Download Cancer de mama

Clase Alumnos Ginecología UBA-pregrado2010
Cáncer de mama
Incidencia:
1° lugar 1,15 millón de casos nuevos 2002.
La tasa se incrementa 0,5% anual.
Prevalencia: 1° lugar 4,4 millones de mujeres vivas con ca
diagnosticado en los últimos 5 años
Mortalidad:
1° lugar
14% de las muertes por ca en mujeres
Tasa de sobrevida: 73% en países desarrollados
57% en países en desarrollo.
Frecuencia del cáncer de mama
Qué cifras informamos a nuestras pacientes para
no provocar temor al cáncer?
 40 - 50 años ---- 2 casos cada 1000 mujeres
 50 - 60 años ---- 3 casos cada 1000 mujeres
 > 60 años ----- 10% de posibilidad resto de la vida
Conocimientos biológicos actuales
del cáncer de mama
 Diseminación: vía linfática+ hematológica
 Causa de muerte: MTS a distancia
 La Supervivencia No depende de:
1- tipo de resección del tumor primario
2- recidiva pura en la mama
3- tratamiento primario de los ganglios
 Recidiva local postrat. Conservador
Nuevo tumor
primario
 Recidiva local posmastectomía
MTS a distancia
CANCER DE MAMA.
CINETICA CELULAR
Se necesitan alrededor de 30 duplicaciones
celulares para llegar a un nódulo clínico de 1 cm.
Un tiempo promedio
de duplicación celular de 100 días,
implica alrededor de 8 años
desde la primer célula oncológica.
Cáncer de mama.
Herencia familiar
Constituye el 20% de los cánceres de mama.
Grupo de riesgo
•
•
•
•
•
Riesgo relativo
Pariente 1°grado ………………… 2
Par.1°gr.afectado antes 45 años….2 a 5
Par. 1°gr. con ca bilateral…………. 6
Dos par. 1°gr……………………… 2,5-9
Par.1°gr. con ca de ovario………… 1,3-1,9
Cáncer de mama hereditario
•
•
•
•
•
•
•
Menos del 10% de los cánceres
Oncogen BRCA1-autosómico dominantePresente en el 5% de los cánceres
Lo portan el 0,5% de las mujeres(1:200)
El 50% padecerán cáncer de mama
Asociado al BRCA 2 el 60-85% tendra ca
El 75% de los ca de mama es esporádico.
American Cancer Society.
2007 Guidelines Breast Cancer Screening
Test
 Autoexámen
Edad
Frecuencia
> 20
cada mes
20-40
cada 3 años
> 40
cada año
mamario (opcion)
 Exámen mamario
clínico
 Mamografía
>40
cada año
•Women at high risk (greater than 20% lifetime risk) should get an MRI and a mammogram every year.
•Women at moderately increased risk (15% to 20% lifetime risk) should talk with their doctors about the benefits
and limitations of adding MRI screening to their yearly mammogram.
Yearly MRI screening is not recommended for women whose lifetime risk of breast cancer is less than 15%.
Cáncer de mama. Diagnóstico

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





Clínica
Mamografía
Ecografía
Citología
Laboratorio
Radiología
Centellografía
Biopsia-receptores
Anatomía patológica
Lobulillar infiltrante
Ductal infiltrante
HER 2/neu
-Se recomienda su determinación para todos los casos de nuevos diagnósticos
de ca de mama invasor, ya que ayuda a predecir, a)el tipo de quimioterapia
a utilizar (preferible con antraciclinas si esta sobreexpresado) y,
b) el beneficio del uso de terapia adyuvante con trastuzumab
como tratamiento en el cáncer metastásico.
-El trastuzumab, es un anticuerpo monoclonal humano específico
para receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico (HER2/neu).
Ha comenzado a ser utilizado(estudios NSABP B-31, HERA, etc)
como terapia adyuvante, además de la quimioterapia.
Los resultados preliminares muestran, una reducción de recurrencia
del 45-50% y del riesgo de muerte del 30-35%.
-Hay que vigilar la función cardíaca (cardiotóxico).
Anatomía patológica
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (2-3%)
• Proliferación celular epitelial atípicas
pequeñas y uniformes. No atraviesan MB
•Vacuolización mucinosa
• Perdida de cohesividad celular
• Atipia celular discreta.
Bajo índice mitótico
• Hallazgo histológico
sin expresión macroscópica
• Diagnóstico diferencial
con hiperplasia lobulillar atípica
MULTICENTRICO
BILATERAL
PREMENOPÁUSICAS
Anatomía patológica
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
• Originado en conductos mamarios y no
invade estroma
•patrones:
PICO INCIDENCIA 55 AÑOS
sólido
comedónico
papilar
cribiforme
clinging
• Lesiones pequeñas no palpables
con microcalcificaciones
• Evolución a CA invasor: 30-50% en 10 años
Estadificación Cáncer de mama
Estadificación TNM para el Cáncer de Mama de la American Joint
Committee on Cancer (AJCC)
Estadio
Descripción
Tumor
TX Tumor Primario no valorable
T0 No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor hasta 2 cm en su diámetro mayor
T1a Tumor hasta 0.5 cm en su diámetro mayor
T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm
T1c Tumor >1 cm pero no >2 cm
T2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su diámetro mayor
T3 Tumor >5 cm en su diámetro mayor
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o
piel
T4a Extensión a la pared torácica (costillas, intercostales o serrato
anterior)
T4b Peau d'orange, ulceración, o nódulos cutáneos satélites
T4c T4a + T4b
T4d Cáncer inflamatorio de la mama
Nódulos linfáticos regionales
NX Nódulos linfáticos regionales no valorables
N0 No Nódulos linfáticos regionales involucrados
N1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales móviles
N2 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos unos a otros o a otras
estructuras
N3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales
Metástasis Distantes
MX No presencia accesible de metástasis distantes
M0 No metástasis distantes
M1 Existencia de metástasis distantes (incluyendo ganglios
supraclaviculares ipsilaterales)
Basado en criterios clinicos
Estadio Tumor
Ganglios Metástasis
0
Tis,
N0,
M0
I
T1
N0
M0
IIA
T0, T1
T2
N1
N0
M0
M0
IIB
T2
T3
N1
N0
M0
M0
IIIA
T0, 1, 2
T3
N2
N1, 2
M0
M0
IIIB
T4
Cualquier N
Cualquier T
N3
M0
M0
IV
Cualquier T Cualquier N
M1
Características del carcinoma in situ
CDIS
Edad promedio
Status menopáusico
Expresión Clínica
Signos mamográficos
Riesgo de desarrollo CA invasor
Lugar de desarrollo del CA ulterior
homolateral
contralateral
56-59
CLIS
46-49
70% post
70% pre
Masa palpable
Ninguna
Microcalcificaciones
30-50% a los 18 años
99%
1%
Ninguna
25-30% en 15 a 20 años
50-60%
40-50%
FACTORES PRONÓSTICOS CON AXILA
NEGATIVA






