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CONTROLES
TOXICOLÓGICOS:
Recomendaciones de uso
Pedro Galindo Espada
Mercedes Muñoz Fernández
Esperanza Ortiz Jiménez
Controles
toxicológicos:
Recomendaciones de uso
Autores:
Mercedes Muñoz Fernández.
Farmacéutica. CES PH Madrid.
Pedro Galindo Espada.
Médico. CAID Torrejón de Ardoz. Madrid.
Esperanza Ortiz Jiménez.
Farmacéutica. COF Madrid.
La monitorización de la abstinencia en un tratamiento
de drogodependencias es una parte fundamental del mismo, ya
que como nos recuerda el NIDA en sus “Principios de tratamiento efectivo” (1999) en el punto 11 “La supervisión objetiva
del uso de drogas y alcohol durante el tratamiento, incluyendo
análisis de la orina u otros exámenes, puede ayudar al paciente
a resistir sus impulsos de usar drogas. Esta clase de supervisión
también puede proporcionar una evidencia temprana del uso
de drogas para que el plan de tratamiento del paciente pueda
ser reajustado”.
Por otro lado la Estrategia del Plan Nacional sobre Drogas 2009-2016, nos recuerda entre sus objetivos generales que
es preciso “garantizar una asistencia de calidad”. Asimismo, la
Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid en su compromiso con la eficacia de los tratamientos administrados a
los más de 21.000 pacientes que atiende cada año, refiere en el
Plan Estratégico “la necesidad y el compromiso de desarrollar
protocolos e instrumentos de trabajo homologados”.
En este contexto, la adecuada utilización por todos los profesionales de nuestra red asistencial de la herramienta terapéutica de los controles toxicológicos, tiene una importancia
fundamental. Gracias a Thermofisher, empresa adjudicataria
del concurso para suministrar los reactivos químicos, que ofreiv. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
ció como mejora la elaboración de estas Recomendaciones, podremos avanzar en
conocer los procesos de análisis, la importancia de las medidas de seguridad para
custodiar las muestras y saber interpretar adecuadamente los resultados, contribuyendo a una mejor selección de la prescripción del clínico de los controles toxicológicos más adecuados para cada paciente, y a la vez garantizará la homogeneización
de criterios entre los facultativos de los diferentes servicios asistenciales.
Para poner en marcha esta compleja tarea han sido necesarios 9 meses de intenso trabajo de 3 profesionales, a los que queremos expresar nuestro agradecimiento.
A Mercedes Muñoz, farmacéutica, cuyos conocimientos técnicos y su capacidad de sistematización han sido decisivos
A Pedro Galindo, médico de nuestra red asistencial desde hace 19 años y con
un gran manejo clínico de pacientes drogodependientes, imprescindible para hacer
una guía para profesionales.
Y en especial a Esperanza Ortiz, farmacéutica del Colegio de Farmacéuticos,
que inmediatamente aceptó el reto y lo asumió como propio y por cuyas manos
han pasado todos los controles toxicológicos que desde el año 1988 se han analizado en todos los dispositivos de la red asistencial de la Agencia Antidroga de la
Comunidad de Madrid, que son sin lugar a dudas varios millones de analíticas.
Asimismo agradecemos al Colegio de Farmacéuticos de Madrid, con el que la
Agencia Antidroga mantiene dos convenios de colaboración imprescindibles en el
abordaje terapéutico de los drogodependientes.
Es nuestro deseo que “CONTROLES TOXICOLÓGICOS: RECOMENDACIONES DE USO”, su atenta lectura y la puesta en práctica de sus sugerencias,
contribuyan a mejorar aún más nuestra calidad asistencial a la vez que nuestra eficiencia, aspectos imprescindibles en la gestión en las Administraciones Públicas.
Manuel Rivero del Valle
Jefe de Servicio de Asistencia y Reinserción
Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid
v
Introducción
El Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) es consi-
derado una enfermedad, y como tal, incluida en los manuales diagnósticos de enfermedades mentales. Como
todo proceso mórbido se caracteriza porque va acompañado de síntomas y signos clínicos. Un signo clínico
indiscutible, tanto para confirmar su existencia como su
remisión, es el consumo de la sustancia. El diagnóstico
y el seguimiento de la enfermedad, al igual que en otras
patologías, se objetivan mediante pruebas clínicas. Una
de ellas es la determinación de la presencia, de la ausencia
de la droga o de sus metabolitos en el cuerpo humano,
existiendo diferentes técnicas o procedimientos para ello.
Sabemos que en estos pacientes hay una desestimación de
la realidad, ya que hablan desde un yo ideal, por tanto, y
pese a la información que proporciona el paciente, se hace
necesario confirmar mediante análisis la existencia o ausencia de consumo de drogas.
El interés de la monitorización no se circunscribe
exclusivamente al diagnóstico del Trastorno por Uso de
Sustancias sino que resulta imprescindible para realizar
con rigor el diagnóstico diferencial, tanto de la especificidad como del alcance del TUS - tipo de sustancia y
vi. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
trastorno inducido, trastorno por abstinencia- como para afirmar o descartar otras patologías mentales cuyas manifestaciones clínicas podrían quedar
desdibujadas o enmascaradas por el consumo de una sustancia psicoactiva.
Un aspecto que es de interés para el tratamiento es conocer y determinar
el patrón de ingesta individual, es decir, el conjunto de sustancias que el
adicto se administra de forma simultánea y/o secuenciada, y que el paciente
no siempre reconoce como sustancias problema, pero que están en la base
del mantenimiento de su adicción (cannabis, alcohol, benzodiacepinas,
etc).
Los tiempos de eliminación de cada sustancia son relevantes asimismo
para establecer el intervalo entre determinaciones analíticas que debemos
mantener para concluir si un resultado positivo se debe a un nuevo consumo o, por el contrario, es consecuencia del tiempo que tarda el organismo
en eliminar la droga en cuestión. Las recomendaciones para la prescripción
podrán tener también matices diferentes según el tipo de recurso terapéutico en el que esté siendo tratado el paciente – medio ambulatorio o residencial- y de los objetivos de tratamiento propuestos.
Para algunos pacientes “saberse en observación” actúa a modo de yo auxiliar para la contención del consumo estimándose también como ayuda, para
el tratamiento de la patología y manejo del craving.
El consumo de droga conlleva, con bastante frecuencia para el paciente,
problemas judiciales. El cumplimiento de penas en centros de tratamiento
está regulado por nuestro ordenamiento jurídico existiendo, por parte de
las Instituciones que admiten a los pacientes en esta circunstancia, el compromiso y obligación de informar en los términos acordados con los Organismos Jurisdiccionales competentes acerca de la evolución del paciente en
el tratamiento, constituyendo el seguimiento del consumo un signo clínico
más acerca del proceso terapéutico del paciente.
Por otra parte, sabemos que al igual que sucede en otros procedimientos
de análisis, la calidad del resultado no sólo depende de la sensibilidad de la
técnica empleada sino de aspectos como la recogida, manipulación y remisión de muestras, siendo éstos el armazón básico de la fiabilidad. Razón por
la cual se procede a presentar, de forma resumida, los criterios de seguridad
y fiabilidad que debe reunir la toma y custodia de la muestra, transporte al
Introducción vii
laboratorio, análisis y comunicación del resultado.
Igualmente parece interesante exponer, de forma clara y sencilla, las diferentes técnicas que existen para la determinación de drogas, centrando la
explicación en el procedimiento de urianálisis por inmunoensayo. Desde el
punto de vista de la rapidez del resultado se presentan los métodos rápidos
de determinación de drogas.
La interpretación de los resultados constituye otro capítulo relevante
de la determinación: positivo, negativo, falsos positivos y falsos negativos.
Así como las interacciones entre medicamentos y autoadminsitración de
sustancias. Este texto, partiendo del patrón farmacocinético de cada droga,
intentará facilitar recomendaciones para la prescripción e interpretación de
resultados de cada una, completando las exposiciones con casos prácticos.
También, entre los objetivos que se plantean al realizar el presente trabajo, se incluye el contribuir a la homogenización de los procedimientos en todos los Centros de Tratamiento de Drogodependencias, siempre teniendo
en cuenta el criterio, la indicación y la responsabilidad de los profesionales
sanitarios.
Otra cuestión a debatir es la del contraanálisis. Se trata de una decisión
más administrativa que clínica y sobre la que conviene realizar sus matizaciones por las repercusiones que conlleva.
Teniendo en cuenta todos estos aspectos se presenta el siguiente manual,
cuyos contenidos esenciales se organizan en los diversos capítulos.
viii. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Introducción ix
Contenido
1. Objetivos.................................................................................. 2
2. Análisis toxicológicos en muestras de orina............................ 4
3. Utilidad del análisis toxicológico............................................. 6
3.1 Utilidad para el clínico................................................. 7
3.2 Utilidad para el paciente............................................... 9
4. Conceptos de farmacología.................................................... 10
4.1 Absorción y vías de administración de drogas........... 12
4.2 Distribución de drogas................................................ 12
4.3 Biodisponibilidad....................................................... 12
4.4 Metabolismo de drogas............................................... 13
4.5 Inhibidores e inductores enzimáticos......................... 14
4.6 Excreción de drogas................................................... 15
4.7 Tiempo de eliminación............................................... 15
5. Farmacocinética de las drogas de abuso................................ 18
5.1 Farmacocinética de la cocaína.................................... 19
5.2 Farmacocinética del cannabis..................................... 21
5.3 Farmacocinética de la heroína.................................... 23
5.4 Farmacocinética de la metadona................................ 24
5.5 Farmacocinética de las benzodiacepinas.................... 25
5.6 Farmacocinética de las anfetaminas........................... 30
5.7 Farmacocinética de las inhalantes.............................. 31
5.8 Farmacocinética de la buprenorfina............................ 32
6. Métodos de detección de drogas............................................ 34
6.1 Inmunoensayos........................................................... 35
6.2 Métodos cromatográficos........................................... 41
6.3 Inmunocromatografía................................................. 43
6.4 Ventajas e inconvenientes . ........................................ 46
7. Muestras biológicas............................................................... 48
7.1 Sangre y tejidos.......................................................... 49
7.2 Saliva.......................................................................... 49
7.3 Pelo............................................................................. 50
7.4 Orina........................................................................... 51
7.5 Sudor.......................................................................... 52
7.6 Aire espirado............................................................... 52
8. Fiabilidad, seguridad y cadena de custodia............................ 54
8.1 Selección e identificación del paciente....................... 56
8.2 Emisión de la muestra................................................ 56
8.3 Identificación de muestras.......................................... 59
8.4 Conservación de muestras.......................................... 59
8.5 Remisión de muestras al laboratorio.......................... 59
8.6 Notificación de resultados.......................................... 60
8.7 Interpretación de resultados........................................ 60
8.8 Criterios para la anulación de la muestra................... 61
9. Criterios de prescripción e interpretación de resultados........ 62
9.1 Cocaína....................................................................... 65
9.2 Cannabis..................................................................... 69
9.3 Anfetaminas................................................................ 72
9.4 Opiáceos..................................................................... 74
9.5 Metadona.................................................................... 75
9.6 Benzodiacepinas......................................................... 77
9.7 Interpretación de resultados........................................ 77
9.8 Procediminientos antiadulteración............................. 80
9.9 Test de creatinina........................................................ 80
9.10 Test de adulteración.................................................. 81
10 Contra-análisis...................................................................... 82
11 Cuantificación del número de determinaciones.................... 86
12 Conclusiones......................................................................... 94
13 Glosario................................................................................. 98
14 Bibliografía......................................................................... 102
Objetivos
υυ Monitorización del trastorno.
1
υυ Descripción de los procesos químico-farmacológicos
en los que se basan los resultados de los controles que
llegan a los clínicos.
υυ Aclarar el proceso de la llamada cadena de custodia,
desde la recogida a la emisión de resultados, teniendo en cuenta las medidas de seguridad que se deben
adoptar.
υυ Facilitar la comprensión de los resultados de los controles, sobre todo en el rango cuantitativo, conociendo
las limitaciones de éstos.
υυ Ayudar al clínico a la hora de la prescripción de controles toxicológicos, ya sea en el diagnóstico o en el
seguimiento del tratamiento, ajustando el tipo de sustancia y la frecuencia en la solicitud de la realización,
siempre respetando el criterio profesional y los objetivos pactados con el paciente en su plan terapéutico.
υυ Colaborar en el proceso de homogenización de los
procedimientos en los centros de tratamiento de drogodependencias adscritos a la Agencia Antidroga de
la Comunidad de Madrid.
2. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Objetivos 3
Análisis toxicológico en
muestras de orina
2
El análisis toxicológico en muestras de orina es el
conjunto de pruebas de laboratorio mediante las cuales se
investiga en una muestra de orina de un paciente la existencia o ausencia de una droga o de sus metabolitos.
Se trata de una técnica ampliamente utilizada en el
tratamiento de la dependencia a sustancias. Tiene un interés diagnóstico, pero también terapéutico, ayudando al
paciente a mantener la abstinencia.
Este análisis no es infalible. Como todo procedimiento analítico, dependiendo de la técnica y droga investigada, existe para cada sustancia y procedimiento o técnica
empleado un umbral de detección. Éste indica la cantidad
mínima de sustancia que puede ser detectada por dicha
técnica. Por consiguiente los valores por debajo del umbral establecido indican un resultado negativo. Ello no
significa la ausencia de consumo sino que de haber droga
o compuesto de degradación, la cantidad en orina es inferior al nivel de resolución o ensibilidad analítica de la
prueba.
4. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Al inicio del tratamiento es recomendable recoger una muestra de orina observando rigurosamente los procedimientos establecidos de la cadena de custodia
para obtener resultados fiables sobre el consumo de sustancias del paciente.
Los resultados del análisis se expresan en concentración del metabolito
o de la droga (nanogramos por mililitro). La cantidad que se detecta no se
corresponde con la cantidad que se ha consumido, pues la prueba determina
cantidades de sustancia o metabolito presente en orina. La persistencia de
un metabolito en orina puede dar lugar al “efecto remanente”, es decir, que un
solo episodio de consumo origine múltiples y sucesivas muestras de orina
positiva sin que ello signifique sucesivos consumos, sino y tan sólo que
dichos valores son producto del tiempo que tarda el organismo en su eliminación completa. El estudio de este efecto remanente, es decir, su evolución
en sucesivas muestras es el que permite concluir si los resultados se deben a
un nuevo consumo o por el contrario se trata de la eliminación normal de
la sustancia.
Análisis toxicológico en muestras de orina 5
Utilidad del análisis
toxicológico
3
La utilidad de esta prueba presenta una doble ver-
tiente, es válida tanto para el paciente en tratamiento
como para el profesional que está encargado del caso.
Ahora bien, es una prueba más a la hora de confeccionar
el plan de tratamiento de un paciente en particular. Debería realizarse siempre y cuando vayan a tener utilidad
los resultados que estamos buscando en el marco de los
objetivos pretendidos, huyendo de la prescripción de controles de forma rutinaria.
6. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Utilidad para el clínico
Proporciona un dato clínico más, tan objetivo como otros que se desprenden de la exploración del paciente.
zz El análisis toxicológico por sí mismo no asegura la eficacia del tratamiento. Por controlar más el nivel de drogas en orina, el paciente no
va a dejar de consumir. Su prescripción automática y sin sentido no
sólo supone un gasto innecesario sino que puede ser contraproducente.
zz El resultado es válido para un periodo determinado – rango de detección- y con un límite de detección para cada sustancia: las pequeñas
cantidades son indetectables.
zz Puede haber interferencias en el resultado. El resultado de un análisis toxicológico puede verse afectado por la medicación que esté tomando el paciente (reacciones cruzadas) siendo responsable de falsos
positivos no derivados del consumo. Así pues tanto en la prescripción
como en la interpretación del resultado deberían tenerse en cuenta
estos extremos.
zz Como prueba tiene sus repercusiones en la relación terapéutica con
el paciente, solicitar un análisis implica “no me fío de lo que me dices
y tengo que comprobarlo”. En la pertinencia de su prescripción, hay
que hacer un balance entre pros y contras y en todo caso se ha de esclarecer con el paciente la naturaleza de su utilidad.
