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Caso Clínico Terapéutico
Carlos Andrés Badillo Blanco MD
Residente Farmacología Clínica
Departamento Integrado de Farmacología Clínica y Terapéutica
Universidad de La Sabana
Junio, 2015
Presentación del caso
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Género: Femenino
Edad: 63 años
Natural: Fresno (Tolima)
Procedente-: Chía
Ocupación: Comerciante
MC: “Taquicardia”
EA: “Cuadro clínico de 1 hora de evolución consistente en sensación de
taquicardia, dolor opresivo sin otros síntomas asociados. Refiere episodios
similares a repetición con requerimiento de cardioversión farmacológica”
Presentación del caso
REVISIÓN POR SISTEMAS
• Negativa para otros síntomas.
ANTECEDENTES
• Patológicos: Taquicardia supraventricular, (último episodio hace 4 meses que revirtió
con amiodarona) Hipotiroidismo. Colelitiasis. Dislipidemia
• Quirúrgicos: Cesárea, Lipoma
• Farmacológicos: Metoprolol 25 mg cada 8 horas.
• Tóxicos: Niega
• Traumáticos: Niega
• Transfusionales: Niega
• Familiares: Hermana con arritmia que requirió ablación. Padre con Enf. Coronaria.
• G/O: G3P3C1V3
Presentación del caso
EXAMEN FÍSICO
• Paciente alerta, consciente, orientada, hidratada, afebril. Palidez facial, en regulares condiciones
generales. SV: TA: 90/60 mmgHg FC: 179 l.p.m. FR: 20 r.p.m °T: 36 C
• CC: Mucosa oral húmeda, escleras anictéricas, pupilas isocóricas, normoreactivas, fondo de ojo sin
hallazgos patológicos. Cuello simétrico, móvil sin adenopatías o masas.
• CP: Tórax simétrico, adecuada expansión pulmonar, RsCs taquicárdicos, sin soplos, RsRs conservados
sin agregados, no se observan tirajes intercostales, no dolor a la palpación de arcos costales.
• Abdomen: Blando, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, no presencia de
masas o adenomegalias.
• Extremidades: Eutróficas, sin edemas, pulsos distales presentes, simétricos, llenado capilar < 2 seg.
• Neurológico: Sin hallazgos patológicos.
Presentación del caso
EKG: TSV
ANÁLISIS:
• Taquicardia supraventricular confirmada por EKG
• DIAGNOSTICOS
Taquicardia supraventricular.
PLAN:
• Suplencia de O2 x CN a 2 L/min
• Bolo 1000 cc de SSN 0.9%
• SS: CH, Electrolitos, Glicemia.
• Bolo de Amiodarona de 300 mg
• Traslado a Reanimación.
Presentación del caso
INGRESO A REANIMACION
• Sensación de palpitaciones sin otros síntomas asociados. EKG: TSV.
• EF: Aceptables condiciones generales, hidratada, afebril. SV TA 100/60 mmHg. FC: 164 l.p.m FR 18
r.p.m. Sat 92% FIO2 21% Examen físico sin cambios respecto al previo.
ANALISIS:
Paciente en la 7 década de la vida con AP de TSV en controles por Electrofisiología (pendiente ablación).
Estable hemodinamicamente, sin disnea, dolor toraccico. Conocida en la institución quien no RESPONDE
ADENOSINA o a BETABLOQUEADOR, motivo por el cual se inicia manejo con amiodarona con dosis de
carga e infusión para 24 horas.
Presentación del caso
DIAGNOSTICOS
1.
TSV revertida farmacológicamente posterior a bolo de amiodarona.
2.
Hipotiroidimo
3.
Dislipidemia por HC
4.
Colelitiasis por HC
PLAN
 Observación
 O2 por CN a 2 L/min
 SSN 0.9% 80 cc hora
 Amiodarona Bolo 300 mg. Continuar infusión hasta completar 900 mg en 24 horas.
 Metoprolol 25 mg Vo cada 8 horas
 SS Paraclínicos y Valoración por Cardiología.
