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Psicofármacos y Bruxismo:
¿el psiquiatra debe abrir la boca?
Dr. Roberto Bronstein
PSF y bruxismo
• Qué es?
• Ubicación del problema: Qué es?
• Etiología:
– Masticando la etiología
• Bruxismo como efecto adverso medicamentoso
• Tratamiento farmacológico?
Psicofarmacológico?
?
Pregunta 1
Aprieta o rechina Ud. los dientes durante el
sueño más de 3 veces por semana?
A: Sí
B: NO
C: No sé
“con
los dientes apretados”
“Morder el polvo”
“masticar la bronca” y
“masticar” una idea
“mostrar los dientes”
Castigo y maldición bíblica
(Mateo C8 V12)
“tragar”
“tragarse el sapo”
Bruxismo
• Actividad parafuncional diurna o nocturna que incluye el
morder, apretar, o moler con los dientes de modo inconciente.
(American Academy of Orofacial Pain, 2008)
• Actividad oral caracterizada por apretar, rechinar los dientes,
usualmente relacionado con la activación del sueño (American
Academy of Sleep Medicine)
• “Otras Parasomnias” (International Classification Sleep
Disorders ICSD) BRUXISMO DEL SUEÑO es un desorden del
movimiento estereotipado caracterizado por apretar o rechinar
los dientes durante el sueño”
• DSM V ?
?
1.
2.
3.
4.
Pregunta 2
El bruxismo consiste en:
El acto de apretar los dientes mientras
duerme durante toda la noche
Apretar o rechinar los dientes con
manifestación de dolor
El acto de apretar los dientes repetitivamente
durante el sueño o el día
El acto de masticar durante el sueño
ENERO 2016
Definición: acción repetititva de los músculos de la mandíbula caracterizado por rechinamiento,
aprietamiento de los dientes y/o arriostramiento o empuje de la mandíbula
Idiopático vs.
iatrogénico
Sueño vs. vigilia
Dolor vs
asintomático
Fásico, tónico ,
mixto
RMMA
Actividad
Rítimica
Musculos
Masticatorios
Bruxismo
Diurno
Predominantemente Tónico
(Contracción muscular
sostenida por más de 2”)
“Del Sueño” o Nocturno
90% fásico o mixto
(contracciones breves,
repetidas entre 0,25 y 2”)
“Otras Parasomnias”
PARASOMNIAS: Desórdenes clínicos del sueño caracterizados por
movimientos anormales. Son trastornos de la activación, activación
parcial y de la transición de las etapas del sueño. Muchas son
manifestaciones de la activación del SNC. Los cambios del SNA y la
actividad musculoesquelética son los fenómenos predominantes de
estos trastornos
Entre 8 y 31,4%
Bruxismo diurno:
22,1% a 31%
Bruxismo nocturno:
9,3% a 15,3%
Sin diferencia de género
disminuye con la edad
85-90 % de la población
presenta algún grado de
apretamiento de
dientes en algún momento
de la vida
Prevalencia más alta en
asiáticos y más baja en
afroamericanos
1 cada 5 dolor orofacial
Etiología: “multifactorial”
• Factores psíquicos
– “Hábito oral neurótico” (1928)
• Factores periféricos:
– Inhibición de la actividad muscular en la masticación,
interferencias oclusales
• Factores centrales
– Trastornos del sueño, REM y NoREM,
microdespertares
– Sensitividad dopaminérgica
• Factores psicosociales
Personalidad? Temperamento?
•
•
•
•
•
Exploradores
Impulsivos
Extravagantes
Irritables
Pesimistas
•
•
•
•
•
Temerosos
fatigables
Pragmáticos
Críticos
“inmaduros”(?)
Jorgic-srdjak K, Bruxism and psychobiological model of personality, Coll antropol 1998
Clark (1970) metilfenidato
• Ni la droga y ni las interferencias
entre los dientes por separado
eran capaces de ser factores
desencadenantes de la
parafunción en estos animales.
• Lo contrario, cuando concurrían
los dos factores, sí era posible
que se desencadenara.
2015
24 mujeres, 12 brux vs 12cont
Controles: Aumento
actividad
Lobulo parietal inf x
Integración
sensoriomotora
Brux: posible menor
Integracion sens-mot
y menor control en
fuerza masticación
RMMA:
Rhytmic
Masticatory
Muscle
Activity
BRUXISMO DEL SUEÑO
Daño dental, hipertrofia de los
maseteros, sensibilidad de los
músculos de la mandíbula matinal
Marcan intensidad
Claro predominio matinal de
los cambios en la sensibilidad
Reporte de rechinamiento o ruido
Con quien duerma
Otros concomitantes:
Dolor, t. respiratorios del sueño,
otros movimientos anormales
Otros síntomas posibles:
• Dolor o inflamación de la mandíbula.
• Cefalea temporal.
• Dolor de oído (en parte porque las estructuras de la
articulación temporomandibular están muy cerca del canal
auditivo y en parte debido a un dolor muscular referido,).
• Fatiga o rigidez de músculos masticatorios al amanecer,
noche o matinal.