Las necesidades de monitorización son diferentes dependiendo:
zz Sustancia consumida: cada droga tiene una farmacocinética derivada
de sus propiedades y por consiguiente unos plazos en los que es útil.
zz Patrón de ingesta: hábitos de consumo tanto desde el punto de vista
de mezclas de sustancias (efectos sinérgicos) como de sustitución de
unas sustancias por otras (para reducir los efectos indeseables de la
sustancia), o del valor “priming” (elicitador) que tiene la sustancia para
ese paciente.
zz
Utilidad del análisis toxicológico 7
zz
Como en la mayoría de los problemas de salud las necesidades son
diferentes a medida que discurre el proceso asistencial y tiene lugar
el proceso terapéutico. Existen una serie de momentos en los que la
monitorización del consumo puede considerarse de especial importancia:
▶▶ Admisión a tratamiento y diagnóstico: para conocer el punto de
partida cuando el paciente efectúa la demanda de asistencia. Este
análisis nos indicaría qué sustancia/s ha consumido recientemente
el paciente.
▶▶ Evaluación y Diagnostico Diferencial :
▷▷ Valorar la posible interferencia del consumo en las diferentes
patologías. Se trata de poder responder a las preguntas de ¿frente a qué problema o problemas estamos? ¿Orgánico? ¿Psíquico?
Y realizar el diagnóstico diferencial de otras patologías, que de
no garantizar la ausencia de consumo, no se pueden establecer
con rigor.
Cuando se va a formular un diagnóstico diferencial se necesita verificar la ausencia sostenida de consumo descartando
que los signos clínicos (ausencia o presencia de sintomatología)
se deba a intoxicación aguda o crónica. Se recomienda pautar
controles toxicológicos cada 2 o 3 días (excepto para benzodiacepinas y cannabis) verificando el mantenimiento de la abstinencia al menos durante 1 mes. Esta media carece de interés si
no se refuerza con acompañamiento terapéutico, pues al no ser
la conducta de consumo una conducta controlada, nada se podrá objetivar si cada pocos días sobreviene una nueva ingesta.
▷▷ Patrón de ingesta: no por elementos sino por unidades (combinaciones de sustancias). Qué sustancias aparecen en el control
para poder conocer cómo es el patrón de consumo y poder intervenir posteriormente.
▶▶ En otros casos, y una vez resuelto ésto, seguir y monitorizar la eficacia del tratamiento.
▷▷ Después de una desintoxicación ¿hemos conseguido la abstinencia? ¿Se mantiene? ¿Por cuánto tiempo?
8. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
El ingreso en recurso cerrado, piso o comunidad ¿contiene el
consumo?
▶▶ No todos los tratamientos necesitan el mismo nivel de monitorización pues:
▷▷ Los objetivos que se van a plantear tienen diferente nivel de
dificultad y plazos de consecución.
▷▷ El riesgo de consumo derivado del entorno ambulatorio, residencial, de los problemas que se están abordando en la terapia,
de la exposición a riesgos, etc. es diferente
▷▷ La evolución de la historia natural de la enfermedad (periodos
de recaída, recidivas, remisiones, pronóstico…)
▷▷
Utilidad para el paciente:
zz
zz
zz
El paciente centra la utilidad del análisis toxicológico fundamentalmente en la importancia que se presta a la monitorización de la abstinencia mediante pruebas clínicas que son consideradas objetivas; cada
vez es mayor la solicitud de informes por parte de los pacientes con
diferente finalidad. Los datos acerca de su evolución en el tratamiento
constan en la historia clínica, y a la misma se acude para ello. Un dato
fiable, si la petición es pertinente y está bien registrado el resultado,
es el análisis toxicológico. Los datos deberían indicar: motivo de petición de la prueba (por qué y para qué se piden), registro del resultado
e interpretación del mismo.
En el caso de arrojar dicha analítica un valor positivo, debería indicarse si se ha contrastado la existencia de reacciones cruzadas. Esto es,
si se ha descartado la existencia de medicación que pueda interferir en
el resultado, y en caso afirmativo, registrar dichas incidencias.
Otro factor que en algunos pacientes surte su efecto es la seguridad
y el aumento de la capacidad de autocontrol que supone el saber que
tienen que hacer los controles, que están vigilados de alguna manera,
contribuyendo el análisis toxicológico a la contención del consumo o
a la disminución del craving.
Utilidad del análisis toxicológico 9
Conceptos de
farmacología
4
A continuación se exponen unas nociones muy bási-
cas de farmacología que esperamos ayuden a comprender
la dificultad del tema que tratamos.
La Farmacología (del griego Pharmakon, fármaco y
logos, tratado) es la parte de las ciencias biomédicas que
estudia las propiedades de los fármacos o drogas y sus
acciones sobre el organismo.
La Farmacocinética estudia los procesos de absorción,
distribución, metabolismo y excreción de los fármacos o
drogas en humanos o en animales de experimentación.
La Farmacodinamia estudia la relación entre la concentración de los fármacos o drogas en su lugar de acción
y los efectos que producen en los sistemas biológicos. Estudia las acciones y los efectos de los fármacos o drogas
sobre los distintos aparatos, órganos y sistemas. También
estudia el mecanismo de acción de los fármacos/drogas a
nivel molecular. La farmacología es dentro de las ciencias
biomédicas, una de las disciplinas más complejas, tanto a
nivel de estudio como de investigación y aplicación. La
aparente sencillez de la definición de farmacocinética
como la absorción, distribución, metabolismo y excreción
10. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
de fármacos integra un enorme y complejo conjunto de variantes y factores
que pueden influenciar estos procesos.
Sin contar con las características fisicoquímicas de la droga y las membranas que tiene que atravesar para alcanzar el lugar de acción, su biodisponibilidad, competición con otras drogas , vías metabólicas y factores modificadores de su biotransformación y eliminación, vías de eliminación, etc. hay
tres elementos muy importantes a tener en cuenta en estudios farmacocinéticos: dosis de la droga a administrar, vía de administración y frecuencia de
uso. Estos tres factores van a condicionar todo el proceso farmacocinético y,
por supuesto, el metabolismo y los tiempos de eliminación.
Cuando se elige un medicamento para su estudio farmacocinético, se
establecen claramente la dosis, frecuencia y vía de administración de dicho fármaco. Asímismo se contemplan la farmacocinética de los fármacos
modificada por la edad, genética, enfermedad, interacción con otras drogas,
estado (embarazo) y factores ambientales.
En el caso de las drogas de abuso nos encontramos que en la mayoría
de los casos desconocemos la concentración de principio activo en la droga,
la vía o vías de administración utilizadas en su consumo y la repetición de
dosis a lo largo del tiempo.
Por este motivo, establecer los tiempos de eliminación de drogas de abuso y la detección de las mismas a lo largo del tiempo en los diferentes fluidos
biológicos es más un estudio epidemiológico que farmacológico. Si tan solo
nos atenemos a la definición de tiempo de detección de un fármaco o droga
como aquel en el que aún es posible detectar la presencia del fármaco o
droga en un fluido biológico tras la administración de una dosis determinada, se puede comprender la dificultad para establecer estos tiempos de una
manera rigurosa.
Si nos centramos en los parámetros farmacocinéticos, tenemos:
Conceptos de farmacología 11
Absorción y vías de administración de drogas
El proceso de absorción es el paso de la droga a través de una o más
membranas biológicas para llegar finalmente a la circulación sanguínea.
Vías de administración:
Oral:
La absorción de la mayoría de las drogas se produce en el
intestino delgado. El alcohol y los barbitúricos se absorben
en el estomago.
La mayor o menor absorción de una droga depende de:
• El pH del tubo digestivo.
• La motilidad intestinal.
• La presencia de alimentos.
• El previo paso por el hígado antes de llegar a sangre.
Nasal:
La absorción es muy buena por la gran superficie de la mucosa nasal, gran irrigación sanguínea y fácil accesibilidad.
Inhalatoria:Es la vía más rápida, ya que el epitelio alveolar (pulmones)
es muy fino, con una gran superficie absorbente y muy irrigada de vasos sanguíneos.
Por esta vía, el tóxico se incorpora directamente a la sangre, linfa y cerebro sin pasar por el hígado.
Intravenosa:La droga se administra directamente en el torrente circulatorio.
Distribución de drogas
Una vez absorbida a nivel de la circulación sanguínea la droga circula a través del cuerpo y penetra en los diferentes tejidos.
El metabolismo de las drogas se lleva a cabo principalmente en el hígado.
Biodisponibilidad
Fracción de la dosis administrada de una droga que llega en forma activa
(sin metabolizar) al torrente circulatorio.
12. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Absorción y distribución
ADMINISTRACIÓN
Oral o rectal
Eliminación
Heces
Intestino
Sistema
Porta
Higado
Orina
Riñón
Metabolitos
Bilis
Percutánea
Piel
PLASMA
Intravenosa
Intratecal
Leche, sudor
Músculo
SNC
Cerebro
Intramuscular
Mama,
gládulas sudoríparas
Placenta
Feto
Inhalación
Pulmón
Aire espirado
Metabolismo de drogas
Las drogas pueden ser hidrófilas (solubles en agua) o hidrófobas (insolubles en agua, con un cierto grado de lipofilia). Las características lipófilas
que facilitan la absorción, difusión y distribución de las drogas obstaculizan
su eliminación.
La excreción de una droga en forma intacta (sin cambios), a través de los
riñones es poco significativa ya que la mayoría de ellas se eliminan después
de haber sido transformadas en productos más solubles en agua (metabolitos) que se puedan excretar o eliminar del organismo con mayor facilidad.
Las reacciones de transformación
de las drogas pueden generar:
TOXICO
• Metabolitos inactivos más hiREACCIONES DE FASE I (TRANSFORMADORAS)
drosolubles, fáciles de excretar
(cocaína, anfetaminas)
REACCIONES DE FASE II (CONJUGADORAS)
• Metabolitos con potente actividad biológica (benzodiaceMETABOLITOS
pinas, heroína, cocaína más
alcohol).
Reacciones de biotransformación
metabolitos
Conceptos de farmacología 13
Inhibidores e inductores enzimáticos
Actuación a nivel de los enzimas del hígado.
• Inhibidores del metabolismo: Actúan sobre las drogas impidiendo
o retardando su eliminación y por tanto prolongando su acción y
toxicidad.
• Activadores del metabolismo: Actúan sobre las drogas acelerando su
metabolismo y por tanto acortando su acción y efecto. Por ejemplo,
metadona más rifampicina o ciertos retrovirales.
METABOLISMO HEPÁTICO DE LOS FÁRMACOS
Vía Oral
Vía parental
Intestino
Sangre
Metabolismo
Fase I
(Citocromo P450)
HIGADO
OXIDADO
Metabolismo
Fase II
(Conjugación)
CONJUGADO
Bilis
Sangre
Orina
Respiración
Heces
14. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Otros fluídos
Excreción (eliminación) de drogas
zz
zz
zz
zz
zz
zz
Excreción renal.
Excreción por bilis y heces.
Excreción pulmonar.
Excreción por sudor, saliva y lágrimas.
Excreción por cabellos y piel.
Excreción por leche materna.
Tiempo de eliminación
Los tiempos de eliminación de una droga dependen de varios factores:
zz Liposolubilidad de la droga.
zz Cantidad de droga consumida.
zz Vía de administración.
zz Uso crónico u ocasional.
zz Metabolismo.
zz Acidez de la orina.
zz Ingesta de líquidos.
zz Hora del día.
zz Metabolismo individual.
zz Consumo de otras drogas o fármacos.
Conceptos de farmacología 15
Recuerda que
Para establecer la farmacocinética ( absorción, distribución, metabolismo
y eliminación) de un medicamento o droga se deben conocer:
zz Dosis, riqueza en principio activo.
zz Vía de administración.
zz Pautas y frecuencia de consumo.
zz Características físico-químicas del producto (solubilidad).
zz Vías de metabolización.
zz Edad, sexo, patologías, fisiología individual, fármacos concomitantes,
ingesta de alcohol...
Conociendo todos estos parámetros, se puede hacer una relación dósisconcentración plasmática teniendo en cuenta la vida media del fármaco en
sangre, su liposubilidad y su distribución a tejidos.
Es decir, se podría monitorizar en sangre, pero sólo con la finalidad de comprobar la acción farmacodinámica y la posible aparición de efectos tóxicos.
En orina aparecen los metabolitos de los fármacos o drogas consumidos,
ya que la droga inalterada es eliminada en mínimas proporciones.
▶▶ Por ejemplo, para el MDMA (éxtasis) se pueden detectar hasta
diecisiete metabolitos diferentes en orina.
▶▶ En la planta del cannabis se pueden encontrar hasta treinta cannabionoides diferentes y en orina se excretan principalmente cinco
metabolitos.
▶▶ La mayoría de las benzodiacepinas tienen más de tres metabolitos
intermedios, algunos de ellos activos.
Los anticuerpos empleados en técnicas de inmunoensayo tienen en general afinidad por todos los metabolitos presentes en la orina. Por tanto, la
señal emitida y cuantificada es la suma de las interacciones entre los anticuerpos y los metabolitos urinarios.
En orina no se puede relacionar dosis ingerida con concentración de droga o metabolitos en la muestra.
16. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
frecuencia de uso
patologías orgánicas
estado hormonal e inmunológico
edad, peso, género, raza
dosis
vía de administración
En resumen: los factores que influencian la farmacocinética y el resultado del análisis de droga de abuso se podrían esquematizar en la gráfica
siguiente:
bioritmos
variabilidad genéticas del metabolismo
interacciones medicamentosas
actividad física
tolerancia
dieta, ingesta de líquidos
adulteración de la muestra
método analítico
Conceptos de farmacología 17
Farmacocinética de las
drogas de abuso
5
Una vez repasados los conceptos generales, procede-
mos a describir la farmacocinética específica de las principales sustancias de abuso (cocaína, cannabis, heroína,
benzodiacepinas, anfetaminas, inhalantes) que pueden
generar un Trastorno por Uso de Sustancias, y cuyos afectados podrían acudir a cualquier centro de tratamiento de
la red.
También se hace una reseña a la metadona y que es el
principal fármaco sustitutivo en el tratamiento de la dependencia a opiáceos en la Comunidad de Madrid.
18. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Farmacocinética de la cocaína
Absorción
• Fumada o por vía intravenosa, concentraciones máximas plasmáticas en 2-5 minutos.
• Por vía intranasal a los 30-45 minutos.
Distribución
• Amplia, atravesando la barrera placentaria.
Metabolismo
• Principales metabolitos:
▶▶ Benzoilecgonina (inactivo)
▶▶ Ecgonina metil éster (inactivo)
▶▶ Cocaetileno, con actividad similar a la cocaína
Eliminación
• Renal: 1 a 5 % sin alterar y el resto en forma de metabolitos.
Tiempos de detección
• En sangre: hasta 40-90 minutos después de consumo.
• En orina: es dosis dependiente. Hasta 3 y 8 días en inmunoensayos dependiendo de la sensibilidad del método y hasta 14-20 días en
cromatografías.
Eliminación y factores que intervienen
La cocaína desaparece de la sangre a gran velocidad. Su vida media
oscila entre 40 a 90 minutos. Estas diferencias en la vida media se deben
en parte a la variabilidad entre individuos durante la eliminación de la
droga.
Cada individuo tiene su velocidad de eliminación determinada en
buena parte por la concentración y actividad de las colinesterasas (enzimas de sangre e hígado). Además, los usuarios crónicos eliminan la
cocaína más lentamente que los esporádicos.
