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EL LABORATORIO CLÍNICO EN LA
TOXICOLOGÍA CLÍNICA Y
MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS
MªLirios Juliá Sanchis
Laboratorio Análisis Clínicos.
Hospital Virgen de Los Lirios. Alcoy
Introducción
 Las intoxicaciones agudas por fármacos y drogas son
un motivo habitual de consulta en los servicios de
urgencias (1% de dichas consultas).
 Aunque la mortalidad de estos casos es baja (<1%), la
morbilidad es elevada, como también lo son los costes
directos e indirectos derivados de la atención clínica.
 La práctica clínica habitual se basa en el control
sintomático y en las medidas terapéuticas
encaminadas al mantenimiento del estado basal del
intoxicado.
Introducción
 Los tres factores que aumentan la incertidumbre del
médico de urgencias al intentar establecer el
diagnóstico etiológico de los intoxicados son:
 desconocimiento del cuadro clínico que
provocan algunas intoxicaciones.
 existencia de cuadros clínicos inespecíficos.
 los casos, muy frecuentes, de ingestión
simultánea de varios tóxicos en el mismo
episodio.
Introducción
 El conocimiento de factores pronósticos de gravedad
de una intoxicación permite su rápida evaluación,
disminuir la morbimortalidad y elegir la mejor opción
terapéutica, evitando costes de hospitalización o
actuaciones innecesarias.
 La utilidad pronóstica de las concentraciones de las
sustancias ingeridas y de otros biomarcadores en la
valoración inicial es un aspecto en constante desarrollo
e investigación.
 Ejemplo: Concentraciones iniciales de paracetamol /
ácido láctico.
Introducción
 Por razones éticas no es posible realizar ensayos
clínicos controlados que permitan profundizar en el
estudio de las intoxicaciones agudas, por lo que la
investigación en toxicología clínica es lenta.
 Tradicionalmente,
el área de conocimiento de
toxicología clínica en los laboratorios hospitalarios
incluye:
 monitorización farmacológica terapéutica.
 toxicología de urgencias.
 detección de drogas de abuso (programas de
deshabituación, pacientes psiquiátricos).
Introducción
 La toxicología analítica de urgencias utiliza los datos
del laboratorio para asistir en el diagnóstico y
tratamiento de los pacientes intoxicados.
 La monitorización farmacológica terapéutica utiliza
las concentraciones de fármacos y otros parámetros
analíticos para optimizar el tratamiento.
 En ambos casos, es prácticamente imposible que un
laboratorio pueda analizar todas las sustancias de
interés toxicológico y farmacológico a tiempo real
(razones económicas, de personal, y experiencia
instrumental).
Epidemiología de las intoxicaciones agudas
 La necesidad de disponer de una información fiable
sobre la composición de los productos químicos, su
riesgo y su mejor tratamiento impulsó la creación de
los Centros de Información Toxicológica (CIT), en
la segunda mitad del siglo XX.
 Estos centros reciben llamadas de particulares y,
también, de personal sanitario y constituyen la
primera fuente de información sobre intoxicaciones
agudas.
Epidemiología de las intoxicaciones agudas
 El National Poisoning and Exposure Database System
(NPDS), de la American Association of Poison Control
Centers, realiza desde 1983 informes anuales sobre las
llamadas atendidas por sus CIT.
 Datos de 2013:
analgésicos (11,5%), cosméticos/productos higiene
personal (7,7%), sedantes/hipnóticos/antipsicóticos
(5,9%) y antidepresivos (4,2%).
Con confirmación analítica del tóxico en el 50,7% de los
casos.
Epidemiología de las intoxicaciones agudas
 De manera análoga funciona en España el Servicio de
Información Toxicológica (SIT) dependiente del
Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses
(INTCF).
 Datos de 2014:
medicamentos (52,0%), productos de limpieza (19,1%),
productos del hogar (7,2%), plaguicidas (6,7%) y
cosméticos (5,6%). Las drogas de abuso representaron
el 0,5% de las consultas.
Epidemiología de las intoxicaciones agudas
 Los servicios de urgencias son los que atienden,
mayoritariamente, las intoxicaciones agudas.
 En España, se producen unos 120000 casos/año. Un
80% tienen una gravedad leve o moderada y los
pacientes son dados de alta en pocas horas.
 En algunos casos el paciente puede fallecer por el
efecto directo del tóxico o por complicaciones de la
intoxicación.
