Download chagas agudo congénito

“ESTUDIO INTERDISCIPLINARIO DE
LA ENFERMEDAD DE CHAGAS”
CHAGAS CONGÉNITO - TRATAMIENTO
Germán Darío Ronchi
Bioquímico - Especialista en Bacteriología Clínica
Jefe de Trabajos Prácticos - Parasitología y Micología
Universidad Nacional de San Luis
CICLO DE VIDA DEL Trypanosoma cruzi
Macrófagos y
leucocitos
Miocardio, Músculo esquelético, Músculo liso, Células
gliales del SN y PLACENTA
CHAGAS CONGÉNITO
•Se estima que la vía congénita de infección es la vía
más frecuente en la generación de nuevos casos.
•El Chagas congénito es la forma aguda de infección
más frecuente en Argentina.
•Debido a que la infección con T. cruzi de la madre es
un elemento indispensable en la génesis de un caso
congénito, las medidas de control clínico deben
comenzar antes del nacimiento del bebé mediante la
evaluación de toda mujer embarazada.
Ministerio de salud de la Nación- 2012
A TENER EN CUENTA:
LEY 26281/07
“Toda mujer embarazada debe ser
estudiada para confirmar o descartar una
infección crónica por T. cruzi”
LEY 26279/07
“Todos los RN vivos deben ser estudiados
luego del nacimiento para descartar una
eventual infección congénita por T. cruzi”
LEY 26281/07
“Obligatorio el seguimiento y estudio a
todo niño de madre con infección crónica
por T. cruzi hasta el año de vida”
CHAGAS CONGÉNITO
• La tasa de infección congénita varía según el país:
 2.6 – 6.7% en Argentina
 4.12% en Chile y Paraguay
 1% en Brasil
•
•
La trasmisión vertical de T. cruzi no puede ser prevenida
Drogas tóxicas para embarazada
DATOS EN ARGENTINA
•
Según las últimas estimaciones de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS/PAHO 2007):
•
Una prevalencia de infección en embarazadas
del 6,8% en 2000 y de 4,2% en 2009.
•
Cada año nacen unos 1.300 niños infectados
por trasmisión congénita.
•
Argentina, Brasil, Paraguay y Chile la mortalidad
no excede el 2%
CRITERIOS PARA DEFINIR INFECCIÓN CONGÉNITA
1.
Madre serológica y/o parasitológicamente positiva
2.
Parásitos detectados en el momento del nacimiento, o
después si se descarta otra vía de trasmisión
3.
Anticuerpos detectados después de los 9-12 meses de
vida, si se descarta su origen materno u otra vía de
trasmisión
Consenso de Cochabamba 2002
CHAGAS CONGÉNITO
•
Fisiopatología de la infección congénita es desconocida
•
Se sugiere que el parásito alcanza el feto cruzando la
barrera placentaria (Bittencourt 1976-Andrade 1982-Nisida 1999Carlier 2005)
Respuesta
Inmune materna
Características del
parásito
Factores
placentarios
BARRERA PLACENTARIA MATERNO-FETAL
ANTES DE LA SEMANA 20
ST: Sincisiotrofoblasto
VS: Tejido conectivo fetal del estroma velloso
CT: Citotrofoblasto
BLT: Lámina basal entre estroma velloso y trofoblasto
FC: Capilares fetales
BLFC: Endotelio fetal
BARRERA PLACENTARIA MATERNO-FETAL
DESPUÉS DE LA SEMANA 20
Fina barrera reestructurada
ST: Sincisiotrofoblasto
VS: Tejido conectivo fetal del estroma velloso
CT: Citotrofoblasto
BLT: Lámina basal entre estroma velloso y trofoblasto
FC: Capilares fetales
BLFC: Endotelio fetal
La placenta reestructurada facilita la invasión de
ciertos patógenos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV
HBV
HCV
Varicela Zoster
Rubeola
Parvovirus B19
CMV
Mycoplasmas
Plasmodium falciparum
Schistosoma spp.
