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Historia y Ámbitos de la
Economía de la Salud
Cristian Morales
Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS
([email protected])
Contenido
Evolución histórica de la disciplina
Conceptos básicos y particularidades de la salud
Ámbitos de la economía de la salud
Economía de la salud y economía política
2|
Desarrollo historico de la disciplina
3|
Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011
4|
Fuente: elaboración propia a partir de econlite
Desarrollo histórico de la disciplina
1965-1989
1990-2005
5|
Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011
Desarrollo histórico de la disciplina
6|
Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011
Desarrollo histórico de la disciplina
7|
Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011
Desarrollo histórico de la disciplina
8|
Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011
Ntl Health Insurance (Truman campaign)
Universal Health Systems in developed countries
Affordable Health Act
“Great Society Programs” (Johnson) Medicare/Medicaid
RAND Corp. / NBER & Public Choice
Shleifer, 1985
(yardstick
competition)
Ellis y McGuire,
1986 (Provider
behavior under
reimbursement)
Lafintt y Tirole,
1994 (Teoria de
los incentivos)
Newhouse, 1996
(Reimbursing
Health Plans and
Health
Providers:
Efficiency in
Prodicution
Versis Selection)
Mushkin S
“Toward a
definition of
health
economics”
1930-40 1962-63
9|
1968
1972
1976
1985
1986 1987
2000
Desarrollos a partir de la tradición marxista
• El sistema de salud refleja la estructura de clases de la sociedad con el control de las
instituciones de salud, la estratificación de los trabajadores de la salud, y la limitada
movilidad ocupacional de las profesiones de salud.
• El monopolio del capital se manifiesta en el crecimiento de las instituciones de salud, la
penetración financiera por parte de las grandes corporaciones y el “complejo médico
industrial”.
• Las recomendaciones de política reflejan los intereses de grupos económicos y políticos.
• La intervención del Estado en salud en general protege el sistema económico capitalista y al
sector privado.
• Las investigaciones en comparaciones internacionales analizan los efectos del imperialismo,
cambios en países que dicen construir socialismo y contradicciones en las reformas de salud
capitalistas.
• El materialismo histórico en epidemiologia se centra en el análisis de los ciclos económicos,
el estrés social, las condiciones de trabajo y el sexismo.
• La praxis de la salud implica la abogacía por reformas “no-reformistas” que concreten las
luchas políticas.
10 | Waitzkin, 1978
Fuente:
Conceptos de base en economía de la salud.
Definición de la economía de la salud
•
La economía es la ciencia de las decisiones racionales
en un contexto de escases de recursos
– Los decisores que examina diferentes acciones posibles
bajo restricción de recursos, su objetivo: sacar el máximo
de provecho de su punto de vista
•
Los economistas postulan que la satisfacción que un
individuo saca del consumo de un bien aumento con
la cantidad consumida, pero a un ritmo decreciente
– La existencia de un individuo perfectamente racional,
soberano de sus decisiones y siempre capaz de calcular
el rendimiento de sus decisiones… constituye el
postulado de base del razonamiento económico
• La economía de la salud busca la asignación óptima de
los recursos limitados que la sociedad decide
consagrar a salud
11 |
Fuente: De Pouvourville Contandriopoulos, 2000 : 16, p1236-40.
F. Evaluación Microeconómica
CEA, CBA, CUA de diferentes formas de dispensar las atenciones
de salud (ie., modo, lugar, nivel, momento, cantidad( en todas
sus fases (detección, diagnósticos, post-atención, etc.)
B. Qué influencia la salud (a parte de los
servicios de salud)?
Genética; riesgos laborales; perfiles de consumo; ingreso; K
(Humano / Físico), antecedentes familiares, etc.
E. Análisis de Mercado
Precios monetarios, precios en tiempo, listas de espera y modalidades
de racionamiento de no precio como mecanismos de equilibrio y sus
efectos diferenciales en los mercados para servicios médicos y
hospitalarios
A. Qué es Salud? Cual es su valor?
Atributos percibidos de la salud; indicadores
de estado de salud; valor de la vida; escala de
utilidad de la salud
C. Demanda por Servicios de Salud
D. Oferta de Servicios de Salud
Influencia de A y B sobre los comportamientos de
búsqueda de salud; barreras para las atenciones
(precio, tiempo, psicológicas, formales); relaciones de
agencia; necesidades; altruismo; demanda por y
efectos de la demanda de atenciones
Costos de producción; técnicas alternativas de
producción; sustitución de insumos (trabajo,
equipos, medicamentos, etc.); modalidades de
remuneración e incentivos; organizaciones con
y sin fines lucrativas; HMOs, etc.