Epidemiología de las intoxicaciones agudas
 La
Fundación Española de Toxicología Clínica
(FETOC) creó en 2012 el registro EXITOX, con el
objetivo de mejorar el conocimiento epidemiológico y
clínico asociado a las muertes hospitalarias por
intoxicación aguda.
 Gracias a este registro se conoce que:
• tasa
de
mortalidad
hospitalaria
por
intoxicaciones agudas en España: 0,21%.
• porcentaje de intoxicaciones respecto al total de
urgencias: 0,83%.
Epidemiología de las intoxicaciones agudas
 Los datos epidemiológicos sobre intoxicaciones agudas
suelen presentarse agrupados por clases de tóxicos
(cáusticos, drogas de abuso, sedantes…)
 Para el laboratorio de toxicología clínica es esencial
conocer las sustancias concretas para seleccionar
adecuadamente los fármacos y tóxicos para los que
dispondrá de métodos analíticos.
 Los
patrones de tóxicos responsables de las
intoxicaciones agudas son variables y dependen del
periodo analizado, lugar, sexo, edad e incluso de la
época del año, como en el caso de zonas turísticas.
Toxíndromes
 Conjunto de signos y síntomas cuya agrupación sugiere
la exposición a un tóxico,
medicamento o droga de abuso.
habitualmente
un
 La identificación de un toxíndrome tiene no sólo el
interés de sospechar una etiología tóxica ante un
determinado cuadro clínico, sino el identificar posibles
agentes causales y justificar el inicio de una terapéutica
sintomática o antidótica.
 Ningún toxíndrome es patognomónico de un tóxico
concreto.
Toxíndromes
 En la práctica clínica, es difícil encontrar toxíndromes
puros, ya que los pacientes pueden haber tomado
varios fármacos, diferentes drogas de abuso o
combinar fármacos y drogas.
 Existen otros síndromes derivados de determinados
fármacos y tóxicos más específicos:
• Síndrome extrapiramidal.
• Síndrome derivado de la exposición a solventes.
• Síndrome irritativo de vías respiratorias.
• Hipertermia maligna.
• Síndrome de abstinencia al etanol/sedantes/opiáceos.
• Síndrome asfixiante.
Tabla 3. Principales toxíndromes. Efectos en las constantes vitales y manifestaciones clínicas.
Principales agentes causales y fármacos con posible capacidad antidótica.
Clasificación de la gravedad de intoxicación
 La gravedad de una intoxicación se mide en función
del método estandarizado Poisoning Severity Score
(PSS), diseñado para clasificar la severidad de las
intoxicaciones agudas y basado en los síntomas
clínicos observados.
 El PSS es un esquema de clasificación para casos de
intoxicación aguda en adultos y niños, que se debe
utilizar independientemente del tipo y número de
agentes implicados.
Clasificación de la gravedad de intoxicación
 La aparición de un síntoma particular, se coteja con la
tabla del PSS y la clasificación de la gravedad de un
caso se determina por el síntoma más grave o el signo
observado, sin considerar los riesgos en base a
cantidades ingeridas o concentraciones en suero.
 La escala PSS se clasifica en 5 estadíos:
 (0): Negativo (ausencia de síntomas relacionados con la intoxicación)
 (1): Leve (síntomas leves, transitorios y cuya resolución es espontánea)
 (2): Moderado (síntomas moderados y alargados en el tiempo)
 (3): Severo (síntomas severos que comprometen la vida del paciente)
 (4): Fatal (muerte del paciente)
Clasificación de la gravedad de intoxicación
 Las
medidas
terapéuticas
pueden
ayudar
indirectamente en la evaluación de la gravedad. El uso
preventivo de los antídotos no debe influir en la
clasificación, sino que debe ser mencionado cuando se
presentan los datos.
 La escala no considera si la intoxicación ha generado
secuelas. En el caso de que ocurran, justifican un alto
grado de gravedad y debe ser comentado cuando se
presentan los datos. Si se considera que los
antecedentes médicos del paciente han influido en la
gravedad de la intoxicación, también debe ser
comentado.
Tratamiento de los pacientes intoxicados agudos
 En 1949 se desarrolló el llamado método danés o
escandinavo para el tratamiento de la intoxicación
por barbitúricos, basado en el abandono del uso de
analépticos. La tasa de mortalidad disminuyó del 25%
de los ingresados hasta el 0,5%.
