Download descargar

Insuficiencia cardiaca
•
•
•
•
USA
6.5 millones de
americanos
650.000 pacientes
nuevos por año
1 millón de admisiones
por año
43% del gasto de
Medicare
CHILE
• 340.000 chilenos
• 35.000 pacientes
nuevos por año
• 50.000 admisiones por
año
• 1 a 2 % de la población
RECURSOS TERAPEUTICOS DISPONIBLES EN IC.
No Farmacológicos:
 Actividad Física: KNT
Régimen
Enfermeras
Nutricionistas
Asistentes Sociales
Quirúrgicos:
Reparaciones y reemplazos valvulares
Revascularización miocárdica
Trasplante Cardiaco
Dispositivos de asistencia circulatoria
Dispositivos:
Marcapasos
Resincronizadores
Desfibriladores I.
FARMACOS
Terapia Génica
PRINCIPALES ESTUDIOS DE TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO EN INSUFICIENCIA CARDIACA
SOLVD-T
VALIANT
SOLVD-P
MERIT-HF
DIG
COPERNICUS
SIBIS II
RALES
PRAISE
CONSENSUS
CHARM
AIRE
SAVE
EPHESUS
SHIFT
ATLAS
TRACE
V-HeFT
PARADIGM- HF
ELITE II
PROMISE
OPTIMAL
TIMELIST NEJM
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EN ICC
REMATCH
2001
CARE – HF
2005
RAFT
2010
COMPANION
2004
SCD-HeFT
2005
MADIT-CRT
2009
MADIT-CRT II
2014
Dr. Eduardo Garcés Flores. Hospital
Regional de Valdivia
Resincronización cardíaca
2001
2004
2005
2008
2009
2010
4
Meta-análisis de 2.559 pts randomizados
International Journal of Cardiology 93; 2004:101-103
Asistencia ventricular
BCIA
Impella
Tandem heart
ECMO
REALIDAD CHILENA
FONASA CHILE 2012:
• Total Beneficiarios: 13.4 millones
• Beneficiarios: 8.7 millones (sin Santiago)
TRASPLANTE
CARDIACO
CHILE
Trasplante cardiaco= 96
OTRA OPCIÓN DE TRATAMIENTO

Proyecto LVAD:
INTERMACS 1 – 3 = 72%
INTERMACS 4 – 7 = 82%
minimally invasive
continuous flow
conventional
medical therapy
unpublished data
Hannover VAD-Team
Cardiac, Thoracic, Transplantation and Vascular Surgery
196.500.000 PESOS
18
Profesor Axel Haverich ( Hannover)
19
20
JACC: August 25, 2015 : 960 - 71
Se estima el triple en gastos en salud para el año 2030
(de 272,5 mil millones / año a 818,1 mil millones / año)
Mortalidad CV: Evaluación de 5 factores de riesgo
Patel et al. Ann Intern Med. 2015; 163:245-253 2015
Estado
X 100.000
habitantes
Mississipi
477
Kentucky
385.5
Michigan
333
New York
298
Alaska
271
California
266
Hawái
257
Massachusetts
228
Minnesota
195
Colesterol
Total
780.000
muertes
por >240mg./dl
causa CV el 2010
Diabetes Mellitus
Hipertensión
arterial
Podrían
disminuir:
Obesidad
Tabaquismo
54% en el hombre
49.6% en la mujer
>6.5 HbA1
>140/90
>30 IMC
>100/año
Mortalidad de origen cardiovascular
por regiones 2003. Área Norte
Regiones
CHILE
Antofagasta
Atacama
La Serena
Valparaíso
Metropolitana
Total
151
121
106
144
198
139
•Medina et al. Rev. Chil. Cardiol.2007; 26:219 - 226
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Mes del Corazón
Mes del corazón 2015
Costo beneficios y Políticas publicas
(USA)
USA: Programa (1 dólar)
•
•
•
•
Programas comunitarios
basados en el aumento de la
actividad física,
la comida
saludable, el combate al
tabaquismo ahorra 5.6 dólares.