Toxoplasma gondii
Tripanososma cruzi
PROBABLE MECANISMO DE TRASMISIÓN
CONGÉNITA DE Tripanosoma cruzi
mbT: tripomastigotes maternos
T: Tripomastigotes
A: amastigotes
Kemmerling et al. 2010
Bebés no infectados con Tripanosoma cruzi
•
Aumento de citoquinas proinflamatorias
 IL 1β
 IL 6
 TNF α
•
Aumento de citoquinas antiinflamatorias
 IL 10
•
Respuesta T CD8+ similar al adulto
Hermman et al 2006
Madres trasmisoras
• Alta parasitemia
• Disminución de IFN γ
por células
mononucleares
Madres no trasmisoras
•
Aumento del nivel de
monocitos activados
•
Aumento de los niveles de
TNF
• No hay producción de IL
2 (respuesta específica
para el parásito)
• Aumento de IL 10
• Disminución de TNF
García et al 2008
CHAGAS CONGÉNITO SINTOMATOLOGÍA
•
80-90% asintomáticos
•
Prematuro, PEG o a término
•
Similares a otras etiologías del Síndrome TORCH:
 Hepatoesplenomegalia
 Ictericia
 Anemia
 Neumonía intersticial
 Compromiso variable del SNC
 Miocarditis
 Compromiso del fondo de ojo
EL LABORATORIO EN LA INFECCIÓN CONGÉNITA
 Estudios parasitológicos
1) Examen en fresco
2) Strout o microstrout
3) Hemocultivo
4) Xenodiagnóstico
100% de casos
 Estudios Inmunoserológicos
1) IFI
2 pruebas distintas
2) HAI
positivas
3) ELISA
4) Aglutinación con partículas de gelatina
CURVAS SEROLÓGICAS EN HIJOS DE
MADRES CHAGÁSICAS
Moretti y cols - 2007
ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
CONGÉNITA
Moretti y cols - 2007
ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGÉNITA
Programa Nacional de Chagas -2012
CHAGAS CONGÉNITO
Placenta inflamatoria con parásitos en
citoplasma de macrófagos H&E 40X
Placenta inflamatoria con parásitos en
citoplasma de macrófagos H&E 200X
CHAGAS CONGÉNITO
Macrófagos con parásitos en el citoplasma H&E 1000 X
Apt et al. 2010
Programa Nacional de Chagas - 2007
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Fármaco eficaz
Actúe sobre las formas amastigotes
Elementos de reproducción celular
en los animales mamíferos
FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LAS FORMAS
AMASTIGOTES DE Trypanosoma cruzi
BIOSÍNTESIS DEL GLUTATIÓN Y TRIPANOTIÓN EN
Trypanosoma cruzi
En protozoarios kinetoplásticos pertenece al sistema tiol-redox
TRATAMIENTO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD
DE CHAGAS
Los únicos fármacos que por razones éticas y
de eficacia se utilizan para tratamiento de la
Enfermedad de Chagas son:
Nifurtimox
Benznidazol
Lampit ® Bayer
Rochagan ® y Radanil ® Roche
2003: Se fabrica la última partida de Benznidazol !!!