 Este método de tratamiento de las intoxicaciones
agudas se basa en una actitud expectante,
conservadora y no agresiva ante el paciente intoxicado
agudo, para evitar las consecuencias de tratamientos
innecesarios que provocan una gran mortalidad.
Tratamiento de los pacientes intoxicados agudos
 Las medidas de apoyo a las funciones vitales según el
Método escandinavo de Clemmensen y Nilson son:
1.
2.
3.
Soporte respiratorio
•
Permeabilizar la vía aérea.
•
Fisioterapia respiratoria y cambios posturales.
•
Oxigenoterapia si existe hipoxemia.
•
Ventilación mecánica si hay depresión respiratoria central o
edema agudo de pulmón.
•
Antibioterapia en caso de infección.
Soporte cardiovascular
•
Tratamiento de hipotensión, shock y arritmias.
Soporte renal
•
Hidratación, mantener buena diuresis.
•
Diuresis forzada si es necesario.
Funciones del laboratorio de toxicología y
farmacología
 Diagnóstico y pronóstico de la intoxicación.
 Soporte para la indicación de un tratamiento (invasivo) y la
monitorización de la eficiencia de la detoxificación.
 Soporte en el diagnóstico clínico diferencial para la exclusión de la
etiología toxicológica.
 Monitorización de pacientes adictos al alcohol, medicamentos y/o
drogas ilegales.
 Monitorización de pacientes en tratamiento con opiáceos para dolor
crónico.
 Monitorización de fármacos con estrecho margen terapéutico.
Funciones del laboratorio de toxicología y
farmacología
 Identificación de interacciones farmacológicas.
 Monitorización de fármacos durante el embarazo.
 Evaluación de exposición de drogas y síndromes de abstinencia en
recién nacidos.
 Diagnóstico del Síndrome de Munchausen.
 Diagnóstico de casos de Sumisión Química.
Funciones del laboratorio de toxicología y
farmacología
 El
tiempo de respuesta debe ser siempre lo
suficientemente corto para que tenga un impacto en la
toma de decisiones clínicas.
 Se deben utilizar siempre ensayos validados para la
identificación y cuantificación de las sustancias.
 Los valores de referencia necesarios para la
interpretación toxicológica proceden principalmente
de casos clínicos publicados.
 Los datos toxicológicos son generados a partir de
estudios en animales, pacientes fallecidos y datos
analíticos recogidos en el contexto de intoxicaciones.
Funciones del laboratorio de toxicología y
farmacología
 Clásicamente, la estrategia analítica seguida para
realizar el análisis de tóxicos se divide en:
o cribado toxicológico.
o análisis de confirmación de los resultados.
o cuantificación de la concentración de las
sustancias identificadas.
 La forma más habitual de realizar el cribado de tóxicos
es mediante ensayos inmunoquímicos cualitativos en
orina.
Fármacos y tóxicos de interés en el laboratorio de
toxicología clínica
 Los criterios para la elección de los tóxicos a identificar
y cuantificar son:
Fármacos y tóxicos de interés en el laboratorio de
toxicología clínica
 Alertas sanitarias:
La identificación de las nuevas drogas de abuso es
imprescindible para poder colaborar con los sistemas
de alerta temprana de detección de nuevas
sustancias psicoactivas, tanto a nivel nacional (Sistema
Español de Alerta Temprana, SEAT), como europeo:
Early Warning System (EWS) y European Drug
Emergencies Network (Euro-DEN).
Las
alertas
recibidas
permiten
seleccionar
adecuadamente las nuevas drogas que pueden causar
intoxicaciones
y
tener
desarrollados
los
correspondientes métodos analíticos.
Impacto Clínico de las determinaciones de tóxicos
 Las pruebas de Laboratorio no sólo se utilizan para
establecer un diagnóstico o guiar un tratamiento, sino
también para descartar un diagnóstico o eliminar la
necesidad de realizar pruebas o tratamientos
adicionales.
 Ello reduce la incidencia de cascadas diagnósticas, que
pueden incluso inducir iatrogenia (prevención
cuaternaria), sobre utilizar procedimientos y aumentar
el gasto (evitable) asociado.
Impacto Clínico de las determinaciones de tóxicos
 Los resultados de la evaluación del rendimiento de los
métodos
analíticos
basados
en
métodos
inmunoquímicos no han sido favorables.