Programas de vida saludable
dirigido a escolares ahorra
3.27 dólares.
Inversión en bicicletas y en
ciclovías ahorra 3 dólares
Programa antitabaco ahorra
3 dólares.
Políticas públicas
•
•
•
Reducir 1.500 mgrs/ día en la
ingesta de sal permite una
reducción de 26.2 billones de
dólares.
Un alza de un 40% de impuesto
al tabaco pueden disminuir a
15.2% el tabaquismo de aquí al
2025 lo que significa ganar en
13 millones de vida útil y
saludable (AVISA) esto significa
ahorrar 682 billones de dólares.
Evitar la exposición al cigarro a
un fumador pasivo permite
ahorrar 10 billones de dolares
anuales
31
Adherencia
Organización Mundial de la Salud 2004
ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS A LARGO
PLAZO: Pruebas para la acción
Adherencia a medicamentos
“Es el grado en el cual un
paciente cumple con las
recomendaciones acordadas por
su proveedor médico.”
– World Health Organization
33
…el porqué?....de la adherencia
“En USA de todos los ingresos hospitalarios 33 a
69% corresponden a la falta de aherencia a
tratamiento, que da como resultante un costo
elevadisimo unos100 billones de dolares
aproximadamente por año ”
La falta de adherencia al tratamiento provoca:
 Aumento de las hospitalizaciones
 Empeora el pronostico
 Aumenta los costos
 Disminuye la calidad de vida
 Aumento de la mortalidad
Benner JS, Glynn RJ, Mogun H, Neumann PJ, Weinstein MC, Avorn
J. Long-term persistence in use of statin therapy in elderly patients.
JAMA 2002;288:455-461
34
Eva en el paraíso…...
...primer caso de falta de aherencia?
“Los medicamentos no funcionan...
... sino se toman”
(C Everett Koop M.D.)
Consecuencias
Clínicas
Consecuencias
económicas
La adherencia a tratamiento reduce la mortalidad
en pacientes con enfermedades crónicas
OR= 0.56 [0.50 – 0.63]
TOTAL
0.2 0.5
1
2
5
(Simpson et al. 2006; 333: e-pub June 21)
No adherencias: 5
Factoresdeterminantes
Factores
socioeconomicos
Relacionados a la
condición del paciente
Formacion de los
profesionales de la
salud
Factores
relacionados con el
paciente
Relacionado con el
tratamiento
prescrito
(Sabate E. WHO report 2003)
Factores en pacientes con
insuficiencia cardiaca
Socioeconomicos
Condition del paciente
Nivel socioeconomico pobre
Baja educación/iletrado
Depresión
Alteraciones cognitivas
Costo del medicamento
Alta comorbilidad
Sin red social
Socialmente vulnerable
Vive solo
Relacionados al tratamiento
Tratamiento complejo
Efectos adversos
Para toda la vida
Cambios frecuentes
(Van der Wal et al. Int J Cardiol 2008; 125: 203)
Relacionados al paciente
Pobre conocimiento y/o
explicación
Falta de motivación
Creencias
Internet
Falta de adherencia en enfermedades
cardiacas en Belgica
Población (2004):
• 10 318 000 habitantes
•
1 754 060 (17%) > 65 años
•
261 355 (14.9%) tuvieron
alguna enfermedad cardíaca
seria los últimos 12 meses
•
23.4% falta de adherencia
61 680 PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIACA
(Belgian Health Interview Survey 2004, www.iph.fgov.be)
(DiMatteo MR. Med Care 2004; 2: 200)
100.0
¿Le ha ocurrido que no ha podido continuar
con su tratamiento como se le indicó?
31.7
696 CASOS.
26.0
10.0
1.0
FONASA
ISAPRE
FONASA
ISAPRE
Falta de adherencia a tratamiento: Es importante?
Pueden los sistemas de salud hacer algo?...
...o expulsamos al paciente del paraiso?