Presentación del Caso
• PARACLÍNICOS
– Hemograma
-AST 68
-ALT 76
• Leucocitos: 8.64
-K 3.8
• Neutrófilos: 35.9%
-Na 140
• Linfocitos: 48.3%
-Cl 102
-PTT 29
• Monocitos: 9.4%
-PT 13
• Eritrocitos: 4.84
-INR 0,95
• Hemoglobina: 13.6
• Hematocrito: 41.5%
• Plaquetas: 336000
– TROPONINA T : 0.006 ng/ml (Negativa)
– Creatinina: 0.85 mg/dl
– BUN: 23. 1 mg/dl
– Glicemia 195
Presentación del Caso
Evolución Sala de Reanimación
 Alerta, orientada, afebril. Estable hemodinámicamente.
 SV: TA 93/60 mmHg. FC: 70 l.p.m. FR: 20 r.p.m. Sat 97%
 Examen físico sin hallazgos patológicos
PLAN
Egreso
Metoprolol 25 mg Vo cada 8 horas
Valoración prioritaria con Electrofisiología.
DISCUSIÓN
Farmacología Clínica de los
antiarrítmicos de uso común en
la práctica médica diaria
Consideraciones Generales
Theophrastus Phillippus Aureolus Bombastus von Hohenheim (PARACELSO)
“Todo es veneno, nada es veneno: la diferencia la hace la dosis”
Introducción
Conocer y entender las propiedades farmacocinéticas y
farmacodinámicas de los medicamentos antiarrítmicos es
de vital importancia dado la complejidad de los efectos y
las interacciones potenciales que tienen estos agentes
terapéuticos.
Para recordar…
Liberación
Absorción
Distribución
Metabolismo
Excreción
“Lograr eficacia
sin toxicidad”
Factores que afectan la variabilidad
de la Cp en el t
Parámetros Farmacocinéticos Importantes
 Biodisponibilidad  Cantidad y velocidad con que un fármaco o principio activo alcanza la
circulación sistémica después de su administración por una vía que requiera absorción.
 Depuración (Aclaramiento)  °V de plasma del cual es removido una sustancia en un
tiempo determinado. Determina dosis de mantenimiento.
 Volumen de Distribución  Volumen en el que el fármaco “parece” estar distribuido con
unas concentraciones tisulares iguales a las plasmáticas. Determina dosis de carga.
 Vida ½  Tiempo que tarda la Cp en reducirse a la mitad. (PK lineal). Determina el estado
estable y el intervalo de dosificación.
From: Chapter 2. Pharmacokinetics: The Dynamics of Drug Absorption, Distribution, Metabolism, and Elimination
Goodman &amp; Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e, 2011
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Conceptos de Importancia
Fisiología
Cardiaca
Potencial de Reposo: Diferencia de potencial entre el medio
intracelular y el extracelular. El interior es negativo respecto al
exterior. (Fisiológicamente las fibras cardiacas en reposo se
encuentran polarizadas). POTENCIAL TRANSMEMBRANA
Potencial de Acción: Variaciones del potencial transmembrana
en función del tiempo.
Potencial Umbral: Valor de potencial transmembrana a partir
del cual se genera un potencial de acción. En las fibras
automáticas se alcanza por la despolarización espontánea.
Fisiología Cardiaca: La célula cardiaca en reposo
 Los iones se mueven a través de la membrana lipídica en repuesta a un gradiente
eléctrico y de concentración mediante canales o transportadores.
 En reposo la célula cardiaca mantiene un potencial transmembrana de aprox - 8090 mV en las fibras de las aurículas, ventrículos y el sistema Hiss Purkine y de -60 en
las fibras del nodo sinoauricual y auriculoventricular. Este gradiente es estabilizado
principalmente por la bomba NaK ATPasa.
 Los canales de Na fisiológicamente se encuentran cerrados a potenciales de acción
transmembrana negativos. (El Na no entra en reposo celular)
 Existe un canal de K específico (Rectificador interno) que se encuentra abierto a
PTM negativos. (Movimiento de K a través de gradientes)
Canales de Sodio
dependientes de Voltaje
Célula Cardiaca en reposo
¡Puntos Claves!
