Download Aspectos históricos de cuidados intensivos y

La Medicina Intensiva como la
comprendemos ahora, tiene sus
orígenes en la década de los
cincuenta.
Sus
progresos
han
sido
constantes,
dependiendo
principalmente del desarrollo de
innovaciones
terapéuticas
y
tecnológicas. No cabe duda que
los
cuidados
intensivos
se
impusieron,
debido
a
la
imperiosa necesidad que tenían
los pacientes críticos, de ser
asistidos permanentemente, por
un
equipo
de
médicos
y
enfermeras durante las 24 horas
del día.
Con este artículo se trata de
dar
una
definición
de
la
Medicina
Intensiva
y
de
la
Unidad de Cuidados Intensivos,
así
como
su
desarrollo
histórico;
esperando
de
esta
manera,
contribuir
a
la
implementación de esta área de
la medicina en nuestro país, de
la
cual
aun
se
tiene
poca
conciencia, lo que se evidencia
principalmente
por
los
pocos
hospitales
que
cuentan
con
Unidades de Cuidados Intensivos.
DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD
Se define la Medicina Intensiva
(M.I.) como aquella parte de la
Medicina, que se ocupa de los
pacientes con una patología que
haya
alcanzado
un
nivel
de
severidad tal, que suponga un
peligro
vital,
actual
o
potencial,
susceptible
de
recuperabilidad.
El
concepto
actual de terapéutica intensiva,
comprende
la
aplicación
sistemática
de
las
múltiples
posibilidades
terapéuticas
modernas, que se utilizan en
situaciones de peligro para la
vida,
lo
que
supone
la
sustitución
temporal
de
las
funciones orgánicas alteradas o
suprimidas, sin abandonar por
ello el tratamiento simultáneo
de la enfermedad
UCI-EMERGENCIA- Dr. Edgar Luna
de base, que ha dado
lugar
a
estos
trastornos y teniéndose
en
cuenta
que
tales
medidas y al final de
la
terapéutica,
proporcionaran
una
buena calidad de vida
para el futuro.
Las
Unidades
de
cuidados
Intensivos
(U.C.I.)
son
los
lugares
fundamentales
en donde se realiza la
labor
propia
de
la
medicina
intensiva.
Estas unidades tienen
unas características de
equipamiento técnico y
de
personal
especializado
que
le
son propias. Se trata
de un servicio central
que prestara asistencia
a
los
pacientes
en
situación crítica, con
patología de cualquier
tipo politraumatizados,
postquirúrgi-cos,
patología
respiratoria,
coronarios,
sangrantes), en íntima
colaboración
con
los
demás
servicios
hospitalarios,
especialmente
con
el
área de emergencia.
DESARROLLO HISTÓRICO DE
LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
En
los
años
30
se
inició en Alemania la
preparación de locales
destinados
al
tratamiento
de
los
recién
operados;Sauerbruch
y
M.
Kirscher
establecieron servicios
de este tipo en sus
clínicas. Las epidemias
de poliomielitis de los
años
1947
a
1952,
obligaron a concentrar
pacientes con parálisis
respiratoria
en
Page 1
1RA CALSE DE UCI

Aspectos históricos
de cuidados
intensivos
unidades
llamadas
de
"Respiración
artificial".
En
este
período
fue
realmente
importante la labor desarrollada
en Alemania por R. Aschenbrenner
y A. Dónhardt,quienes en las
condiciones
de
aquellos
limitadas
posibilidades,
realizaron una auténtica labor
de pioneros.
Los
primeros
servicios
de
respiración
artificial
fueron
desarrollados en Dinamarca, por
Lassen, Dam, Ipsen y Poulsen; en
Suecia por Holmdahl y en Francia
por Mollaret.
Las primeras unidades centrales
de tratamiento intensivo en el
actual sentido de este concepto,
fueron instaladas por iniciativa
de
P.
Safor
en
Baltimore
(1958),y en Pittsburgh (1961), y
de Pouben en Aarhur (1965).Sin
dejar de citar algunos nombres
que
han
contribuido
fundamentalmente a la organización de
unidades
de
tratamiento
intensivo como: M. H. Holmdahl,
Upsula; K. Horatz, Hamburgo; R.
Kucher,
Viena;
Ch.
Lahmann,
Munich; H. Pontoppidan, Boston.