PRINCIPALES ESTUDIOS DE TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO EN INSUFICIENCIA CARDIACA
SOLVD-T
VALIANT
SOLVD-P
MERIT-HF
DIG
COPERNICUS
SIBIS II
RALES
PRAISE
CONSENSUS
CHARM
AIRE
SAVE
EPHESUS
SHIFT
ATLAS
TRACE
V-HeFT
PARADIGM- HF
ELITE II
PROMISE
OPTIMAL
Intervensiones a varios niveles
Nivel Macro
Políticas
•
Cambios en los sistemas de salud;
en especial e los cuidados
a largo plazo
Nivel Medio
•
•
•
Tratamiento multidisciplinarios
Seguimiento integrales y cercanos
Compromiso de las autoridades
•
•
•
Desarrollo de adherencia
Capacitacion en el autocuidado
Consejos motivacionales
Sistemas locales de salud
Nivel Micro
Interaccion con la
red de salud
45
Rehabilitación cardiovascular
48
Programa de Rehabilitación
Cardiaca
Rehabilitación cardiaca e insuficiencia
cardiaca ( Dra. Terzic)
•
Mejora los síntomas
• Disnea
• Fatiga
• Claudicación
• Mejora el tono autonomico: aumenta la actividad
vagal, atenúa la hiperactividad simpatica,
aumeta la variabilidad R-R, reduce el pulso al reposo
• Mejora la capacidad fisica cardiorespiratoria
• 10% a 40% aumenta la capacidad aerobica (VO2
peak)
• Aumenta en un 35% los METs
©2015 MFMER | 3449848-50
51
ICC con FE preservada
JACC Vol. 58, No. 17, 2011 Edelmann et al. 1781
October 18, 2011:1780–91
52
Temporal Trends and Factors Associated With Cardiac Rehabilitation Referral Among Patients Hospitalized
With Heart Failure: Findings From Get With The Guidelines–Heart Failure Registry
J Am Coll Cardiol. 2015;66(8):917-926. doi:10.1016/j.jacc.2015.06.1089
Barreras para la Rehabilitación cardiaca
Perspectiva: Clase I A










Falta de referencia
Mal seguimiento de los pacientes
Sin cobertura de las aseguradoras
Conflictos con su horario laboral
Escasez de programas
Lejanía de los pacientes de los centros
Falta de coberturas del transporte
Nulo percibimiento del equipo de salud
Falta de políticas de salud
Acceso insuficiente en pacientes de bajos
recurso
CR Referral in Heart Failure: Proportion and Predictors at Hospital Discharge
This chart represents the percentage of patients who were admitted to a hospital with heart failure who were referred for cardiac
rehabilitation (CR) at the time of discharge from the hospital from 2005 to 2014 at 338 U.S. sites. Also depicted are positive and
negative factors associated with CR referral at discharge that resulted in higher and lower likelihoods of CR referral, respectively.
Date of download: 2/22/2016
Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
Guías
Guías
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada
Prescripción médica
FIC 2015: 150 millones
Fondo de innovación para la competitividad
59
www.corazon-contento.cl
60
90 años
27/02/1926 – 27/02/2016
61
62
Cuales son las barreras?
Barreras para la Rehabilitación cardiaca










Falta de referencia
Mal seguimiento de los pacientes
Sin cobertura de las aseguradoras
Conflictos con su horario laboral
Escasez de programas
Lejanía de los pacientes de los centros
Falta de coberturas del transporte
Nulo percibimiento del equipo de salud
Falta de políticas de salud
Acceso insuficiente en pacientes de bajos recurso
Resultados
61.781 PCR reportados entre 1990 y 2011
30.381 PCR con testigo en lugar
15.512 RCP pre
Hospitalaria
10,5% Sobrevida 30 días
14.869 sin RCP pre
Hospitalaria
4% Sobrevida a 30 días
p < 0.001
NEJM. Jun 2015. 372 (24): 2307-15.