 La principal razón de estos resultados es su falta de
especificidad (falsos positivos) y sensibilidad (falsos
negativos), lo cual impide utilizarlos como pruebas de
confirmación diagnóstica y de cribado ampliado en las
intoxicaciones.
 Además, estos estudios ignoran el hecho de que
algunas de las drogas y fármacos que con mayor
frecuencia causan estas intoxicaciones no se detectan
(drogas de diseño, analgésicos opioides y no
opioides…)
Impacto Clínico de las determinaciones de tóxicos
 Hasta hace pocos años no se ha dispuesto de un
método de cribado de tóxicos adecuado para urgencias.
 Algunos estudios, utilizando la orina como espécimen,
han comparado los resultados obtenidos con técnicas
de cribado inmunoquímicas con cribados ampliados
mediante técnicas cromatográficas:
 Cromatografía líquida de alta presión (HPLC)
con un detector de diode-array (DAD).
 Cromatografía de gases acoplada a un
espectrómetro de masas (GC/MS), que es la
técnica de referencia.
Impacto Clínico de las determinaciones de tóxicos
 A pesar de la utilización de los cribados ampliados con
técnicas altamente sensibles y específicas, el
impacto clínico que puede tener únicamente la
identificación de los tóxicos implicados en las
intoxicaciones agudas es limitado, si no se realiza la
posterior cuantificación de los tóxicos principales.
 El uso de las concentraciones séricas de fármacos y
drogas en la práctica clínica rutinaria y en estudios de
investigación clínica toxicológica es limitado.
Impacto Clínico de las determinaciones de tóxicos
 Para extraer información clínicamente útil de las
concentraciones séricas de los tóxicos se están
utilizando diferentes estrategias:
 Determinación única del tóxico.
 Determinación seriada del tóxico.
 Estudios de correlación de parámetros farmacocinética (PK) y
farmacodinamia (PD).
 La PK de un tóxico, describe la relación cuantitativa entre
una dosis administrada y las concentraciones en el plasma
a lo largo del tiempo.
 La PD informa de la relación cuantitativa entre la dosis de
un xenobiótico o su concentración en plasma y el
mecanismo de acción y la magnitud de su efecto biológico.
Desarrollo de métodos analíticos
Metabolismo
 El conocimiento de las rutas metabólicas de un tóxico
es un prerrequisito para realizar una valoración del
riesgo clínico de una intoxicación y para desarrollar los
procedimientos analíticos, ya que en ambos casos, los
metabolitos pueden jugar el papel más importante.
 Muchos fármacos y tóxicos tienen características
lipofílicas que dificultan su eliminación directa por vía
renal. Para facilitar su eliminación, el organismo lleva
a cabo su biotransformación:
 Reacciones enzimáticas de fase I: oxidaciones,
reducciones, hidrólisis…
 Reacciones enzimáticas de fase II: conjugación
con ácido glucurónico.
Desarrollo de métodos analíticos
Elección de la muestra
 La elección del tipo de muestra viene determinada
principalmente por la situación clínica del paciente
 Las más utilizadas en clínica son el suero y la orina.
 El análisis en suero permite la determinación de la
concentración del tóxico y el cálculo de datos PK y PD
que son útiles para la valoración clínica del diagnóstico
y del tratamiento.
 El análisis de orina ofrece la ventaja del mayor tiempo
de detección comparado con el suero debido a las
mayores cantidades que se acumulan tras ser
eliminadas por los riñones.
Desarrollo de métodos analíticos
Elección de la muestra
 La orina permite la detección de compuestos que
tienen una vida media de eliminación corta en sangre,
como los alcaloides, y por eso es el espécimen de
elección de los cribados de drogas de abuso.
 La cuantificación en orina requiere su normalización
mediante un parámetro de referencia como la
creatinina, debido a que el contenido de agua en la
orina puede variar, y la obtención de orina de 24h en el
contexto toxicológico de urgencias es prácticamente
imposible.
Desarrollo de métodos analíticos
Pretratamiento de la muestra: hidrólisis
 Algunos fármacos y drogas se excretan total o
parcialmente en forma de conjugados. Estos
conjugados se perderían durante el proceso de
extracción de la muestra, por lo tanto, es necesario un
paso previo de hidrólisis para liberar del fármaco y
recuperar la totalidad de la sustancia excretada.
