PHI no sea divulgado a miembros de su familia o amigos que están involucrados en el cuidado suyo o para efectos de
notificación como se describe en este Aviso de Procedimientos en Asuntos Confidenciales de Salud. Su solicitud debe indicar la restricción específicamente y hacia quien usted quiere que la
restricción sea puesta.
Su medico tiene el derecho de no aceptar restricción que usted pida acerca de su información medica. Si su medico cree que es de lo mejor permitir y dar su información medica, su información
medica no será restringida. Usted entonces tiene el derecho de escoger otro profesional de cuidado de salud.
Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos confidencialmente con usted sobre sus temas médicos en forma específica o en lugares específicos.
Usted tiene derecho de obtener este Aviso por copia en papel, si ha aceptado este aviso por vía electrónica.
Usted tiene el derecho de pedir a su medico que enmienda su información medica. Si negamos su petición para enmendar, tiene derecho de presentar una declaración de desacuerdo con nuestra
oficina y nuestra oficina preparara pruebas para refutar su declaración y le proveeremos una copia con pruebas sobre el refutado.
Usted tiene derecho a recibir un informe detallado por escrito que nuestra oficina a hecho, si alguno, sobre su información medica protegida.
Reservamos el derecho de cambiar este los términos de este Aviso y le daremos aviso publicando los cambios en nuestra oficina para su conveniencia. Usted después tiene el derecho de oponerse o
retirar el aviso.
Quejas: Puede presentar una queja a nuestra oficina o a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos si piensa que sus derechos de privacidad han sido violados por nosotros. Puede
presentar una queja con nosotros dando aviso a nuestro agente de privacidad. No será penalizado si presenta una queja.
Este Aviso es publicado y toma efecto en/o antes de 14 de Abril 2003.
La ley requiere que mantengamos la confidencialidad de, y proveamos a individuos con, este aviso de nuestras obligaciones legales y de los procedimientos en asuntos confidenciales de su salud
con respeto a la información médica protegida. Si usted tiene una objeción con respecto a esta forma, pida hablar en persona con nuestro Administrador del Programa HIPAA, o por teléfono al
número principal.
Su firma en la siguiente línea, sirve únicamente para indicar que usted ha recibido este Aviso de Procedimientos en Asuntos Confidenciales de Salud.
Nombre:__________________________Firma:__________________________Fecha:____________