G. Planificación, presupuestación, regulación y
mecanismos de monitoreo
H. Evaluación del conjunto del sistema de
salud
Evaluación de la efectividad de los instrumento para optimizar
el sistema; modelización presupuestaria, asignaciones de
RRHH, regulación, y las estructuras de incentivos que generan
Equidad y criterios de eficiencia de asignación para alcanzar E
y F; comparaciones de desempeño intergeneracionales e
internacionales; mecanismos de financiamiento
12 |
Fuente: Pauly
El objeto de estudio: La Salud
• ¿La ausencia de enfermedad?
• ¿El silencio de los órganos?
• ¿Una corona en la cabeza de quienes están
sanos que solo los enfermos logran percibir?
(proverbio Árabe)
• La salud es contextual, depende de las
culturas y las representaciones que cada uno
nos hacemos de la enfermedad y de la salud
– resfríos “de hombre” vs de mujer (mismo virus,
misma intensidad, mismos parámetros
biológicos,…)
– Stress / burn-out es “mal visto”
– Patatus, quebrantos, vainas, chiripiolcas, vaios,
empachamientos y otras enfermedades y
|
13 síndromes
• …Es un estado de bienestar
físico, social y sicológico (Alma
Ata, 1978)
• …Es “el goce del grado
máximo de salud que se
pueda lograr y constituye
uno de los derechos
fundamentales de todo ser
humano sin distinción de
raza, religión, ideología
política o condición
económica o social”
14 |
(Alma Ata, 1978; Ottawa, 1986)
¿Porqué algunos están en mejor
salud que otros?
15 |
¿Porqué algunos están en mejor
salud que otros?...
“Las condiciones de
vida son diferentes”
(adecuadas para
algunos… inadecuadas
para muchos)
16 |
Salud: Una responsabilidad del Estado Moderno
desde hace 300 años
17 |
17
Los ámbitos de la economía de la salud
ASIGNACIÓN DE RECURSOS
DET.
SOCIALES Y
BIOLÓGICOS
DE LA SALUD
DEMANDA DE
ATENCIONES
OFERTA DE
ATENCIONES
EVALUACIÓN ECONÓMICA Y AYUDA A LA DECISIÓN
18 |
MEDIDA/VALOR DE
LA SALUD
EVALUACIÓN DEL
SISTEMA DE SALUD
Fuente: Contandriopoulos
Conceptos de base en economía de la salud.
La organización de los intercambios: el mercado
• En una economía que cuenta con una infinidad de
productores y consumidores, en la cual cada uno busca
maximizar su bienestar, bajo restricción de recursos y en
la que nadie puede imponerle sus preferencias a los
demás y donde todos poseen el mismo nivel de
información…
libre
No puede haber El
un aumento
Mercado
sin una
• Puede surgir un sistema de precios únicos para cada bb y en el valor del trabajo
caída de las ganancias
ss que se transa en la economía… esos precios miden el
valor relativos de un bien o servicio respecto de otro
• Los intercambios terminan por llevar a una repartición
de esos bb y ss de forma tal que nadie puede alejarse de
esa solución sin afectar los intereses del otro: óptimo de
pareto
• Un modelo de intercambios así es muy atractivo ya que
propone un método completamente descentralizado de
organizar los intercambios (la “mano invisible del
Después de todo, la
mano invisible no era
mercado”) que, además, se encuentra en coherencia con
tan invisible
una
19 | filosofía política liberal que privilegia la libertad del
individuo frente a toda coerción colectiva
•
•
Desde la óptica que resulta del equilibrio
general recién descrito, conviene notar que:
1.
Toda consideración de redistribución queda
excluida de entradas (para que intervenir si los
individuos llegaron a una posición de equilibrio y
acuerdo según sus preferencias?
2.
