Download Protocolo Cancer de Mama 2014

PROTOCOLO CANCER
DE MAMA
2014
DR. JUAN CARLOS DEL CID
DR. ALEXANDER ZEPEDA
LABORATORIOS
TODOS ESTADIOS CLINICOS
 Hematología, Química, FA, Pruebas Hepáticas
 Rx. Tórax, Mamografía, USG de mama (según hallazgos de MMG o edad)
ESTADIO CLINICOS III, IV
 USG Hepático y Centellograma Óseo (Si Hay Síntomas)
 TAC O RNM según sea el caso, (individualizarlo)
PREVIO A QUIMIOTERAPIA
 EKG, Ecocardiograma
RECOMENDACIONES DE MAMOGRAFIA
 Mamografía de base a los 50 años
 o antes según los factores de riesgo
 Mayor de 35 años con sintomatología no aclarada con la valoración
clínica y USG
 Enfermedad metatásica sin tumor primario conocido.
 Antecedentes personales de cáncer de mama
 8-10 años posteriores a la radioterapia a tórax
RECOMENDACIONES
 MMG bianual
 Hasta los 70 años de edad.
INDICACIONES DE ULTRASONIDO












Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria
Masa no palpable visible en mamografía
Masa palpable no visible en mamografía
Mama densa
Caracterización de un nódulo
Densidad asimétrica
Implantes mamarios
Embarazada con sintomatología mamaria
Mujer que de lactancia con sintomatología mamaria
Guía de procedimientos intervencionistas
Tumor quístico o sólido
Mastitis o absceso
INDICACIONES DE RNM
INDICACIONES ABSOLUTAS
• Mutación BRCA 1 ó 2 conocida o sospechada en pacientes que
no se les realizará una mastectomía.
• Prótesis mamarias
• Adenopatía axilar en primario oculto.
INDICACIONES RELATIVAS
•
Evaluar respuesta a terapia neoadyuvante.
•
Discordancia diagnóstica entre examen físico, mamografía, USG.
•
Para estudiar la extensión local de la lesión
•
Seguimiento de Cx conservadora.
•
Antecedente Rt Torax (10-30 años de edad)
Síndromes: Li-Fraumeni/Cowden/Bannayan-Riley-Ruvalcaba
•
Antecedente de (DCIS)/(CLIS)
•
Hiperplasia ductal/Lobulillar atípica
CRITERIOS DE DERIVACION
A GENETISTA PARA ESTUDIO
MUJERES SIN HERENCIA ASHKENAZI:
•
Dos familiares de primer grado (madre, hermanas, hijas) con cáncer de mama, de
los cuales uno fue diagnosticado cuando eran menores de 50 años
•
Tres o más familiares de primer o segundo grado (incluye abuelas, tías) con
diagnóstico de cáncer de mama
•
Cáncer de mama y ovario entre familiares de primer y segundo grado
•
Un familiar de primer grado diagnosticados con cáncer de mama bilateral
•
Dos o más familiares de primer o segundo grado diagnosticados con cáncer de
ovario
•
Un familiar varón con cáncer de mama
American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2011-2012. Atlanta: American Cancer Society, Inc.
CRITERIOS DE DERIVACION
A GENETISTA PARA ESTUDIO
MUJERES CON HERENCIA ASHKENAZI:
•
Un familiar de primer grado diagnosticado con cáncer de mama u Ovario
•
Familiares de segundo grado del mismo lado familiar con Ca. De Mama u Ovario
American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2011-2012. Atlanta: American Cancer Society, Inc.
CLASIFICACION
TNM
PREFIJOS
c: Etapa determinada por examen clínico
p: Etapa determinada por examen patológico de la pieza quirúrgica
y: Etapa de evaluación después de la terapia neoadyuvante
r: Etapa determinada luego de recurrencia o retratamiento
National comprehencive cáncer network 2014
T
National comprehencive cáncer network 2014
N
NX: Ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0: No ganglios linfáticos regionales.
N1: metástasis a ganglios axilares ipsilaterales Nivel I y II, móviles.