La cuantificación de los metabolitos de cocaína en orina no puede en
absoluto relacionarse con la dosis de droga consumida, y solo es útil para
Farmacocinética de las drogas de abuso 19
aproximar la fecha de consumo (tiempos de eliminación).
Si la cantidad de droga detectada en orina se mantiene en el tiempo
(días), solo se puede decir que el sujeto consume cocaína asiduamente,
pero no la cantidad ni la frecuencia de dicho consumo (ver tiempos de
eliminación). Si se observa disminución de la
concentración en orina a lo largo del tiempo
CH3
se puede suponer que nos encontramos en la
COOH
N
eliminación de un solo consumo.
O
H
C
O
Benzoilecgonina
CH3
N
CH3
N
COOCH3
COOCH3
O
OH
H
H
C
O
Ecgonina metil éster
Cocaína
CH3
N
COOCH2CH3
O
H
C
O
Cocaetileno
Figura 1. Principales metabolitos de la cocaína
20. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Farmacocinética del cannabis
(THC: Tetrahidrocannabinol)
Absorción
• 5%-10% vía oral.
• 15-30% fumada.
Distribución
• Amplia y rápida en el tejido graso.
• Menos del 1% alcanza el cerebro.
• Atraviesa la barrera placentaria.
• Se transfiere a leche materna.
Metabolismo
• Citocromo p450 (grupo enzimático del hígado)
• En hígado se transforma en 11-hidroxi-THC (activo) y en orina se
elimina principalmente en 11-nor-9-carboxi-THC.
Eliminación
• Alrededor del 65-70% de su eliminación se lleva a cabo fundamentalmente por vía biliar y heces. El resto por vía urinaria.
Tiempos de detección
Los tiempos de detección son muy variados y dependen de numerosos factores:
• En sangre: varios minutos.
• En orina:. 5 a 7 días en consumo puntual y hasta 60-80 días en
consumo crónico.
Excreción y tiempos de eliminación
En consumidores crónicos un 70% se elimina durante la primera semana, pero los metabolitos eliminados por bilis pueden ser de nuevo
reabsorbidos (circulación enterohepática) en un 60- 70%, lo que conlleva
un aumento de su tiempo de estancia en el organismo y, por tanto, de
eliminación.
Farmacocinética de las drogas de abuso 21
La lentitud de eliminación viene condicionada por su alta liposolubilidad (solubilidad en grasas) y por su redistribución en el organismo,
debido a que esta sustancia se acumula en el tejido adiposo, pulmón,
hígado, riñón, corazón, bazo y glándula mamaria.
El bazo y tejido adiposo son los principales reservorios tres días después de consumo. El THC se elimina en forma de distintos metabolitos,
todos ellos captados por los anticuerpos de la técnica analítica utilizada.
La riqueza en principio activo de los diferentes tipos de cannabis es
muy variada (desde un 1% a un 25%).
Hay que contar con la sensibilidad del método utilizado para la detección.
Debido a todo esto, la concentración de metabolitos de THC en orina
no se puede en absoluto relacionar con la cantidad, la dosis de consumo,
la frecuencia o con el tiempo transcurrido desde el último consumo.
OH
H
H
O
Figura 2. Estructura molecular del THC
22. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Farmacocinética de la heroína
Absorción
• Fumada o vía intravenosa, las concentraciones máximas en sangre
se consiguen en 2-5 minutos. La vida media plasmática es de 5
minutos.
• El 95% de la dosis se elimina de la sangre en los primeros 10-40
minutos.
Distribución
• Amplia, atravesando la barrera placentaria
Metabolismo
• Principales metabolitos, ambos activos:
▶▶ 6-MAM (6-monoacetilmorfina)
▶▶ Morfina
Eliminación
• Constante.
• Más del 80% se elimina por orina, principalmente en forma de morfina-3-glucurónido, un 5-7% en forma de morfina libre, 1% como
6-MAM y 0,1 % como droga inalterada.
Tiempos de detección
• En sangre: hasta 30 minutos después de consumo.
• En orina:. Es dosis dependienO
te. La 6-MAM hasta 24 horas. La morfina hasta 4 días en
inmunoensayos dependiendo
O
de la sensibilidad del método
N
O
y hasta 6 días en cromatografías.
O
H
O
Figura 3. Estructura molecular de la heroína
Farmacocinética de las drogas de abuso 23
Farmacocinética de la metadona
Opioide sintético. Polvo blanco, cristalino, soluble en agua y alcohol.
Absorción
• Se absorbe bien por vía oral, subcutánea e intramuscular. Por vía oral
se detecta en plasma a los 30 minutos. Por vía subcutánea o intramuscular a los 10 minutos.
• Alcanza concentraciones máximas en el intervalo de 2 a 4 horas,
aproximadamente, después de la administración.
• La vida media plasmática es larga (15-40 h). Esto y su acumulación
en tejidos hacen que su excreción sea prolongada.
Distribución
• Amplia, atravesando la barrera placentaria.
• Se acumula en tejidos: hígado, pulmón, riñón y bazo; lo que provoca
su lenta eliminación.
Metabolismo
• Hepático en un 80%. El 20 % se elimina inalterada y el resto en
forma de metabolitos, siendo el principal el EDDP (2-etilideno-1,5-dimetil-3,3-difenilpirrolidina).
Eliminación
• Renal y biliar.
• La acidificación de la orina aumenta la eliminación.
N
Tiempos de detección
O
• En orina: es dosis, pH y tiempo
de ingesta dependiente. Hasta
3-5 días en inmunoensayos y
hasta 7 días en cromatografías.
Figura 4. Estructura molecular de la metadona
24. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Farmacocinética de las benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son sustancias muy liposolubles. Todas comparten
una estructura compuesta por dos anillos de benceno (A y C), unidos a un
anillo de diacepina (B). Cada benzodiacepina específica, se formará por
la sustitución de diversos radicales (R), en las diferentes posiciones de la
estructura de la figura 5.
Vías de administración
• Oral: es la vía más utilizada ya que se absorben bien en el tubo digestivo.
• Sublingual: es una vía más directa para la llegada a la circulación
sanguínea. Las drogas utilizadas en esta vía son lorazepam,
alprazolam, clonazepam y diazepam
• Intramuscular: la benzodiacepina de elección para el uso intramuscular es el lorazepam. También se utiliza el midazolam como hipnótico. El resto tiene una absorción imprecisa por esta vía.
• Endovenosa: se utiliza en situaciones de agitación extrema para lograr una sedación rápida: diazepam, lorazepam, midazolam,
Absorción
• Rápida pero con tiempos muy variados entre unas y otras.
Distribución
• Amplia.
R1
Metabolismo
R2
N1
• El metabolismo se realiza en el híga9
2
8
do y se puede dividir en dos fases:
3
R3
7
4
5
Fase I
(sistema enzimático cito6
N
R7
cromo p450), se producen
una serie de metabolitos
R
farmacológicamente activos.
Figura 5. Estructura molecular de la metadona
Farmacocinética de las drogas de abuso 25
Fase II
consiste en la formación de compuestos inactivos excretados mediante la orina.
El metabolismo hepático varía entre las diferentes benzodiacepinas. Algunas pasan tanto por la fase I y II (diazepam, clordiazepóxido, flurazepan, triazolam, midazolam y clonazepam) otras solo
necesitan la fase II (lorazepam, oxazepam y temazepam) (Fig. 6)
• Además, la fase I es una vía cuya actividad es afectada por varios
factores:
▶▶ Puede estar disminuida por la edad, enfermedades hepáticas previas, administración simultánea de estrógenos, isoniacida, disulfiram, fenitoína, alcohol y cimetidina.
▶▶ Es activada por el tabaco o la administración simultánea de fármacos que estimulan la activación del sistema del citocromo p450
(rifampicina, retrovirales…).
Vida media:
Ultracorta (<2h.): midazolam
Corta (<6h.): triazolam
Intermedia (6-24h.): temazepam
Larga (>24h.): diazepam, flurazepam, alprazolam
Eliminación
A través de la orina.
Tiempos de detección
Para establecer los tiempos de detección de benzodiacepinas en orina
hay que tener en cuenta numerosos factores para poder aproximar los
tiempos de eliminación.
En primer lugar, la dosis administrada y la vida media plasmática del
fármaco.
En segundo lugar, hay que tener en cuenta si el fármaco tiene metabolitos activos o no. La farmacocinética de los metabolitos puede ser
más variable que la del fármaco original, ya que depende de la variabilidad en su formación y de la variabilidad en su propia eliminación. Por
26. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
CLORDIAZEPÓXIDO
Desmetilclordiazepóxido
DEMOXEPAM
CLORAZEPATO
KETAZOLAM
MEDIAZEPAM
N-desmetilketazolam
2-OHmediazepam
Derivado
2-OH
DIAZEPAM
NORDIAZEPAM
TEMAZEPAM
OXAZEPAM
PRAZEPAM
N-desmetilmediazepam
3-OHprazepam
CONJUGACIÓN CON EL ÁCIDO GLUCURÓNICO
CLOBAZAM
N-desmetilclobazam
4-OHN-desmetilclobazam
4-OHclobazam
FLURAZEPAM
NITRAZEPAM
CLONAZEPAM
7-Aminoclonazepam
7-Acetoaminoclonazepam
Análogo
Derivado
N-desalquil- 2-Amino,3-OH3-OH
flurazepam 5-nitrobenzofenona 7-acetamido
N-OH-etil- 2-Amino-5-nitroflurazepam
benzofenona
Análogo
7-amino
CONJUGACIÓN CON EL ÁCIDO GLUCURÓNICO
ALPRAZOLAM
BROMAZEPAM
MIDAZOLAM
TRIAZOLAM
α-OHalprazolam
3-OHbromazepam
α-OHmidazolam
3-α-OHtriazolam
CONJUGACIÓN CON EL ÁCIDO GLUCURÓNICO
LORAZEPAM
OXAZEPAM
TEMAZEPAM
CONJUGACIÓN CON EL ÁCIDO GLUCURÓNICO
Figura 6. Metabolismo de las benzodiacepinas
Farmacocinética de las drogas de abuso 27
tanto, hay que contar también con la vida media plasmática de dichos
metabolitos.
Como el metabolismo de estos fármacos es hepático, se debe valorar
la función de este órgano.
Y por último, en inmunoensayos no se puede distinguir entre los diferentes tipos de benzodiacepinas ingeridas ni tampoco la dosis administrada en
función de la concentración hallada en la orina.
Así, en el caso de las benzodiacepinas, el cálculo de eliminación debe
ser individual por tipo de fármaco y se pueden aproximar los tiempos
de eliminación, siempre suponiendo que no se ingieran más dosis de las
establecidas o no se mezclen benzodiacepinas.
Por ejemplo, si queremos investigar la eliminación de alprazolam en
dosis terapéuticas, contemplando la dosis máxima de pauta diaria (10
mg), ¿cómo calcularíamos, de forma aproximada, el tiempo que tardaría en eliminarse la droga y desaparecer de la orina?
El metabolismo del alprazolam es el siguiente:
▷▷ El alprazolam se absorbe de forma completa después de su administración oral y las concentraciones plasmáticas pico se obtienen 1 a 2 horas después de la dosis.
▷▷ Su vida media de eliminación plasmática oscila alrededor de
11,2 horas en los adultos sanos (rango 6,3 a 26,9 hs) y de 16,2
horas en ancianos sanos.
▷▷ Su eliminación se realiza por biotransformación hepática. Sus
dos principales metabolitos son alfa-hidroxi-alprazolam que
tiene la mitad de la actividad de alprazolam y una benzofenona
inactiva. El 11% se elimina inalterado. También se eliminan pequeñas cantidades de 4-hidroxi-alprazolam y desmetil-alprazolam. Todos estos metabolitos interaccionan con los anticuerpos
anti-benzodiacepinas, con lo cual todos darían positivos en el
test para dichos fármacos.
▷▷ En dosis repetidas, su acumulación es mínima.
28. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
El alcohol, la insuficiencia hepática y la insuficiencia renal modifican la farmacocinética del alprazolam. También se registraron cambios en los pacientes seniles, los obesos, los pacientes
alcohólicos con enfermedad hepática, las mujeres sanas recibiendo anticonceptivos orales y los pacientes en tratamiento
con cimetidina, en quienes se registró un alargamiento de la
vida media promedio del alprazolam
▷▷ La vida media plasmática o vida media de eliminación, es el
tiempo necesario para eliminar el 50% del fármaco del organismo. O bien el tiempo que tarda la concentración plasmática
del fármaco en reducirse a la mitad de sus niveles máximos).
Alprazolam y alfa-hidroxi-alprazolam: tienen una vida media
plasmática de 6-30 horas (media 12).
Si tomamos como vida media la más larga (30 horas), estableceríamos
que el tiempo máximo de detección en orina sería: 30 x 7 = 210 horas
para el alprazolam y otras 210 horas para su metabolito principal. Teniendo en cuenta que el metabolito permanecería al menos 60 horas más
después de la desaparición del alprazolam.
En total serían 210 horas más 60 horas (12-15 días) lo que tardaría
el fármaco en ser eliminado del organismo siempre y cuando no existan
factores que puedan enlentecer el metabolismo.
Si consideráramos la vida media de 12 horas sería: 12 x7 = 84 horas
para el alprazolam y otras al menos 24 horas más para su metabolito
principal.
En total serían 108 horas (4-6 días) lo que tardaría el fármaco en ser
eliminado del organismo.
Estos cálculos son totalmente orientativos y aproximados ya que hay que
valorar cuidadosamente todos los factores anteriormente descritos que puedan variar los tiempos de eliminación.
▷▷
Farmacocinética de las drogas de abuso 29
Farmacocinética de las anfetaminas
Dentro de la denominación anfetaminas se incluyen todas aquellas
sustancias derivadas de la estructura de fenilisopropilamina, con todas las
numerosas variantes de la molécula que dan lugar a las llamadas drogas
de diseño.
Absorción
• Se absorven bien por todas las vías.
Distribución
• Amplia, atravesando la barrera placentaria.
Metabolismo
• Hepático. Los metabolitos varían dependiendo del tipo de anfetamina, así el MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina), también
llamado éxtasis, presenta en orina hasta 17 metabolitos diferentes.
Eliminación
• Renal. Se incrementa en función del pH de la orina de modo que
la acidificación va a elevar la velocidad de eliminación hasta en un
80%.
Tiempos de detección
• En orina:. Es dosis y pH dependiente.
• Hasta 48 horas en inmunoensayos, dependiendo de la sensibilidad
del método, y hasta 3 días en cromatografias.
30. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Farmacocinética de las inhalantes
Con el término de inhalantes o solventes, se agrupan una amplia gama
de sustancias químicas caracterizadas por ser gases o líquidos volátiles, de
alta liposolubilidad, de tal forma que se absorben rápidamente a través de
los pulmones llegando al Sistema Nervioso Central y ocasionando llamativos efectos psicoactivos y tóxicos.
Absorción
• Penetran en el organismo principalmente por inhalación, aunque la
absorción cutánea es también posible.
Distribución
• Después de su absorción, la mayor parte de los inhalantes se eliminan inalterados en el aire espirado (10 a 50% según la actividad física
y la importancia del tejido adiposo). El resto es biotransformado.
Metabolismo
• La mayor parte de los inhalantes absorbidos son metabolizados básicamente en el hígado y la médula ósea, excretándose en la orina en
forma de metabolitos. Por ejemplo, el benceno en forma de fenol.
También se pueden excretar por la orina sin metabolizar.
Eliminación
• La metabolización y eliminación de los inhalantes es rápida. La excreción de los metabolitos se completa generalmente dentro de las
24-48 horas después de una exposición única, lo que representa una
vida media biológica inferior a las 12 horas. Sin embargo, los tejidos
adiposos pueden retener una pequeña cantidad durante varios días
después del final de la exposición.
Tiempos de detección
• La muestra biológica preferente para la investigación de volátiles y
gases es la sangre. Y la orina en el caso de que la sospecha de consumo sea de benceno, xileno, tricloroetileno o tolueno.
