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Cardiopatía en el embarazo
Las cardiopatías son la primera causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica. Las
cardiopatías más frecuentes son:




Reumática
Congénita
Isquémica
Arritmias
Principales en el embarazo
La enfermedad reumática cardiaca tiene una mayor prevalencia en los países en vías de desarrollo.
Causa el 90% de las cardiopatías en el embarazo.
 Los cambios fisiológicos que se dan durante el embarazo (asociados al aumento del
volumen, de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco) van a aumentar las
complicaciones de la cardiopatía.
Signos y síntomas del embarazo normal vs falla cardiaca
Pueden estar presentes durante el embarazo
Fatiga
Disnea
Palpitaciones, extrasístoles
Presión venosa yugular elevada
Taquicardia sinusal 10-15% por encima de la FC nl
Edema podálico
3 ruido cardiaco
Soplo sistólico
Sugestivo de patología cardiaca
Dolor torácico
Disnea severa, ortopnea, DPN, tos
Fibrilación atrial o flutter, taquicardia ventricular
Hipotensión sistémica
Taquicardia sinusal 15% por encima de la FC nl
Efusión pleural
4 ruido cardiaco
Edema pulmonar
Cambios de los exámenes diagnósticos en el embarazo
Electrocardiograma
Desviación del eje 15° a la izquierda
Disminución del voltaje de QRS
Inversión de la onda T en DIII
Taquicardia sinusal
Extrasístoles ventriculares y atriales
Aumento de arritmias
Radiografía de tórax
Lateralización del borde cardiaco superior izquierdo
Posición horizontal del corazón
Aumento de la silueta pulmonar
Efusiones pleurales pequeñas en el periodo postparto temprano
Ecocardiograma
Aumento de diámetro al final de la diástole del VI en 7%
Aumento de diámetro al final de la sístole del VI en 4-6%
Agrandamiento del AI en 12-16%
Aumento de fracción de eyección en 6%
Regurgitación valvular (mitral 28%, tricúspide 94%, pulmonar 94%)
Clasificación


Clasificación funcional del NYHA
Clasificación del riesgo de mortalidad de Clark
NYHA
Clase
I
II
III
IV
Implicaciones clínicas
Buena tolerancia al ejercicio
Asintomática
Sintomática con ejercicio moderado
Sintomática con ejercicio leve o con
actividades ordinarias
Sintomática en reposo
Limitación de actividades
Ninguna
Con actividad ordinaria
Con menos que actividades ordinarias
Incapaz de realizar actividades con
cualquier tipo de actividad física
Mortalidad de Clark
Grupo
I
II
Condiciones
Defecto del septo atrial
Defecto del septo ventricular
Ductus arterioso persistente
Enfermedad pulmonar o tricúspide
Tetralogía de Fallot corregida
Estenosis mitral, NYHA I-II
Estenosis mitral con fibrilación atrial
Válvula artificial
Estenosis mitral, NYHA III-IV
Estenosis aórtica
Mortalidad
↓1%
5-15%
Coartación aórtica sin complicaciones
Tetralogía de Fallot sin corregir
Infarto de miocardio previo
Síndrome de Marfán con aorta normal (<40 mm)
Hipertensión pulmonar
Coartación de aorta complicada
Síndrome de Marfán con anormalidad de la aorta >40 mm
III
25-50%
Las cardiopatías contempladas en el tercer grupo contraindican el embarazo. Se debe recomendar
a la paciente no quedar embarazada y de quedar embarazada este tipo de paciente clasifica para
un aborto terapéutico (Pregunta de examen)
Evaluación preconcepcional
Metas:
Identificar los factores de riesgo
Confirmar el diagnóstico
Iniciar el tratamiento médico si se requiere
Intervención quirúrgica (de ser posible, previo al embarazo)
Este tipo de paciente debe tener una valoración por parte del ginecólogo, obstetra e idealmente
una valoración genética.
Estratificación del riesgo
Esta se basa en tres factores principales:
1. La lesión cardiaca
2. El compromiso funcional de base
3. La posibilidad y probabilidad de presentar complicaciones durante la gestación
Factores pronósticos de eventos cardiacos durante el embarazo
-
NYHA II, III, IV (o cianosis)
Obstrucción en la salida del corazón izquierdo
Evento cardiaco previo
Fracción de eyección menor a 40%
Indicaciones para la terminación del embarazo
-
-
Hipertensión pulmonar (presión arterial sistólica mayor a 50 mmHg)
o Primaria
o Síndrome de Eisenmenger
Cardiomiopatía dilatada
-
Síndrome de Marfán con compromiso cardiovascular
Fístula pulmonar arteriovenosa
Cualquier lesión cardiaca no corregible NYHA III-IV refractaria al manejo médico
Cardiopatías
-
Adquiridas
Congénitas
Arritmias
Miocardiopatía periparto
Infarto de miocardio
Cardiopatías adquiridas
Enfermedad cardiaca reumática
La enfermedad cardiaca reumática se asocia a:
- Estenosis mitral  en el 90% de los casos
- Insuficiencia mitral  7%
- Insuficiencia aórtica  2%
- Estenosis aórtica  1%
Estenosis mitral
En la estenosis mitral no hay un flujo adecuado entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo,
hay una disminución del llenado del VI, hay un aumento de presiones a nivel de AI, aumento de
presión de las venas pulmonares, esto lleva a una hipertensión pulmonar, edema y arritmias
atriales.
La estenosis mitral es la causa más común lesión valvular durante el embarazo.
El tratamiento quirúrgico se recomienda idealmente previo al embarazo. El parto debe ser vaginal,
siempre que no haya ninguna indicación obstétrica de cesárea. Se puede utilizar anestesia
epidural y los fórceps profilácticos (pregunta de examen).
Insuficiencia mitral
Dilatación AI