 La hidrólisis puede ser:
 hidrólisis
ácida: ácido clorhídrico (rotura de
glucurónidos de morfina).
 hidrólisis básica: hidróxido sódico (THC-COOH).
 Hidrólisis enzimática: enzimas (Helix Pomatia,
Escherichia Coli, Patella vulgata…)
Desarrollo de métodos analíticos
 Una hidrólisis incompleta puede ser la causa de falsos negativos,
especialmente en aquellas sustancias que se eliminan con glucurónidos en
elevada proporción (opiáceos, benzodiacepinas).
Desarrollo de métodos analíticos
Métodos de extracción
 Los análisis de fluidos biológicos requieren una fase
previa de limpieza antes de su análisis. Este paso va a
tener implicaciones en la selectividad y sensibilidad
del método.
 La preparación de la muestra, no solo conducirá a
disponer de un extracto más concentrado, sino que
también
eliminará
sustancias
potencialmente
interferentes.
 La técnica tradicional para este propósito es la
extracción líquido-líquido (LLE).
 La extracción en fase sólida (SPE) ofrece ventajas de
eficiencia, selectividad y recuperación.
Desarrollo de métodos analíticos
Derivatización
 La derivatización
es una etapa común en la
preparación de las muestras previa a su análisis
mediante GC. Esta reacción modifica la funcionalidad
química de un compuesto, incrementando su
volatilidad y estabilidad.
 Mejora la respuesta del detector al añadir grupos
funcionales específicos sobre los compuestos y esto
facilita la separación de los compuestos de interés
respecto a los otros presentes en el extracto.
 Las tres reacciones de derivatización más frecuentes
son: sililación, alquilación y acilación.
Desarrollo de métodos analíticos
 Sililación
- sustituye hidrógenos activos por grupos silil.
- reduce la polaridad de la molécula y los enlaces de hidrógeno
del compuesto.
 Alquilación
- sustituye hidrógenos activos por grupos alquilo.
- reduce la polaridad del compuesto y se incrementa la
volatilidad.
 Acilación.
-
convierte compuestos que contienen hidrógenos activos en
amidas o ésteres a través de la acción de un ác. carboxílico activado.
- reduce la polaridad, incrementa la volatilidad y estabilidad.
- mejora la sensibilidad de los derivados debido a la combinación
de los átomos halógenos y el grupo carbonilo.
Desarrollo de métodos analíticos
Aproximación a los procedimientos analíticos utilizados en los cribados toxicológicos
 El objetivo del análisis toxicológico en pacientes
atendidos en los servicios de urgencias e intensivos por
sospecha clínica de intoxicación aguda es detectar e
identificar drogas y medicamentos sospechados y no
sospechados, así como sus metabolitos activos en
orina y/o suero y, cuantificarlos.
 No todos los posibles xenobióticos se pueden analizar
e identificar en una sola serie analítica.
 En la mayoría de los laboratorios clínicos, el cribado
toxicológico empieza con todos los inmunoensayos
disponibles para fármacos y drogas.
Desarrollo de métodos analíticos
Aproximación a los procedimientos analíticos utilizados en los cribados toxicológicos
 El siguiente paso serían los procedimientos de cribado
ampliado, realizados con métodos cromatográficos
acoplados a detectores como el espectrómetro de
masas (MS) y el detector múltiple de longitud de onda
(DAD), disponibles solo en algunos laboratorios
especializados.
 La estrategia conjunta de cribado toxicológico básico
por inmunoensayo seguida de cribado ampliado por
métodos cromatográficos se conoce como Análisis
Toxicológico Sistemático (Systematic Toxicological
Analysis, STA).
Desarrollo de métodos analíticos
Aproximación a los procedimientos analíticos utilizados en los cribados toxicológicos
 Las técnicas analíticas que más frecuentemente se
utilizan en los procedimientos de STA son:
 Inmunoensayos, para detectar clases/familias de drogas.
 Cromatografía de gases con headspace-GC (HS-GC),
para
identificar alcoholes (etanol, etilenglicol, metanol, etc.).
 Cromatografía de gases con espectrometría de masas (GC-MS) para
identificar analitos volátiles.
 Cromatografía líquida acoplada a detectores UV (RemediTM-HS) o
DAD (LC-DAD) para identificar sustancias no volátiles.
 En los últimos años las técnicas de cromatografía líquida
acoplada a tándem masas (LC-MS/MS) y cromatografía
líquida acoplada a un cuadrupolo de tiempo de vuelo (LCMSQq-TOF), están sustituyendo a las anteriores.