Los
cuidados
intensivos
han
crecido continuamente,sobre todo
en
base
a
los
nuevos
conocimientos patofisiológicos y
en nuevas tecnologías, así como
la
monitorización
y
la
instrumentación,
lo
que
ha
permitido su expansión cultural
y
geográfica,
y
mas
y
mashospitales en todo el mundo
están creando las facilidades de
cuidados intensivos.
En Junio de 1988, se celebro el
25
Aniversario
de
laPrimera
U.C.I., impulsada por el Dr.
Jiménez Díaz, con gran visión de
futuro, en la Clínica de la
Concepción de Madrid, España. Un
poco mas tarde, se implantan en
Barcelona
y
después
en
los
principales hospitales de las
ciudades españolas. Así ,en la
actualidad
incluso
aquellos
UCI_EMERGENCIA Página 2
hospitales
de
menor
entidad,
disponen de pequeñas unidades
para atender el paciente en
situación crítica.
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
GENERALES Y UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS ESPECIALIZADOS
Según
los
criterios
de
funcionalidad,
efectividad
y
rentabilidad, conceptos que cada
día se tienen mas en cuenta en
la
gestión
hospitalaria,
se
crearon las Unidades de Cuidados
Intensivos Generales (UCIG),que
atiende a los pacientes críticos
de distintas especialidades. Es
evidente que la concentración de
medios (instalaciones, aparatos
y
personal)
les
otorga
una
funcionalidad que se pierde si
este costoso montaje se haya
disperso por distintas áreas de
un hospital.
La efectividad en el cuidado y
el tratamiento grave ha sido
demostrada
por
cuanto
estos
enfermos son
atendidos por un
equipo
de
médicos
y
de
enfermeras
dedicados
exclusivamente a este menester y
especialmente entrenados en su
problemática,
proporcionando
asistencia las 24 horas del día,
con unidad en cuanto a los
criterios de actuación.
Un concepto importante a tomar
en cuenta es que no existen
pacientes críticos, afectos de
un solo órgano o sistema. El
cardiópata en bajo gasto tiene
problemas
además
de
los
cardiológicos,pulmonares,renales
metabólicos; y así el enfermo
respiratorio
sometido
a
ventilación
mecánica
también
presenta problemas hemodinámicos
, neurológicos, nutricionales y
metabólicos. Lo mismo se puede
decir
de
los
pacientes
neurológicos,
traumatizados,
quirúrgicos, etc. Es decir, el
paciente
crítico
suele
generalmente, presentar lo que
se conoce con el nombre de
"fallo
multisistémico",
precisando
de
la
autorizada
opinión de un especialista en
Medicina Intensiva, quien de una
forma integradora establece un
orden jerárquico de actuación,
presentando la debida atención a
todos
sus
problemas,
y
concentrando sus esfuerzos en
mantener, restituir, o si es
preciso sustituir las funciones
elementales imprescindibles para
la vida.Las Unidades de Cuidados
LAS DIFERENTES INTERPRETACIONES
DE LA U.C.I.
Desafortunadamente el concepto
de UCI aún en los países más
desarrollados de Europa y SurAmérica, no siempre traen a !a
memoria, la misma imagen en la
mente de diferentes personas en
la sociedad, muchos de quienes
felizmente
no
habrían
tenido
ninguna
experiencia
en
la
actividad.
Para el profano, la
UCI es usualmente considerada
como
algo
tecnológicamente
atrayente
y
persuasivo,
por
medio de la cual se pueden
realizar los milagros de la
medicina moderna.
Para los profesionales médicos y
paramédicos, la UCI es a la vez
el
campo
donde
los
casos
difíciles pueden ser enviados y
donde se espera que la ciencia
gane
la
batalla
a
las
enfermedades
graves,
en
una
costosa
lotería
de
vida
o
muerte.
Para el administrador de un
hospital,
la
UCI
es
el
consumidor interminable de los
recursos
no
presupuestados,
realizando
constantes
solicitudes
al
presupuesto
hospitalario o nacional, basados
generalmente
en
argumentos
subjetivos, con alto contenido
emocional
de
médicos
y
pacientes.