N2a: Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales Nivel I y II, fijos o
en conglomerado
N2b: Metástasis a ganglios en mamaria interna ipsilaterales
clínicamente evidente, sin evidencia de afectación axilar
National comprehencive cáncer network 2014
N
N3a: Metástasis a ganglio infraclavicular ipsilateral
N3b: Metástasis a ganglio de mamaria interna y axila
ipsilateral
N3c: Metástasis a ganglio supraclavicular ipsilateral.
National comprehencive cáncer network 2014
pN
Ganglios evaluados por patología
pN0(i-): Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, IHC negativas
pN0(i+): Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, ITC positivas, ninguna
agrupación superior a 0,2mm
pN0(mol-): Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, hallazgos
moleculares negativos (RCP-TI)*
pN0(mol+): Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, hallazgos
moleculares positivo (RCP-TI)*
*Reacción en cadena de la polimerasa/transcriptasa inversa
National comprehencive cáncer network 2014
pN1mi: Micrometástasis (mayor de 0,2 mm, pero menor de 2 mm).
pN1a: 1 a 3 ganglios axilares, al menos uno mayor de 2 mm
pN1b: metástasis a ganglio de mamaria interna
pN1c: metástasis a 1 a 3 ganglios axilares o mamaria interna
pN2a: metástasis a 4 a 9 ganglios axilares (al menos uno mayor de 2
mm)
pN2b: metástasis a ganglios de mamaria interna por clínica con
ausencia de afectación axilar
National comprehencive cáncer network 2014
pN3a: Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares
(al menos uno mayor de 2 mm) o metástasis en ganglios
linfáticos infraclaviculares.
pN3b:
Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos
clínicamente visibles en presencia de ganglios linfáticos
axilares positivos;
o metástasis en más de 3 ganglios linfáticos axilares
y en ganglios linfáticos mamarios internos con metástasis
microscópicas detectadas por disección del ganglio
linfático centinela pero no visibles clínicamente.
pN3c: Metástasis en ganglios linfáticos
supraclaviculares ipsilaterales.
National comprehencive cáncer network 2014
M
M0: No evidencia clínica ni radiológica de
metástasis a distancia.
cM0(i+): No evidencia clínica ni radiológica de
metástasis a distancia pero células tumorales detectados
en sangre, medula ósea u otro tejido linfático a distancia
no mayor de 2mm.
M1: Metástasis a distancia.
National comprehencive cáncer network 2014
National comprehencive cáncer network 2014
FACTORES PRONOSTICOS







Estado ganglionar
Tamaño del tumor
Grado histológico
Tipo o estirpe histológica
Invasión linfo-vascular
Receptores hormonales
Oncogenes Her-2/neu
Edad
Multicentricidad
Indice de ploidía
Receptores de factores
de crecimiento
GANGLIO CENTINELA
DEFINICIÓN:
Primer ganglio hacia el sistema de relevo linfático que drena un tumor
primario y refleja el estado tumoral del grupo ganglionar regional
INDICACIONES:
 Tumor invasivo con axila clínicamente negativa (N0)
 Post QT Neo respuesta axilar completa.
CONTRAINDICACIONES:
 Adenopatía palpable clínicamente
 Cirugía axilar o mamaria previa
 Alergia al azul de metileno*
 Cáncer localmente avanzado
 Tumor mayor de 5 cm.
 Embarazo
 Obesidad mórbida
MANEJO CONSERVADOR
DEFINICIÓN:
Cualquier procedimiento que no extirpa el tejido mamario por completo
(Excisión amplia, lumpectomía o segmentectomía, cuadrantectomía)
CRITERIOS DE SELECCIÓN
•
•
•
•
Aceptación de la paciente
Tener relación mama tumor adecuada
Disposición de tratamiento y seguimiento puntual
Cualquier edad
INDICACIÓNES:
• Etapa O, I y II
• Tumores menores de 5 cms (puede incluirse T3 pequeños si
relación mama/tumor lo permite y presenta N0)
• Post quimioterapia neoadyuvante con respuesta clínica completa y no tener
factores de mal pronostico
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
• Paciente quiere MRM
• I-II trimestre del embarazo
• 2 ó más tumores macroscópicos en diferente cuadrante .