Farmacocinética de las drogas de abuso 31
Farmacocinética de la buprenorfina
La buprenorfina es un opioide semisintético derivado de la Tebaina.
Absorción
• No se absorbe vía gastrointestinal. Tiene una buena absorción por
vía sublingual y parenteral. Debido a su gran liposolubilidad y a
su alta unión a proteínas plasmáticas tiene una larga duración de
efectos.
Metabolismo
• La buprenorfina se metaboliza a nivel hepático por el citocromo
P450. Por un lado se une al ácido glucurónico y por otro se oxida a
N-dealquil buprenorfina.
• Los metabolitos glucuronizados pueden hidrolizarse en el intestino
y volverse a convertir en buprenorfina que más tarde puede ser absorbida por la circulación enterohepática.
Vida media:
• La vida media plasmática es de 4 a 6 horas.
Eliminación
• Se elimina preferentemente por heces y en una muy pequeña proporción por orina.
Tiempos de detección
• Los tiempos de detección en orina oscilan entre 24 y 48 horas
32. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
HO
HO
Buprenorfina
O
H3CO
N-CH2
HO
HO
HO
O
O
H3CO
C
HO C(CH ) CH3
3 3
CO2H
HO
O
N-CH2
C
HO C(CH ) CH3
3 3
Buprenorfina-3-glucurónido
N-CH2
N-desalquil
buprenorfina
H3CO
C
HO C(CH ) CH3
3 3
HO
O
HO
CO2H
O
O
O
H3CO
NH
C
HO C(CH ) CH3
3 3
N-dealquilbuprenorfina glucurónido
Figura 7. Ruta metabólica de la buprenorfina
Farmacocinética de las drogas de abuso 33
Métodos de detección
de drogas
Tenemos dos tipos diferentes:
zz
zz
6
Métodos presuntivos
▶▶ (Cualitativos) Semicuantitativos.
▶▶ Inmunoensayos:
▷▷ Enzimoinmunoensayos (EMIT, CEDIA).
▷▷ Radioinmunoensayos (RIA).
▷▷ Fluorescencia Polarizada (FPIA).
▷▷ Inmunoturbidimetría.
▷▷ Inmunocromatografía.
Métodos de confirmación:
▶▶ Cuantitativos.
▶▶ Cromatografías:
▷▷ HPLC (líquida de alta presión).
▷▷ GC (gases).
▷▷ MS (espectrometría de masas).
▷▷ GC/MS (las dos anteriores combinadas).
▶▶ Métodos espectrofotométricos
▷▷ UV/VIS, IR (ultravioleta-visible, infrarrojo)
▷▷ Absorción atómica
34. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
INMUNOENSAYOS
Son técnicas que utilizan la reacción antígeno-anticuerpo para el análisis
cualitativo y cuantitativo de diversas sustancias.
En los inmunoensayos para drogas de abuso se presenta una competición
por la unión al anticuerpo entre el analito (droga de la muestra biológica) y
el antígeno marcado (droga marcada en el reactivo químico).
La reacción antígeno-anticuerpo se visualiza mediante un marcador o
trazador que va a clasificar el tipo de inmunoensayo:
Principales métodos analíticos basados en la unión Ag-Ac en análisis de
drogas de abuso :
Trazador / Marcador
Enzima
Isótopo radioactivo
Fluorocromo
Partículas de látex
Anticuerpos conjugados: oro, látex, fluoruros...
Denominación
Enzimoinmunoanálisis (CEDIA, EMIT)
Radioinmunoanálisis (RIA)
Fluorescencia polarizada (FPIA)
Inmunoturbidimetría
Inmunocromatografía
¿Cómo funciona un inmunoensayo para drogas de abuso? Se utilizan dos
reactivos que tienen la siguiente composición:
▷▷ Reactivo A: droga o metabolito de la droga a investigar marcado con un trazador.
▷▷ Reactivo B: anticuerpo frente a la droga o metabolito a investigar.
Desarrollo de la reacción: primero se enfrenta la muestra donde se quiere
investigar la existencia o no de drogas con el anticuerpo correspondiente
(reactivo B). Después se añade la misma droga o metabolito que ligue ese
anticuerpo (reactivo A).
Métodos de detección de drogas 35
REACTIVO B
REACTIVO A
EN MUESTRA
PROCESO
RESULTADO
No hay señal
es negativo
sin droga en la muestra
la droga marcada es bloqueada por
el anticuerpo
Sí hay señal
es positivo
con droga en la muestra
anticuerpo
la droga marcada queda libre y
con capacidad de dar la señal
droga en reactivo
marcador
droga en muestra
Puede haber dos situaciones:
1. No hay presencia de droga en la muestra: todo el antígeno del reactivo A
se unirá al anticuerpo del reactivo B y no se producirá ninguna señal.
Por tanto, el resultado es negativo.
2. Hay presencia de droga en la muestra: la droga en la muestra se unirá
a su correspondiente anticuerpo (reactivo B) y dejará libre la droga
marcada (reactivo A). Se producirá una señal que será proporcional a
la concentración de droga en dicha muestra.
Los inmunoensayos contemplan en la emisión de resultados el llamado
Cutoff o límite de positividad. Este corte lo establece el laboratorio en base
a dos conceptos, que son la sensibilidad y la especificidad del método.
36. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Sensibilidad: capacidad de una prueba para detectar la sustancia que
se investiga en todas las muestras que realmente la contengan y se define como la concentración mínima medible de la técnica que puede
distinguirse de cero con una fiabilidad del 95%
zz Especificidad: capacidad de una prueba para no dar positividad en
muestras que no contengan el analito o sustancia a determinar.
zz Cutoff: es el valor que un laboratorio fija para separar las muestras positivas de las negativas, por lo tanto, todas las muestras que presenten
un valor igual o superior al cutoff serán positivas y las que presenten
valores inferiores serán no detectables
zz Falsos positivos: es la probabilidad que el ensayo arroje un resultado
positivo cuando la muestra no contiene el analito. Se corresponde con
la especificidad
zz Falsos negativos: es la probabilidad que el ensayo arroje un resultado
negativo cuando la muestra contiene el analito. Se corresponde con la
sensibilidad.
En inmunoensayos hay que tener en cuenta también otros conceptos
para obtener resultados válidos y reales e interpretar la analítica correctamente y son:
zz El límite de detección (ld): cantidad o concentración mínima de sustancia que puede ser detectada con fiabilidad por un método analítico
determinado.
El ld sería la concentración mínima obtenida a partir de la medida
de una muestra (que contiene el analito) que seríamos capaces de
discriminar de la concentración obtenida a partir de la medida de un
blanco, es decir, de una muestra sin analito presente.
¿Cómo obtenemos en los inmunoensayos los resultados de las muestras analizadas? Utilizando calibradores y creando a partir de los valores obtenidos
una curva de calibración.
Los calibradores (A,B,C,D,E) son soluciones con valores conocidos de
la droga que se somete a análisis, que establecen la relación entre la cantidad de señal producida en el ensayo y la concentración de analito. Al poner
un set de calibradores de distintas concentraciones, en el software del instrumento se produce una curva de calibración.
zz
Métodos de detección de drogas 37
Señal de luz
E
200 100 50
D
C
45 30 20
B
A
0
0
150
300
520
1000
2000
5000 Concentraciones ng/ml
por ejemplo cocaína
Concentración de cocaína en muestra problema
Al comparar con esta curva de calibración los niveles de señal producidos
por las muestras de un paciente, se puede determinar el valor de concentración de analito de paciente o resultado.
La señal de luz que emita la muestra problema se introduce en la curva y
se calcula la concentración del analito.
En cada curva de calibración hay un límite y un intervalo de concentración aplicable.
LOL
El intervalo útil de un método
analítico es aquel entre la concen- Señal de luz
99999
tración más pequeña con la que
pueden realizarse medidas cuantitativas (LOQ o límite de cuantifiLOQ
cación) hasta la concentración en la
que la curva de calibrado se desvía
de la linealidad. (LOL o límite de
cut-off concentración
linealidad).
Aplicando ésto a la metodología
que utilizamos (enzimoinmuno análisis) significa que estamos cuantificando con una cifra más a menos exacta siempre que el resultado se encuentre
comprendido entre el LOQ y el LOL. Por encima del límite de linealidad, para conocer el valor exacto de concentración tendríamos que diluir
la muestra hasta que entrara en ese intervalo y multiplicar por la dilución
efectuada.
Por ejemplo, una muestra con resultado de 999999, la diluiríamos por
38. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
ejemplo 100 veces y si la concentración obtenida se encuentra entre el rango
LOQ-LOL multiplicaríamos el resultado por 100 y ese sería el valor real
de concentración.
Enzimoinmuno análisis y orina
La técnica que estamos utilizando en la actualidad es una tecnología
CEDIA® de Microgenics Thermo Fisher, un enzimoinmunoensayo que
está basado en fragmentos de enzima obtenidos mediante ingeniería genética.
!
El aceptor enzimático y el conjugado donador enzimático-analito pueden formar enzima activo
En presencia de droga en la muestra:
El analito de la muestra compite por la unión con el anticuerpo, dejando
disponible el conjugado donador enzimático-analito para la formación de
la enzima.
!
Métodos de detección de drogas 39
En ausencia de droga en la muestra:
El anticuerpo anti-analito puede unirse al conjugado donador enzimático-analito y bloquear la formación de enzima activo
!
En ausencia de droga libre o sus metabolitos en una muestra de orina o
suero, la formación de la enzima tetramérica beta-galactosidasa completa
está inhibida y la adición de sustrato a la mezcla de reacción no genera
ningún producto.
La droga o sus metabolitos en una muestra de orina compiten con el
donador enzimático conjugado a la droga por los sitios de unión del anticuerpo antidroga; completas, las moléculas de beta-galactosidasa activa se
forman proporcionalmente a la cantidad de droga o metabolito presente, y
la conversión de sustrato en producto es también proporcional a la concentración de droga en la muestra.
La cantidad de enzima creada se mide con la hidrólisis de un sustrato
enzimático adecuado, como el o-nitrofenil-beta-d-galactopiranósido, o el
rojo de clorofenol-beta-d-galactopiranósido.
40. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
METODOS CROMATOGRAFICOS
La cromatografía es un método físico de separación en el cual los componentes a separar se distribuyen entre dos fases, una de las cuales constituye la fase estacionaria, de gran área superficial, y la otra es un fluido (fase
móvil) que pasa a través o a lo largo de la fase estacionaria.
!
!
La cromatografía se acompaña de la espectrometría de masas para dar un
resultado inequívoco.
Métodos de detección de drogas 41
En espectrometría de masa, las moléculas (analitos) mediante un impacto energético explotan en una variedad de fragmentos ionizados que
constituyen el espectro de masas.
En principio, el espectro de masas de cada compuesto es único y puede
ser usado como “huella dactilar” para caracterizar el analito.
Componentes básicos de un espectrómetro de masa
Ionización de la muestra,
generalmente a forma de
catión (pérdida de e)
FUENTE DE IONES
Separación de los iones
de acuerdo a su masa y
carga
ANALIZADOR DE MASAS
Detección y cuantificación
de los iones
DETECTOR
!
42. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
INMUNOCROMATOGRAFIA (reactivos rápidos)
Los reactivos rápidos para drogas de abuso están basados en técnicas de
inmunocromatografia.
Las ventajas de estas técnicas son:
zz Realización e interpretación sencilla.
zz Muy rápidas.
zz Sin instrumental adicional necesario.
Inconvenientes:
zz Caros.
zz Interpretación visual (muy subjetiva).
zz Frecuentes reactividades cruzadas tanto positivas como negativas.
zz Sin control de calidad externo.
En qué casos es interesante su utilización?
zz En situaciones en las que puede confirmar
de forma rápida los signos clínicos que se
advierten en la exploración, apoyando la
toma de decisiones. Conocer qué sustancia
ha consumido el paciente permite orientar
la valoración clínica acerca de si los signos
clínicos son explicables por el consumo o
la abstinencia.
zz En pacientes para los que la contención
mediante control analítico constituye una
estrategia clínica. Ya se ha comentado que
existen pacientes para los que saberse en
observación es disuasor del consumo.
zz También puede ser útil para realizar cri- !
bado en poblaciones grandes: imaginemos
que existiese la sospecha de introducción
y consumo de drogas en una Comunidad
Terapéutica.
Métodos de detección de drogas 43
No basta con la existencia de signos clínicos de consumo sino que
debido a que la toma de decisiones debe ser rápida y también conlleva
la valoración acerca de la pertinencia de la permanencia del paciente
en el centro, una determinación mediante tira reactiva puede ser de
gran utilidad siempre y cuando se sigan las recomendaciones de toma
de muestra que se indicaron en el capítulo 8, y se tengan en cuenta las
normas generales para la interpretación de resultados.
En qué casos no es útil:
zz Cuando se pretenda estudiar la evolución del consumo en un paciente. Como se podrá deducir en la interpretación de resultados más adelante, la comparación de los valores cuantitativos de muestras sucesivas es lo que nos permite concluir si los resultados que se obtienen
son producto del efecto remanente de las drogas; o bien se deben a
que existe persistencia en la autoadministración de sustancias. Esta
comparación cuantitativa no es posible mediante test de determinación rápida.
zz Tampoco es recomendable su utilización en casos en los que la prueba
tenga una finalidad médico legal pues la confirmación del resultado
mediante métodos más sensibles es imprescindible.
Fundamento del método:
Para la realización de esta técnica son necesarias una fase fija y una
fase móvil.
▶▶ La fase fija es, generalmente, una tira de nitrocelulosa a la que se
ha anclado anticuerpos específicos contra el antígeno que se quiere
detectar y, además, un anticuerpo dirigido contra el anticuerpo de
la fase móvil, para actuar como control.
▶▶ La fase móvil consiste en una solución tamponada, que permite
la migración de los complejos antígeno-anticuerpo previamente
marcados con oro coloidal, a través de la fase fija. Cuando esos
complejos son capturados por los anticuerpos de la fase fija se produce un coloración en forma de línea..
zz
44. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
En este caso la aparición de color en la zona de test supone un resultado
presuntivamente negativo.
Es decir en este segundo caso la no aparición de línea de color en la zona
de test supone un resultado presuntivo positivo.
Métodos de detección de drogas 45
Ventajas e inconvenientes de los métodos para investigar drogas de abuso
Métodos inmunológicos ( métodos de presencia o ausencia):
zz Ventajas
1. Simples, rápidos, baratos, versátiles.
2. Alguno de ellos como CEDIA son lineales en amplia gama de
concentraciones.
3. Poco volumen de muestra y sin necesidad de pretratamiento de la
misma.
4. Posibilidad de determinar varios analitos al mismo tiempo.
5. La mayoría fácilmente automatizables.
6. En general buena sensibilidad y especificidad.
zz Inconvenientes:
1. Todos son susceptibles de interferencias: Falsos positivos y negativos.
Métodos cromatográficos (métodos de identificación de sustancias):
zz Ventajas
1. Métodos de confirmación.
2. No sujetos a falsos positivos.
3. Gran sensibilidad y especificidad.
zz Inconvenientes
1. Complejos, lentos y caros
2. Personal experto en montaje de técnicas e interpretación de resultados
3. Los analitos se tienen que identificar uno a uno.
46. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Métodos de detección de drogas 47
Muestras biológicas
7
Se cuenta con diferentes posibilidades (sangre, teji-
dos, saliva, pelo, sudor, orina, aire espirado) a la hora de
hacer la determinación de drogas de abuso, cada una de
ellas con sus ventajas e inconvenientes.
La muestra utilizada mayoritariamente es la orina,
fluido de fácil obtención y que no precisa manipulación
previa a su análisis en el laboratorio y de la que se pueden
obtener los resultados de una forma ágil.
48. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Sangre y tejidos
•
•
•
•
•
•
Saliva
Método invasivo y no discreto.