 El flujo de iones a través de las membranas celulares genera las corrientes que
producen el potencial de acción cardiaco.
 Corriente Despolarizante  Flujo neto de cargas positivas al INTERIOR celular.
 Corriente Repolarizante  Flujo neto de cargas positivas al EXTERIOR celular.

La mayoría de los antiarritmicos afectan más de una corriente iónica y a su vez
producen efectos adicionales como modificaciones en la contractilidad y en la
frecuencia
Conceptos de Importancia
El potencial de acción consta de varias
fases:
FASE 1: Salida de K
FASE 0: Despolarización celular. Apertura de canales de Na
voltaje dependientes. y entrada ionica. (Canales L de Ca)
FASE 1: Repolarización rápida y corta. (INICIAL) Salida de
iones K.
FASE 2: Meseta. Entrada de Na y Ca
FASE 3: Salida de K
FASE 2: Meseta: Entrada de Na y Ca. Disminución de la
corriente de salida de K
FASE 0: Entrada de Na
FASE 3: Repolarización terminal. Inactivación de los canales
de Na y Ca. Salida de iones K. Voltaje negativo.
FASE 4: La bomba NaK ATPASa. Mantenimiento de las
concentraciones iónicas y del potencial de reposo negativo.
FASE 4: Bomba NaKATPasa
Conceptos de Importancia
Fibra lenta
Existen 2 tipos de potenciales de acción:
 De fibras rápidas (aurículas, ventrículos,
sistema His-Purkinje)  Fase 0 rápida y
de gran amplitud.
 De fibras lentas (Nodo sinoauricular y
Auriculoventricular) Fase 0 lenta y de
amplitud disminuida
Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 7e > Cardiovascular Disorders: Heart Disease. Figure 10.8
Fibra rápida
Anesthetic Management . Morgan &amp; Mikhail's Clinical Anesthesiology, 5e, 2013
Taquicardias paroxísticas supraventriculares y síndromes de preexcitación, Revista Española de Cardiología, 2012
Clasificación de los Antiarritmicos: Vaughan Williams
Clase I
Clase II
Clase III
Bloqueo de la
entrada de Na.
β Bloqueadores
Bloqueadores
Canales de K
IA-IB.IC
Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Antiarrhythmic Drugs Julia H. Indik, MD, PhD, Card Electrophysiol Clin 2 (2010)
Clase IV
Bloqueadores
de Canales de
Calcio
Maneras de disminuir la descarga espontánea
Normal
Fármaco
From: Chapter 29. Anti-Arrhythmic Drugs Goodman &amp; Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e, 2011
FASE 1: Salida de K
Antiarritmicos Clase IV
DILTIAZEM
VERAPAMILO
FASE 2: Meseta. Entrada de Na y Ca
Antiarritmicos Clase I
LIDOCAINA
PROPAFENONA
FLECAINIDA
PROCAINAMIDA
QUINIDINA
FASE 3: Salida de K
FASE 0: Entrada de Na
FASE 4: Bomba NaKATPasa
ANTIARRITMICOS CLASE III
AMIODARONA
DRONEDARONA
VERNAKALANT
Antiarritmicos Clase I: Lidocaína
Característica
Datos
Farmacodinamia
Bloqueo de los canales rápidos de Na voltaje dependientes, afectando la
fase 0. Disminución despolarización. Terapia coadyuvante junto a
amiodarona. NO EFECTO SOBRE LAS FIBRAS AURICULARES. NO UTIL EN
TSV. CLASE 1 B
Dosis
1-1.5 mg/kg Bolo. Repetir a dosis de 0.5-0.75 mg/kg. Infusion: 1-4
mg/min IV
Biodisponibilidad
100 % Uso endovenoso. 35% Oral. Inicio 45 seg.
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
1.1 L/Kg
80%
2.5-8 hrs
Metabolismo
Hepático. Metabolitos activos.