• Historia de RT previa en la mama (Sin posibilidad de RT
adecuada)
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
• Tumor retroaereolar (evaluar cada caso)
(si Px. acepta sacrificio del mismo con reconstrucción inmediata
y de preferencia tumor menor de 2cms, y expectativa de
resecar máximo 10% de tejido mamario)
• Microcalcificaciones difusas de apariencia malignas
• BRCA 1 Positivo
• Enfermedades de la colágeno
• Mama grande y péndula
MARGEN:
 Mayoría de estudios: 1 cm para tumor invasivo
 Solicitar ETO de márgenes*
 Congelación
DEFINICION NCCN 2014
CARCINOMA IN SITU
Margen Negativo ≥ 10mm
 Orientar pieza quirúrgica para patólogo
 Facilita re-excisión si fuese necesario
Margen Inadecuado ≤ 1 mm
CARCINOMA INFILTRANTE
Margen Negativo:
Histologicamente reportado
como libre
(No tinta en el tumor o 1 mm)
INDICE VAN NUYS
Puntaje
1
2
3
1 a 15 mm
16 a 40 mm
+ de 40
Margen
tumoral
+ 10 mm
1 a 9 mm
- 1mm
Grado
1-2 sin
necrosis
+ 60 a
1 ó 2 con
necrosis
40 a 60
3 con o sin
necrosis
- 40
Tamaño de
tumor
Edad Pte.
4-5y6
Excisión local amplia
7–8-9
Excisión local amplia +RT
10-11 y 12
MT
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA SIN RT,
Si cumple lo siguiente:
•
mayores de 70 años
•
Tumor menor de 2cm
•
Márgenes libres
•
Receptores hormonales positivos y terapia hormonal.
•
Ganglios negativos
Tumoración No palpable
 Ante el hallazgo radiológico de una tumoración con
características tanto mamográficas como ecográficas de
malignidad, pero que no sea detectable clínicamente, debe
realizarse, en todos los casos, biopsia de la misma
mediante guía ultrasonografica, utilizando técnicas
esteroatáxicas, bien mediante punción-aspiración o bien
mediante un marcaje radiológico con arpón para localizar y
extirpar la lesión.
 Se debe realizar el estudio anatomopatológico de la pieza
tras comprobar la extirpación completa de la zona
sospechosa mediante estudio radiológico de la pieza
obtenida.
Lesiones NO palpables
B4 - B5
Evaluación por el radiólogo para
Bx. Dirigida o Marcaje con Arpón
Excisión Amplia
Marcar margenes
Pieza debe ir a control radiologico y
(Patologo decide si dejar a definitivo) *
POSITIVO
NEGATIVO
CIRUGIA CONSERVADORA
MASTECTOMIA RADICAL
VIGILANCIA
* NO CONGELAR MICROCALCIFICACIONES
Resección amplia
ETAPA I Y IIa *
(hacer RH, Her 2 neu)
Manejo Conservador
si llena criterios + RT
Ganglio centinela
MRM
+/- Rec Inmediata
Negativo
Positivo
No
Disección Radical
de Axila
Disección
Radical de Axila
ETAPA I Y IIa *
(hacer RH, Her 2 neu)
Manejo Conservador
si llena criterios + RT
Negativo
Rt +/- Qt Adyuvante
según criterios
de St. Gallen
MRM
Ganglios axilares
+/- Rec Inmediata
Positivo
Tx adyuvante
(QT ± RT ± HT)
* Según los casos que este indicado y disponibilidad se podrá usar
ganglio centinela
St Gallen 2011*
St Gallen 2011*
ETAPA IIB*
Cirugía conservadora
o MRM
QT Neo Ady.
(ver etapa III)
*Decidir tratamiento según:
Tratamiento adyuvante
(QT, RT, HT Según Criterios)
•Deseo de la paciente de
conservar el pecho
•Tamaño del tumor
•Relacion mama/tumor
•TNM
ETAPA IIIA IIIB IIIC
Cada caso debe individualizarse según respuesta a tx. inicial
*Considerar GC
si Axila negativizó
QT Neoadyuvante
3 ciclos
Respuesta mayor al 50%
Completar 6 ciclos
* Cirugía
Cirugía conservadora
solo en algunos IIIa
Tx Adyuvante
(QT, RT, HT)
MRM
Ninguna respuesta
o menor al 50%
CIRUGIA O RADIOTERAPIA
Evaluar cada caso
TRATAMIENTO ADYUVANTE
QT
RH+
RT
HT
Si no hay indicación de RT, pasa a HT, luego de QT.