Desarrollo de métodos analíticos
Aproximación a los procedimientos analíticos utilizados en los cribados toxicológicos
 En resumen, el modelo en Toxicología Clínica
Analítica seguiría los siguientes pasos:
1.
2.
3.
4.
5.
Clínica sugestiva de toxicidad grave (coma de origen
desconocido; insuficiencia renal, respiratoria, cardiaca,
muscular, hepática; convulsiones…).
Solicitud de cribado de drogas al laboratorio con
información clínica del caso y los tóxicos sospechados.
Envío de muestras (orina+suero) con un volumen
adecuado.
Cribado ampliado y cuantificación de tóxicos
clínicamente importantes (GC-MS, LC-DAD, LC-MS…).
Toma de decisiones a tiempo real.
Desarrollo de métodos analíticos
Aproximación a los procedimientos analíticos utilizados en los cribados toxicológicos
Inmunoensayos.
 Los métodos inmunoquímicos se utilizan para detectar
y monitorizar drogas simples o grupos de sustancias
como anfetaminas, benzodiacepinas, opiáceos y, por
tanto, son una parte importante del proceso STA y para
procesar muestras de centros de deshabituación a
drogas y control de tratamientos sustitutivos.
 El conocimiento de los resultados obtenidos por estos
métodos ayuda a establecer un abordaje más dirigido a
la hora de plantear la estrategia analítica de
confirmación de cada paciente.
 El fundamento de estos métodos es la reacción Ag-Ac.
Desarrollo de métodos analíticos
Aproximación a los procedimientos analíticos utilizados en los cribados toxicológicos
Inmunoensayos.
 Para los análisis de control de drogas de abuso, los
inmunoensayos son muy importantes porque
permiten de forma rápida y con una elevada carga de
trabajo distinguir resultados positivos y negativos.
 Para reducir el número de resultados falsos positivos,
el criterio de positividad se establece en función de un
cut-off.
Independientemente, y sobre todo en función de la
finalidad de los resultados, un resultado positivo
debería confirmarse por un método cromatográfico.
Desarrollo de métodos analíticos
Control de calidad
 Los métodos analíticos utilizados en los laboratorios
clínicos o forenses requieren un cuidadoso desarrollo y
validación.
 La validación debe incluir, cuando proceda,
recuperación, selectividad, modelo de calibración,
cálculo del sesgo y precisión, límite de detección y
cuantificación, estabilidad y en el caso de métodos de
LC-MS, efecto matriz.
 Para métodos de cribado cualitativo también se
requieren algunas validaciones (recuperación, efecto
matriz, límite de detección).
Desarrollo de métodos analíticos
Control de calidad
 Para el control de calidad interno de los métodos
cualitativos, deben utilizarse diariamente mezclas de
sustancias para comprobar el rendimiento de los
métodos y utilizar a ser posible estándares internos
deuterados (morfina glucuronizada deuterada) para
comprobar el proceso de hidrólisis de los conjugados,
extracción, derivatización, proceso cromatográfico
(GC o LC) y el rendimiento del MS.
 Los métodos cualitativos y cuantitativos de análisis
rutinarios deben estar sujetos a la participación regular
en programas de control de calidad externos.
Nuevas sustancias psicoactivas. Un reto para el
laboratorio de toxicología clínica
 Desde hace unos años, tanto la Oficina de Naciones
Unidas para la Droga y el Delito como el Observatorio
Europeo de las Drogas y las Toxicomanías, vienen
alertando de la circulación y consumo de una serie de
drogas distintas de las ilegales tradicionales.
 Muchas de ellas presentan unas características que las
sitúan fuera de los convenios de fiscalización
internacional, se multiplican a un ritmo sin
precedentes y en las que la difusión a través de Internet
está jugando un papel clave.
Nuevas sustancias psicoactivas. Un reto para el
laboratorio de toxicología clínica
 Estos organismos consideran este fenómeno como una
prioridad de investigación, con objeto de conocer
mejor estas sustancias y sus efectos.
 Naciones Unidas define las nuevas sustancias
psicoactivas (NPS) como toda sustancia de abuso en
forma pura o de preparado no incluida en la
Convención única sobre Estupefacientes de 1961 ni en
la Convención sobre Sustancias Psicoactivas de 1971,
pero cuya acción puede suponer una amenaza para la
salud pública.