METABOLISMO DE LAS DROGAS
ANTICHAGÁSICAS
INDICACIONES DE TRATAMIENTO

HACER

PROBABLEMENTE HACER

PROBABLEMENTE NO HACER

NO HACER
Ministerio de salud de la nación-2012
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
HACER
FASE AGUDA DE CUALQUIER NATURALEZA (SE INCLUYE LA
REACTIVACIÓN EN INMUNOSUPRIMIDOS)
FASE CRÓNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES MENORES
A 19 AÑOS
DONANTE VIVO REACTIVO EN TRASPLANTE DE
ORGANOS CUANDO EL MISMO NO ES DE URGENCIA
ACCIDENTE DE LABORATORIO O QUIRÚRGICO CON
MATERIAL CONTAMINADO CON T. cruzi
PROBABLEMENTE HACER
FASE CRÓNICA, FORMA SIN PATOLOGÍA DEMOSTRADA
EN PACIENTES MAYOR O IGUAL A 19 AÑOS Y MENORES
DE 50
FASE CRÓNICA, FORMA CON PATOLOGÍA DEMOSTRADA,
CON HALLAZGOS DE CARDIOPATÍA INCIPIENTE EN
PACIENTES MAYOR O IGUAL A 19 AÑOS Y MENORES DE
50
PROBABLEMENTE NO HACER
FASE CRONICA EN PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS
FASE CRÓNICA CON CARDIOPATÍA AVANZADA
NO HACER
PACIENTES EMBARAZADAS Y DURANTE LA LACTANCIA
INSUFICIENCIA RENAL O HEPÁTICA GRAVES
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS GRAVES DE BASE
DOSIS UTILIZADAS
•
Nifurtimox: RN y hasta 2 meses de vida 10-12 mg/kg/día
cada 12 hs. En lactantes, primera y segunda infancia igual
dosis pero en tres tomas cada 8 hs. Adolescentes y adultos
8-10 mg/kg/día en tres tomas cada 8 hs
•
Benznidazol: Todas las edades 5-7 mg/kg/día cada 12 hs
luego de las comidas.
•
Tiempo: 60 días ambas drogas
Efectos
adversos
Dificultades de la
terapia etiológica de
la Enfermedad de
Chagas
Terapias
prolongadas
REACCIONES ADVERSAS DEL NIFURTIMOX Y
BENZNIDAZOL
Eosinofilia
Aumento de transaminasas
CONTRAINDICACIONES
•
Embarazadas
•
Mujeres en período de lactancia
•
Pacientes alcohólicos crónicos
•
Hepatopatías
•
Nefropatías
•
Hemopatías graves
En la actualidad no existe un
tratamiento etiológico eficaz
sin efectos colaterales y de
fácil adquisición
Casos
congénitos
100 % de curación
antes del año de vida
NF/BNZ
Formas
agudas
70 a 75% de curación
CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO
•
Creatinina
•
Urea
•
Hemograma
•
Transaminasas GOT y GPT
•
Prueba de embarazo en púberes
Al inicio del tratamiento, a los 15-20 días y al finalizarlo
CONTROLES POSTRATAMIENTO
•
El criterio actual de curación es la negativización de la
serología convencional
•
La negativización de la serología es más precoz cuanto
menor es la edad del paciente que recibe el tratamiento
•
Hasta la actualidad el éxito terapéutico se confirma con la
negativización de la serología, mientras que el fracaso
terapéutico sólo se demuestra con la detección del parásito
en sangre. La serología reactiva posterior al tratamiento
pierde su valor para indicar una infección activa, y no
implica necesariamente fracaso terapéutico
•
Realizar un control serológico anual
Programa Nacional de Chagas - 2012
“En el año 2003 Roche fabrica la
última partida de Benznidazol”
Incertidumbre mientras consumíamos el stock
Fuente: Diario
La Nación
ELEA
ABARAX
100 mg
50 mg
Fuente: Diario
La Nación
EL CONTROL DE LA TRASMISIÓN
VECTORIAL
Programas nacionales y/o regionales
Especies capaces de colonizar las habitaciones
humanas
• Rhodnius prolixus
• Rhodnius pallescens
• Triatoma dimidiata
• Triatoma infestans
• Triatoma brasiliensis
• Triatoma sordida
• Panstrongylus megistus
Alto grado de
adapatación a la
vivienda humana
incluyendo el
peridomicilio
1) FASE EXPLORATORIA
“Reconocimiento de la situación epidemiológica:
formas de trasmisión, infestación, incidencia,
prevalencia, morbilidad, ubicación e impacto”
2) APROXIMACIÓN Y ATAQUE
“Planeamiento lógico de las acciones y decisiones
a tomar. Rociamiento con insecticidas piretroides,
teniendo que realizar varios rociados dependiendo
de las condiciones del área endémica”
3) DEFINICIÓN DE ESTRATEGIAS
“Decisión y articulación central a nivel nacional, lo cual
plantea la necesidad de contar con un grupo técnica y
políticamente fuerte. La etapa de ataque masivo en
áreas extensas funciona mejor de manera vertical”
4) CONSOLIDACIÓN Y VIGILANCIA
“Etapa fundamental y permite el seguimiento y la
supervisión de las acciones incluyendo un fuerte
componente de vigilancia epidemiológica y entomológica”
INICIATIVAS CONTINENTALES PARA EL
CONTROL DE VECTORES
CAMBIOS EN PARÁMETROS EPIDEMIOLÓGICOS
LUEGO DE LA INTERRUPCIÓN DE LA
TRASMISIÓN DEL CHAGAS
WHO/PAHO - 2007
SITUACIÓN EN NUESTRO PAÍS
DATOS A TENER EN CUENTA
• En el Cono Sur se estima que la inversión de 1
U$S en control ahorra entre 10 y 17 U$S en
beneficios médico - laborales y de seguridad
social.