• Desplazamiento discal con o sin reducción TémporoMandibular al amanecer.
• Dientes hipersensibles.
• Ansiedad, estrés y tensión.
• Insomnio, depresión, trastornos alimentarios.
COMORBILIDADES
PARASOMNIAS
Hablar
Caminar
T. Conducta del REM
OTROS T. DEL SUEÑO
Apneas obstructivas, ronquidos
Epilepsia relacionada c/sueño
Sme. Piernas inquietas
OTROS T. MEDICOS Y PSICOLOGICOS
Hipertrofia amigdalas y adenoides
Alergias
TDAH
Dolor y ATM
Estrés y ansiedad
Neurológicos y psiquiátricos
Mov. Involuntarios, (Park, tics, distonía
oromandibular
HABITOS ORALES Y PARAFUNCIONALES
Tics
Onicofagia
Apretamiento al despertar
?
Pregunta 3:
Cuál de las siguientes
afirmaciones es correcta?
1. La rumiación obsesiva y la masticación están
relacionadas
2. El apretar y rechinar los dientes se debe a la
hiperactividad cortical
3. Masticar chicle y subir escaleras es imposible
4. Masticar chicle puede mejorar el rendimiento
visuoespacial
FUERZA INTEROCLUSAL NOCTURNA 153-796 Nwt Y RITMO (7,1
SEGUNDOS, 8-14 VECES POR HORA Y HASTA 14 VECES MAS QUE EL
MAXIMO VOLUNTARIO EMG
• Normalmente los dientes están en contacto funcional en
un rango de 2-7´por día y hasta 15-40´.
• que pasará que se provoca semejante
tensión y desastre?
FUERZA INTEROCLUSAL NOCTURNA 153-796 Nwt Y RITMO (7,1
SEGUNDOS, 8-14 VECES POR HORA Y HASTA 14 VECES MAS
QUE EL MAXIMO VOLUNTARIO EMG
• Normalmente los dientes están en contacto
funcional en un rango de 2-7´por día y hasta 15-40´.
• que pasará que se provoca semejante tensión y
desastre?
Núcleo
Sens
3G
Gyrus
Corteza
sensorial
Corteza
entorrinal
Tálamo
Formación
reticular
Hipotálamo
Dentado!!!
H y opioides
2014
Actividad
hipocampal
• “Masticar en eventos estresantes puede atenuar los efectos sobre las
funciones cognitivas”
• “Activa función de receptores NMDA en hipocampo, atenúa la supresión
de neurogénesis por estrés en gyrus dentado”.
• “Disminuye niveles de cortisol y estrés percibido”
•
En animales: disminuye cortisol plasmático, CRF, inducción del C-Fos, el estrés oxidativo, el
óxido nítrico enNPV hipotalámico, es decir inhibición del eje HPA. También activa liberación de
acetilcolina en hipocampo y libera NA en amígdala, disminuye DA en PFCm
“La disfunción masticatoria por pérdida o extracción de piezas dentarias,
la alimentación con dietas blandas o la disarmonía oclusiva inducen cambios
patológicos en el hipocampo y déficits en aprendizaje y memoria.”
“La masticación o la mordedura agresiva activa varias regiones en el SNC incluyendo la PFC
derecha que está fuertemente relacionada con aprendizaje y memoria”
“Masticar durante situaciones estresantes atenúa los cambios inducidos por el estrés en el
Cerebro”
• En ratas embarazadas previene déficit
aprendizaje visuoespacial inducidos
en la cría, nivel cortisol
• Durante el estrés: previene
disminución de BDNF (ARNm) en
Hipocampo
• Mejora neurogenesis en GD
• Disminuye oxido nítrico en
hipotálamo
• Mejora la disminución de T4 y
respuesta GC x estrés
• Disminuye niveles cortisol plasmático
y NA –DA en hipotálamo y límbico
• Regula Tº por IL
• Disminuye CRF, ACTH, c-Fos, oxido
nítrico
• Vía DA en mPFC y NA en amígdala
• Vía H1 en hipocampo vía receptores
NMDA
• Bruxismo?
• Cortisol, Alfa-amilasa e IgA en saliva
• Intensidad genera un efecto dosis
respuesta
• Tiempo? Controversial
• Ritmo circadiano?
• Masticar incrementa la actividad PFC
• Estrés laboral: mejor a los que comen
chicle (ej: menos HTA)
• Percepción de mejor performance
• Incrementa nivel de alerta (FC
aumentada) disminuyendo
percepción de estrés
• Específico de mascar chicle (no del
movimiento)????
• Disminuye la activación por estrés del
sulcus temporal sup e ínsula izq ant
Pregunta 4
Cuáles de los siguientes fármacos pueden
producir bruxismo?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Antidepresivos tricíclicos
Antidepresivos 5HT (IRSS)
Antipsicóticos
Antidepresivos duales (IRSN)
A+B
B+D
Todos
•
•
•
•
Enfermedades médicas
Estimulantes anfetaminosímiles
Antidepresivos : IRSS e IRSN
Especie de acatisia, distonía y diskinesia localizada en
mandíbula
Inhibición serotoninérgica del sistema
dopaminérgico.