En los últimos años, han sido
creados diferentes índices de
Gravedad (I.G.), los cuales son
sistemas
que
permiten
la
identificación
de
unos
determinados
niveles
de
UCI_EMERGENCIA Página 3
Intensivos
Especializadas
(U.C.I.E.),
multiplican
los
costos económicos por el número
de
UCI
existentes
en
el
hospital,
las
cuales
son
infrautilizadas
y
no
suelen
cubrir
las
necesidades
del
centro; ya que carecen de la
flexibilidad
necesaria
para
cubrir
las
demandas
asistenciales
severidad, que se encaminan a
describir una situación clínica,
con
independencia
o
no
del
diagnostico fundamental por el
cual el paciente llega a la UCI;
todos basados en observaciones
clínico-biológicas.
Desde los intentos de Ranson de
clasificarlas
pancreatitis
en
base a la observación clínica,
los criterios de Norris y Peel,
para establecer el pronóstico de
los pacientes afectos de infarto
de miocardio, al sistema de
gradación
de
coma
en
el
traumatismo
craneoencefálico
propuesto por Jennett (Glasgow
Coma Score), los cuales son
aplicables
a
determinada
patologías, hasta la otra opción
como
son
los
índices
interaplícables
a
cualquier
patología: APACHE I y II (Acute
Physiology and Chronic Health
Evaluation), SAPS (Simpliflied
Acute Physiology Score), T.S.
(Trauma Score), I.S.S. (Injury
Severity
Score),
los
que
conllevan
la
ventaja
de
facilitar el uso de los Indice
de
Gravedad,
al
hacerlos
independientes de la patología
de base. y el simplificar su uso
al existir un solo código al
cual habituarse.
Todos
ellos,
no
son
sino
intentos
de
establecer
una
clasificación
de
niveles
de
gravedad,
que
intentarán
correlacionarse
con
un
determinado
comportamiento
clínico,
en
general
con
referencia a un objetivo como la
supervivencia
respecto
al
proceso que estamos tratando.
Todo esto nos proporciona dos
ventajas fundamentales como son:
la descripción de poblaciones de
pacientes y su análisis y la
elaboración
de
un
posible
pronóstico.
Hay que incidir específicamente
sobre
uno
de
los
puntos
mencionados
anteriormente,
el
aprovechamiento de recursos en
base
a
un
pronóstico
de
supervivencia
que
permita
decidir
de
forma
activa
la
consideración
y
catalogación
terapéutica que se le dará a un
paciente en concreto, o más
frecuentemente
a
un
grupo
homogéneo de ellos, ya que las
aproximaciones individualizadas
no están aún solucionadas. Hasta
cierto límite este intento de
aprovechamiento
planificador,
hasta hoy es discutible; ello es
así
porque
los
pronósticos
establecidos sóbrelos Índices de
Gravedad
de poblaciones de
pacientes ingresados en U.C.I.,
se construyen así durante el
ingreso
en
la
UCI,
y
en
CANALIZACIÓN VASCULAR
INDICACIONES
Desde la primera descripción de
la
canulación
de
la
vena
subclavia
en
1952,
se
ha
experimentado un gran desarrollo
en
las
técnicas
de
acceso
(técnica de Seldinger), dominio
de las estructuras anatómicas y
dispositivos
usados;
con
lo
cual, se ha conseguido que los
riesgos
relacionados
con
la
canulación vascular sean mínimos
en la actualidad.
Las
situaciones
que
habitualmente
justifican
la
necesidad
de
la
canulación
vascular son:
- Necesidad de infusión rápida
de fluidos, cuando la vía venosa
periférica no es suficiente (
para conseguir una velocidad de
infusión mayor de 500 ml/ min se
necesita un dilatador de grueso
UCI_EMERGENCIA Página 4
consecuencia ¿quién decide
que
un paciente catalogado como no
viable
por
un
cálculo
matemático, debe abandonar un
tratamiento?, sobre todo cuando
la máxima exactitud pronosticada
alcanzada
por
los
varios
métodos, oscila solo entre el
85% y 90%. Es más adecuado
suponer que gracias a estos
estudios pronósticos, se lleguen
a identificar aquellos grupos de
pacientes
que
no
deberían
ingresar en la UCI, por la
escasa rentabilidad del soporte
vital ofrecido.
¿El ingreso a la UCI estaría
limitado
a
pacientes
críticamente enfermos con pocas
expectativas de recuperación?.
Evidentemente que no. Reduciendo
las admisiones inapropiadas a la
UCI, puede mejorar la relación
costo-efectividad, ya sea por
reducción
de
la
utilización
total o por un mayor acceso para
pacientes
que
sí
pueden
beneficiarse de la utilización
de sus recursos.
calibre).