Excreción
Urinaria (90%)
Efectos secundarios
Embarazo
Interacciones
Hipotensión. Paro Cardiaco. Arritmias. Confusión, convulsiones.
Parestesias. Reacciones anafilactoides.
Categoría B
Antiarritmicos Clase I: Propafenona
Característica
Datos
Farmacodinamia
Bloqueo de los canales rápidos de Na voltaje dependientes. (Canales
abiertos e inactivos). Bloqueo de los canales de Ca y K voltaje
dependientes. Disminución despolarización. ARRITMIAS VENTRICULARES
que pongan en riesgo la vida.
Dosis
150 mg VO C / 8 horas. Máximo 300 mg C / 8 Horas.
Biodisponibilidad
3- 10%
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
3-4 L/Kg
95%
2 – 10 hrs
Metabolismo
Hepático. CYP 2D6, CYP3A4, CYP 1A2.Inhibe el metabolismo del CYP 2D6
Excreción
Urinaria (90%)
Efectos secundarios
Embarazo
Interacciones
Disgeusia. Vértigo. Arritmias cardiacas, bloqueos AV. Constipación.
Categoría C. Contraindicado en la lactancia.
Inductores o inhibidores del CYP 2D6
CYP 2D6
Inductores (Disminuyen los Inhibidores (Aumentan los
efectos farmacológicos)
efectos farmacológicos)
DEXAMETASONA
FLUOXETINA
RIFAMPICINA
PAROXETINA
AMIODARONA
METOCLOPRAMIDA
HIDROXICINA
RANITIDINA
QUINIDINA
Sustratos
Betabloqueantes
Metoprolol.
Carvedilol.
Timolol.
Alprenolol.
Atenolol.
Antiarrítmicos de clase I
Flecainida.
Lidocaína.
Propafenona.
Encainida.
Mexiletina.
Antidepresivos tricíclicos (Todo el grupo)
Imipramina.
Amitriptilina.
etc.
SSRI
Fluoxetina.
Paroxetina.
Opioides.
Codeína.
Tramadol.
Oxicodona.
Antipsicóticos.
Haloperidol.
Risperidona.
.
Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Antiarrhythmic Drugs Julia H. Indik, MD, PhD, Card Electrophysiol Clin 2 (2010)
Clase II: β
Bloqueadores
 Reducción automatismo y de
la velocidad de conducción del
impulso cardiaco.
Antiarritmicos Clase II: β Bloqueadores
Farmacodinamia
B bloqueador adrenérgico Cardioselectivo B1. Antiarrítmico
Clase II.
Dosis
5 mg IV cada 5 minutos. Max 15 mg. 25-50 mg c/ 8 – 12 horas
Biodisponibilidad
INICIO
40-70% (Mecanismo de liberación)
IV 10 minutos. Oral 1-2 horas
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
3.2-5.6/kg
10%
4 horas
Metabolismo
Eliminación
Hepático CYP 2D6
Urinaria (96%)
Efectos secundarios
Embarazo
Interacciones
Bradicardia, Hipotensión, Hiper/Hipoglicemia, exacerbación de ICC,
Hiperkalemia, reacciones alérgicas. Vértigo, cefalea.
Categoría C
B Bloqueadores. Inhibidores 2D6 (Antidepresivos)
Precauciones y
Contraindicaciones
Exacerbación de Isquemia miocárdica (retiro abrupto) ASMA, Bradicardia
sinusal, Bloqueo AV, Enf seno enfermo.
¡Importante!
Los antiarrítmicos de la clase III al bloquear los
canales de Potasio prolongan el potencial del acción
y el período refractario de la célula cardiaca.
Antiarritmicos Clase III: Amiodarona
Farmacodinamia
Bloqueo de los canales de Na voltaje dependientes. Bloqueo de
los Canales lentos de Ca, Bloqueo de los canales voltaje
dependientes de K. Antagonista
Dosis
Bolo 300 mg. Continuar infusión de 1 mg/min por 6 horas, y
luego a 0.5 mg/min por las siguientes 18 horas. VO dosis de
carga 800-1600 mg / dia durante 1-3 semanas, posterior
reducir a dosis de mantenimiento 400-600 mg día.
