Download evaluación cardiovascular durante el embarazo

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DRA. ANGELICA MARTÍNEZ
ACEVEDO DÍAZ ELISA
MÉDICA INTERNA DE PREGRADO
MODIFICACIONES DE ADAPTACIÓN
CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO
MODIFICACIONES DE ADAPTACIÓN
CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO
Presión arterial
Disminuye los dos primeros
trimestres(valores mínimos hacia
la semana 28), y se eleva
progresivamente en el tercer
trimestre, situándose en niveles
normales para la población
general (menor de 140-90).
MODIFICACIONES DE ADAPTACIÓN
CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO
El volumen de glóbulos rojos
aumenta un 25%.
Durante la primera mitad de la
gestación aumenta el gasto
cardiaco en un 30 a 50 %, un 30%
adicional durante el trabajo de
parto activo y un 45% durante el
pujo.
MODIFICACIONES DE ADAPTACIÓN
CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO
Presión venosa
Se mantiene constante,
salvo en extremidades
inferiores y pelvis, donde
se ve incrementada.
MODIFICACIONES DE ADAPTACIÓN
CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO
Resistencia vascular
Disminuye debido a la
acción relajante de la
progesterona sobre el
músculo liso.
MODIFICACIONES DE ADAPTACIÓN
CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO
Tamaño del corazón
La posición cardiaca se ve afectada por
la progresiva elevación del diafragma, lo
que produce desplazamiento hacia
adelante, y una horizontalización y
desviación del eje a la izquierda.
Todo esto desplaza el latido de la punta
por fuera de la línea media clavicular y
por encima del 4to espacio intercostal.
MODIFICACIONES DE ADAPTACIÓN
CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO
MODIFICACIONES DE ADAPTACIÓN
CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO
ECG Y RITMO
Encontraremos signos de
hipertrofia, sobrecarga,
desviación del eje a la
izquierda y algunas
extrasístoles.
MODIFICACIONES DE ADAPTACIÓN
CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO
Durante el trabajo de
parto activo cada
contracción uterina
origina una
autotransfusión de 300 a
500 ml de sangre
Las mujeres con
afección cardiovascular,
no suelen tolerar bien
estos cambios
fisiológicos, debido a la
sobrecarga circulatoria.
EPIDEMIOLOGÍA
Casi el 4% de las mujeres en edad
reproductiva padece un cardiopatía.
Las cardiopatías solo afectan al 1-3%
de todos los embarazos.
LAS CARDIOPATÍAS PUEDEN CLASIFICARSE EN:
Cardiopatías Adquiridas
Cardiopatías Congénitas
Cardiopatía Isquémica
Cardiopatía Hipertensiva
Miocardiopatías
Trastornos del Ritmo y/o Conducción
El 90% de las cardiopatías son adquiridas y el restante 10%
son de origen congénito.
Cardiopatías más frecuentes
Valvulopatías reumáticas
Estenosis mitral 60%
Insuficiencia mitral 6.6.%
Insuficiencia Aórtica 2.5%
Estenosis Aórtica 1%
SULLIVAN HJ: Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin N America 1995; 75: 59-75
CLASIFICACIÓN

En base a la capacidad funcional cardiaca se puede estimar el estado
cardiopulmonar.
Clasificación funcional New York Heart Association
New York Hearth Association
• GRADO 1 Sin trastornos funcionales actividad
normal asintomática, buen pronóstico
• GRADO 2 Disnea de Máximo esfuerzo actividad
poco modificada, compensada
• GRADO 3 Disnea con mínimos esfuerzos
actividad restringida
• GRADO 4 Disnea continua insuficiencia
cardíaca, riesgo de accidente agudo. Embarazo
inaceptable.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NEW YORK HEART ASSOCIATION
Estimación de mortalidad materna
en relación con patología de base
GRADO 2 :
MORTALIDAD 5 A 15%:
GRADO 3: Mortalidad
GRADO 1:
entre 25 a 50%:
ESTENOSIS MITRAL
MORTALIDAD MENOR
HIPERTENSION
sintomática,
1% :
PULMONAR,
ESTENOSIS AORTICA,
COARTACION AORTA Y
CIA CIV DUCTUS
FALOT NO
COMPROMISO
CORREGIDA,
PERMEABLE, FALLOT
VALVULAR,
COARTACION SIN
CORREGIDA,
SINDROME MARFAN,
ESTENOSIS MITRAL
COMPROMISO
CON COMPROMISO,
ASINTOMATICA
VALVULAR, MARFAN,
VALVULAR
En CON FIBRILACION,
VALVULA PROSTESICA
Lesión valvular más frecuente durante el embarazo.