Sin
embargo
la
necesidad de aporte de volumen
en una resucitación , por sí
sola
no
es
indicación
de
canulación venosa central.
Necesidad
de
infusión
de
fármacos
flebotóxicos:
ClK,
antibióticos,...
Necesidad
vasoactivos.
de
infusión
de
- Solutos hiperosmolares > de
700 MOsm, como la Nutrición
Parenteral Total
Monitorización
de
venosa central (PVC).
presión
Obtención
frecuente
muestras
sanguíneas
análisis de laboratorio.
de
para
- Ausencia de red
accesible
(Shock,
obesidad).
periférica
trombosis,
- Acceso a técnicas radiológicas
dirigidas tanto al diagnóstico
como a la terapéutica.
- Acceso vascular rápido ante la
necesidad
de
implantación
de
marcapasos provisional.
Canulación
arterial
para
monitorización
de
tensión
arterial y obtención frecuente
de muestras para análisis de
gases sanguíneos.
Cateterización
de
arteria
pulmonar
para
monitorización
hemodinámica,
obtención
de
muestras
sanguíneas
para
análisis de gases distales y
proximales,
posibilidad
de
cálculo de gasto cardíaco y
resistencias vasculares.
Dentro
de
todas
estas
indicaciones
existen
preferencias
respecto
a
las
diferentes
posibilidades
de
acceso
vascular
que
posteriormente se detallarán en
cada una de ellas.
CONTRAINDICACIONES
Relativas
Alteraciones
de
la
coagulación:
trombopenia,
anticoagulación , CID.
- Lesiones cutáneas y/o sépticas
en
los
posible
puntos
de
punción.
- Estado séptico no controlado.
- Historia previa de acceso
vascular
con
producción
de
neumotórax,
trombosis
venosa
profunda o infección de la vía.
- Paciente no colaborador.
- En paciente politraumatizados
en los que se sospeche o haya
conocimiento
de
lesión
de
subclavia,
innominada
o
cava
UCI_EMERGENCIA Página 5
superior o fractura de escápula
o clavícula.
- Anomalías anatómicas óseas,
adenopatías
cervicales
o
mediastínicas,
tumores
de
tejidos
blandos,
cirugía
torácica previa, trayecto venoso
anómalo
conocido,
cirugía
reconstructora del cuello.
- Neoplasia pulmonar o neumonía
homolateral.
Absolutas
- Trombosis completa del sistema
venoso profundo (ej síndrome de
cava superior).
Contraindicaciones
para
catéteres de larga duración:
- Fiebre nueva e inexplicable.
- Neutropenia absoluta.
MATERIAL
El
conocimiento
de
la
tecnología,
desarrollo
y
materiales de fabricación de los
catéteres es importante a la
hora
de
elegir
los
más
adecuados.
El
catéter
ideal
debería
no
ser trombogénico,
tener una relativa rigidez a
temperatura
ambiente
que
facilite su inserción, y ser
flexible a temperatura corporal
para
minimizar
el
trauma
mecánico intravascular. Existen
en el mercado una gran variedad
de
catéteres
de
diferentes
materiales que van ofreciendo
más ventajas. Los más comunes
son los siguientes:
1Catéteres
de
cloruro
de
polivinilo.
Son
los
más
traumáticos
y
generan
una
turbulencia importante, lo cual
sumado a su intrínseca rigidez
hace que sean los que presentan
una
mayor
incidencia
de
trombosis a corto plazo. Sin
embargo, por esta misma rigidez
se colocan con facilidad. Se
usan habitualmente a través de
las venas antecubitales.
que
estén
heparina.
2- Catéteres de polietileno. Se
han utilizado hasta hace pocos
años en la cateterización de la
vena subclavia.
TÉCNICA
3- Catéteres de silicona. Son
los que actualmente presentan el
más bajo índice de trombosis y,
los mejor tolerados a largo
plazo. Tienen el inconveniente
de
precisar
una
inserción
quirúrgica y habitualmente no
permiten la monitorización de
presiones.
4Catéteres
fabricados
con
hidrómeros
de
poliuretano.
Disponibles
desde
1984
están
desprovistos
de
aditivos
(radicales alifáticos) y asocian
las
ventajas
de
un
fácil
colocación (catéter inicialmente
rígido que se ablanda in situ)
con un menor coste. Respecto a
los de silicona, permiten un
diámetro de la luz igual con un
menor calibre total y al mismo
tiempo, son más resistentes y
elásticos.