El equilibrio alcanzado de esta forma depende de
la distribución inicial de recursos prevalente en la
sociedad (la dotación de capital de partida que
cada uno posee determina las posibilidades que
tendrán los agentes de intercambiar)… Claro que
si uno cambia la dotación inicial se alcanza un
nuevo equilibrio de pareto (diferente)
Si bien la mayoría de los economistas están
de acuerdo en que uno modelo de
intercambio de este tipo no existe
realmente, no deja de ser un hecho que el
modelo de equilibrio general de
competencia pura y perfecta sirven de
punto de partida a las investigaciones en
economía
20 |
Fuentte De Pouvourville Contandriopoulos, 2000 : 16, p1236-40.
Curva de demanda
Precio
Conjunto de puntos que representa la cantidad máxima que un consumidor esta dispuesto a pagar
por una cierta cantidad de bb o ss
Para que los individuos puedan decidir sobre este máximo, deben ser racionales . Es decir, deber
poder expresar sus preferencias de manera completa:
Entre dos canastas de b o ss deben poder decidir entre una u otra o declararse “indiferentes”
Los individuos (agentes) deben contar con información completa acerca de los bb y ss que
adquieren (en particular, a propósito de su calidad)
Curva de Oferta
P*
Equilibrio de mercado
Punto de encuentro entre la oferta
y la demanda:
Cantidad optima de un bb o un ss
que se transa en un mercado
Q*
21 |
Conjunto de puntos que representan la cantidad
máxima que un productor esta dispuesto a ofrecer
por un cierto nivel de precios
Para que la cantidad ofertada sea optima, se debe
-Tener un no. suficiente de productores de
manera que ninguno pueda imponer sus
condiciones al resto
-Un nivel de información perfecta de forma
que los productores puedan ajustar sus
costos de producción para mantenerse
competitivos
Cantidad
Especificidad del bien salud como bien económico
•
Dos características de los bienes y servicios de
salud que impiden que se alcance un equilibrio
general (Arrow, 1963) :
1.
2.
La incertidumbre respecto de cuando
estaremos afectados por la enfermedad
La ignorancia del paciente respecto de la
gravedad de su estado de salud y de la
naturaleza de sus necesidades en términos de
atenciones de salud
• En otras palabras, los “clientes” no logran tomar
decisiones racionales respecto de la cantidad
optima de bb y ss de salud que quisieran
consumir
• La respuesta socialmente organizada toma la
forma de modalidades institucionales especificas
para responder a esos problemas:
– El aseguramiento
– El profesionalismo
22 |
Organización de la función de aseguramiento
•
Si bien es correcto que cuando enfrentamos
un riesgo, la organización de un mercado de
seguro competitivo pudiera (teóricamente),
permitir a un equilibrio de Pareto, en salud
hay por lo menos dos razones que impiden
obtener ese resultado:
–
El riesgo de enfermarse es difícil de prever
para un asegurador (debido a la diversidad
de factores de riesgo, la regulación que
protege la vida privada de los individuos y la
protección de la autonomía de las
profesionales)
–
El asegurador enfrenta la posibilidad de
riesgo moral en forma mas extrema que en
otros sectores
23 |
• Si el asegurado conoce sus riesgos
mejor que el asegurador, puede
asegurar su cobertura pagándola mas
barata que lo que debiera ser de
acuerdo con su nivel de riesgo
• Si debido a ese fenómeno, el
asegurador enfrenta demasiados malos
riesgos, entonces, estará obligado a
aumentar sus primas alejando al mismo
tiempo a los buenos riesgos.
• En este caso, el asegurador se ve
afectado por la asimetría de la
información
1. El asegurado, al estar cubierto, adopta
comportamiento riesgosos que el
asegurador no es capaza de detectar…
Los aseguradores aplican franquicias y
copagos para minimizar este riesgo
2. Los médicos pueden ofrecer servicios a
los pacientes con el único obj de
maximizar su ingreso sin que el
|
24 asegurador
pueda controlarlo
• Qué ejemplos de este
fenómeno puede dar?
• Tomar un seguro de servicios
odontológicos sabiendo de antes
que necesita un tratamiento de
canales
• No declarar factores de riesgo de
cáncer al tomar una póliza
(fumo y no lo digo)
• Si el asegurador conoce mejor los riesgos que
sus clientes asegurados, entonces puede
aplicar una selección de los asegurados
dejando afuera las personas con mayor
probabilidad de enfermar (a menudo
también las mas vulnerables)
• Estas últimas no encontrarán nadie que las
asegure en el mercado… A menudo en
nuestros países el Estado se encuentra a
cargo de estas personas mientras los
aseguradores privados se benefician
indebidamente de un mercado con poco
riesgo
• Se produce lo que se conoce como el
descreme del mercado
• En este caso, es el asegurado quien se
encuentra en una posición de asimetría de la
información
25 |
• Se dan este tipo de
prácticas?