• La etapa de ataque tiene un costo 5 a 8 veces
mayor que la vigilancia.
• El mantenimiento de la vigilancia ahorra los
costos operativos.
• El programa cumplido trae seguridad, créditos
políticos y autoestima.
EL CONTROL DE LA TRASMISIÓN TRANSFUSIONAL
Ley 22.990
• Control de calidad Interno
Ley de sangre
• Control de calidad externo
• Control de reactivos
2 Técnicas de
distinto principio
• Control de procedimientos técnicos
• Simplificación de la serología para
servicios de hemoterapia
ELISA
HAI
SIMPLIFICACIÓN DE LA SEROLOGÍA PARA
SERVICIOS DE HEMOTERAPIA
• HAI, IFI, ELISA
• WHO/OMS recomienda el empleo de por los menos 2
técnicas de principios diferentes
• HAI: Excelente especificidad pero sensibilidad menor
dependiendo del kit usado (97%)
• IFI: Lectura subjetiva, no apropiada para bancos de sangre,
aunque de excelente sensibilidad
• ELISA: Sensibilidad cercana al 100%, aunque de menor
especificidad
ELISA
PATOLOGÍAS DE NOTIFICACIÓN INDIVIDUAL INMEDIATA
ANTE MUESTRA SOSPECHOSA
• COQUELUCHE / TOS CONVULSA
• BOTULISMO ALIMENTARIO
• BOTULISMO DEL LACTANTE
• CARBUNCO HUMANO CUTANEO O EXTRACUTÁNEO (ANTRAX)
• CÓLERA
• DENGUE
• DIFTERIA
• FIEBRE AMARILLA
• FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA
• HANTAVIROSIS
• POLIOMIELITIS: Parálisis fláccida aguda en <15 AÑOS
• PESTE
• RABIA HUMANA
• RUBEOLA
• RUBEOLA CONGÉNITA
• SARAMPIÓN
• VIRUELA
• RICKETTSIOSIS
• LEISHMANIASIS VISCERAL
• GRIPE HUMANA POR NUEVO SUBTIPO DE VIRUS
• DIARREAS SANGUINOLENTAS
• ENCEFALOPATÍA ESPONGIFORME
• INTOXICACIONES POR AGENTES QUIMICOS
PATOLOGÍAS DE NOTIFICACIÓN INDIVIDUAL
INMEDIATA ANTE MUESTRA POSITIVA.