En estos catéteres se forma una
capa de biomateriales adheridos
que al retirar el catéter se
quedan
atrás
y
que
están
formados
por
fibrina,
fibrinógeno, fibronectina... La
importancia de esto está aún por
determinar. En autopsias hechas
a
pacientes
se
ve
que
el
segmento
intravascular
del
catéter está cubierto por este
material trombótico y el 38%
además
presentaban
trombos
intramurales. Aunque no todos
los estudios son concluyentes
los
catéteres
de poliuretano
recubiertos de polímeros serían
hoy los más adecuados para la
inserción a la cabecera del
enfermo.
La
tendencia
se
dirige
a
conseguir
catéteres
cada
vez
menos trombogénicos, por ello se
investigan
materiales
de
superficie cada vez más lisa ó
UCI_EMERGENCIA Página 6
recubiertos
de
Las
técnicas
utilizadas
para conseguir la canalización
venosa
son
variadas
y
dependerán, de la vía elegida,
así como del tipo de catéter
utilizado.
No
obstante,
presentan una serie de puntos
comunes a todas ellas.
PUNCIONES PERCUTÁNEAS CON AGUJA
En primer lugar se localiza el
vaso con una aguja de grueso
calibre y una vez detectado el
reflujo de sangre el catéter
pasa desde un embalaje estéril a
través de la luz del trócar.
Tras asegurar la progresión del
catéter se retira la aguja por
el extremo proximal.
Se trata de una técnica simple
que, sin embargo, implica el uso
de
agujas
gruesas
que
multiplican
los
riesgos
de
hematoma.
MÉTODO DE SELDINGER
En este caso la localización de
la vena se realiza con una aguja
fina. Una vez obtenido reflujo
de sangre se introduce una guía
con punta blanda a través de la
aguja, retirándose esta última
dejando insertada la guía en el
vaso. El catéter se introduce
deslizándolo
alrededor
de
la
guía
manteniendo
fijada
ésta
firmemente con una mano, para
evitar
un
deslizamiento
al
interior del vaso. Cuando el
catéter
haya
penetrado
la
profundidad necesaria según el
acceso, se retirará la guía que
asoma siempre por el extremo
proximal y que deberá salir
suavemente
sin
arrastrar
al
catéter
que
queda
ya
en
situación intravascular. En los
catéteres arteriales pulmonares
tipo Swanz-Ganz se necesita usar
previamente un dilatador.
RECOMENDACIONES
TODA PUNCIÓN
GENERALES
PARA
En este apartado se describen
algunas de las recomendaciones
necesarias para acceder a una
vía venosa y que van a ser
comunes a muchas de ellas. a) En
la realización de las maniobras
de obtención de un acceso venoso
hay que tener siempre en cuenta
que vamos a conectar con el
exterior
el
espacio
intravascular, abriendo paso de
esta manera a la progresión de
gérmenes a su interior. Por ello
será imprescindible trabajar con
la máxima asepsia utilizando en
las maniobras todas las medidas
a nuestro alcance siempre que la
situación lo permita (guantes,
mascarilla, campo, gorro,....
b) De la misma manera que el
apartado anterior, siempre que
el lugar o la situación de
emergencia no lo impida, será
necesario
desinfectar
ampliamente
la
piel,
con
derivados
iodados
(povidona
iodada, alcohol iodado al 1%) o
boratos
de
fenil-mercurio.
Esperaremos un minuto antes de
puncionar.
c) En algunos accesos venosos
concretos como sucede en el
territorio
de
la
vena
cava
superior la posición declive (al
menos 30º) facilita la punción
al rellenar los vasos, y a la
vez se disminuye el riesgo de
embolia gaseosa.
d) Otro aspecto importante es la
práctica de una buena anestesia
local en el sitio de punción,
que mejora la tolerancia de la
técnica
por
el
paciente
(consciente
o
no).
De
esta
manera
facilitamos
su
colaboración
(
si
ésta
es
posible) ayudándonos con ello a
la localización del vaso. e)
Desde la entrada en piel ha de
mantenerse la aspiración con la
jeringa
para
detectar
de
inmediato la entrada en el vaso
por reflujo de sangre.