Permiten seleccionar el mejor tratamiento para aquellas
pacientes sin compromiso ganglionar.
Los que han demostrado utilidad son:
Tamaño tumoral < ó a >2 cm es el más importante
Grado histológico 1-2 ó 3
Edad menor de 35 años
Receptores E y P
Her2
Invasión vascular
Las pacientes con axila negativa tienen una sobrevida libre de
enfermedad de 80-90% a 5 años.
Cáncer de mama
Condiciones para tratamiento conservador
 Posibilidad de exéresis tumoral con intención radical, sin mayor deformidad.
Relación volumen mamario/ tumor con criterio estético, y tumor < de 5 cm.
 No multicentricidad clínico-radiológica
 Disponer de radioterapia adecuada y que no hubiese radioterapia previa
sobre la mama o la parrilla costal
 Radioterapia durante embarazo
 Enfermedades activas del tejido conectivo que comprometan la piel
(especialmente esclerodermia y lupus)
 Aceptación de la paciente tras explicar las ventajas y desventajas.
Ca de mama.Tratamiento conservador.
Objetivos de la radioterapia
• 1) Controlar la enfermedad residual
microscópica
• 2) Reducir la tasa de recidiva local (>50%)
• 3) Obtener lo anterior con el mejor resultado
estético y funcional.
• NO AUMENTA SOBREVIDA
RADIOTERAPIA
Forma física de tratamiento que lesiona cualquier tejido oxigenado que encuentre
a su paso.
-En general se indica una dosis total de
50 Gy + 20 Gy de boost.
-El tratamiento se debe aplicar 1 vez/ día,
5 días por semana en una dosis diaria de 1.5 – 2 Gy.
-Post cirugía debe comenzarse entre
3 y 16 semanas después de realizada ésta.
Contraindicaciones:
Radioterapia anterior de la mama
Primera mitad del embarazo
Multifocalidad
Enf. del colágeno?
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA
 Tratamiento conservador (estadios I y II)
 Post mastectomía (pacientes de alto riesgo de recidiva
local)
Tumores > 5cm
Tumores que afectan estructuras vecinas
Extirpacion quirurgica incompleta
Gran tamaño de los ganglios axilares afectados, extensión
extracapsular o de la grasa, MTS de la cadena mamaria interna





Enfermedad de Paget
CDIS (Scores 5, 6 o 7)
Carcinoma oculto
Recidiva de paciente no irradiada previamente
Paciente inoperable:
Edema de la mama o el brazo extenso
Carcinoma inflamatorio
Metástasis a distancia
Contraindicación de cirugía
Cáncer de mama
Indicaciones absolutas de mastectomía
 Dos tumores ipsolaterales en cuadrantes distintos
 Ca intraductal extenso o calcificaciones mamográficas
difusas
 No contar con radioterapia de alta calidad o
contraindicaciones para la misma
 Radiación previa
 No lograr bordes quirúrgicos libres de tumor
 Tumor mayor de 5 cm
 Sexo masculino
Mayor Riesgo
Quirúrgico
Anestesia gral.
Estadificación
Pronóstico
Vaciamiento axilar
Hospitalización
Terapias Adyuvantes
Control local
Linfedema
Evitar Radioterapia
Trastornos estéticos y
funcionales
No aumenta Supervivencia
Ganglio centinela
El primer/os ganglio/os que reciben el drenaje linfático eferente
del tumor primario de la mama.
-Las potenciales candidatas deben ser no embarazadas y tener
axila clinicamente negativa; y tumores menores de 3 cm.
-Son contraindicaciones relativas la multicentricidad,
el antecedente de cirugía axilar previa, el de radioterapia
previa o el de anafilaxias previas.
Metástasis del cáncer de mama
Los patrones más frecuentes son:





Oseo: 50%
Pleuropulmonar : 35%
Hepático: 30%
Dérmico: 25%
SNC: 6%
Quimioterapia en el cáncer de mama.
• a) en ausencia de evidencia de metástasis, con
intención curativa:
1) adyuvante : acompañando al tratamiento primario
quirúrgico y/o radioterápico
2) neoadyuvante: antes del tratamiento primario
• b) en presencia de metástasis, con intención
paliativa:
tratando de mejorar la sobrevida global y la
calidad de vida de la paciente.
Cáncer de mama.
Fundamento para la Adyuvancia
Estadios I y II
 El 30% de las pacientes con ganglios
axilares negativos postquirúrgicos
Presenta metástasis a los 10 años
Uso deTamoxifeno durante 5 años
en cáncer de mama. Resultados a 10 años

En ca invasor (EBCTCG)
Disminuye:
Recurrencia
38%
Mortalidad
25%
Ca contralateral 53%

En ca intraductal (B-24
Disminuye:
NSABP)
ca no invasores 31%
ca invasores
43%

Es tumoristático, actúa mientras permanece en plasma y no es antiest. puro.

Ca endometrio colateral 1,6 / 1000 pacientes.
Inhibidores de la aromatasa en cáncer de mama
Afectan la conversión periférica de andrógenos en estrógenos
• 1° Línea de tratamiento en posmenopáusicas, sobretodo en los casos
RE + y RP --. 2ª línea luego del tratamiento con tamoxifeno
• ANASTROZOL (Arimidex 1 mg)
• LETROZOL
(Femara 2,5 mg)
• EXEMESTANE (Aromasin 25 mg)
•
•
•
•
Utilizada como:
a) terapia monodroga (ATAC, BIG 1-98, TEAM)
b) esquemas de secuenciación con Tx (IES Exe 031)
c) prolongación > 5 años de la adyuvancia con Tx ( MA-17)
TRATAMIENTO POR ESTADÍOS
ESTADÍO 0 : Tis N0 M0
TTO LOCORREGIONAl
ADYUVANCIA
CLIS  Observación  Disminuir riesgo
(tamoxifeno o mastectomíabilateral)
Seguimiento
CDIS Tumorectomía ampliada sin linfadenectomía 
+ RT
(si T< 0,5cm sólo tumorectomía)
o
Mastectomía simple (sin linfadenectomía)
Considerar
Tamoxifeno
por 5 años si
RE+
TTO EN ESTADÍOS I, II Y III
(T3 N1 M0)
TTO LOCORREGIONAL
Si T < 4 cm
(evaluar relación Vt/Vm)
-
-
Cx conservadora + RT
(tumorectomía con
linfadenectomía)
o
Mastectomía (MRM)
ADYUVANCIA
Estadío I (axila -):
si tiene factores
de riesgo
Estadío II:
QT
HT (si RE +)
TTO ESTADÍOS I, II Y III (T3 N1
M0)
TTO LOCORREGIONAL
ADYUVANCIA
Si T > 4cm
- Mastectomía (MRM)
( y RT si: - T >5cm
- > 3 ganglios)
O
- QT neoadyuvante
+ Cx conservadora
idem
anterior
TTO. ESTADÍOS III Y IV
INOPERABLES
ADYUVANCIA
DE ENTRADA:
3 ciclos de QT:
 RTA  mastectomía
(MRM)  QT
+ RT
HT(SI RE +)
 NO RTA  considerar
QT adicional y/o
RT preoperatoria
Premisas para el seguimiento clínico
posquirúrgico del cáncer de mama
1) La diseminación del ca es incurable
2) La terapeútica es paliativa y destinada a mejorar
supervivencia y calidad de vida
3) Descubrir MTS tempranas no aumenta sobrevida
4) Tiempo de duplicación clínica MTS 60-90días
5) Diag. precoz de recidiva local o 2° tumor
6) El dolor óseo en MTS es primario a la Rx
7) La mayoría de las MTS aparecen en los 3 primeros años
Cáncer de mama.
Seguimiento clínico posquirúrgico
 Examen clínico : cada 4 meses los 2 primeros años,
cada 6 hasta el 5°; luego cada 6-12 meses de por vida.
 Mamografía: anual
 Laboratorio: anual los 5 primeros años
 Rx de tórax: al año
 Ecografía mamaria: a los 6-12 meses
 En sospecha clínica de MTS: marcadores tumorales,
centellografía, radiografías dirigidas, ecografía
hepática, TAC, etc.
GRACIAS
POR SU
ATENCION
René Magritte. Le Viol. 1934. Brussels-