Congénita o por cardiopatía reumática, endocarditis o acompañada de defectos en el
tabique auricular.
La congestión pulmonar que resulta de la obstrucción al flujo en el orificio mitral se
agrava por el aumento del volumen circulante y del gasto cardiaco que se presentan
durante la gestación.
La paciente puede no tolerar la sobrecarga hemodinámica y, en estas circunstancias, se
presenta edema agudo del pulmón.
El problema se acentúa considerablemente si la enferma presenta taquiarritmias con la
reducción consiguiente del periodo de llenado diastólico
Disnea, D. paroxística
nocturna, ortopnea,
Insuficiencia
ventricular derecha,
arritmias, hemoptisis
Obstrucción
flujo de salida
de AI
Aumento
presión en
aurícula
izquierda
Disminución
de área de la
válvula
Congestión
venosa
pulmonar
grave
Hipertensión
arterial
pulmonar
Insuficiencia
de ventrículo
derecho
Aumento de
presión de AI
Sullivan calcula que
las pacientes
embarazadas que
presentan estenosis
mitral y se
encuentran en clase
funcional III/IV de
la New York Heart
Association tienen
una mortalidad de 5
a 15%.
Los procedimientos
de urgencia que se
utilizan para
aumentar
mecánicamente el
área mitral pueden
salvar la vida de
estas pacientes.
Tradicionalmente
se ha empleado la
comisurotomía
mitral digital que
puede practicarse
con un riesgo bajo
(mortalidad
materna de 2% y
fetal de 1.2 a 8%).
MARTÍNEZ-REDING J, CORDERO A, KURI J, MARTÍNEZ-RÍOS MA, SALAZAR E: Treatment of mitral stenosis with percutaneous balloon
valvotomy in pregnant patients. Clin Cardiol 1998; 21: 659-663.

Los pacientes con esta enfermedad predominante
o aisladamente toleran las consecuencias
fisiológicas del embarazo.
La disminución en la resistencia vascular sistémica
reduce
La poscarga VI
Fracción regurgitante
Disminuyendo el riesgo de congestión pulmonar
Los riesgos de fibrilación auricular y endocarditis
Pueden ser
secundarios
A otros trastornos dela
colágena
La observación característica del examen
físico es un soplo sistólico prolongado que
termina con el segundo ruido cardiaco
Se ausculta en el vértice con radiación
hacia la axila.
A menudo se escucha un tercer ruido
cardiaco agregado
1. Administración de agentes inotrópicos puede ser
necesaria si la dilatación ventricular izquierda y la
disfunción están presentes.
2. Durante el trabajo, los pacientes con enfermedad
avanzada pueden requerir un seguimiento centralizado.
El dolor de trabajo departo puede llevar a un aumento de
la postcarga, que causan congestión vascular pulmonar.
Por lo tanto, se recomienda la anestesia epidural.
Estenosis aórtica es poco común.
Es una complicación tardía de la fiebre reumática que
se desarrolla durante varias décadas.
Los pacientes son asintomáticos hasta la quinta o sexta
década de la vida.
Después aparecen los síntomas, suele ser rápida
descompensación, con un 50% la mortalidad en 5 años.
Los síntomas, incluida la angina de pecho y síncope de esfuerzo,
se deben a la obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo
las vías, lo que conduce al compromiso cardíaco.
1. Durante el embarazo, la mortalidad para los pacientes con estenosis aórtica
puede ser tan alta como 17%.
2. Debido a que este trastorno se caracteriza por una postcarga, suficiente
volumen diastólico final y, la adecuada presión de llenado, es necesaria para
mantener el gasto cardíaco.
Por consiguiente, hay que tener mucho cuidado para prevenir la hipotensión y
taquicardia provocada por la pérdida de sangre, anestesia regional, u otros
medicamentos.
Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y colocados en posición
lateral a la izquierda a fin de maximizar el retorno venoso.