Sobrecarga de volumen y
dilatación del VI
↑ Presión de venas
pulmonares
La insuficiencia mitral es bien tolerada en el embarazo.
Edema, fibrilación atrial,
ICC



El prolapso de la válcula mitral es la causa más común de cardiopatía congestiva en los
adultos.
Se recomienda el reemplazo de la válvula mitral previo al embarazo y la profilaxis
antibiótica en caso de que se presenten soplos.
Si se presentan arritmias es importante utilizar anticoagulación.
Estenosis aórtica
Hipertrofia del VI
Agrandamiento del AI
↑ Presión de venas
pulmonares
↓GC, ↓perfusión coronaria
y cerebral, ↑ presión AI
En el parto es importante evitar la pérdida sanguínea excesiva. Recordar que el bloqueo va a hacer
un secuestro de líquido y si es una paciente con una estenosis aórtica esto puede disminuir la
perfusión fetal e incluso producir la muerte en la madre, por lo tanto se debe manejar con
volúmenes controlados y se pueden usar narcóticos epidurales o anestesia endotraqueal (la
anestesia epidural está contraindicada). Se debe terminar el embarazo si la paciente está
sintomática antes de finalizar el tercer trimestre.
Insuficiencia aórtica
Dilatación y falla
del VI
Agrandamiento del AI
↑ Presión de venas
pulmonares
ICC, edema pulmonar,
dilatación ventricular
Si la paciente es asintomática, no va a requerir tratamiento. En el caso de que presente ICC,
entonces se brinda tratamiento médico (digoxina, diuréticos y/o hidralazina).
La clave es evitar la sobrecarga de volumen.
Lesión de la válvula pulmonar y tricúspide

Causas:
Anormalidad de Ebstein
Reparación de cardiopatía congestiva
Hipertensión pulmonar


La principal consideración en el tratamiento es la terminación del embarazo.
Es importante evitar la hipotensión.

Se puede emplear terapia con óxido nitrico inhalado
Cardiopatías congénitas
Coartación de aorta
Se debe evitar la hipotensión y la pérdida sanguíea excesiva durante el parto.
Defectos del septo atrial y ventricular
Se debe evitar la sobrecarga de volumen.
Persistencia del ductus arterioso
Evitar la sobrecarga de volumen
Síndrome de Eisenmenger
Es la inversión del flujo de un shunt de izquierda a derecha debido a una HTP progresiva. En este
síndrome está contraindicado el embarazo.
Tetralogía de Fallot
Comprende:




Defecto del septo ventricular
Encabalgamiento de la aorta
Hipertrofia del VD
Estenosis pulmonar
Generalmente la paciente embarazada con tetralogía de Fallot se encuentra operada, no implica
mayor riesgo, pero hay una alta probabilidad de que el feto también presente una cardiopatía
congénita.
Cardiomiopatía hipertrófica
Se da una hipertrofia ventricular izquierda idiopática que provoca un aumento del gradiente de
presión en el ventrículo izquierdo

Si se puede dar el parto vaginal, se realiza con fórceps profilácticos. La tocolisis está
contraindicada y la anestesia epidural se puede emplear con precaución. Además se debe
dar profilaxis antibiótica.
Arritmias
La mayoría de fármacos utilizados en el embarazo son categoría B o C, algunos tienen efectos en el
feto (por ejemplo si se detecta una arritmia fetal se debe dar antiarritmicos a la madre). Es
importante adecuar la dosis y usar la dosis mínima requerida para mantener a la paciente
controlada.
Miocardiopatía periparto
Criterios diagnósticos
1. Aparición de insuficiencia cardiaca en el último mes de embarazo o en los 5 meses postparto
2. Ausencia de una causa determinada de insuficiencia cardiaca
3. Ausencia de una enfermedad cardiaca demostrable antes del último mes de gestación
4. Deterioro de la función sistólica del VI demostrable mediante ecocardiografía


La incidencia es muy baja → 1: 1500 a 1:15000 embarazos.
La sobrevida a 5 años es del 94%
Infarto agudo de miocardio
El parto se recomienda entre las 32 y las 34 semanas de gestación para disminuir el estrés. Hay
mayor riesgo de mortalidad materna si se lleva hasta le tercer trimestre de gestación.
Analgesia y anestesia
Se debe evitar la hipotensión asociada a la pérdida del tono simpático visto con la anestesia
regional.
Control prenatal
Se debe valorar a las pacientes según el riesgo, para aumentar las frecuencias de las citas.
Control intraparto
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Se debe realizar una inducción programada
Estabilidad hemodinámica
Parto vaginal en la mayoría de los casos
Minimizar el dolor y la ansiedad en la paciente
Abreviar el periodo explusivo con fórceps
Se debe utilizar oxitocina, no ergotamina
Monitorización cardiaca durante toda la labor
Oxigenación adecuada
Profilaxis antibiótica
Utilizar filtros de aire en las vías IV
Hemostasia adecuada en el parto, para evitar pérdidas sanguíneas
Monitorizar postparto inmediato
Deambulación temprana
Cita en 1 o 2 semanas postparto en control obstétrico
Estas pacientes no se deben egresar antes de por lo menos 3 días postparto