RT Adyuvante
Márgenes >1mm
0 ganglios axilares
Tumor < 5 cm
Cirugía
Margenes < 1mm
Tumor > 5 cm
≥ 4 ganglios axilares (+)
1-3 Ganglios axilares (+)
con:
Edad menor 40ª
Patología adversa
No
RT
RT
Adyuvante
PATOLOGIA ADVERSA
Diferenciacion : Grado III
PLV
HER2Neu (+)
Triple negativo
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
AC + T
TAC
FAC
FEC
CMF
6 a 8 ciclos
HER 2 neu (+++) o (+ Fish)
Herceptin ady.
17 ciclos
HORMONOTERAPIA ADYUVANTE
Independientemente de la etapa
Tx. Hormonal adyuvante (RH+)
Premenopausia
Ablación ovárica luego TMX
VRS
Análogos GNRH junto con TMX
Posmenopausia
TMX. Vs Inhibidores
aromatasa por 5 Años
•Pte. con TMX, examen ginecológico + USG pélvico anual
ETAPA IV
Hacer receptores + her 2 neu
Receptores Hormonales +
Receptores hormonales -
HT
QT
si Her 2 neu + agregar
Trastuzumab
Responde
Sin Residual
Observación
No Responde
Con Residual
Cx.* o
RT.
QT
CP. / RT. Paliativo
a mets Ósea o cerebro
*En casos seleccionados
con buena respuesta
considerar control
locoregional con cirugía
Si algún caso se sale del
protocolo presentar caso en
viernes clínico.
Ca. mama y embarazo
Contraindicada
lactancia
Confirmación histológica
Evaluación Obstétrica de la paciente
Etapas I y II
Tratamiento Qx
a partir
de la 12va Semana
QT Ady según
Protocolo a partir de
la 2do trimestre.
RT y Hormonoterapia
Hasta resolver embarazo
Etapa III, IV
Primer trimestre
discutir terminación
del embarazo
continuar según protocolo
Si desea continuar
con embarazo
Qt Neo Ady. Apartir de
2do trimesatre
2do y 3er trimestre
Manejo según
protocolo
(RT y HT,
al terminar el emb.)
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA
Etapa Temprana
Evaluar si RT es
necesaria
SI
Diferir
reconstrucción
2 años
Etapa Avanzada
MRM
NO
Reconstrucción
inmediata
Diferida
2 años
RT neo
MRM Rec.
Inmediata
o diferida
SEGUIMIENTO
ESTUDIOS
1 a 2 años
3 a 5 años
> De 5 años
Examen físico
Rx. Tórax, FA,MMG,USG Hepatico.
c/3 m
c/6 m
Centellograma Oseo
Anual
(si indicado)
Examen Físico
c/6 m
Rx Tórax, FA, MMG, USG Hepático
Centellograma Óseo (si indicado)
Anual
Examen Físico
Rx Tórax, FA, MMG, USG Hepático
Centellograma Oseo (si indicado)
Anual
Si pte. con TMX, examen ginecológico + USG pélvico anual
RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)
CRITERIOS DE RESPUESTA
Respuesta Completa (RC):
Desaparición de todas las lesiones diana
(en el caso de las adenopatías, deben haber reducido su eje corto a menos de
10mm).
Respuesta Parcial (RP):
Al menos una reducción del 30% en la suma de los diámetros de las lesiones diana,
tomando como referencia la suma de diámetros del estudio basal.
Progresión de la enfermedad (PE):
Al menos un incremento del 20% en la suma de los diámetros de las lesiones diana,
tomando como referencia la suma menor en todo el estudio .
Además del incremento relativo del 20%, la suma debe demostrar también un
incremento absoluto de al menos 5mm.
Enfermedad Estable (EE):
Ni la suficiente reducción para considerarse RP ni el suficiente incremento
para calificarlo de PE, tomando como referencia la suma menor de diámetros
durante el estudio
RECIST 1.1 Guidelines 2010
© Sociedad Española de Radiología Médica, 2012