Las drogas y sus metabolitos desaparecen rápidamente.
El análisis de sangre mide un consumo inmediato, hasta unas pocas
horas después de haber consumido las drogas.
Necesita una metodología cara, lenta y sofisticada.
La utilización más corriente de la sangre es en la investigación de
alcohol.
Sangre y tejidos se analizan preferentemente en medicina forense.
Ventajas de la saliva en análisis de drogas:
• Método no agresivo para el sujeto.
• Fácil de recoger bajo observación directa.
• No susceptible a la contaminación del medio ambiente.
• Bajo coste.
• Detección inmediata.
Inconvenientes de la saliva en análisis de drogas:
• Bajos niveles de drogas.
• Instrumental muy sensitivo.
• Tiempos de detección muy cortos.
!
!
Muestras biológicas 49
Pelo
Ventajas del pelo en análisis de drogas
• El pelo nos proporciona la posibilidad de un análisis secuencial y
retrospectivo en el tiempo para la detección del consumo de drogas
de abuso.
• Fácil de recolectar bajo observación directa.
• Tiempo de detección prolongado (en función de la longitud del
pelo).
• La muestra de pelo se obtiene
!
de la zona occipital del cuero
cabelludo, debido a que en esta
localización presenta una menor
variabilidad en la velocidad de
crecimiento, el número de folículos en fase anágena es más
constante y está menos sujeta a
variaciones por edad y sexo, cosa
que no ocurre en otras localizaciones (púbica, axilar, pectoral, facial).
• La cantidad mínima de muestra a recoger son 33 mg.
• Se cuantifica el crecimiento (Según SoHT) en 1 cm/mes.
zz Los mecanismo por los que las drogas pueden incorporarse al pelo
son:
1. Difusión activa o pasiva desde la sangre a la papila dérmica
2. A través del sudor y otras secreciones que bañan el pelo
3. Drogas que se encuentran en el ambiente (lavar adecuadamente
antes de procesar)
Inconvenientes del pelo en análisis de drogas
• Alto coste.
• Procedimiento laborioso e instrumental muy sofisticado.
• No se pueden automatizar y la muestra hay que tratarla individualmente.
50. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
•
•
•
•
Orina
En caso de investigar la secuencia en el tiempo, los fragmentos de
pelo también hay que analizarlos uno a uno con el consiguiente
gasto económico que ello supone.
Si la longitud es muy corta, los datos obtenidos no son retrospectivos en el tiempo ya que la analítica se ajusta a la longitud del pelo.
Si se quiere secuenciar el consumo, el paciente no puede cortarse el
pelo entre muestra y muestra.
Los tratamientos cosméticos agresivos o las decoloraciones pueden
invalidar la muestra para su análisis.
Ventajas de la orina para test de drogas de abuso:
• Método no agresivo para el sujeto.
• Menor cantidad de sustancias que pueden interferir en el análisis.
• No susceptible de contaminación del medio ambiente.
• Mayor tiempo de detección de tóxicos o sus metabolitos.
• Bajo coste.
• Aplicable directamente en inmunoanálisis sin preparación previa.
Inconvenientes:
• Precisa la presencia de alguien que garantice la no manipulación,
para asegurar una alta efectividad debe realizarse bajo supervisión
directa. Afecta a la intimidad del individuo.
• Tomar una muestra en un momento determinado no es siempre
posible.
• La observación de la recogida es más difícil en mujeres.
Recogida de orina para análisis de drogas de abuso:
• Momento lo más cercano posible a la sospecha de consumo (tiempos de eliminación).
• Refrigerar o congelar si no se remite al laboratorio en el día de recogida.
• La orina debe ser emitida en presencia de alguien que garantice la
no manipulación.
Muestras biológicas 51
Sudor - parches transdérmicos
Ventajas :
!
zz Recogida de muestra cada 7 o 10
días.
zz Fácil aplicación y retirada.
zz Difícil contaminación ambiental.
zz Es fácil observar la posible manipulación.
zz Método no invasivo, no afecta a la intimidad del individuo
Inconvenientes:
zz Coste alto.
zz Las concentraciones de las drogas en sudor son muy bajas.
zz La integridad del parche se deteriora mucho con temperaturas altas y
sudoración profusa.
zz Hay individuos que desarrollan procesos alérgicos al parche.
Aire espirado
En aire espirado la droga que se determina es el alcohol.
52. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Muestras biológicas 53
Fiabilidad, seguridad y
cadena de custodia
8
El laboratorio clínico, como último poseedor y ma-
nipulador de la muestra clínica a analizar, está obligado a
emitir resultados con garantías de fiabilidad, pero para ello
es imprescindible un riguroso control de calidad en todo
el proceso, desde que el sujeto emite la muestra, hasta que
el resultado es enviado de nuevo al centro de referencia.
La cadena de custodia que implica todo este proceso se
puede dividir en varias etapas para que la trazabilidad de
la muestra sea la correcta, ya que si esta cadena se rompe
en algún tramo, los resultados no pueden valorarse adecuadamente y por tanto ser erróneos.
Existen varias guías de recomendaciones para la reco-
54. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
gida, manipulación, identificación, conservación y transporte de este tipo de
muestras como son:
zz Guía de la Agencia Mundial Antidopaje.
zz Guías Internacionales dedicadas monográficamente a los diferentes
deportes.
zz Mandatory Guidelines for Federal Work-place Drug Testing Programs.
zz United Kingdom Laboratory Guidelines for Legally Defensible Workplace
Drug Testing.
zz Recommendations for the realiable detection of illicit drugs in urine with
special attention to the workplace.
zz Orden de 11 de Enero 1996 (BOE de 20/01/1996; 18:1797-1815)
por la que se establecen las normas generales para la realización de
controles de dopaje en el deporte.
Cada estamento de acuerdo con sus posibilidades y la finalidad de la
analítica requerida y consecuencias que puedan derivarse del resultado analítico deberá adecuar lo más posible a estas recomendaciones su cadena de
custodia, con el fin de conseguir los objetivos fijados para la analítica de
drogas y obtener resultados fiables.
CADENA DE CUSTODIA
Proceso usado para documentar la obtención, manipulación, conservación, almacenamiento y transporte de una muestra, incluyendo análisis, informes y revisión de resultados.
La finalidad de la cadena de custodia consiste en asegurar:
zz Que todo el proceso de análisis de drogas se lleva a cabo para dar información exacta y fiable sobre el análisis de drogas del donador.
zz La reproducibilidad y trazabilidad de toda la acción desde la obtención de la muestra hasta el resultado analítico.
zz La seguridad en los resultados del test.
Fiabilidad, seguridad y cadena de custodia 55
Los puntos “sensibles” de la cadena de custodia se encuentran en:
1. El proceso de selección del paciente.
2. El proceso de emisión de la muestra.
3. El proceso de recogida.
4. El proceso de etiquetado y transporte.
5. El proceso bioquímico de análisis.
6. El proceso de comunicación de resultados.
Selección e identificación del paciente
La selección de los pacientes que deben realizar el control toxicológico
debe estar determinada por los facultativos de tratamiento tanto en tipo de
sustancia a verificar como frecuencia de realización encuadrada dentro del
plan terapéutico individualizado.
La identificación del paciente debe ser codificada para garantizar su anonimato. Existen diferentes alternativas: número de historia clínica, código
RAD, etc. Sea cual sea el método empleado para que sea adecuado debe
impedir que no se puedan producir duplicados.
Emisión de la muestra
Cuando la detección del consumo de sustancias conlleva consecuencias
negativas para el paciente, no es inusual que se intente la manipulación de la
muestra para conseguir que pase desapercibido. Por esta razón, y a diferencia
de otras patologías, es necesario vigilar la recogida y entrega de muestra.
Para poder asegurar la fiabilidad de resultados, debido a su importancia en
el tratamiento y monitorización del paciente, es necesario vigilar la recogida
y entrega de la muestra, aunque resultados positivos no tengan consecuencias
negativas para el paciente.
La emisión de la muestra debe hacerse bajo supervisión del personal sanitario asignado a ese fin en cada centro, bien presencialmente intentando
que el paciente no se sienta “agredido”, bien controlando la emisión a través
de cristales de visión unidireccional, …
Los diferentes procedimientos de alteración de resultado son: sustitución
de la muestra del paciente por la de otra persona, alteración de la misma,
mediante dilución que hace indetectable el consumo, o por incorporación
56. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
de reactivos, lejía, ácido acético, que enmascaran el resultado.
La alteración de la muestra, ya sea por un procedimiento u otro, va a
generar cambios en las propiedades físico-químicas de la orina que pueden
ser detectables con antelación a su remisión al laboratorio.
Teniendo en cuenta que las orinas enviadas al laboratorio son analizadas
y que dichas determinaciones tienen un coste, se pueden establecer criterios
para ponderar la pertinencia de análisis de la muestra, es decir, orientaciones
para sospecha de muestra fraudulenta, que podrían guiar al clínico en la
interpretación de los datos y la toma de decisiones.
¿ Qué aspectos se pueden revisar para valorar si la muestra ha sido
adulterada antes de ser remitida al laboratorio ?
El objeto de esta comprobación es determinar que las propiedades
físico-químicas de la orina en la muestra recogida no se han alterado.
Algunas de ellas pueden ser valoradas grosso modo, como la temperatura,
el color y el olor.
• Temperatura:
La temperatura de la muestra de orina es un indicador de extraordinario valor. Una orina recién recogida y no manipulada debería encontrarse entre los 32º y los 37º C. Ello implica que a la entrega de la muestra, la sensación térmica del sanitario que la recibe,
es que el recipiente está templado.
•
La adición de agua a la muestra para su dilución (cuestión ésta
que se logra fácilmente con el agua del inodoro) implicaría una pérdida de temperatura. Ello también sucede cuando el paciente sustituye la muestra por otra orina recogida con antelación. Tanto en un
caso como en otro, la persona encargada de la recogida de muestra
puede advertir la frialdad de la orina entregada.
Color:
La orina tiene un color ámbar (amarillo) característico cuya intensidad puede oscilar por la variación en los urocromos. La dilución de la muestra con agua proporcionará una muestra muy clara,
con pérdida de la tonalidad a la que se hace referencia, razón por
la cual los resultados de laboratorio indicarían que la muestra está
Fiabilidad, seguridad y cadena de custodia 57
diluida (ello se confirmaría mediante un análisis de creatinina).
Esta dilución también se logra mediante diuresis forzada; esto
es instando al paciente que dice no poder orinar a que beba agua.
Cuando el paciente no pueda orinar la recomendación más ajustada
sería hacerle permanecer en el centro hasta que sea posible la micción sin forzar la diuresis en cantidad suficiente para el análisis.
La incorporación de lejía o vinagre, vino, zumos, etc. a la orina
modifica el color y el olor. Estas alteraciones cuando son evidentes
pueden ser tenidas en cuenta para estimar la pertinencia de la remisión de la muestra al laboratorio.
•
La existencia de diferentes patologías y medicaciones puede alterar el color de la orina así como el aspecto (turbidez) por lo que
conviene atender, antes de llegar a una conclusión, al color de la
orina.
Olor:
La orina tiene un olor particular que también se altera por la
adición de sustancias. La pérdida de dicho olor, conjuntamente con
la aparición de otros propios de la sustancia añadida, puede llevar a
la sospecha de alteración de la muestra.
Advertencia: la ingesta de determinados fármacos pueden modificar
el aspecto de la orina, razón por la que conviene, previamente a la toma
de muestra, preguntar al paciente qué medicación ha tomado en las 48
horas previas, con el fin no sólo de documentar posibles interacciones en
el análisis y evitar interpretaciones erróneas sino de posibles intentos de
fraude.
Cuando exista sospecha de una muestra falseada o evidencia de ello,
se recomienda comunicar al responsable del caso la situación para su
resolución: hablar con el paciente acerca de lo sucedido. En el caso de
mantenerse los interrogantes, solicitar al paciente una nueva muestra,
sin desechar la anterior, que se considera muestra adicional, y en la que
se podría investigar si se piensa en dilución o adición de reactivo, pH y
creatinina.
En el caso de que se sospeche cambio de orina, la recomendación es
58. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
una nueva recogida de muestra, pues creatinina, pH, color y olor deberían ser normales. Valores discrepantes entre la muestra entregada y la
nueva pueden clarificar lo que ha sucedido. También puede emplearse
la petición de la determinación de sustancias que el equipo sanitario es
conocedor de que el individuo consume, por ejemplo, benzodiacepinas
o metadona.
!
Identificación de muestras:
Cada muestra de orina se debe identificar de forma inequívoca.
En los Centros de Atención Integral de Drogodependientes de la Agencia Antidroga se utiliza el siguiente procedimiento para la identificación de las muestras y petición
analítica.
En una hoja grafitada se incorpora un código de barras
para cada paciente que coincide con el código con el que
se etiqueta la muestra de orina. Este código en la hoja se
acompaña de manera biunívoca con el número de historia
del paciente, la fecha de recogida de muestras y las peticiones
analíticas.
! Conservación de muestras
Las muestras de orina deben conservarse refrigeradas a 4º C y en recipientes bien cerrados durante 4-6 días y congelada a -20º C durante 10-15
días. Estas condiciones son suficientes para mantener las muestras adecuadamente conservadas hasta su envío al laboratorio.
Remisión de muestras al laboratorio
El transporte de orina al laboratorio debe garantizar tres aspectos básicos:
zz Mantener la cadena de frío asegurando la estabilidad de la muestra
de orina.
zz Aportar la documentación para la realización el análisis: codificación
de muestra, solicitud de sustancias a investigar.
Fiabilidad, seguridad y cadena de custodia 59
zz
Informar de las incidencias que hayan tenido lugar en la recogida de
muestras.
Notificación de resultados por parte del Laboratorio de Análisis al Centro de Tratamiento
Por el procedimiento establecido deben proporcionar el resultado logrado para las determinaciones solicitadas. La remisión de resultados por parte
del laboratorio debe efectuarse conforme a la codificación de la muestra.
La autenticidad de la muestra de orina remitida se acredita mediante la
determinación de creatinina. Valores por debajo de 20 ng/ml suponen la
falsedad de la misma. El laboratorio asimismo informará de la cantidad de
sustancias encontradas en la orina.
Interpretación de resultados:
Ya se ha comentado la necesidad de verificar previa a la recogida de la
muestra e incluso, con antelación a la prescripción del análisis de orina, la
ausencia de medicación que altere los resultados.
El laboratorio responsable del análisis dispone de la relación de medicamentos que interaccionan en éste y que son responsables tanto resultados
!
60. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
positivos como negativos; relación que debe ser consultada para la interpretación de los resultados.
No todos los medicamentos están testados en este sentido. Cuando el
paciente manifieste discrepancia con el resultado y ésta sea reiterada, conviene estudiar la posibilidad de un falso positivo. Asimismo ante un resultado inesperado, el equipo sanitario debe ponerse lo antes posible en contacto
con el laboratorio antes de tomar una decisión sobre el paciente.
Criterios para la anulación de la muestra
A lo largo del proceso pueden ocurrir accidentes que den lugar a la anulación de la muestra.
Las causas más habituales son:
• Derramamiento de la muestra.
• Rotura del envase o recipiente que contiene la orina
• La no coincidencia del código de muestra y código de albarán de
entrega, ya sea de muestra ya sea de resultados.
• Muestra no etiquetada
• Presencia de mucosidad (clot) en la muestra que impide su procesamiento
Fiabilidad, seguridad y cadena de custodia 61
Criterios de prescripción
e interpretación de
resultados
9
La interrupción del consumo de drogas no se ve in-
mediatamente reflejada en el resultado analítico de una
muestra de orina. Pese al cese de aquel, por el efecto remanente de la sustancia, se pueden obtener resultados
analíticos positivos durante un periodo de tiempo. Es
precisamente esta propiedad de las sustancias la que hace
posible su detección durante un tiempo.