• Qué mecanismos
utilizan?
Otras particularidades
•
El riesgo de salud está concentrado: 60% del
gasto lo generan 10% de los “siniestros”…
Esto incita a “agregar los riesgos”
(mancomunarlos)
•
Además, existe una doble desigualdad frente
al riesgo:
– Desigualdad respecto de la edad
– Desigualdad respecto de la categoría
socioporofesional
– De este modo una parte de la población está a la vez
mas expuesta al riesgo y es menos solvente
– Peor aun, este tipo de población tiende a utilizar
menos servicios de prevención
– El conjunto de éstas razones justifican el desarrollo
de sistemas de cobertura los mas amplios posibles…
26 |
Idealmente, cobertura universal
El Profesionalismo
•
La segunda de las características de las
atenciones sanitarias señalada por Arrow
decía relación con la posición de asimetría
entre el paciente y el profesional médico
– El primero no sabe lo que tiene. Una vez que la duda
se esclarece, no sabe como o que hacer para mejorase
– La complejidad del saber médico y la incertidumbre
respecto de los procedimiento y tratamientos médicos,
esta a atravesado por la duda: el resultado de un
tratamiento nunca esta garantizado 100%
– A pesar de sus conocimiento, el médico es risco-fóbico,
por lo tanto va a prescribir mas investigaciones que
pueden resultar inútiles pero que son ciertamente
altamente costosas
– En estas condiciones, el precio libremente fijado por el
mercado no entrega una asignación eficiente de
recursos
• El profesionalismo es el dispositivo de regulación de
la relación
entre el profesional de la salud (por /ej el
27 |
médico) y el paciente
Farmacia
La Sin Remedio
•
•
Las externalidades
La mayor parte de las intervenciones de salud
comportan externalidades. Las externalidades se
producen cuando el medioambiente de un individuo
se ve afectado por las acciones de otro
–
A menudo la enfermedad de una persona afecta a otras
(por ej., las enfermedades infecciosas que pueden
producir epidemias)
–
En estas situaciones, el consumo de servicios de salud
por un individuo beneficia un mejor estado de salud de
otros
Las externalidades son producto de fallas de mercado
que se producen ya sea por la interdependencia de
consumo de atenciones entre los individuos (las
atenciones de salud no son un bien de privado
puro); o bien, por la interdependencia de producción
28 |
cuando ésta se da entre productores
• Un ejemplo de externalidad de
consumo es el caso de la vacunación
(free-rider).
• Otro caso seria cuando los hombres
expresan su voluntad a pagar por la
implantación del un programa de
detección del cáncer al seno
(altruismo)
• Un ejemplo de externalidad de
producción seria el aumento de la
efectividad y la eficiencia de un
proceso de dispensación de
atenciones gracias la introducción de
un
expediente médico electrónico
29 |
La necesidad de la intervención del Estado con una
Gobernanza fuerte
30 |
Gobernanza y Regulación
Financiamiento
Responsibilidades
exclusivas
Cobertura
Autoridad
Sanitaria
Nacional
FESSP
31 |
Regulación
Armonización de la
oferta de atenciones
Responsabilidades
compartidas
Liderazgo inclusivo
Crecimiento económico y Salud
• El crecimiento económico corresponde a la
capacidad de la economía a aumentar la
producción de bb et ss… Se mide a través
del PIB real
– PIB real: valor de la producción total del país
calculada a nivel de los precios observados
en un año dado
– PIB potencial: igual al PIB real con la
particularidad que la mano de obra, el
capital, la tierra y la capacidad de
emprendimiento de la economía son
utilizados a su máxima capacidad
– Crecimiento económico
• Dos características
1.
2.
32 |
Permite un crecimiento a largo plazo
Se caracteriza por ciclos de mayor crecimiento seguido de
recesiones
• Dos fases
1.
2.
