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EJERCICIO EN ENFERMEDADES PULMONARES Alejandro Gómez Rodas Fisioterapeuta y Kinesiólogo U.T.P Profesional en Ciencias del Deporte y la Recreación U.T.P Especialista en Actividad Física y Salud U.de.A GENERALIDADES DE LA PATOFISIOLOGÍA • Las enfermedades pulmonares crónicas imponen múltiples problemas patofisiológicos: – Alteraciones ventilatorias – Anormalidades en el intercambio de gases – Deterioro cardiovascular – Alteraciones musculares ALTERACIONES VENTILATORIAS • Incremento de la resistencia al flujo aéreo: – La obstrucción al flujo vista en la EPOC , bronquitis crónica y asma, se compromete especialmente durante la espiración • Complianza reducida: – Como la vista en enfermedades pulmonares restrictivas como en la fibrosis pulmonar o en la reducción de la complianza de la pared torácica en la cifoescoliosis • Incremento del trabajo respiratorio: – Ocurre tanto en enfermedades restrictivas como obstructivas • Debilitamiento de los músculos ventilatorios y fatiga muscular: – Debido a hiperinsuflación o por debilidad neuromuscular • Ineficiencia ventilatoria: – Por el incremento en el espacio muerto • Falla ventilatoria: – La inadecuada ventilación alveolar lleva a hipoxemia e hipercapnia ANORMALIDADES EN EL INTERCAMBIO DE GASES • Destrucción de la membrana alvéolo – capilar: – Como ejemplo, la que sucede en el enfisema y en la fibrosis pulmonar – Debido al deterioro de la difusión, resulta en hipoxemia durante el ejercicio, e incluso en reposo, en condiciones avanzadas de la enfermedad • Alteraciones de la ventilación – perfusión: – Como la vista particularmente en la EPOC – Puede resultar en hipoxemia, la cual empeora normalmente durante el ejercicio DETERIORO CARDIOVASCULAR • Desacondicionamiento cardiovascular: – Consecuencia inevitable de una reducida actividad física en las enfermedades crónicas pulmonares – Los sujetos experimentan acumulación de lactato a bajos niveles de trabajo • Reducida conductancia vascular pulmonar: – Como la vista en la hipoxemia crónica y en la enfermedad pulmonar vascular como el tromboembolismo y el enfisema – Debido al incremento de la resistencia vascular pulmonar, el ventrículo derecho es incapaz de responder adecuadamente a las demandas del incremento en el gasto cardíaco durante el ejercicio ALTERACIONES MUSCULARES • Desacondicionamiento muscular periférico: – Consecuencia inevitable de una reducida actividad física en la enfermedad crónica pulmonar • Atrofia muscular y debilidad muscular: – Debido a inactividad física y malnutrición OTRAS CATEGORÍAS • Limitaciones sintomáticas: – Disnea: • Es un síntoma azaroso e etiología compleja • Resulta de una suma de influjos neurológicos desde receptores pulmonares, quimioreceptores y mecanorreceptores • Algunos clientes presentan una disnea desproporcionada a sus limitaciones ventilatorias • Alteraciones psicológicas: – Ansiedad crónica – Depresión EFECTOS EN LA RESPUESTA AL EJERCICIO • EN PRESENCIA DE LIMITACIONES VENTILATORIAS: – Los sujetos con enfermedades obstructivas presentan dificultad para la espiración, requiriendo un mayor tiempo para la misma. – Por esta razón, el incremento en la frecuencia respiratoria durante el ejercicio tiende a producir hiperinsuflación y pequeños volúmenes corrientes, perjudicando la eficiencia respiratoria. – Los sujetos con enfermedades restrictivas tienen una limitada capacidad inspiratoria, pero usualmente tienen una aceleración en la espiración – Por esta razón, exhiben grandes frecuencias respiratorias en el ejercicio máximo • EN AUSENCIA DE LIMITACIONES VENTILATORIAS: – El ejercicio se limita por factores cardiovasculares, como el desacondicionamiento, alteración de la función ventricular izquierda por hipoxemia o reducción del flujo sanguíneo pulmonar secundario a la hipoxemia crónica – El desacondicionamiento muscular conduce a rápida acumulación de lactato a bajos niveles de trabajo, lo que lleva cansancio rápido EFECTOS EN LA RESPUESTA AL EJERCICIO • En presencia de deterioro del intercambio gaseoso: – Ocurre en el enfisema por destrucción de la membrana alvéolo – capilar y en la fibrosis pulmonar por la pérdida funcional de unidades pulmonares – Ambas condiciones causan hipoxemia durante el ejercicio, particularmente cuando se incrementa el flujo sanguíneo pulmonar, incrementando el cortocircuito a través de áreas de intercambio de gas incompleto. – La hipoxemia crónica también causa eritrocitosis y su concomitante aumento en la viscosidad sanguínea que puede