Deficit DA en ATV relacionado con
incremento 5HT en neuronas
mesocorticales
Disminución
dopaminérgica
Actividad muscular
repetitiva
Pregunta
• El inicio del bruxismo por antidepresivos
serotoninérgicos se produce:
a.
b.
c.
d.
Inmediatamente del inicio del uso de ATD
Entre uno y tres meses del inicio del uso de ATD
Entre 6 meses y 1 año del inicio del uso de ATD
Entre 1 día y 11 meses del inicio del uso de ATD
BRUXISMO PRIMARIO
BRUXISMO SECUNDARIO
DIAGNÓSTICO
paciente o compañero/a
Daños dentales
Dolor en ATM y musculos
masticatorios de mañana
Paciente o compañero/a
Daños dentales
Dolor de mañana y puede
durar todo el día
ETIOLOGÍA
Complejo y no esclarecido
Relacionado con otros T.sueño
Ansiedad y estrés
Cafeína, alcohol, TBQ
Medicación, estimulantes
ilegales , trauma, enf. Médicas,
NO relacionado con otros T.
Sueño
MECANISMO PROPUESTO
Disregulación motoneruronal
Inhibición del sistema
dopaminérgico
TRATAMIENTO
Placa de descanso
Analgésico para dolor
Miorrelajantes
Calor húmedo, frío y ejercicios
Cambio de medicación (si es
posible)
Control enf médica subyacente
Igual bruxismo primario
Otros fármacos que pueden
producir o incrementar
bruxismo
• Agonistas dopaminérgicos
• Antagonistas
dopaminérgicos
• Tricíclicos
• IRSS
• Alcohol
• Cocaína, extasis,
anfetaminas, etc.
Otras Enf. Médicas
•
•
•
•
•
•
•
Parkinson
Distonía oromandibular
Smes. Rett, Prad Willi
Sme. Angelman
Sme. Down
Trauma
Dolor facial atípico
J.Pharm Bioallied Sci. 2015 Apr; 7(Suppl 1): S265–S270.
doi: 10.4103/0975-7406.155948
PMCID: PMC4439689
Bruxism: Conceptual discussion and review
R. V. Murali, Priyadarshni Rangarajan,1 and Anjana Mounissamy2
Department of Orthodontics, Sree Balaji Dental College and Hospital, Chennai, Tamil Nadu,
India
Fármacos con reportes de uso para el
tratamiento del bruxismo por IRSS:
–Buspirona
–Gabapentin
–Propranolol
–Lamotrigina
–Diazepam
388 citas a 7 estudios
Con pocos pacientes
2014
Amitriptilina
Bromocriptina
Clonidina
Propranolol
Triptofano
Levodopa
Se evaluó en forma diferente:
Calidad de sueño
Episodios de bruxismo/hora
EMG maseteros
Dolor
Percepción de estrés
Conclusión: para la clínica: poca evidencia de efectividad de la farmacoterapia
para la investigación: faltan diseños randomizados, metodología más rigurosa con N
más importante.
Otros fármacos utilizados para el
tratamiento
Benzodiazepinas
Anticonvulsivantes
B-bloqueantes
Agentes dopaminérgicos
Antidepresivos
Relajantes musculares
J.Pharm Bioallied Sci. 2015 Apr; 7(Suppl 1): S265–S270.
doi: 10.4103/0975-7406.155948
PMCID: PMC4439689
Bruxism: Conceptual discussion and review
R. V. Murali, Priyadarshni Rangarajan,1 and Anjana Mounissamy2
Department of Orthodontics, Sree Balaji Dental College and Hospital, Chennai, Tamil Nadu, India
TRATAMIENTO
BRUXISMO
NOCTURNO
2015
PLACAS
3P : plates
pep talk
pills
cc
CLONACEPAM
CLONIDINA
TOXINA BOTULINICA
2016
N= 12 (7+5)
27 años
Fase 1: 5 EMG
Fase 2: 5 ses. TMS
Fase 3: seguimiento
5 noches
2016
• Interesante diseño para
entender fisiopatología
• Resultados significativos en
intensidad y dolor (no en nro de
descargas) durante e
inmediatamente la TMS
• Medidas objetivables de la
actividad muscular
•
•
•
•
Estudio abierto y no controlado
No vs. placebo
Corto tiempo
Pocos sujetos
Después de masticar todo esto…..
• El bruxismo es una patología? Es una cuestión de
grado?
• Diferenciar el bruxismo de la vigilia del nocturno,
primario de secundario
• Como efecto adverso, debemos estar atentos con
ATD 5HT y antipsicóticos (PRIMUM NON
NOCERE)
• Tratamiento farmacológico: BZD, miorrelajantes,
clonidina en dosis bajas
Ante la menor duda, derive al odontólogo
Después de masticar todo esto…..
Si no recuerda nada de lo
que estuve hablando,
pruebe con un chicle
Muchas Gracias!!!!!!!