Por tanto, para interpretar correctamente un resultado
analítico tendremos que tener en cuenta:
zz La sustancia que se analiza, pues cada una de ellas
tiene un patrón farmacocinético propio que conlleva diferentes vías y tiempos de metabolización y
excreción.
zz La técnica analítica utilizada en la determinación y
nivel de corte de positividad para cada droga.
zz La posible reactividad cruzada por ingesta de fármacos que dan lugar a falsos positivos.
zz Autenticidad de las muestras.
62. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Comparar al menos los resultados de dos muestras en intervalos consecutivos, con el fin de estudiar la evolución de la pendiente de la
curva entre los dos puntos (muestras de análisis).
Podemos considerar de forma general los siguientes criterios de prescripción:
▶▶ Inicio de tratamiento realizar un “barrido” completo de las diferentes sustancias psicoactivas.
▷▷ Cocaína
▷▷ Cannabis
▷▷ Anfetaminas
▷▷ Opiáceos
▷▷ Metadona
▷▷ Benzodiacepinas
▶▶ Este barrido inicial debe ser amplio para establecer de una parte
cuáles son las sustancias problema en el momento en el que el
paciente demanda asistencia. Y, por otra, confeccionar con el resultado el referente de comparación para la siguiente analítica a fin
de concluir su evolución en el tratamiento
▶▶ Solicitar seguimiento de aquellas sustancias que arrojan valor positivo en el barrido inicial y de aquellas que el paciente, pese a estar abstinente –muestras negativas- haya señalado como sustancia
problema.
▶▶ El intervalo que debe mantenerse entre sucesivos controles es específico para cada droga pues la posible evolución está relacionada
con el metabolismo de cada sustancia. Por esta razón, para cada
droga se establecerá una recomendación específica entre analíticas
(ver apartado para cada sustancia).
▶▶ Si el paciente tuviese antecedentes de consumo de una droga que
no aparece en el barrido inicial, hay que tenerlo en cuenta para
posibles modificaciones en el patrón de consumo.
zz
Criterios de prescripción e interpretación de resultados 63
▶▶
Antes de prescribir una determinación, asegurarse que no han
existido reacciones cruzadas: revisar las prescripciones de medicamentos y preguntar al paciente sobre ello durante la recogida de
muestra. En el caso de que esté tomando medicación, comprobar la
posibilidad de que ésta interfiera con la determinación de la droga
concreta que se investiga; en caso de que se prevea la interferencia,
no proceder a la recogida. Si se duda acerca de la interferencia, se
recomienda tomar muestra y consultar con el laboratorio de análisis.
64. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Cocaína
La Benzoil-ecgonina (BE) y la ecgonina-metil-éster (EME) son los dos
principales metabolitos presentes en orina después del consumo de cocaína.
Aunque el primer metabolito en aparecer es la EME, la técnica por inmunoensayo se orienta a la detección de la BE pues su concentración en la
orina es mayor.
Los metabolitos de la cocaína tienen una vida media de excreción urinaria de 6 a 8 horas y, por lo general, puede detectarse en orina durante las 72
horas posteriores a su administración. Sin embargo, la duración de la detectabilidad depende en gran parte de la dosis, pureza, frecuencia del consumo
y del nivel individual del metabolismo y la excreción. Habiéndose detectado
incluso entre 7 y 10 días después de la ingesta.
Al inicio del tratamiento, o bien después de un resultado positivo a cocaína
en control rutinario, realizar al menos dos determinaciones analíticas consecutivas con un intervalo entre ambas de 4 a 5 días, hasta conseguir dos analíticas consecutivas negativas. A partir de este momento, se puede concluir
que el paciente está abstinente.
En el caso de mantenerse la analítica positiva a cocaína, se deberá tratar
con el paciente sobre el compromiso con la abstinencia y así plantearse su
determinación analítica.
Monitorización:
Primera determinación:
▶▶ En la primera muestra de orina, un resultado positivo (valor por
encima o igual al nivel de corte) indica consumo de la sustancia en
día u horas previas a la toma de la muestra (descartar reactividad
cruzada).
▶▶ Si la primera muestra de orina es negativa, no significa necesariamente la ausencia de un consumo previo, ya que la droga puede
haber sido consumida en cantidades pequeñas, o bien que los metabolitos puedan haberse eliminado totalmente y no se detectan.
Recomendándose en estos casos una nueva determinación.
Criterios de prescripción e interpretación de resultados 65
Segunda determinación:
Debería recogerse entre el cuarto y el quinto día después de la primera
muestra. Los resultados que se obtienen en esta segunda determinación
se comparán con los de la analítica anterior para su correcta interpretación. Pudiendo así llegar a las siguientes conclusiones:
▶▶ Si el resultado del análisis es positivo, hay consumo (aún cuando
el anterior fuese negativo) o bien si el de la anterior era positivo
significa que el mismo continúa.
▶▶ Si el resultado del análisis es positivo pero hay una reducción de la
cantidad detectada de un 75 % con respecto al valor de la primera
muestra: podemos pensar que se ha interrumpido el consumo, necesitándose de una tercera determinación en la que se confirme un
negativo para llegar a esta conclusión.
▶▶ Si el resultado del análisis es positivo pero no se observa este descenso pronunciado, la conjetura más ajustada es que el consumo
se mantiene. Una tercera determinación nos orientaría en este
sentido
▶▶ Si el resultado del urianálisis de esta segunda determinación es
negativo no hay consumo: paciente abstinente.
Tercera determinación:
En el caso de ser necesaria, se realizará cuatro días después de la segunda determinación. En los pacientes abstinentes el resultado debe ser
negativo.
66. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Casos prácticos de detección de cocaína
Los tiempos de eliminación dependen de numerosos factores (ver farmacocinética de la cocaína), siendo la dosis y la frecuencia del consumo de
los más importantes. Se puede establecer que la detección oscila entre tres y
ocho días después del último consumo.
Caso 1:
Orina con un resultado a cocaína alto. Esto supone un consumo muy
reciente, quizás del día anterior. Si la determinación se repite a los 6
ó 7 días, el resultado - si no hay un consumo intermedio- debería ser
negativo o cercano al corte de positividad establecido para la cocaína en
inmunoensayos (300 ng/ml). Si a los 6 ó 7 días mantenemos los niveles
altos, podemos concluir que ha habido un segundo consumo.
La siguiente gráfica representa el típico ejemplo de consumidor habitual con un solo consumo. Se puede apreciar una lenta eliminación
durante 7 días a partir de una dosis alta.
concent
ion ng/ml
99999999
cutoff
300
0
1
2
3
4
5
6
7
8
días
Criterios de prescripción e interpretación de resultados 67
Cocaína, caso 2
La siguiente gráfica representa dos consumos en la semana.
concent
ion ng/ml
99999999
cutoff
300
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Caso 3
días
Por dosis baja o consumo puntual.
concent
ion ng/ml
99999999
cutoff
300
0
1
2
3
4
5
6
7
8
días
En cualquiera de los dos casos antes expuestos, dos análisis a la
semana serían suficientes para el control de los pacientes.
68. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Cannabis
Si bien los efectos de la marihuana duran unas horas, los resultados de la
detección en el análisis de orina permanecen positivos durante varios días
después del consumo, incluso en consumidores ocasionales.
En consumidores habituales, los resultados de los análisis pueden permanecer positivos más tiempo a medida que se va eliminando lentamente
el Tetrahidrocannabinol (THC) de la grasa corporal.
El tiempo que tarda en desaparecer es variable, dependiendo del porcentaje de THC y la frecuencia de su consumo. A mayor tiempo de consumo,
mayor tiempo de detección. Hasta 80 días.
Además, al inicio de la abstinencia o bien después de un ejercicio físico
violento o periodo de estrés, se pueden eliminar cantidades mayores de cannabis en orina sin que haya habido consumo.
Cuando se llega al final de la eliminación, se pueden detectar orinas
alternativamente positivas y negativas, rondando el corte de positividad.
Podemos alargar el periodo de detección variando el corte, así bajando el
cutoff a 25 ng/ml nos reafirmamos en una abstinencia con oscilaciones de
eliminación y no en nuevos consumos.
> 100 ng/ml
concent
ion ng/ml
días o
semanas
Pos
Pos
Neg
0
1
2
3
4
5
6
7
8
cutoff
50
Neg
días
Criterios de prescripción e interpretación de resultados 69
Monitorización:
La recomendación se guía por los resultados de la primera determinación, la información aportada por el paciente acerca de su patrón de consumo, y tipo de cannabis consumido.
Primera determinación:
Realizar sistemáticamente para confirmar el punto de partida en el
tratamiento
Determinaciones sucesivas:
La pauta a seguir estará influenciada por la frecuencia de consumo
declarada por el paciente.
zz Consumidores esporádicos o puntuales:
▶▶ Se recomienda realizar la segunda determinación a los 10 días y
comprobar si el resultado es negativo o está próximo al corte de
positividad.
▶▶ En el caso de ser positivo o estar próximo a los 90 ng/ml, realizar
una tercera determinación a los 10 días de la segunda.
•
concent
ion ng/ml
> 100 ng/ml
cutoff 50
0
1
2
3
4
5
6
7
70. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
8
días
Consumidores habituales:
▶▶ Se recomienda repetir la analítica (segunda determinación) a los
30 días.
▶▶ El valor de esta segunda determinación orientará la toma de decisiones:
▷▷ Valores por encima de los 100 ng/ml: se recomienda una tercera determinación al mes de la segunda determinación, y seguir
pauta para consumidores esporádicos.
▷▷ Valores por debajo de 90 ng/ml solicitar a los 10 días una nueva
determinación.
El paciente que tras tres meses de seguimiento analítico mantiene
niveles de detección superiores a los 100 ng/ml es probable que no haya
interrumpido el consumo.
•
concent
ion ng/ml
> 100 ng/ml
cutoff
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
días
Criterios de prescripción e interpretación de resultados 71
Anfetaminas
El amplio grupo de sustancias que componen los derivados de la estructura fenilisopropilamina se encuentra en un estado de continua renovación debido al auge del consumo y tráfico ilícito de drogas como el éxtasis
(MDMA), MDA, STP, DOI, metanfetaminas, anfetaminas, etc...
Con respecto a la eliminación de estas drogas, los factores a tener en
cuenta según datos del Instituto Nacional de Toxicología son preferentemente:
▷▷ El porcentaje de riqueza en principio activo, siendo en las muestras analizadas muy variable: entre un 10 y un 80% de riqueza
en muestras de polvo -anfetamina y MDMA-, o entre el 24 y el
90% en comprimidos -anfetamina, metanfetamina yMDMA-.
▷▷ Dosis, el peso de los comprimidos varía desde los 175 mg hasta
los 285 mg.
Asimismo el patrón de consumo de estas sustancias se relaciona con ingestas de líquidos que favorece la eliminación.
El metabolismo es hepático y la eliminación es urinaria, incrementándose ésta en función del pH de la orina de modo que la acidificación va a
elevar la velocidad de eliminación hasta en un 80%.
Monitorización:
Debido a que son sustancias que se consumen en situaciones lúdicas, el
requerimiento de la muestra no debe sobrepasar las 48 horas después de la
sospecha de consumo.
Al igual que en el caso de las anteriores sustancias, realizar una primera
determinación:
▷▷ Si el resultado es positivo: ha habido consumo en las 48 horas
anteriores a la determinación.
▷▷ Si el resultado es negativo: paciente abstinente
Realizar una segunda determinación para pacientes con una primera determinación positiva:
▷▷ Si el resultado es positivo continúa el consumo.
72. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Anfetaminas, gráfica
concent
ion ng/ml
99999999
cutoff 500
0
1
2
3
4
5
6
7
8
días
Opiáceos, gráfica
concent
ion ng/ml
99999999
cutoff 530
cutoff 10 &MAM
0
1
2
3
4
5
6
7
8
días
Criterios de prescripción e interpretación de resultados 73
Opiáceos
La heroína (diacetilmorfina) se transforma en sangre e hígado en 6-monoacetilmorfina (6-MAM) y después en morfina. La 6-MAM se puede
detectar en orina hasta 24-48 horas después del consumo de heroína.
La codeína (3-metoximorfina) se transforma a morfina en el hígado, lo
que justifica la mayor parte de su actividad farmacológica.
Los inmunoensayos para el grupo opiáceo (heroína, codeína y morfina)
no distinguen entre sí estos compuestos, por lo que un resultado positivo
no se sabe si es debido al consumo de heroína o de codeína. Para avanzar
en la discriminación se puede recurrir a la detección de la 6-MAM para
diferenciarlo
Monitorización
Primera determinación
zz Los opiáceos son detectables hasta cuatro días después del consumo,
por lo que no interesa la prescripción de análisis con intervalos inferiores.
zz Cuando se obtiene un positivo –salvo el caso de reactividad cruzada-,
éste indica que ha habido una ingesta de opiáceo en los cuatro días
anteriores.
zz Para aproximar el tipo de sustancia consumida solicitar la 6-MAM.
Interpretación de resultados según valores de 6MAM
Nos podemos encontrar con las siguientes situaciones:
▶▶ Opiáceos positivos con valor alto:
▷▷ 6-MAM positiva: consumo de heroína.
▷▷ 6-MAM negativa: posibilidad de que el resultado sea debido a
codeína.
▶▶ Opiáceos positivos con valor medio:
▷▷ La 6-MAM probablemente será negativa
74. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Metadona
El tiempo de eliminación de metadona en orina depende tanto de la
dosis que se administre y la frecuencia de uso, como de su interacción con
otros medicamentos.
Esta sustancia se elimina de forma exclusivamente hepática a través del
citocromo p450 (CYP3A4, CYP2B6, CYP2C19, CYP2C y CYP2D6). Por
tanto, se puede incluso estimar hasta 5 días de eliminación después de la
supresión del fármaco.
El metabolito más importante de esta sustancia es la EDDP (2-etileno1,5 dimetil-3-3 difenilpirrolidina) el cual se convierte en “testigo” de la administración de la droga.
La relación entre niveles de metadona y EDDP en orina pueden variar
de 1:1 y 2:1. Existen pacientes que por el uso concomitante de otros fármacos pueden eliminar de forma rápida la metadona (caso del uso de retrovirales o de tuberculostáticos) o bien como consecuencia de factores genéticos.
La ausencia de niveles de EDDP en la muestra nos indica que el paciente no ha ingerido el fármaco y, por tanto, existe un desvío fraudulento.
En cualquier caso, si el paciente tiene prescrita metadona, la petición
para la determinación de dicho fármaco solo es recomendable en el caso
de sospecha de metabolización rápida o sospecha de acción fraudulenta, o
bien si se quiere realizar el estudio del cumplimiento terapéutico del tratamiento.
En tratamiento crónico, la metadona se fija ampliamente a los tejidos
donde se acumula como reservorio y desde donde se redistribuye al plasma.
Administrada vía oral, la duración de la acción es de 6 a 8 horas. Con
dosis repetidas, ésta aumenta de 22 a 48 horas.
Tiene una elevada unión a proteínas, 80 - 85 %, lo que explica sus efectos
acumulativos y su baja eliminación.
Tiene una vida media plasmática de 13 a 47 horas y un promedio de 25
horas.
Al suspender su administración, su presencia continúa durante algún
Criterios de prescripción e interpretación de resultados 75
tiempo en la sangre debido a su liberación lenta desde los tejidos.
Los tiempos de detección van a estar condicionados por la dosis de metadona y si el tratamiento es puntual (analgesia) o mantenimiento. Así mismo su velocidad de eliminación puede estar condicionada por la ingesta
concomitante de otros fármacos que aceleren el metabolismo hepático (retrovirales, tuberculostáticos…). Se da un promedio entre 3 y 5 días.