Biodisponibilidad
INICIO
35-65%
Vía oral: 2 días a 3 semanas. PICO PLASMATICO 7 horas.
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
3.2-5.6/kg
96%
13-113 días
Metabolismo
Hepático CYP 3 A4. CYP 2C8. Metabolito activo. Circulación
enterohepática. Rangos terapéuticos 0.8-2 mcs/ml.
Datos de interés
Indicada para el tratamiento de arritmias que pongan en riesgo la vida.
Monitorizar la función hepática y tiroidea. Puede producir neumonitis
eosinofílica (17% con dosis > 400 mg dia.). PROARRITMICO. CATEGORIA D
Embarazo
Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Antiarrhythmic Drugs Julia H. Indik, MD, PhD, Card Electrophysiol Clin 2 (2010)
Amiodarona: Impregnación
DOSIS INTRAVENOSA
Inicial: 1000 mg en las
primeras 24 horas
 150 mg durante los primeros 10
minutos. (15 mg/min)
 360 mg en las siguientes 6 horas
(1mg/min)
 Mantenimiento: 540 mg en las
siguientes 18 horas. (0.5 mg/min)
http://www.drugs.com/dosage/amiodarone.html
DOSIS VIA ORAL
Dosis de carga
800-1600 mg/día durante 1-3 semanas.
(hasta obtener respuesta terapéutica)
 Cuando exista control de la arritmia o se
evidencien efectos adversos : Reducir dosis a
600-800 mg/día por 1 mes.
 Continuar a dosis de mantenimiento: 400
mg/día
Amiodarona y Hormona Tiroidea
Relación Estructura
Actividad
 Estado
de
Corazón
Hipotiroideo.
 Inhibición de la unión T3receptor.
(Regulación
génica: miosina, ATPasa,
Receptores adrenérgicos)
AMIODARONA
 Hipotiroidismo: Inhibición
en la síntesis de hormona
secundario a la liberación
de Iodo.
 Hipertiroidismo: Tipo I - II
HORMONA TIROIDEA
Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Antiarrhythmic Drugs Julia H. Indik, MD, PhD, Card Electrophysiol Clin 2 (2010)
Vernakalant
 Acción específica en las fibras auriculares.
 Bloqueo de los canales de K rectificadores de
corriente. (Proteína Kv1.5)
 Bloqueo de los canales rápidos de Na voltaje
dependientes.
 PROLONGACION DE PERIODO REFRACTARIO
AURICULAR SIN AFECTAR EL VENTRICULAR.
 Administración IV 3mg/kg, seguido de 2mg/kg.
 Metabolismo CYP 2D6
 Recomendación: Fibrilación auricular < 7 días de
duración.
New antiarrhythmic drugs for treatment of atrial fibrillation, Dobromir Dobrev, Stanley Natte, Lancet 2010l
Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Antiarrhythmic Drugs Julia H. Indik, MD, PhD, Card Electrophysiol Clin 2 (2010)
Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Antiarrhythmic Drugs Julia H. Indik, MD, PhD, Card Electrophysiol Clin 2 (2010)
Antiarritmicos clase IV: Calcio Antagonistas
 Bloqueo de los Canales de calcio
tipo L
 Vasodilatación.
 Inotropismo negativo.
 Diminución en la conductividad
del nodo SA y AV.
Antiarritmicos clase IV: Verapamilo
Farmacodinamia
Calcio antagonista no dihidropiridinico. Bloqueo Canales Ca
tipo L. Bloqueo de la corriente de Calcio necesaria para la
despolarización de nodo SA y AV
Dosis
2.5- 5 mg IV cada 2- 5 minutos hasta completar 10 mg. La
dosis se puede repetir cada 30 minutos.
Biodisponibilidad
INICIO
20-35%
IV 1-5 minutos.
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
3.8 L/kg
95%
4-7 horas
Metabolismo
Eliminación
Hepático CYP 3A4 Metabolitos activos.