Recesión (caída del PIB por 3 trimestres consecutivos)
Expansión (aumento del PIB real)
• El crecimiento permite
aumenta las posibilidades de
consumo de los gobiernos y los
individuos (incluyendo en
salud)
• Los costos
33 |
– Reducción del consumo
corriente (ya que para crecer
se debe « invertir »…)
– Aumento de la contaminación
– Disminución de los RR
naturales
– Cambios de empleo mas
frecuentes
La inflación
(… en salud en gral +++)
• La inflación corresponde a la alza promedio del nivel de
precios medido por la tasa de inflación (cambio en % del
nivel de precios)
• Deflación: variación negativa del nivel de precios
• La inflación es imprevisible
– Crea ganadores y perdedores debido al cambio en el valor de
la moneda
– Produce que se desvíen recursos normalmente dedicados a
actividades productivas hacia la predicción de la tasa de
inflación
• Los costos de la inflación
– Pérdida de confianza en la economía
– Inestabilidad social
– Cesantía debido a las « recetas clásicas » para luchar contra
34 | ella
Los excedentes y los déficits
(… en salud en gral déficit+++ y excedentes---)
• Excedente presupuestario
- ingresos fiscales > gasto gbno
• Déficit comercial :
X<M
– Se mide a través de la cuenta corriente
• Valor total de las exportaciones menos las
importaciones + intereses pagados por deuda al
exterior
• Sea cual fuere la naturaleza del déficit,
el gbno debe « pedir prestado
recursos » para cubrirlo
– Por lo tanto debe pagar intereses
– El pb se produce cuando se « pide
35 | prestado » para consumir y no para invertir
Gasto público y privado como % del PIB, 2010
(salvo indicado contrariamente)
Agregar PIB
per capita
36 |
Fuente: OPS, 2012
El PIB y el flujo circular de la economía
•
El FC expresa las relaciones entre los 4 sectores de la
economía
1.
2.
3.
4.
•
Los 4 sectores se encuentran alrededor de 3 mercados
•
•
•
37 |
Empresas
Hogares
Gobierno
Países extranjeros
M bb/ss
M factores de producción
M financiero
Ingreso agregado (flujo azul) = gasto agregado (flujo rojo)
C+I+G+(X-M)=Y
A
C+A+TN=Y
Gbno
Y
TN
Reembolso de la
deuda o préstamo
C
G
X-M
X-M
I
I
Y
38 |
C
G
Préstamos y
empréstitos de/a
paises extranjeros
Países
extranjeros
AE
El % de la salud sobre el PIB
As
Ys
TNs
Cs
Gs
(X-M)s
Is
I
Ys
39 |
(X-M)s
Cs
Gs
La Salud y el desarrollo económico
• Uno de las principales puntos de
interés surge de la relación
entre la salud y el desarrollo
económico
• La mayor parte de los estudios
examinan el estado de la salud
en áreas de altos rangos de
mortalidad y su relación con el
desarrollo económico
40 |
La importancia del dividendo demográfico
Mejoras en la salud
Menor
mortalidad,
mayor
natalidad
Reducción de
la fecundidad:
menos hijos
Mayor
esperanza
de vida
Mayor inversión
en educación y salud
Aumento de
la fuerza
de trabajo
Más tiempo para recibir beneficios
Mayor crecimiento y desarrollo humano
41 |
Buena
Salud
Trabajadores más fuertes y activos,
física y mentalmente
Menos días perdidos por
enfermedad
Mayor
productividad
42 |
La hipótesis de Brenner sobre
economía y salud
Economía
inestable
Inseguridad
Efecto
en hábitos
Deterioro
relaciones sociales
básicas
Mayor mortalidad
de grupos de menores
ingresos
43 |
Evaluación económica en salud
• Este campo utiliza los métodos inspirados en
la economía, como disciplina, y de la
epidemiología, con el fin de apreciar y
comparar el rendimiento de las intervenciones
de salud.
• La evaluación económica es la puesta en
relación de los recursos movilizados (costos) y
las consecuencias de la intervención
(resultados).
– Este tipo de análisis permite comparar varias
intervenciones con el mismo conjunto de criterios.
– Las intervenciones de la salud pueden ser los
programas, las políticas, los medicamentos, las
herramientas tecnológicas, etc.