EDDP (Metabolito primario de la metadona): Utilidad
zz Pacientes típicos presentan una relación Metadona/EDDP en orina
de 1:1 o 2:1 !
zz
Detección de metabolizadores rápidos
▶▶ Inducidos por fármacos
▶▶ Genéticos !
zz
Detección de desvío fraudulento de metadona
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76. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
$$"
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Benzodiacepinas
Teniendo en cuenta la variación en el metabolismo de estos fármacos,
la petición de benzodiacepinas solo debe realizarse al principio del tratamiento para comprobar el consumo o la abstinencia de estas sustancias, en
sospecha de consumo sin prescripción y cuando se quiera corroborar la interrupción del consumo. En este caso, se debe hacer un cálculo aproximado
del tiempo de eliminación según la benzodiacepina ingerida, realizar una
analítica y en caso de positividad, esperar otros 15 días para poder sacar
conclusiones fiables.
En paciente para los que estos fármacos estén prescritos, la petición de
benzodiacepinas no tiene ningún valor, ya que los inmunoensayos, como
hemos repetido anteriormente, no distinguen entre estas sustancias ni tampoco se puede concluir por la cantidad detectada en orina la dosis de fármaco ingerido.
Interpretación de resultados
Cuando se utilizan inmunoensayos, sean éstos cualitativos o cuantitativos se establece un punto de corte de positividad, lo que se denomina cut-off,
que es el valor que un laboratorio fija para separar las muestras positivas de
las negativas, por lo tanto, todas las muestras que presenten un valor igual o
superior al cut-off serán positivas y las que presenten valores inferiores serán
negativas (droga no detectable).
Este valor de corte va a depender de la sensibilidad del método analítico
utilizado, así como de la precisión y especificidad del mismo. En general, se
aceptan como puntos de corte para las distintas drogas los siguientes:
• Opiáceos: 300/2000 ng/ml.
• Cocaína: 150/300 ng/ml.
• Cannabis: 15/25/50 ng/ml.
• Anfetaminas/metanfetaminas: 300/500/1000 ng/ml.
• Benzodiacepinas: 200/300 ng/ml.
Criterios de prescripción e interpretación de resultados 77
Metadona: 300 ng/ml.
• 6-monoacetilmorfina: 10 ng/ml.
• EDDP: 100 ng/ml.
La interpretación de resultados debería contemplarse desde tres ángulos
diferentes y, al mismo tiempo, complementarios:
1. Cadena de custodia y condiciones preanalíticas y analíticas de la muestra, es decir, si la muestra ha sido obtenida, etiquetada, conservada y
transportada en condiciones adecuadas. Se debe conocer la metodología utilizada en el análisis con los datos de sensibilidad, especificidad, “cut-off ”, reactividades cruzadas, etc. Y se deben comprobar las
posibles adulteraciones y diluciones.
2. Farmacocinética de las diferentes drogas, tiempos de eliminación, tolerancias...
3. Situación orgánica del paciente, medicación, automedicación, comida,
aspecto físico-psíquico en el momento de la recogida de la muestra y la
recepción de los resultados.
•
Resultado positivo
Se acepta como positivo cualquier valor analítico por encima del valor
de corte.
Un resultado puede ser positivo por:
▷▷ Ingesta de drogas.
▷▷ Consumo pasivo ( cannabis).
▷▷ Reactividad cruzada (falso positivo), cuanto más alejado es el
resultado del valor de corte, menos probable es la reactividad
cruzada.
▷▷ Error de metodología.
Resultado negativo
Se acepta como negativo cualquier valor analítico por debajo del valor
de corte.
Un resultado puede ser negativo por:
▷▷ No hay ingesta de drogas.
78. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
▷▷
▷▷
▷▷
▷▷
▷▷
La eliminación de las mismas.
Estar el resultado por debajo del valor de corte, concentración
muy baja.
Adulteración de la muestra.
Análisis incorrecto.
Metodología insuficientemente sensible.
Resultado falso positivo y falso negativo
Los inmunoensayos se basan en reacciones entre un antígeno ( droga o
metabolito) y anticuerpos específicos contra éste. La situación ideal sería
que el anticuerpo empleado tuviera una especificidad del 100 % para la
droga buscada. Lo cual no ocurre. Por tanto, este anticuerpo puede confundir un fármaco - o metabolito- del mismo presente en la orina con la droga
a investigar, y dar una señal falsa de positividad.
Los resultados falsos positivos o reactividades cruzadas son uno de los inconvenientes de los inmunoensayos. Las empresas suministradoras de reactivos para análisis de drogas de abuso, tienen a disposición de los usuarios
un amplio estudio de reactividad cruzada con fármacos, pero obviamente
no están testadas todos los fármacos del mercado, y además la reactividad
cruzada puede deberse a los metabolitos de dichos fármacos o al conjunto
de ellos.
También puede haber resultados positivos por la ingesta de ciertos alimentos como semillas de amapolas.
Los resultados falsos negativos dependen de la sensibilidad del método
utilizado. Al trabajar con cortes de positividad, todo resultado inferior al
valor de corte se debe considerar como no detectable, aunque exista la posibilidad de presencia de droga por debajo de este valor, se aconseja confirmar
por cromatografía esta presencia.
Resultados Cuantitativos
La cuantificación de drogas en orina, en el mejor de los casos solo es útil
para visualizar desintoxicaciones o bien para confirmar segundos consumos.
Esto es aplicable a todas las drogas a excepción del cannabis y las benzodiacepinas.
Criterios de prescripción e interpretación de resultados 79
Procedimientos antiadulteración
Algunos consumidores de drogas tratan de evitar la detección adulterando su muestra para producir resultados falsos negativos durante el análisis
inicial por inmunoensayos.
Los métodos de adulteración incluyen:
▶▶ Dilución de la muestra.
▶▶ Sustitución con un líquido que no contiene droga.
▶▶ Adición de productos ( por ejemplo, vinagre, bicarbonato sódico,
líquidos de la higiene doméstica, detergentes, etc.)
Se han usado varios métodos para detectar la adulteración de la orina,
que incluyen la medición de la temperatura, el pH, la densidad y la concentración de creatinina.
Test de creatinina
La creatinina es una sustancia procedente del metabolismo muscular que
pasa a la orina para su normal eliminación.
En ausencia de enfermedad renal, la velocidad del aclaramiento de la
creatinina en una persona es relativamente constante, es decir, la cantidad
de creatinina que se puede medir en orina es aproximadamente constante.
La dilución de la orina con agua, u otras soluciones distintas de la orina, puede disminuir la concentración de creatinina y, por tanto, también
disminuye en la misma proporción las sustancias disueltas en la muestra
(proteínas, urea, ácido úrico, medicamentos, drogas... )
La prueba de creatinina está indicada para la determinación de creatinina en orina humana a fin de detectar la adulteración de la orina mediante
su dilución o sustitución con soluciones distintas de la orina.
Por lo general, un programa de análisis de orina para la detección de
drogas incluye una recogida de muestras y una detección inicial con un
inmunoanálisis.
Orinas con creatininas inferiores a 20 mg/dl. se consideran adulteradas.
La determinación de drogas de abuso en estas orinas da lugar a resultados que no pueden ser variados, ya que al ser negativos no se puede concluir
si este resultado es verdadero o falso.
80. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Test de adulteración o “sample check”
Con respecto a la adición de productos a la orina, los reactivos con los
que estamos trabajando son suministrados por Thermo Fisher y la metodología es CEDIA®.
Para esta metodología se han realizado estudios de los efectos de ciertos
adulterantes añadidos a la orina con la finalidad de negativizar el resultado.
El trabajo publicado por Alan H.B. Wu et al. en el Journal Forensic Sciences
en 1994 ( “CEDIA for screening drugs of abuse in urine and the effect of adulterants”) concluye que:
zz Hay una gran interferencia producida por la inclusión en la orina de
glutaraldehído, detergentes y cantidades importantes de lejía, desatascadores de tuberías a base de mezcla de lejía con surfactantes, sosa
cáustica y agua oxigenada.
zz No se observan apenas interferencias por la adición de zumo de limón
y bajas concentraciones de lejía o desatascadores.
zz No observan ninguna interferencia por la adición de bicarbonato sódico, sal común o vinagre.
El laboratorio realiza una comprobación previa de las características organolépticas de la muestra de orina antes de ser analizada. Toda presencia
de colores, aspecto u olores no típicos de la muestra a analizar, conlleva
retirada de la orina y análisis para descartar la posible adulteración.
En el enzimoinmunoanálisis de CEDIA, la reacción se visualiza mediante la utilización de una enzima. En el caso de que esta proteína se estropee, debido a que en la orina hay algún componente añadido ( lejía, vino,
zumos, detergentes... ) que anule la actividad de esta enzima, se obtendrían
resultados falsos negativos.
El test de adulteración de CEDIA, mide la actividad enzimática, es decir, nos dice si esta proteína está trabajando con un buen porcentaje de
rendimiento.Los valores superiores al 75 % de actividad, nos indican que la
reacción se está produciendo sin ninguna interferencia, pudiendo dar como
válido el resultado analítico.
En el caso de que esta actividad enzimática disminuya por debajo de este
valor, podemos sospechar que la orina está adulterada.
Criterios de prescripción e interpretación de resultados 81
Contra-análisis
10
Este procedimiento presenta una serie de requeri-
mientos que son imposibles de cumplir en los centros
de tratamiento, pero aún cuando no fuese así, habría que
plantearse que en los procesos crónicos como el Trastorno por Uso de Sustancias no se puede considerar como
imprescindible su realización. La fiabilidad del resultado
es buena, si se cumplen los postulados de la cadena de
custodia está garantizada.
Que se plantee el procedimiento de contra-análisis en
las guías internacionales, a partir del axioma de que la
realidad del laboratorio no es infalible, no significa que su
existencia sea indispensable en el proceso de tratamiento
de las drogodependencias.
¿Qué se puede hacer en el caso de que un paciente no
acepte un resultado positivo de un consumo? Si se ha llevado a cabo el procedimiento de custodia de forma adecuada se ha de informar al paciente de la validez del resultado y emplazarle para nuevos controles. No olvidemos
que criterios de dependencia son la tolerancia, la necesidad de incrementar la dosis, la dificultad para controlar el
“craving” con la consecuente persistencia del consumo
82. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
¿Qué es un contraanálisis?
Es el resultado de una segunda determinación analítica sobre una
muestra ya analizada por un laboratorio y sobre cuyo resultado un paciente manifiesta disconformidad.
El contra-análisis exige que la muestra que se vuelve a analizar sea
la misma. Luego no es, ni puede ser nunca, una decisión a posteriori. Si
el paciente no acepta un positivo y pide un contra-análisis que no se ha
previsto previamente, la muestra tendrá que ser distinta, y nunca será un
contra-análisis sino una nueva determinación.
La investigación de una posible reactividad cruzada (ingesta de medicamentos que alteren el resultado) nunca debería ser posterior a la determinación analítica. Es más, en el caso de que de la entrevista clínica con
el paciente, se dedujera posible reactividad cruzada debería ponderarse
la pertinencia de la prescripción de control. Cuando un resultado de un
control se aleja de los valores del corte de positividad para esa sustancia,
la conjetura más probable es que no existe reactividad cruzada, y que el
valor se debe a un consumo.
Procedimiento de contra-análisis
El contra-análisis presenta unos puntos críticos que deben estar formalmente establecidos y, por tanto, son previos a su realización:
• Cómo organizar la obtención de la muestra, custodia y condiciones de almacenamiento del resto de la muestra salvaguardada para
su análisis posterior en caso de necesidad.
Es necesario que la muestra de orina se divida, en presencia
del paciente, en dos partes iguales, que se etiquetan según el procedimiento acordado, congelando la porción del posible contraanálisis.
Esta segunda porción (muestra) estará codificada y etiquetada
de suerte tal que garantice su precinto.
• En qué plazo se debe instar al contra-análisis y por quién.
Contra-análisis 83
• El interesado (paciente) será la persona que puede solicitar el contra-análisis. El periodo durante el cual se puede solicitar la determinación no podrá exceder nunca del tiempo de validez de la
muestra (pues no se garantizaría su estabilidad y haría dudar del
resultado).
• ¿Quién realizará la segunda determinación? Existen dos planteamientos posibles:
▷▷ Enviar la muestra a otro laboratorio
▷▷ Solicitar que el análisis sea realizado por otro profesional del
centro
• En caso de discrepancia de resultados ¿cómo se dirimirán las diferencias?
84. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Contra-análisis 85
Cuantificación
del número de
determinaciones
11
Cuando nos planteamos cuál es el número ideal de
controles que debería realizar un paciente a lo largo del
tratamiento, como ya se ha comentado en el documento
que se ha elaborado, junto al criterio del clínico y los objetivos propuestos en el tratamiento, hay aspectos esenciales
a tener en cuenta.
zz Qué drogas consume, puesto que cada una de ellas
es objeto de seguimiento diferente y de análisis. Un
consumidor de THC está controlado analíticamente con un estudio mensual mientras que un consumidor de cocaína que deje el consumo presentará
orinas limpias en el plazo de 10 días aproximadamente.
86. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
zz
zz
zz
Para qué acude al tratamiento, respecto de esa sustancia en concreto:
• ¿Es para él una sustancia problema? Si no lo es, difícilmente se
comprometerá con la abstinencia.
• ¿Pretende el control del consumo, su abandono, o ninguna de
las dos cosas?
• Y ¿cuenta con apoyo para ello? Las personas necesitan al inicio
de tratamiento implementar medidas que le alejen de los ambientes de tráfico y/o consumo, que les restrinjan los recursos
para acceder al consumo, pues la variable de compulsividad forma parte del problema.
Existen tratamientos prescritos – benzodiacepinas y opiáceos agonistas - cuya monitorización desde el punto de vista del consumo y
no de seguimiento del tratamiento no es razonable si están pautados
previamente, pues proporcionarían resultados positivos que no darían
ninguna información útil en el seguimiento del paciente.
Para el grupo de pacientes que solicita tratamiento para la reducción del consumo y del riesgo, como se ha expuesto, la detección mediante inmunoensayo no permite concluir cuánto menos ha consumido (habría que emplear técnicas más sofisticadas y costosas), no
siendo pertinente el seguimiento toxicológico de drogas en la orina.
Ello no obsta para que sea recomendable a todo paciente que es admitido a tratamiento la realización de “un barrido inicial” e identificar
el punto de partida cuando el paciente accede al mismo.
Un paciente que acude a tratamiento con la idea de reducir el consumo puede, y de hecho con frecuencia sucede, aumentar su motivación para el cambio y comprometerse posteriormente al abandono de
aquel. Momento en el que sí será pertinente la monitorización de la
abstinencia siendo de aplicación, entonces, los criterios de seguimiento y prescripción.
Discriminar al paciente que se compromete con la abstinencia del que
no, es una tarea esencial del clínico, pues ambos objetivos del paciente,
que son legítimos, orientan la intervención profesional y justifican la
asignación de recursos.
Cuantificación del número de determinaciones 87
Pacientes que manifiestan compromiso con la abstinencia
Las necesidades de seguimiento varían a lo largo del tratamiento.
Admisión al tratamiento: número de determinaciones que es conveniente realizar al inicio para concluir la situación de abstinencia de un paciente
que demanda tratamiento para abandono del consumo. Esto es, conocer
el alcance del consumo y objetivar la negativización del mismo (es lo que
permite concluir abstinencia).
Cómo hemos comentado, la farmacocinética de las drogas nos lleva a
tener que realizar diferentes analíticas para concluir la abstinencia. Para la
cuantificación del número de determinaciones se contabilizará:
zz Un barrido inicial que supone la solicitud en la muestra de 5 determinaciones: opiáceos, cocaína, THC, BZD y anfetaminas.
Consideramos para cuantificar el total que por término medio el número de determinaciones positivas es con mayor frecuencia de 2 sustancias
y algunas veces de 3.
zz El estudio proseguiría para cada una de las sustancias que dé positivo
en el barrido inicial, hasta obtener una orina limpia, es decir, un resultado negativo.