UCI_EMERGENCIA Página 7
f) Una vez localizado el vaso se
retira la jeringa, manteniendo
siempre la aguja inmóvil hasta
introducir guía o catéter. No
debemos
forzar
nunca
la
introducción de estos, pero con
movimientos de rotación se puede
facilitar el deslizamiento. En
caso de fracaso de la progresión
del
catéter,
nunca
debemos
retirarlo sin la aguja por el
peligro de seccionarlo con el
bisel de ésta. En la búsqueda de
un acceso venoso por vía yugular
o
subclavia
en
pacientes
ventilados, en el momento de la
punción será conveniente dejar
al
paciente
en
apnea
para
conseguir una mayor distancia
con la cúpula pleural evitando
lesionarla (sobre todo si hay
PEEP).
g) Existe riesgo de embolia
gaseosa en el circuito de cava
superior
facilitado
porque
pueden
existir
presiones
intravasculares negativas. Para
evitarlo
debe
mantenerse
permanentemente ocluida la luz
del catéter adaptando un sistema
de perfusión u ocluyéndolo con
el dedo durante su manipulación,
aconsejando
al
paciente
no
realizar inspiraciones profundas
(9).
h) El control con ECO-DOPPLER
mejora
la
localización
y
disminuye las complicaciones.
VIGILANCIA Y UTILIZACIÓN
Cuando el catéter venoso esté ya
situado,
es
necesaria
la
realización de algunas maniobras
de
control
y
una
serie
de
cuidados que van a permitir
cerciorarnos
de
la
correcta
posición
del
catéter,
ayudándonos
a
detectar
complicaciones.
Esta
será
la
forma
de
conseguir
que
el
catéter realice su función lo
más prolongada y adecuadamente
posible.
CONTROL
Tras la inserción de un catéter
venoso,
es
imprescindible
asegurarse de que la posición de
éste es la adecuada. Para ello
existen diversos métodos:
- Reflujo de sangre. Es la
maniobra inmediata que asegura
la situación intravascular del
catéter; asimismo, la entrada
sin obstáculos de líquidos de
infusión sin extravasación nos
confirma
la
ausencia
de
impedimentos,
roturas,
angulaciones, etc.. Todos estos
controles se realizarán siempre
antes
de
la
fijación
del
catéter.
- Control radiológico. Confirrma
la situación del catéter cuyo
extremo
no
debe introducirse
jamás
en
las
cavidades
cardíacas, salvo en el caso del
catéter de Swan-Ganz (D5 para la
cava superior) (13, 14).
Existen fórmulas definidas para
calcular la longitud de catéter
que debe de introducirse en
función del peso del paciente y
el lugar de inserción. Permiten
predecir, de forma óptima, la
longitud
de
inserción
del
catéter con una precisión del 90
- 97 %.
En caso de necesitar recolocar
el catéter se deben repetir
todos los controles.
- Registro intracavitario del
auriculograma. Aunque asegura la
colocación
de
la
punta
en
aurícula derecha (13), precisa
de de material especial como
adaptadores, monitor ,etc. NO se
suele emplear en nuestro medio.
Ultrasonidos.
Este
método
facilita
la
localización
del
vaso (12). Tanto en las venas
subclavia como yugular interna
la probabilidad de canalización
del
vaso
aumenta
con
este
control y disminuye el número de
punciones y complicaciones (15).
Al mismo tiempo, se consigue
reducir el gasto en tiempo del
personal,
un
menor
uso
de
catéteres y evita la necesidad
UCI_EMERGENCIA Página 8
de utilizar otras pruebas de
imagen.
Puede
ser
particularmente útil la punción
bajo
la
dirección
de
ultrasonidos en los siguientes
casos: a) Operador inexperto, b)
personas obesas o con importante
edema de cuello o brazo que
enmascaran
las
referencias
anatómica,
c)
pacientes
portadores,
previamente,
de
catéteres que pueden tener venas
de curso tortuoso o trombosado
(en el caso de trombosis los
ultrasonidos con doppler color
no solo muestran la extensión de
esta sino también la existencia
de
vasos
colaterales
),
d)
pacientes que requieren accesos
repetidos en una misma vena
(como
por
ejemplo
la
vena
yugular
interna
para
biopsia
cardíaca previa al trasplante
cardíaco),
e)
pacientes
con
coagulopatías o que están siendo
tratados con anticoagulantes y
f) ante la sospecha o certeza de
anomalías anatómicas.
FIJACIÓN
La fijación debe ser rigurosa y
cuidadosa ya que de ello va a
depender en parte la duración
del catéter, y se hará lo más
cerca
posible
del
orificio
cutáneo.