44 |
Campo de la
investigación
Campo de la
evaluación
Evaluación
Normativa
Investigación
Evaluativa
Investigación
EVALUACIONES
ECONÓMICAS
45 |
RESULTADOS
RISS/APS
EFECTIVIDAD
∑ RECURSOS x PRECIORecursos = COSTOS = ∑ SERVICIOS x PRECIOServicios
PRODUCTVIDAD
46 |
EFICIENCIA
Ejercicio 1. De un ejemplo para las situaciones 2 y 4
Productividad
Alta
Baja
Efectividad
Alta
Baja
47 |
4
1
3
2
Poco de lo
inapropiado mal
hecho
48 |
El ciclo de
investigación
49 |
TOMA DE
DECISION
¿Se trata de atenciones pertinentes para
resolver los pbs de la población?
¿Está probada su efectividad?
EVALUACIÓN
ECONÓMICA
¿Se trata de servicios o atenciones
necesarias?
¿Producen externalidades?
¿Existen alternativas
equivalentes?
EFICIENCIA
.
.
EQUIDAD
.
LIBERTAD INDIVIDUAL
ATENCIONES
ACEPTADAS
50 |
Fuentes: Dunning (1992); Evans et al, (1994c); Saltman (1997).
COSTO/CONSECUENCIA
CONTEXTO
buen estado
de salud enfermedad
CONSECUENCIAS DE SALUD
(efectividad, qaly, $)
INTERVENCION DE SALUD
(costos)
B
M
EFECTOS (E1) :
resultados de
salud con la
intervención
I
Estado de
salud
tiempo
51 |
EFECTOS (E2) :
resultados de
salud sin la
intervención
EFECTIVIDAD
(=E1-E2)
Estado de salud
Pb de salud
• Tome 10min y use este
modelo para plantear una
intervención sanitaria que
Consecuencias de la intervención A
a ud. le interesaría evaluar
Consecuencias de
no hacer nada
del punto de vista
económico
Intervención A
tiempo
•
Costo de oportunidad: El
costo de una actividad, de un
programa,
de
una
intervención, corresponde al
valor de la mejor opción
alternativa que pudo haber
sido realizada con los mismos
recursos
Estado de salud
Pb de salud
Consecuencias interv B
Consecuencias de
no hacer nada
Intervención B
tiempo
52 |
AP Contandriopoulos 2000
Costeo y análisis de minimización de costo…
Costo de oportunidad
Pb de salud: MANEJO DEL EMBARAZO
Consecuencias de atenciones DEL sistema INTEGRADO…
emergencia obstétrica – parto normal
x
Consecuencias de no hacer nada: deterioro
acelerada de la salud y aumento de la tasa de
mortalidad y morbilidad
Intervención A
- Atenciones de salud a través
de un sistema organizado en
redes basadas en APS
53 |
Intervención B :
-Atenciones usuales con oferta
en estanco
(fragmentada) pero con mas
inversión en RRHH y tecnología
Consecuencias de atenciones
habituales: emergencia obstétrica –
parto normal / posibilidad de “ruleteo”
x
Consecuencias de no hacer nada: deterioro
acelerada de la salud y aumento de la tasa de
mortalidad y morbilidad
El análisis de costo
– Se deben entender las
características de las instituciones
prestadoras de servicios de salud y
las grandes tendencias en que
evolucionan.
– Se relaciona con la teoría de la
producción
•
•
•
•
Costo total
Costo promedio
Costo marginal
costo unitario / costos compartidos
– Análisis de minimización de costos
cuando los resultados de las
intervenciones son idénticos en
términos de morbilidad y
54 |
mortalidad
ACE
– El ACE se utiliza cuando los
resultados de las intervenciones
son diferentes en términos de
morbilidad y mortalidad
– La efectividad se mide en
unidades naturales y puede ser
teórica, de ensayo, clínica,
poblacional
– Se construye una razón C/E que
se analiza en forma incremental
respecto de la mejor alternativa
disponible
55 |
ACU
– El ACU se utiliza cuando los resultados de
las intervenciones son diferentes en
términos de morbilidad y mortalidad y la
calidad de vida es una variable importante
– Se construye una razón C/U que se analiza
en forma incremental respecto de la
mejor alternativa disponible
– La utilidad se puede medir en forma
directa de utilidad (arbitraje temporal ,
apuesta estandarizada) o indirecta con
instrumentos tipo escala o cuestionarios
calibrados
– AVAC (QALY)
56 |
– AVAD
(DALY)
Cantidad
de vida
Calidad
de vida
ACB
– El ACB se utiliza cuando los resultados
de las intervenciones son diferentes en
términos de morbilidad y mortalidad y
los resultados de salud pueden
transformarse en unidades monetarias
– Se construye una C-B que conlleva
implícita una recomendación
– Los beneficios se pueden medir en
forma directa o indirecta
• K-H
• Costos de fricción
• Revelación indirecta de la DAP a través de
arreglos institucionales
57 |
• Revelación directa de la DAP
Rendimiento de la intervención
Recursos
consumidos
Mejoría en el
estado de salud
INTERVENCIÓN
DE SALUD
COSTOS
• directos
• indirectos
• intangibles
• medicamentos
• programa de detección
• intervención quirúrgica
• vacunación
• etc.