LESIONES CONGÉNITAS
CORTO CIRCUITO IZQUIERDA DERECHA.
Si el defecto ha sido corregido, el resultado de embarazo es generalmente bueno.
Si el defecto no se corrige, el pronóstico es malo.
Si la hipertensión pulmonar ha causado la inversión de la derivación, sin
embargo,
el resultado de embarazo es sombrío, con una alta tasa de mortalidad materna.
1. Defectos del septo atrial son los más
comunes de lesiones cardiacas congénitas
en adultos.
Los pacientes afectados suelen presentar
un soplo de eyección pulmonar y un
segundo ruido que se divide en las fases
de inspiración y espiración.
Los defectos son generalmente muy bien
tolerada a menos que estén asociados con
hipertensión pulmonar.
Defectos del septo ventricular (VSDs) suelen cerrar
espontáneamente, grandes lesiones son corregidos
quirúrgicamente en la infancia
Rara vez, sin dar lugar a lesiones importantes de izquierda a
derecha derivaciones con hipertensión pulmonar, falla ventricular
derecha, y inversión de la derivación.
Debido al aumento de la resistencia vascular sistémica durante el
trabajo, se recomienda la anestesia epidural.
Si el paciente tiene hipertensión pulmonar o corto circuito de
derecha a izquierda, ocasiona disminución de la resistencia
vascular sistémica lo cual es mal tolerado, porque ocasiona
disminución en la perfusión de los pulmones.
El paciente debe someterse a la vigilancia cardíaca invasiva
3. El conducto arterioso permeable suele
ser bien tolerada durante el embarazo a
menos que la hipertensión pulmonar se
haya desarrollado.
Debido al incremento de volumen, la
insuficiencia cardíaca izquierda y la
hipertensión pulmonar suele empeorar
durante el embarazo.
Por lo tanto, el embarazo no está
recomendado para pacientes con gran
conducto arterioso permeable por sus
grandes complicaciones asociadas.
Tetralogía de Fallot se caracteriza por la obstrucción del tracto de salida
ventricular derecho, defecto septal ventricular, la hipertrofia del ventrículo
derecho, y cabalgamiento de la aorta.
Estas condiciones causan un c.c. de derecha a izquierda y cianosis.
Rara vez la vida del paciente va más allá de la infancia.
Si el embarazo se produce, la incidencia de la insuficiencia cardiaca es del
40%.
Los pacientes afectados deben ser vigilados cuidadosamente para la
evidencia de la insuficiencia cardiaca izquierda.
Coartación de la aorta.
Los casos graves de coartación de la aorta por lo
general se corrigen en la infancia.
Corrección quirúrgica durante el embarazo
se recomienda sólo si se produce la disección.
Coartación de la aorta se asocia con otras lesiones
cardíacas, así como aneurismas.
a. Coartación de la aorta se caracteriza por un alto
gasto cardíaco. Por lo tanto, el corazón del paciente no
puede satisfacer las crecientes demandas del embarazo
mediante el aumento de frecuencia.
El síndrome de Eisenmenger se produce cuando un c.c. de
de izquierda a derecha ocasiona obliteración arterial
pulmonar y la hipertensión pulmonar, que eventualmente
causa una derivación derecha a izquierda.
Esto conlleva un grave tasa de mortalidad materna de
50% durante el embarazo y una tasa de mortalidad fetal
más de 50%, si está presente cianosis.
Además, el 30% de los fetos presentan retraso del
crecimiento intrauterino.
Debido al incremento de la mortalidad materna, la
terminación de el embarazo se aconseja.
ENFERMEDAD DE EBSTEIN:
El riesgo tanto materno como fetal durante el embarazo, es muy alto en
aquellas mujeres con insuficiencia tricuspídea importante, con un VD
disfuncionante y si coexiste cianosis en la madre por shunt auricular.
La mayor parte de eventos maternos durante el embarazo serían
embolias paradójicas, insuficiencia cardiaca o endocarditis.
La cianosis podría producir una hipoxemia tanto materna como fetal.
Por último también habría un aumento de arritmias supraventriculares
durante el embarazo.
ENFERMEDAD DE EBSTEIN:
Miocardiopatía periparto es una miocardiopatía dilatada
de causa desconocida que se desarrolla en el tercer
trimestre de embarazo o los primeros 6 meses post-parto.