Las
maniobras
de
tunelización mejoran la fijación
especialmente en los catéteres
muy
blandos
como
los
de
silicona.
Debe existir siempre una curva
armoniosa entre el punto de
punción y el extremo para evitar
acodaduras
que
alteren
la
perfusión y faciliten la rotura
(16).
CURAS LOCALES
Las curas locales se realizarán
a diario lo cual nos permite
además examinar el punto de
punción.
Se
desinfectarán
cuidadosamente la piel y el
catéter
para
posteriormente
colocar un apósito estéril que
aisle del exterior la entrada
del catéter en la piel.
VIGILANCIA DEL CATÉTER
La vigilancia consistirá en una
serie
de
observaciones
que
realizadas
a
diario
nos
permitirán detectar precozmente
algunos problemas:
- Se verificará la permeabilidad
comprobando
el
reflujo
sanguíneo.
Se
buscarán
signos
infección
en
el
punto
punción,
movilización
catéter o fugas.
de
de
del
Se
realizarán
controles
radiológicos
diarios
para
detectar
migraciones
u
otros
cambios de posición.
- Se vigilará la temperatura del
paciente ante la posibilidad de
colonización del catéter.
En la actualidad, puede ser
interesante
una
exploración
periódica con ecografía-dopler
(12)
para
detectar
trombosis
venosas que en muchas ocasiones
cursan
con
escasa
expresión
clínica.
La manipulación de toda la línea
de perfusión (catéter, llaves,
conexiones, sistemas de suero,
etc.) se realizará siempre con
total asepsia.
RECOMENDACIONES
En
el
XIV
Congreso
de
la
Sociedad
Norteamericana
de
Nutrición Parenteral, el Comité
de Trabajo sobre la problemática
de
los
catéteres
venosos
centrales
presentó
las
siguientes
recomendaciones
generales:
La
cateterización
venosa
central
debe
realizarse
únicamente cuando los beneficios
potenciales superen claramente
los
riesgos
inherentes
al
procedimiento.
Excepto
en
el
caso
de
catéteres de arteria pulmonar,
la punta del catéter nunca debe
UCI_EMERGENCIA Página 9
ser colocada en las cavidades
cardíacas ni debe permitirse que
emigre hacia éstas.
- La situación de la punta del
catéter
debe
ser
siempre
confirmada por medio de rayos X.
De
manera
periódica,
deben
descartarse posibles migraciones
de la punta.
La
cateterización
venosa
central ha de realizarse por
personal
entrenado,
con
conocimientos
adecuados
de
anatomía. Los ejecutores deben
dominar
la
técnica
y
tener
presentes
las
complicaciones
potenciales.
- Cuando los catéteres sean
colocados
por
personal
en
período
de
aprendizaje,
éste
deberá
ser
supervisado
estrechamente por responsables
cualificados.
Los
médicos
que
coloquen
catéteres
venosos
centrales
deben estar familiarizados con
el utillaje, así como con los
tipos
de
catéteres,
tamaños,
longitud y puntos de inserción
más idóneos.
- Los profesionales encargados
de
vigilar
pacientes
con
catéteres centrales deben tener
amplios conocimientos sobre los
cuidados específicos de estos
catéteres
y
las
posibles
complicaciones
que
pueden
derivarse de ellos.
- Los fabricantes de materiales
para catéteres venosos centrales
deben incluir en la información
de
éstos
las
complicaciones
potenciales que pueden derivarse
de su uso o de su mal uso.
- Excepto en situaciones de
emergencia,
la
colocación
de
catéteres venosos centrales debe
realizarse siempre con técnica
aséptica
específica,
que
incluirá
lavado
de
manos,
guantes estériles, mascarilla,
gorro, bata, paños de campo y
limpieza antiséptica adecuada de
la piel.
- Los catéteres colocados en
circunstancias
no
idóneas
deberán
ser
sustituidos
en
cuanto lo permita la situación
clínica.
COMPLICACIONES
La incidencia de complicaciones
oscila entre un 8 a un 15% de
todos
los
intentos
de
canalización venosa central en
situación
de
emergencia,
sin
embargo la gran diversidad de
catéteres y patologías en las
que
se
utilizan
hace
muy
complejo determinar unas cifras
de incidencia globales.