EFECTOS
UTILIDADES
• efectos de
• efectos de salud
salud en
en años ajustados
unidades
por la calidad de
naturales
vida
BENEFICIOS
• beneficios económicos directos,
indirectos e intangibles
minC: intervenciones que producen un mismo efecto de salud
58 |
C-E:
intervenciones con efectos de salud diferentes
C-U:
intervenciones con efectos de salud diferentes pero
ajustados por la calidad de vida (QALY)
C-B:
intervenciones con efectos diferentes pero medidas en $
Fuente: Drummond et al (1996:2).
El difícil encuentro de la O y la D
Cual seria un ejemplo de
Necesidad de salud no
expresada por un pb de
percepción?
-Insumos
-Recursos humanos
-Capital
Economicas
Goegraficas
Culturales
NECESIDADES
NECESIDAD
DE SALUD DE SALUD
PERCIBIDAS
DISPONIBILIDAD DE
SERVICIOS DE
SALUD
UTILIZACIÓN
DE
SERVICIOS
59 |
Cuales son las principales
barreras de acceso den
Rep Dom?
Mejoramiento del
nivel de salud
(Disminución de la
morbi-mortalidad)
Barreras por el lado de la Oferta
A la entrada
Primer contacto:
• Tiempo de viaje
• Medios de transporte
• Distancia (tiempo/km)
• Horario de los servicios
• Tarifas
Al interior
Obtención del servicio
• Diligencias para obtener la cita
• Tiempo de espera
A la salida
Continuidad
• Fuente regular
• Horario
60 | Restrepo, JH,/ 2006
Fuente:
Barreras de acceso por el lado de la
demanda
Predisposición
Demográficas:
• Estructura social
• Culturales, étnicas y religiosas
Capacidades
Dotaciones para demandar servicios:
• Ingreso o seguro de salud, DERECHO
Necesidades
Episodios de enfermedad o intervenciones que
necesitan atenciones (según el individuo)
Utilización
Características propias de los recursos:
•Tipo de servicio, finalidad, concentración
Satisfacción
Percepción a propósito de los prestadores:
• Información, actitud de los profesionales de salud,
duración de la cita
• Calidad de las salas de espera, tamaño de las
instituciones/habitaciones, tiempo de espera, hoteleria
• Mejoramiento / Solución del pb de salud
61 |
Fuentes: Restrepo, JH, 2006
Seguros / Seguridad social /
PSS / Cobertura Universal
Determinantes
sociales de la salud
PERCIBIDAS
Necesidades de
salud
Demanda por
servicios de salud
NO PERCIBIDAS
Contenida
Equitativos
Acceso
Expresada
Desigualdades
Non satisfecha
62 |
Satisfecha
Resultados
de salud
Demanda de Servicios de Salud
– Demanda (explícita) de
servicios de salud
– Utilización La demanda
respondida a través de
la oferta de servicios
respecto de una
población objetivo y un
periodo determinado
– Acceso
63 |
Probabilidad de
obtener atenciones
cuando se necesitan
La contractualización a base de
desempeño es una herramienta
para acercar la O a la D
64 |
Economía política y toma de decisiones
Utilización de
evidencia y
conocimientos
65 |
Calidad de
las
decisiones+
+
Calidad de las
acciones,
programas,
intervenciones
implantadas+++
RESULTADOS
+++++++
Fuente: Champagne F “The use of scientific evidence by managers”, N99-01, GRIS, UdeM, 1999
Comunicación y
abogacía
Investigación
patrocinada
Características de
los tomadores de
decisión
- valores
- actitudes/motivaciones
- habilidades
- alfabetismo científico
Características de
la evidencia
científica
- deliberada
- política
- táctica
Utilización no
instrumental de la
evidencia y de los
conocimientos científicos
- disponibilidad
- accesibilidad
- validez
- credibilidad
- pertinencia
Características
organizacionales
y contexto
sistémico
Características de los
datos -- Especialización
Formalización
- conocimientoscientíficos - herramientas de
información
66 |
Utilización instrumental de la