Nuevas sustancias psicoactivas. Un reto para el
laboratorio de toxicología clínica
 La Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno
para el Plan Nacional sobre Drogas, en su Informe nº6,
sustituye el nombre de nuevas drogas por el de drogas
emergentes, definiéndolas como sustancias que
aparecen en el mercado de las drogas en un momento
determinado y son una novedad en su disponibilidad,
uso indebido o síntesis.
Nuevas sustancias psicoactivas. Un reto para el
laboratorio de toxicología clínica
 Sea cual sea la denominación utilizada, todos los
organismos coinciden en que una parte importante de
la problemática que suponen estas sustancias es la
falta de conocimiento e información veraz y
contrastada sobre aspectos relativos a sus efectos
clínico-toxicológicos que dificulta su abordaje clínicoterapéutico y su prevención.
 Estas fuente de información son limitadas debido al
escaso número de pacientes, la ausencia de una
confirmación analítica y la gran variabilidad en cuanto
a la composición real de los preparados consumidos.
Nuevas sustancias psicoactivas. Un reto para el
laboratorio de toxicología clínica
 En cuanto al consumo de NPS, se desconoce cuál es la
prevalencia a nivel mundial.
 Europa: datos del Eurobarómetro de 2011, sitúa la
incidencia de su consumo en el 5% entre jóvenes de
entre 15-24 años.
 España: la encuesta estatal sobre el consumo de drogas
de abuso (ETUDES 2010) realizada en estudiantes,
sitúa en un 3,5% su prevalencia.
 Considerando el incremento anual de incautaciones y
de nuevas NPS detectadas, se espera que la prevalencia
siga aumentando en los próximos años.
Nuevas sustancias psicoactivas. Un reto para el
laboratorio de toxicología clínica
 Dada la escasa información clínica sobre los patrones de
toxicidad aguda de las diferentes clases o sustancias
individuales de NPS, su manejo clínico se ha extraído de
diferentes fuentes de información:
1.
2.
3.
4.
5.
Foros de discusión en internet de usuarios.
Encuestas de toxicidad y efectos no deseados entre
usuarios.
Servicios de información toxicológica regional o nacional.
Casos clínicos o series de casos publicados, basados en la
información suministrada por el paciente o por la
confirmación analítica de las sustancias consumidas.
Estudios en voluntarios para evaluar el potencial
toxicológico.
Nuevas sustancias psicoactivas. Un reto para el
laboratorio de toxicología clínica
 Estos efectos tóxicos, aunque poco conocidos, presentan
similitudes con las drogas de abuso clásicas, con las que
algunas veces podrían ir combinadas en su consumo, lo
que se puede traducir en consecuencias graves (agitación
extrema, problemas cardiovasculares, hipertermias,
psicosis prolongada) o incluso la muerte.
 Se conoce la existencia de patrones de toxicidad
combinada, presentando a la vez alucinaciones y
agresividad (cannabinoides sintéticos) o depresión de
nivel de consciencia o agitación (metoxetamina).
Nuevas sustancias psicoactivas. Un reto para el
laboratorio de toxicología clínica
 Al igual que con las drogas clásicas, el desarrollo de
toxicidad aguda de las NPS, es dosis-efecto dependiente,
aunque existen factores como la comorbilidad del
paciente, la coingestión con alcohol, fármacos y/o otras
sustancias, así como otros factores ambientales que
determinan el riesgo de desarrollar toxicidad.
 Las características más frecuentes son: hipertensión,
taquicardia, dolor torácico, agitación y alucinaciones,
pudiéndose presentar en los casos de intoxicación grave,
síndrome serotoninérgico, hipertermia, convulsiones,
edema cerebral debido a hiponatremia y muerte.
 Tratamiento de soporte.
Nuevas sustancias psicoactivas. Un reto para el
laboratorio de toxicología clínica
 La mayoría de las NPS no se detectan con los métodos de
cribado de drogas de abuso convencionales disponibles
en la mayoría de laboratorios clínicos.
 Se ha demostrado que algunas pueden dar falsos
positivos con estos métodos de cribado, identificándose
como sustancias que realmente no son y complicando el
tratamiento de los pacientes.
 Es necesario disponer de métodos de detección y
confirmación específicas para estas nuevas drogas,
basadas en técnicas de cromatografía acoplada a
detección por espectrometría de masas.