De los pacientes que sobreviven, aproximadamente el
50% recupera la función normal de la izquierda del
corazón, pero los demás mantener permanente
cardiomiopatía.
La condición tiene una tasa de mortalidad de 11-14% si el
tamaño cardíaco vuelva a la normalidad dentro de 6-12
meses, y una tasa de mortalidad de 40-80% con la
persistencia de cardiomegalia.
SÍNDROME DE MARFAN:
Se caracteriza por una dilatación aórtica, provocando insuficiencia aórtica,
pudiéndose acompañar de insuficiencia mitral por prolapso.
El riesgo que tiene una paciente con este síndrome, es la de la disección o
rotura aórtica. Si la raíz de aorta es superior a 4-4.5 cm, se desaconsejaría el
embarazo por riesgo de rotura o disección aórtica.
Pero, aunque la raíz aórtica sea normal, durante el embarazo se deben
realizar ecocardiogramas seriados, y en caso necesario iniciar tratamiento
con betabloqueantes.
Por último, para evitar cambios bruscos tensionales, se recomienda tener un
parto programado mediante cesárea.
A todo ello hay que añadirle el riesgo de transmisión al feto, ya que es una
enfermedad con herencia autonómica dominante.
Historia clínica completa
Antecedentes de enfermedad cardiaca,
evolución y situación previa al embarazo.
Manejarse en centro
Riesgo de desarrollo
especializados con
de eventos adversos,
obstetras,
durante el
cardiólogos,
embarazo, tdp,
genetistas,
parto, puerperio.
neonatólogos.
La exploración física se debe enfocar en la presencia de
alteraciones faciales, digitales, esqueléticas que sugieran
alteraciones congénitas.
NORMALMENTE SOPLO MESOSISTÓLICO INOCENTE,
SOBRE LA MITAD INFERIOR DEL BORDE ESTERNAL
IZQUIERDO Y SOBRE EL FOCO PULMONAR.
TARAREO VENOSO EN LA FOSA SUPRACLAVICULAR
DERECHA.
SOPLO MAMARIO SOBRE LA GLÁNDULA MAMARIA AL
FINAL DE LA GESTACIÓN.
Un segundo ruido ampliamente desdoblado se puede
interpretar como un defecto de tabique interauricular,
mientras que el desdoblamiento paradójico de el ruido
se presenta en casos graves de hipertrofia grave de
ventrículo izquierdo o de bloqueo de rama izquierda.
El tercer ruido es normal
El cuarto ruido cardiaco, clic de eyección sugiera
cardiopatía.
Se debe observar si hay hipocratismo digital,
cianosis o palidez.La inspección de tórax
debe descartar deformidades precordiales o
levantamientos derecho o izquierdo.
Un primer ruido sonoro sugiere la presencia
de estenosis mitral, mientras que un primer
ruido de baja intensidad indica bloqueo de
primer grado.
Ecocardiografía
Se observan pequeños derrames pericárdicos.
Dilataciones de anillos de la válvula mitral tricúspide y
pulmonar, ligera insuficiencia funcional de dichas
válvulas.
EL ULTRASONIDO DOPPLER PEDE EVALUAR EL
SIGNIFICADO DE LAS LESIONES VALVULARES,
ESTIMAR LA PRESIÓN PULMONAR Y DESCARTAR
CORTOCIRCUITOS INTRACARDIACOS.
EL ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO PUEDE MEJORAR LA
VISUALIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE LA SITUACIÓN
POSTERIOR, COMO LA AURÍCULA IZQUIERDA Y LA VÁLVULA
MITRAL.
Esta indicado antes
del embarazo para
estimar la reserva
miocárdica.
Cateterismo cardiaco
De la arteria
pulmonar en
pacientes con
compromiso durante
el tdp.
Existen protocolos que
solo permiten que la
frecuencua cardiaca
alcance el 70% del
predicho para le edad,
junto con vigilancia
simultánea del feto.
Evitar la radiación del
feto, solo realizarse en
casos esenciales,
intervención coronaria
o válvuloplastia de
balón.
PRUEBA DE
ESFUERZO
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REFERENCIAS
EVALUACIÓN TABLAS MANEJO