Download E*cacia de nifurtimox para el tratamiento de

Casas, José Ignacio
Quintas, Luis Martin
La presente investigación tiene como objetivo
principal evaluar mediante una revisión sistemática la
eficacia del tratamiento en base a nifurtimox en la fase
crónica asintomática de la infección por T. cruzi.
Se describen tres formas de presentación
para esta enfermedad:
 fase aguda: los parásitos circulantes son numerosos y
capaces de infectar diversos tejidos, dando origen a 1- 2% de
los casos. El diagnóstico se realiza mediante técnicas
directas que consisten en la observación del parásito o su
material genético. En los seres humanos, la fase aguda es
corta (2 meses) pudiendo recuperarse en forma espontánea
en más de 95% de los pacientes.
 fase crónica indeterminada(asintomática).
 fase crónica determinada(sintomática).
caracterizada por una baja parasitemia y que representa
aproximadamente 50-70% de los enfermos. Alrededor de
un tercio de los pacientes desarrollará síntomas clínicos
tales como cardiopatía, megacolon o megaesófago luego
de 10 a 30 años. En las etapas crónicas de enfermedad
adquieren importancia los denominados métodos indirectos
basados en la detección serológica de anticuerpos específicos
para el T. cruzi .
•En la actualidad sólo existen dos fármacos específicos para el
tratamiento de esta enfermedad, los cuales fueron desarrollados hace
más de 30 años, uno de ellos es nifurtimox.
•Este fármaco, un análogo de nitrofuranos, actúa como tripanocida
contra todas las formas de T. cruzi.
•El tratamiento de la enfermedad de Chagas se recomienda durante
todas sus fases, como también en pacientes con SIDA, trasplante de
órganos o que reciben fármacos inmunosupresores, los cuales
presentan mayor riesgo para la reactivación de la infección.
•Durante la fase aguda, la quimioterapia conduce a la regresión de la
parasitemia y síntomas clínicos, pero se desconoce la eficacia durante la
etapa indeterminada y crónica determinada, siendo los resultados de
los estudios controversiales y no convincentes, lo que se explicaría por
las características intracelulares del parásito.
Materiales y métodos.
 Para que un estudio fuese incluido, debió tener las
siguientes características:
• los participantes deben haber sido pacientes con
diagnóstico de Chagas en etapa crónica indeterminada
(asintomática).
• Sin restricción de edad o género, y que hubiesen recibido
tratamiento exclusivamente con nifurtimox en forma oral
al menos por 30 días a una dosis de 8-10 mg/kg/día.
• El resultado principal analizado en los estudios incluidos
fue la negativización de los parámetros serológicos a través
de ELISA o IFI, detección de material genético (PCR )y
parasitológicos (xenodiagnóstico).
El meta-análisis de los estudios seleccionados se realizó en base al
modelo de efectos aleatorios, con la información de la proporción de
individuos que negativizaron los parámetros serológicos o
parasitológicos en cada estudio. Se partió de la premisa que nifurtimox
tiene un efecto sobre estas variables, el cual podría variar con los años
de seguimiento de los participantes, tipo de estudio o técnica
diagnóstica utilizada. Para llevar a cabo los análisis estadísticos se
utilizó el programa estadístico R9 y el paquete “metafor”. Se comienza
con los estimados independientes de tamaño de efecto. El modelo de
efectos aleatorios está dado por:
Yi = μ+υi+εi
donde υi~N(0, τ2) y εi~N(0,ν2). De esta forma, el objetivo es la
estimación de μ (el efecto conjunto) y τ2 (la cantidad total de
heterogeneidad entre los efectos independientes). Luego de esto se
realizó la meta regresión ajustando un modelo de efectos mixtos a los
datos más la co-variable grupo etáreo, utilizando el estimador
restrictivo de máxima verosimilitud para la estimación de τ.
Resultados
 Los siete estudios seleccionados correspondieron a seis
estudios de cohorte y un ensayo clínico randomizado.
 Los resultados se obtuvieron en base a la estimación del
logaritmo natural de la chance de la negativización de los
parámetros serológicos y parasitológicos estimados en ausencia
de signos clínicos.
Discusión
Para determinar la eficacia de nifurtimox, tendríamos
que ver las siguientes variables que afectan la
heterogeneidad de los trabajos:
 Edad de los pacientes:
• Los estudios de Solari (2001 y 1998) y Streiger (2004) se
realizaron en niños bajo 14 años de edad.
 Re-infección: Ninguno de los estudios incluidos
describe la ubicación geográfica de los participantes en
relación a las áreas endémicas.
• Solari (2001 y 1998) en Chile, país declarado libre de la
transmisión vectorial.
• (Cerisola,1977) hace referencia a que los participantes
se mantuvieron hospitalizados durante el periodo de
tratamiento y seguimiento con el fi n de evitar reinfecciones.
 Los años de seguimiento y métodos diagnósticos
utilizados: (están relacionados debido a):
• Conversión serológica.
• Disminución progresiva de la parasitemia. (haciéndose
prácticamente indetectable para los métodos directos
en fase indeterminada).
• Xenodiagnóstico: FN 40-80%.
• RPC poseen niveles de sensibilidad variables que
limitan su uso en pacientes con enfermedad crónica.
 las reacciones adversas a medicamentos:
• serían un factor importante en el abandono del
tratamiento .
• no se describen las características de los participantes
que abandonaron el estudio.
• Se cree que por la dependencia de dosis.
 Dosis de nifurtimox: dosis recomendada de 8-10
mg/kg/día.
• Solo 3 de ellos lo usaron pero con distintos tiempos
de administración (Cerisola, Gallerano y Fabbro).
• Coura y Streiger: un rango de 5 a 15 mg/kg/día.
Conclusión
 El análisis de la información obtenida mediante la
presente revisión sistemática con meta-análisis
concluye que los resultados son dudosos y
discordantes. Esta incertidumbre refleja las diferencias
en las distintas poblaciones estudiadas, sus periodos
de seguimientos, técnicas diagnósticas y tamaño de las
muestras.
Existe evidencia que nifurtimox es efectivo en casos
agudos y crónicos, por lo que. a pesar de no observar
resultados sustentables y significativos a favor de esta
terapia en la presente revisión, los autores concuerdan
que durante la etapa indeterminada, la prevención
secundaria con este fármaco sería recomendable a la
luz de los antecedentes clínicos, epidemiológicos y de
laboratorio. Esto debido a que la intervención
terapéutica antiparasitaria precoz disminuye los
costos socioeconómicos, aumenta la calidad de vida de
los pacientes y la de su familia.