Nuevas sustancias psicoactivas. Un reto para el
laboratorio de toxicología clínica
 Esta identificación inequívoca es imprescindible para
conocer la prevalencia real de consumo de cada
sustancia, el cuadro clínico asociado e instaurar un
tratamiento lo antes posible.
 También, para estudiar los efectos del policonsumo,
muy frecuente al asociar los consumidores varias drogas,
voluntariamente o por desconocimiento de la
composición real del producto.
 La identificación a nivel clínico-asistencial de las nuevas
drogas es imprescindible para poder colaborar con los
sistemas de alerta temprana de detección de nuevas
sustancias psicoactivas.
Nuevas sustancias psicoactivas. Un reto para el
laboratorio de toxicología clínica
 Dada la diversidad química de las NPS se han propuesto
diferentes formas de clasificar las NPS. La United
Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) las
clasifica en 8 grupos principales:
Conclusiones
 Las funciones del especialista del Laboratorio incluyen la
identificación y cuantificación de los productos tóxicos
responsables del cuadro clínico y la evolución de sus
concentraciones.
 Además incluye la consultoría logística tanto en lo
referente a la fase de obtención de muestras como en la
interpretación de los resultados o a la conveniencia de
realizar nuevas pruebas o administrar determinados
tratamientos (antídotos y técnicas de depuración).
 Para que el servicio de Toxicología sea efectivo, el
laboratorio debe estar disponible todo el día, y los
resultados deben entregarse en un intervalo de tiempo
adecuado para que tenga un impacto clínico a unos
costes razonables.
Conclusiones
 En España, ni la Toxicología ni la Medicina de Urgencias
son especialidades médicas, a diferencia de lo que
sucede en otros países. Ello dificulta la implantación de
procesos asistenciales, docentes y de investigación
claramente definidos en las organizaciones sanitarias.
 Ante estas carencias, las Unidades de Toxicología Clínica
multidisciplinares cubren dichas carencias.
 La aparición de nuevas drogas de diseño y nuevos
fármacos es un desafío permanente, tanto para los
toxicólogos analíticos forenses como clínicos.
 La mayoría de estas nuevas sustancias pueden causar
efectos tóxicos graves, pero no suelen estar incluidas en
la cartera de servicios habitual de los laboratorios.
Conclusiones
 La razón principal de esta exclusión es que muchos de
los nuevos compuestos no se detectan con los
inmunoensayos para las drogas de abuso clásicas, por
ello son necesarias técnicas más complejas como las
basadas en espectrometría de masas para su detección.
 Incluso con estas técnicas, las nuevas drogas pueden no
ser identificadas porque sus espectros de masas no están
incluidos en las bibliotecas de referencia.
 Para solucionar estas limitaciones y lograr un laboratorio
de Toxicología Clínica adaptado a las nuevas necesidades
asistenciales, el aprendizaje a través de los sistemas GCMS y LC-DAD es el puente para alcanzar el nivel
tecnológico, asistencial y científico de los laboratorios
líderes en Europa.
Conclusiones
 Desde el punto de vista de los métodos analíticos, los
laboratorios más avanzados ya hace unos años que han
iniciado la transición de sus métodos hacia los sistemas
de LC-MS/MS, que además de no necesitar una fase de
preparación de las muestras tan exhaustiva como las
técnicas GC-MS, permiten una mayor sensibilidad,
especificidad y un tiempo de respuesta más corto.
 El principal inconveniente de estos sistemas es el elevado
coste.
 En cuanto a los especímenes, aunque los más utilizados
siguen siendo la orina y el suero, especímenes
alternativos como cabello, saliva, meconio, sudor, gotas
de sangre secas e incluso aire exhalado están
irrumpiendo como matrices clínicamente útiles.
Conclusiones
 Estas matrices alternativas se han visto beneficiadas por
la simplificación de los procedimientos de extracción y
los métodos ultrasensibles basados en LC-MS/MS.
 La combinación de los datos epidemiológicos obtenidos
de los registros internacionales, nacionales y locales es
fundamental para estar alineados con la realidad
toxicológica y poder así planificar la cartera de servicios
del laboratorio.
 Dada la prevalencia de las intoxicaciones agudas a nivel
hospitalario, para que la asistencia sea eficiente deben
establecerse laboratorios de referencia que den
cobertura analítica a todos los hospitales y establecer
circuitos de envío de muestras y comunicación de
resultados ágiles.