IAM: Rehabilitación en Rochester
Discusión
•
Uso de tecnología en RCP precoz (SMSlivräddare o
SMSLifesaver: una app en que un testigo de PCR
envía un SMS que es recibido por personas
entrenadas en RCP y que están cerca de la víctima )
NEJM. Jun 2015. 372 (24): 2307-15.
FACTS 2013
“Cardiac Rehabilitation
Putting More Patients on the Road to Recovery”
•
•
•
•
•
•
20-30% reduction in all-cause mortality
Rates, 9,10
Decreased mortality at up to 5 years post
participation,11
Reduced symptoms (angina, dyspnea,
fatigue),12
Reduction in nonfatal recurrent
myocardial infarction over median followup of 12 months, 13
Improved adherence with preventive
medications,12
Increased exercise performance14
•
•
•
•
•
•
•
Improved health factors like lipids and
blood pressure, 13
Increased knowledge about cardiac
disease and its management, 15
Enhanced ability to perform activities
of daily living, 13
Improved health-related quality of life,
13
Improved psychosocial symptoms16
Reduced hospitalizations and use of
medical resources,13
Increased ability to return to work or
engage in leisure activities
Dr. Thomas Allison:Death within 3 Years
Mayo Clinic, Rochester Minnesotta
50
No Participation
Participation
40
30
%
20
10
0
1
2
3
Quartiles of Propensity Score
4
FACTS 2013
“Cardiac Rehabilitation
Putting More Patients on the Road to Recovery”
•
•
•
•
•
•
20-30% reduction in all-cause mortality
Rates, 9,10
Decreased mortality at up to 5 years post
participation,11
Reduced symptoms (angina, dyspnea,
fatigue),12
Reduction in nonfatal recurrent
myocardial infarction over median followup of 12 months, 13
Improved adherence with preventive
medications,12
Increased exercise performance14
•
•
•
•
•
•
•
Improved health factors like lipids and
blood pressure, 13
Increased knowledge about cardiac
disease and its management, 15
Enhanced ability to perform activities
of daily living, 13
Improved health-related quality of life,
13
Improved psychosocial symptoms16
Reduced hospitalizations and use of
medical resources,13
Increased ability to return to work or
engage in leisure activities
RCV y adherencia a medicamentos
•
•
•
Statins: 75% at discharge, 44% 3 years
BB: 84% at discharge, 48% at 3 years
ACE: 62% at discharge, 43% at 3 years
Shah ND, et al.Am J Med. 2009 Oct;122(10):961.e7-13.
Squires et al, JCRP 2008;28:180-186
Por cada 1 dólar invertido en bicicletas o
senderos peatonales, se ahorran 3 dòlares en
cotos en medicina
55 millones de niños están en la escuela gran
parte del día, siendo una gran oportunidad de
promoción temprana de salud cardiovascular
Medication adherence
22% of U.S. patients take less of the medication than is prescribed
American Heart Association: Statistics you need to know.
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=107
75
Accessed November 21, 2007.
Cardiac rehabilitation and survival in a large representative community cohort of
Dutch patients†
Han de Vries et al European Heart Journal 2015.
ESTADIO A
FDR
ESTADIO B
Evolución
Subclínica
ESTADIO C
ESTADIO D
Fase
ICC
Sintomática
CF – I, II, III, IV
MESES - AÑOS
COMPENSACIÓN
REMODELADO
Refractaria
Costos en Insuficiencia cardiaca (USA)
Mylifecheck.heart.org
85
Manejo del paciente con falla
cardiaca:
Aspectos sicologicos
Personalidad
Aspectos físicos
Objetivo = Optimizar pronostico
Medication Adherence, Depressive Symptoms, and Cardiac Event-Free Survival in
Patients with Heart Failure
Jia-Rong Wu, PhD, RN, et al. J Card Fail. 2013 May; 19(5): 317–324.
Insuficiencia Cardiaca
Que resta por hacer?
III Curso de Insuficiencia
cardiaca avanzada
Dr. Oneglio Pedemonte
Abril 2016
Adherencia: Chile
(Diciembre 2015)