Urinaria (70%)
Efectos secundarios
Cefalea, Hiperplasia gingival. Hipotensión, vértigo, edema.
Embarazo
Categoria C
Precauciones y
Contraindicaciones
Hipersensibilidad. Shcok Cardiogénico. Bloqueos AV 2-3 grado. ICC.
Antiarritmicos clase IV: Diltiazem
Farmacodinamia
Calcio antagonista no dihidropiridinico. Bloqueo Canales Ca
tipo L. Bloqueo de la corriente de Calcio necesaria para la
despolarización de nodo AV principalmente.
Dosis
2.5- 5 mg IV cada 2- 5 minutos hasta completar 10 mg. La
dosis se puede repetir cada 30 minutos.
Biodisponibilidad
INICIO
40%
IV 3 minutos.
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
3 L/kg
80%
3-4 horas
Metabolismo
Eliminación
Hepático CYP 3A4 Metabolitos activos.
Urinaria (70%)
Efectos secundarios
Cefalea, Edema, Vértigo, Bloqueo AV. Hipotensión.
Embarazo
Categoria C
Precauciones y
Contraindicaciones
Síndrome WPW. Bloqueos AV 2-3 grado. IAM- Edema pulmonar.
Ejercicio
¿Cuál es el mecanismo de acción de la Adenosina?
A) Actúa como antagonista de los receptores adrenérgicos B1.
B) Inhibe la salida de K en la Fase 3 del potencial de acción.
C) Actúa como agonista de los receptores A1-A2 presentes en
las fibras miocárdicas.
D) Ninguna de las anteriores
E) No sabe no responde
Consideración Especial: Adenosina
Nucleosido: Adenina + D Ribosa.
Sustrato del AMPc y del ATP.
Unión a 4 subtipos de receptores (Acoplados a proteína G)
A1-A3 Gi  Disminución del AMPc (Mayor afinidad A1)
A2 (A.B) Gs  Aumento del AMPc
Adenosine Physiology, Pharmacology, and Clinical Applications, JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTION JUNE 2014
Fosforilación (Canales de Ca y Canales de Rianodina)
Aumento del Calcio Intracelular
Conducción y Contracción Cardiaca
Adenosine Physiology, Pharmacology, and Clinical Applications, JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTION JUNE 2014
Adenosina
 Crtl + Alt + Supr al corazón: Reinicio.
 Disminución en la conducción a través del
Nodo SA-AV. Interrupción en las corrientes de
re entrada.
 Vida ½: < 6 segundos.
 Duración < 6 segundos
 Dosis: 6-12-12 (Administrar seguidamente 20
ml de SSN 0.9% de manera rápida)
 Flushing, dolor torácico, disnea, palpitaciones,
como principales efectos adversos.
Adenosine Physiology, Pharmacology, and Clinical Applications, JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTION JUNE 2014
Ejercicio
¿Cuál es el mecanismo de acción de la Adenosina?
A)
B)
C)
D)
E)
Actúa como antagonista de los receptores adrenérgicos B1.
Inhibe la salida de K en la Fase 3 del potencial de acción.
Actúa como agonista de los receptores A1-A2 presentes en las fibras miocárdicas.
Ninguna de las anteriores
No sabe no responde
No olvidar
 El potencial de acción de las células cardiacas consta de varias fases, en las cuales
actúan los distintos antiarrítmicos.
 La lidocaína, la procainamida y la propafenona son antiarrítmicos de clase I, los
cuales bloquean los canales de Na.
 Los receptores B1 adrenérgicos aumentan los niveles de calcio intracelular con
subse.cuente aumento de la conducción miocárdica y son el blanco de acción de los
antiarrítmicos de clase II.
 La amiodarona actúa en distintas fases del potencial de acción, y se comporta como
la “reina” de las interacciones farmacológicas.
 La adenosina actúa sobre receptores específicos cardiacos, los cuales están
acoplados a proteína G, bloqueando la conducción eléctrica en los nodos SA-AV
¡GRACIAS!