evidencia y los conocimientos
científicos
Lugar de la gestión
Cultura
Colaboración inter
organizacional
T-1
(calidad de
las)
Acciones
implementadas
(calidad de
las)
decisiones
Características de las
decisiones
- temas en juego
- actores et stakeholders
- procesos
RESULTADOS
++++
RESULTADOS
------
Utilización de
- conocimientos prácticos
- datos anecdóticos
- conocimientos intuitivos
- razonamiento experto
(reconocimiento de los
modelos, …)
Paradigma de
producción de
los
conocimientos
T0
T1
T2
TIEMPO
Fuente: basée sur Champagne F « The use of scientific evidence by managers », N99-01, GRIS, UdeM, 1999
Derecho a la
salud y CUS
Las reformas Abolición de
de mercado user fees y
avance del
y la
recuperación derecho a la
salud
de costos
Los inicios
67 |
El desarrollo
de sistemas
universales
Los años de
la crisis
petrolera y la
deuda e
inicio de
Alma Ata
Las
reformas
estructural
es y de
mercado
Los inicios
68 |
El desarrollo
Crisis
Reformas
de sistemas petrolera y la estructurales
universales
deuda e
y de
inicio de
mercado
Alma Ata
Reformas de Abolición de
mercado y
user fees y
recuperación avance del
de costos
derecho a la
salud
Derecho
a la
salud y
CUS
Economía Política en Salud
EQUIDAD
- Responsabilidad colectiva de
solidaridad para asegurar una
distribución justa de algo (las
atenciones y cuidados, la salud, las
capacidades) entre los individuos,
grupos y regiones
- Igualdad frente a la ley
100%
LIBERTADES INDIVIDUALES
100%
- Derecho para una persona, una
organización… de actuar libremente de manera
autónoma, intencional y responsable
- Capacidad de actuar con independencia
-Preservación de la integridad de la persona
0%
100%
EFICIENCIA / CALIDAD
Plan de calidad
69 |
Exigencia social de utilizar los recursos de la mejor manera
posible con el fin de maximizar una ventaja colectiva (variable
focal de la ideología dominante) y de rendir cuentas
Eficiencia técnica: minimización de los costos por un resultado
dado
Eficiencia de asignación: asignación optima de recursos por un
resultado de salud
Calidad
Plan de calidad
70 |
Calidad
A nivel de una
Interacción puntual
CALIDAD TÉCNICA
- Pertinencia
-Competencia
de la ejecución
CALIDAD NO TÉCNICA
-Contexto tangible
-Dignidad de la atención
(respeto,
cortesía, apoyo,
comunicación)
A nivel de un episodio de cuidados
- Continuidad de las atenciones
- Globalidad de las atenciones (enfoque global)
A nivel organizacional / sistémica
71 |
-Cobertura (globalidad/gama de servicios disponibles)
-Accesibilidad centrada en los servicios
-Coordinación/ fragmentación de los servicios
Eficiencia
72 |
La eficiencia es un concepto que integra las nociones de
eficiencia técnica (maximización en la utilización de los
recursos en el proceso productivo) y de eficiencia de
asignación (optimización en la distribución de los recursos
para obtener un resultado en términos de salud y que
implica una responsabilidad de rendir cuentas).
Equidad
Equidad en Salud
¿Cuanto falta aun?
Indicadores: porcentaje de la población cubierta por régimen de seguro,
amplitud de los servicios cubiertos, ausencia de barrearas económicas
geográficas, sociales, organizacionales al acceso a los servicios, débiles
disparidades en indicadores básicos como la esperanza de vida, …
73 |
Autonomía
Indicadores: gama de libertades profesionales, capacidad de los
enfermos para elegir a su profesional de salud, satisfacción de la
población y de los profesionales de salud respecto del sistema de salud.
74 |
…y sus paises?
Eficiencia
EE.UU.
Canadá
1
Equidad
75 |
Libertades individuales