comprometer la circulación durante el ejercicio. – En fumadores, el incremento en la carboxihemoglobina, perjudica el transporte de oxígeno • En algunos individuos: – La disnea y factores psicológicos pueden limitar la capacidad de ejercicio independientemente EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO • La participación regular en actividad física puede producir cambios benéficos en personas con enfermedad pulmonar crónica, entre estos se incluyen: – Reacondicionamiento cardiovascular – Desensibilización a la disnea – Mejoramiento de la eficiencia ventilatoria – Incremento de la fuerza muscular – Mejoramiento de la flexibilidad – Mejoramiento de la composición corporal – Mejor equilibrio – Mejoramiento de la imagen corporal METAS ESPECÍFICAS DEL MANEJO • Optimización de la mecánica del sistema respiratorio: – Atención cuidadosa a la terapia de broncodilatadora, dosis de las inhalaciones y técnica • Corrección de la hipoxemia: – Si ocurre en reposo, durante el ejercicio o durante el sueño • Desensibilización a la disnea: – Miedo y otros síntomas potencialmente limitantes • Entrenamiento con ejercicio: – Para reducir el desacondicionamiento, reducir la acidosis láctica y reducir los requerimientos ventilatorios durante el ejercicio MEDICACIÓN Y EFECTOS EN EL EJERCICIO • Algunos medicamentos usados en estas patologías pueden generar efectos en el ejercicio: – Agonistas simpáticomiméticos (agonistas beta₂ adrenérgicos selectivos): • Producen broncodilatación pero también taquicardia, palpitaciones y temblores – Methilxantinas (Teofilina): • Potentes broncodilatdores producen taquicardaia , arritmias cardíacas, estimulación del sistema nervioso central que puede llevar a mareos – Glucocorticoides (Prednisolona) • Puede provocar atrofia de piel y fragilidad, osteoporosis, atrofia muscular y miopatías, incluyendo músculos respiratorios) – Antidepresivos: • Muchos de estos medicamentos pueden causar taquicardia en reposo y durante el esfuerzo RECOMENDACIONES DEL TESTEO CON EJERCICIO • El testeo con ejercicio es extremadamente valioso en personas con enfermedades pulmonares crónicas para: – Identificar coexistencia de hipoxemia inducida por esfuerzo, hipertensión, arritmias cardíacas o isquemia miocárdica – El testeo es seguro con apropiada monitorización y provee la mejor definición de las limitaciones, incluyendo limitaciones psicológicas – Provee la mejor forma de monitorización de la hipoxemia y su corrección en actividades de la vida diaria RECOMENDACIONES PARA LA PROGRAMACIÓN DEL EJERCICIO • La prescripción del ejercicio debe ser individualizada y flexible para hacer frente a las fluctuaciones del estado clínico • Cada cambio significativo en la condición médica requiere una reevaluación de las metas y riesgos del programa de ejercicio. • Se debe administrar oxígeno durante el ejercicio en aquellos con caídas de la saturación de la oxihemoglobina menor a 88% • La prevención de la hipoxemia inducida por el esfuerzo es precisa no sólo para mejorar la capacidad de ejercicio sino también para incrementar los efectos del entrenamiento. • La meta de la oxígeno-terapia durante el ejercicio es para mantener una saturación de la oxihemoglobina sobre el 90% • Modificaciones de la duración y frecuencia del ejercicio son necesarias. MODO Resistencia Aeróbica Caminata – Bicicleta Natación METAS • • • • • INTENSIDAD / FRECUENCIA / DURACIÓN Incrementar el VO₂ pico y la resistencia Incrementar el umbral de lactato y ventilatorio Desensibilización a la disnea Desarrollar patrones de respiración más eficientes Facilitar el desarrollo de las actividades de la vida diaria • • • • Incrementar el máximo número de repeticiones Incrementar la fuerza Incrementar masa libre de grasa • PE 11-13 Monitorear disnea 1 – 2 sesiones 3 -7 días/semana 30 min / sesión (Sesiones intermitentes cortas pueden ser necesarias) Enfatizar la progresión en la duración, más que en la intensidad • 2–3 meses • 2–3 meses • Baja resistencia – muchas repeticiones 2 – 3 días/sem • FUERZA • Pesos libres Máquinas istónicas e isocinéticas • • FLEXIBILIDAD • Incrementar el rango de movimiento • 3 Sesiones/sem NEUROMUSCULAR • • Diariamente Equilibrio Ejercicios Respiratorios • Mejorar el patrón de marcha y equilibrio Mejorar la eficiencia respiratoria FUNCIONAL • Incrementar o mantener la posibilidad de realización de las actividades de la vida diaria Retornar al trabajo Mejorar calidad de vida • Diariamente Estiramiento Tai - Chi Actividades específicas – Tarea Orientada • • TIEMPO META