Sabemos que por más controles que se realicen no habrá más negativos.
Luego ¿cuántos análisis será necesario realizar para verificar el compromiso
con la abstinencia? En este documento se ha reiterado que cada droga necesita un número de monitorizaciones diferente después de un primer positivo y que a continuación se recogen:
Estudio
negativización
consumo
determinaciones
cocaína
2
opiáceos
1
THC
esporádico
habitual
2
2-4
BZD
anfetaminas
2
1
Debiendo mantener entre las diferentes determinaciones, según sustancia, el tiempo específico que ya se ha comentado.
88. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Por tanto, consideraremos por término medio que el estudio de un paciente
admitido a tratamiento para la abstinencia en el consumo requiere:
▶▶ 5 determinaciones en un barrido inicial,
▶▶ hasta un máximo de 11 dependiendo de la droga investigada y para las
que declarase compromiso de abstinencia.
Prácticamente este estudio abarca los primeros 10 o 15 días de tratamiento.
La sensación de control que percibe el paciente existe cuando es citado
para un control toxicológico de forma aleatoria. No siendo siempre necesario tomar una muestra de orina. La entrevista con un profesional o la participación en un grupo de pares acerca de las dificultades para el control del
consumo, las ganas de consumir, las situaciones que aumentan el craving,
los recursos ensayados, etc… es un test en sí mismo.
Entrevistar a un paciente sobre un aspecto concreto es hacer un seguimiento del mismo. Luego el seguimiento no es sólo por resultado analítico
sino por la asistencia al centro, la participación en actividades y/o la entrevista con el profesional.
El seguimiento en el primer mes de un paciente en quien se detecta la dependencia a 2 ó 3 sustancias y se compromete en su abstinencia supone, según esta
propuesta, la realización de 12 determinaciones por paciente.
¿Cómo podríamos hacer el seguimiento en los sucesivos meses?
Segundo y tercer mes de tratamiento:
Los pacientes que acuden al centro y se integran en un grupo terapéutico
o centro de día, habitualmente entre el segundo y tercer mes, se estabilizan.
Sobre todo, si disponen de acompañamiento terapéutico a la salida del centro. Esto sucede cuando el paciente está ingresado en un piso o la familia se
responsabiliza de ello.
zz Citar semanalmente al paciente para un control toxicológico aunque
no se haga recogida de orina. La entrevista, además, permite conocer
al paciente.
Cuantificación del número de determinaciones 89
Valorar cada 15 días la necesidad de realizar una analítica - según la
entrevista clínica-, el feedback de grupo o la información de acompañamiento terapéutico supondrá unas 3 determinaciones al mes. En
el caso de consumidores de cocaína, tener en cuenta que el síndrome
de abstinencia se prolonga por más tiempo (se han referido incluso 3
meses).
zz ¿Cómo determinar los días de control? Según los indicadores de diagnóstico y seguimiento del tratamiento: ¿cómo es o era su patrón de
consumo? ¿Con quién consumía? ¿Qué exposiciones a riesgo ha tenido durante el periodo entre analíticas? ¿Qué papel cumplía la droga y
en que situaciones similares ha estado? ¿Cómo resuelve o ha resuelto
esas situaciones problema? Etcétera
Si la persona se encuentra en un dispositivo residencial y existe
control sobre otros aspectos –salidas, dinero o gestión del tiempoestos indicadores pueden contribuir a seleccionar cuándo realizar la
determinación. Si es que se considera pertinente.
Si pensamos que el número medio de sustancias de las que depende un
paciente es de 2 o 3, significa que serán de 4 a 6 las determinaciones analíticas por paciente y mes.
En total, cabe prever durante el segundo y tercer mes un total de 8 a 10
analíticas más.
zz
A partir del cuarto mes de tratamiento
Cabe pensar que un paciente después de tres meses de tratamiento ambulatorio que acude a un grupo y a las actividades de un centro, se ha estabilizado en la abstinencia y tiene confianza en el grupo. Y, por tanto, su
comportamiento en el mismo permite advertir situaciones de consumo sin
la necesidad de una conformidad analítica.
Los controles de orina también podrían distanciarse. Durante estos meses, una determinación mensual por sustancia podría ser suficiente salvo en
caso de sospecha.
A partir del cuarto mes, y en caso de no dar el alta antes, estaríamos previendo un total de 8 a 10 muestras con un total de 16-18 determinaciones
más en un año de tratamiento.
90. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Teniendo en cuenta las posibles violaciones del pacto de abstinencia, la
necesidad de al menos dos analíticas más para objetivar el cese del consumo
tras cada violación y una estimación como habitual de un total de 2 episodios, serían necesarias de 4 a 6 determinaciones más.
En total podríamos prever un total de 37 a 45 determinaciones por paciente.
Estas determinaciones pueden reducirse considerablemente si la adherencia
y el cumplimiento terapéutico de las diferentes prescripciones es alta.
Paciente solicita
tratamiento de
abandono del
consumo
primer mes
admisión
2º y 3er
mes
4º mes en
adelante
controles extra por
violación al pacto de
abstinencia
TOTAL
negativización
consumo
muestras orina
1
2
4
8
2
17
determinaciones
5
4-6
8 - 10
16 - 18
4-6
37 - 45
Situaciones especiales de monitorización:
zz
zz
Monitorización del cumplimiento terapéutico de los pacientes en tratamiento con agonistas opiáceos y el privilegio “Take Home”. Si la toma no
es presencial y no tiene supervisión en un recurso residencial, conviene además de realizar una monitorización del opiáceo estimado pertinente, solicitar de forma aleatoria una determinación de su agonista
en orina.
Esta determinación se puede ver complementada con otras medidas como solicitar al paciente que tome la metadona delante del clínico cuando acude a la recogida de muestras (tratamiento directamente
observado).
Diagnóstico diferencial de patología dual. Sólo puede establecerse con
rigor si se asegura la abstinencia. En este caso, además de garantizar
un acompañamiento terapéutico, convendría pautar durante el mes de
estudio los controles que garanticen la ausencia del consumo con el
fin de clarificar la sintomatología clínica.
Cuantificación del número de determinaciones 91
zz
Ello obliga a realizar controles que tengan en cuenta los tiempos
de eliminación de cada droga para, en el caso de existir consumo, detectarlo y valorar su sintomatología clínica.
▷▷ Opiáceos: cada 3 días
▷▷ Cocaína: cada 4 días
▷▷ THC: cada 10 días después de la negativización.
En vez de repetir una vez al mes, y ya que el reservorio estaría agotado, la determinación cada 10 días detectaría
un consumo pequeño o de baja concetración en THC (caladas,
marihuana o polen).
▷▷ BZD: cada 7 días por término medio
¿Cuándo pasaremos a un paciente que no tiene seguimiento de abstinencia a la monitorización de la misma? :
De inicio, tenemos que contar con el compromiso del paciente
con el tratamiento, y dentro de ese acuerdo global para el mantenimiento de la abstinencia, se puede decidir el paso a una fase de
tratamiento de mayor exigencia cuando hayamos obtenido al menos
2 orinas limpias. En ese caso, podríamos plantearnos un seguimiento
más riguroso. Salvo que sea necesario el control de otras patologías
concomitantes que requieran mayor fiabilidad de resultados.
92. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Cuantificación del número de determinaciones 93
Conclusiones
12
Llegados a este punto, podríamos sacar algunas con-
clusiones de la lectura de esta guía, como recomendaciones generales, en tres de los puntos fundamentales del
proceso analítico:
zz La prescripción del análisis de sustancias.
zz La analítica propiamente dicha.
zz Los intervalos de frecuencia de petición de dichas
analíticas como exponemos a continuación.
94. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Con respecto a la prescripción:
La prescripción de un control toxicológico de orina debe estar realizada
siempre:
zz Por sanitarios facultativos.
zz De forma individualizada, teniendo en cuenta no sólo las variables
dependientes del consumo, sino también las relacionadas con el tratamiento y con la disponibilidad del propio paciente.
zz De forma justificada, con el fin de determinar de manera diagnóstica
el consumo reciente de sustancias (búsqueda del positivo) o como indicador de abstinencia (búsqueda del negativo). Son imprescindibles
para disponer de una medida objetiva del estado de intoxicación o de
abstinencia del paciente, y por tanto, pueden considerarse útiles en la
evaluación de la efectividad del proceso terapéutico de un paciente y
por consiguiente facilitar la toma de decisiones en el mismo.
zz Como una prueba más dentro del plan terapéutico de un paciente,
nunca debería ser utilizada como un elemento sancionador en sí mismo.
Con respecto a la detección de sustancias:
zz
zz
zz
zz
Ante un resultado positivo a una sustancia solo podremos decir que
en ausencia de reactividad cruzada ha habido consumo de la misma
en un espacio de tiempo que marca la farmacocinética de la droga,
pero no qué cantidad de sustancia se ha consumido.
En caso de cannabis solo podremos decir que hay consumo de la sustancia pero no en qué cantidad y frecuencia se produce ni cuánto
tiempo ha pasado desde el último consumo.
Asimismo, con benzodiacepinas y metadona, la cantidad en orina de
los metabolitos no es equivalente a la cantidad de sustancia ingerida.
Los inmunoensayos para detectar benzodiacepinas no distinguen entre las diversas variedades de estos fármacos, ya que van dirigidos al
grupo químico benzodiacepínico, por tanto no se puede distinguir si
el paciente está tomando uno o más tipos de benzodiacepinas.
Conclusiones 95
Con respecto a las frecuencias de petición analítica:
zz
zz
zz
zz
zz
zz
Paciente de nuevo ingreso: se solicita determinación de todo el panel
de sustancias disponibles (barrido completo) para poder caracterizar
los consumos del paciente.
Peticiones sucesivas: dependiendo de la sustancia o sustancias que resulten positivas en el análisis preliminar, se solicitarán nuevas peticiones de acuerdo con la farmacocinética y tiempos de detección de las
distintas drogas.
No se realizarán peticiones de sustancias que el paciente esté tomando por prescripción (metadona, benzodiacepinas) salvo en las excepciones expuestas en el correspondiente capítulo.
Las pautas de realización de los controles deben revisarse de igual
manera que se van revisando los otros componentes del plan terapéutico del paciente.
En los casos en los que se ha conseguido una situación de estabilidad
clínica con una evolución favorable en la abstinencia, es conveniente
huir de la realización de controles toxicológicos periódicos rutinarios,
disminuir la frecuencia de realización en función del avance terapéutico, o bien establecer un ritmo aleatorio.
En los casos en los que la evolución es más lenta, en los que se van
desarrollando las estrategias de disminución de daños, y el paciente
no se encuentra en condiciones de conseguir una abstinencia estable,
no parece muy favorable la repetición de controles positivos; se intentará valorar de la forma más pertinente la consecución del resultado
negativo, pero no se monitorizará de forma intensiva al paciente hasta
que éste no se encuentre preparado para afrontar dicha abstinencia.
La realización de los controles se pactará con el propio interesado,
ofertando el avance en las mejoras del tratamiento.
96. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Conclusiones 97
Diccionario de términos
Analito
Sustancia objeto de análisis.
Anticuerpo monoclonal
Es un anticuerpo homogéneo que se une específicamente con una molécula con
carácter antigénico.
Anticuerpos
Proteínas (inmunoglobulinas) que son empleadas por el sistema inmune para
reconocer y neutralizar antígenos.
Anticuerpos policlonales
Los anticuerpos policlonales son una mezcla de inmunoglobulinas de especificidad diversa, dirigidas en contra de un antígeno específico.
Antígeno
Un antígeno es una sustancia que desencadena la formación de anticuerpos y
puede causar una respuesta inmune.
Apolar
Liposoluble, hidrófoba, lipófilo.
Calibradores
Son soluciones acuosas o especímenes biológicos de la misma naturaleza que la
muestra problema (por ejemplo orina) y de concentración conocida de los parámetros que se analizan.
Catalizar
Favorecer o acelerar el desarrollo de un proceso
Circulación enterohepática
Círculo, en cierto modo cerrado, que establecen algunas drogas que se eliminan
vía biliar; por ejemplo, cannabis, que cuando llegan al intestino, son absorbidas por
la mucosa intestinal y retornan por el sistema porta al hígado, donde vuelven a ser
utilizadas.
98. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
Circulación sistémica
El sistema circulatorio es la estructura anatómica que comprende conjuntamente tanto al sistema cardiovascular que conduce y hace circular la sangre, como al
sistema linfático que conduce la linfa.
Cromatografía
Conjunto de técnicas analíticas, cuyo objetivo es separar los distintos componentes de una mezcla, permitiendo identificar y determinar las cantidades de dichos
componentes.
Curva de calibración
Método de química analítica empleado para medir la concentración de una sustancia en una muestra por comparación con una serie de elementos de concentración conocida (calibradores).
Cut-off o corte de positividad
Valor que un laboratorio fija para separar las muestras positivas de las negativas.
Difusión facilitada
El paso de moléculas a través de una membrana con la ayuda de una proteína
transportadora.
Difusión pasiva
El paso de moléculas a través de una membrana debido a una diferencia de concentración. En este caso el desplazamiento de las moléculas va en la dirección del
gradiente de concentración, de una zona de mayor a una de menor concentración.
Enzima
Proteína que cataliza específicamente cada una de las reacciones bioquímicas
del metabolismo.
Espectrometría
Método instrumental empleado en química analítica basado en la interacción
de la radiación electromagnética, u otras partículas, con un analito para identificarlo
o determinar su concentración.
Fase anágena
Fase de crecimiento.
Fluorocromo
Componente de una molécula que la hace fluorescente.
Hidrosoluble
Que se puede disolver en agua.
Inmunoensayos
Conjunto de técnicas analíticas de laboratorio que tienen en común
usar la unión de anticuerpos y antígenos como referencias de cuantificación de un analito determinado, usando para la medición una molécula
Diccionario de términos 99
como marcador que forma parte de la reacción con el complejo inmune
en la prueba. Dependiendo del marcador se dividen en diferentes tipos:
enzimoinmuno-análisis, radioinmunoanálisis, fluoroinmunoanálisis y
turboinmunoanálisis.
Ion
Átomo o agrupación de átomos que por pérdida o ganancia de uno o
más electrones adquiere carga eléctrica.
Ionización
Es el proceso químico o físico mediante el cual se producen iones.
Isótopos
Átomos que solo se diferencian entre sí en el número de neutrones.
Isótopos radioactivos
Isótopos que emiten radioactividad.
Linfa
Líquido corporal que recorre los vasos linfáticos.
Liposoluble
Que se puede disolver en grasa.
Metabolismo de drogas
Alteraciones químicas de una droga producidas en el organismo, generalmente a través de sistemas enzimáticos especializados, para hacerla
más soluble en agua y ser más rápidamente excretada.
Metabolito
pH
Producto del metabolismo.
Índice que expresa el grado de acidez o alcalinidad de una disolución.
Entre 0 y 7 la disolución es ácida y de 7 a 14 es básica.
Pico plasmático o concentración máxima plasmática
Concentración máxima que alcanza un fármaco o droga en plasma
después de haber sido administrado.
Polar
Hidrosoluble, hidrófilo.
Principio Activo
Sustancia con actividad farmacológica.
Sistema linfático
Compuesto por vasos linfáticos, linfa y glóbulos blancos. Sus funciones son
devolver proteínas y fluidos al sistema cardiovascular, transportar grasas desde el
100. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
tracto digestivo al sistema cardiovascular, filtrar determinados fluidos corporales y
producir anticuerpos.
Sustrato
En bioquímica un sustrato es una molécula sobre la que actúa una enzima para
dar lugar a un producto.
Tropismo
Movimiento de orientación de un organismo como respuesta a un estímulo.
Vaso linfático
Tubo delgado que transporta la linfa y los glóbulos blancos por el sistema linfático.
Vida media plasmática
Es el tiempo que tarda el fármaco en disminuir el 50% de su concentración en
sangre.
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