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•
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•
•
•
•
FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA (TIFUS)
SUH
FIEBRE DEL NILO OCCIDENTAL
MENINGOENCEFALITIS (bacterianas, virales, micóticas, parasitarias
MENINGITIS TUBERCULOSA
OTRAS INFECCIONES INVASIVAS (incluye por Neisseria Meningitidis,
Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae)
ENCEFALITIS POR ARBOVIRUS
SIFILIS EN EMBARAZADAS
PALUDISMO
PSITACOSIS
LEPTOSPIROSIS (ver Cómo se carga Leptospirosis en SIVILA
TRIQUINELOSIS
HEPATITIS IgM A
RABIA ANIMAL
SIFILIS en EMBARAZADAS por cualquier técnica.
DIARREAS (SOSPECHA DE BROTE BACTERIANA – TOXOINFECCION
ALIMENTARIA)
PATOLOGÍAS DE NOTIFICACIÓN INDIVIDUAL
SEMANAL ANTE MUESTRA POSITIVA.
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CHAGAS AGUDO CONGÉNITO
CHAGAS AGUDO VECTORIAL
CHAGAS AGUDO OTROS
CHAGAS INDETERMINADO EN <15 AÑOS.
VIH/SIDA (codificada)*.
SIFILIS POR PRUEBAS TREPONÉMICAS
HEPATITIS B, C, D, E. SIN ESPECIFICAR
INFECCION RESPIRATORIA AGUDA POR INFLUENZA A o B
TUBERCULOSIS
LEPRA
BRUCELOSIS
HIDATIDOSIS
LEISHMANIASIS MUCOSA
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
PATOLOGÍAS DE NOTIFICACIÓN AGRUPADA SEMANAL
• DIARREAS Bacterianas y Virales
• CHAGAS EN EMBARAZADAS
• CHAGAS EN BANCOS DE SANGRE
• CHAGAS INDETERMINADO EN <15 AÑOS.
• BRUCELOSIS CRONICA E INDETERMINADA EN EMBARAZADAS Y BANCOS DE
SANGRE
• HEPATITIS B EN EMBARZADAS Y BANCOS DE SANGRE
• HEPATITIS C EN BANCOS DE SANGRE
• SIFILIS (CUALQUIER ESTADÍO) – Cuatrimestral / ITS
• SUPURACIÓN GENITAL GONOCÓCCICA / ITS
• SUPURACIÓN GENITAL NO NOGONOCÓCCICA / ITS
• INFECCION POR VIH (CUATRIMESTRAL)
• INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS VIRALES
• INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BACTERIANAS
• INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS POR MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA
• TUBERCULOSIS (CUATRIMESTRAL)
¡¡¡ MUCHAS
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN
!!!
¡¡ ESPERO NO
SE HAYAN
ABURRIDO !!
BIBLIOGRAFÍA
•
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•
OPS/PAHO “La Enfermedad de Chagas. A la puerta de los 100 años del
conocimiento de una endemia americana ancestral”. 2007
“Síntesis de la Guía de Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con
Enfermedad de Chagas”. Programa Nacional de Chagas. 2007
Blanco S. “El control de la Trasmisión Congénita de Trypanosoma cruzi en la
Argentina”. Medicina 1999;59 (Supl II): 138-142.
Kemmerling U. “Infection and invasion mechanisms of Trypanosoma cruzi in
the congenital trasmission of Chagas’s disease: A proposal” Biol Res 43: 307316, 2010
Werner Apt. “Vertical trasmission of Trypanosoma cruzi in the Province of
Choapa, IV Región, Chile. Preliminary Report (2005-2008). Biol Res 43: 269274, 2010
Piat G. “Chagas Congénito Revisión de una enfermedad curable y
subestimanda”. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 16
193 – Junio 2009
Werner Apt. “Estado actual en el tratamiento de la Enfermedad de Chagas”.
Rev Med Chile 2011; 139: 247-257
Tratamiento etiológico de la Enfermedad de Chagas. Fundación Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil 23-25 de abril de 1998
Moretti. E. “Enfermedad de Chagas congénita: Aspectos Epidemiológicos,
clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Estado actual y perspectivas.” 2010
Guías para la atención del paciente infectado con Trypanososma cruzi
(Enfemedad de Chagas). Ministerio de Salud de la Nación 2012