Dentro
de
ellas
podemos
distinguir
entre
las
relacionadas con las maniobras
de punción y otras debidas al
propio
catéter
y
las
consecuencias de su ubicación
intravascular durante un tiempo
prolongado.
LIGADAS A LA PUNCIÓN.
1. Fallo en la canalización
La incidencia es del 5 al 10% en
manos expertas, y normalmente se
debe a variaciones anatómicas.
2. Neumotórax
La entrada de aire en el espacio
pleural por lesión durante las
maniobras
de
venipunción
subclavia
o
yugular
interna
presenta una frecuencia de entre
el 1 y el 6 %, variando según la
experiencia del operador. Puede
aparecer
de
inmediato
o
retrasarse 48 horas o más, por
lo que son necesarios controles
radiológicos
periódicos
para
detectar su aparición (no hay
que olvidar que el neumotórax
secundario a una punción venosa
puede tardar en aparecer en
enfermos
oncológicos
hasta
6
días). La sintomatología es muy
variable, los pacientes pueden
no presentar síntomas, pero es
frecuente la aparición de dolor
torácico, disnea y tos. Solo en
raras ocasiones puede llegar a
causar
neumotórax
a
tensión
UCI_EMERGENCIA Página 10
manifestándose con disminución
bilateral
del
murmullo
vesicular,
hipotensión,
ingurgitación yugular, ansiedad,
etc. Son factores predisponentes
la existencia de enfisema, y la
ventilación mecánica sobre todo
con PEEP. Cuando aparece esta
complicación queda excluida la
posibilidad
de
punción
contralateral
(1).
El
tratamiento
varía
desde
la
simple observación con controles
radiológicos
periódicos,
al
emplazamiento
de
un
tubo
torácico.
La
decisión
entre
ambas
alternativas
es
en
ocasiones
difícil.
En
los
estudios existentes al respecto
se pone de manifiesto que la
mayoría de los neumotórax son
pequeños, menores del 30% del
volumen pulmonar. En general, un
neumotórax menor del 30% que
disminuye
en
las
sucesivas
radiografías realizadas en las
siguientes 24 horas no precisa
drenado. Si se decide poner un
tubo torácico debe documentarse
la
reexpansión
del
tejido
pulmonar;
y
si
esto
no
se
consigue
añadiendo
succión
máxima
será
necesaria
la
recolocación del tubo. Siempre
es
necesario
tratamiento
inmediato para salvar la vida
del paciente en el caso de
neumotórax a tensión insertando
un tubo torácico en el segundo
espacio
intercostal
en
línea
medioclavicular.
3. Punción arterial
Dependiendo de la vía escogida
afectará a diferentes arterias;
así la incidencia de punción de
la arteria carótida oscila entre
el 3 y 8%, apareciendo en el 1 %
de
los
casos
un
hematoma
complicado.
Es
más
frecuente
(7%) en la punción de yugular
por vía posterior. La incidencia
de
punción
de
la
arteria
subclavia es del 1 al 1,5%. Como
consecuencia
de
esta
punción
puede
formarse
un
hematoma
compresivo que, en función del
lugar
en
el
que
se
sitúe,
causará
diferentes
problemas
como
dificultad
en
la
ventilación si comprime traquea,
compresiones
neurológicas,
hipovolemia ó impedir el acceso
venoso .
Esta complicación es más seria
cuanto
más
difícil
es
la
compresión externa por ejemplo
en el caso de punción de arteria
subclavia
o
cuando
existen
trastornos de coagulación. En
ocasiones la trascendencia puede
llegar a ser mayor, cuando se
lacera el vaso y no se detecta
el sangrado, este es masivo o
compromete estructuras vitales
(hemotórax), pudiendo causar la
muerte del paciente.
La punción de la yugular interna
aún
en
caso
de
existir
coagulopatía no presenta severas
complicaciones por lo que es
razonable usarla como vía cuando
el
paciente
presente
estos
trastornos ya que normalmente la
hemostasia por presión del lugar
de
punción
(si
se
punciona
carótida) suele ser suficiente.
4. Punción del conducto torácico
Es una complicación rara que se
observa en el abordaje yugular
interno
bajo
en
el
lado
izquierdo.
Puede
llegar
a
provocar linfotórax, y es más
fácil su lesión en caso de
hipertensión portal.
por la aguja o deberse a la
compresión
realizada
por
un
hematoma
importante
(19).
En
particular en el curso de la
punción
de
yugular
interna
pueden tener lugar lesiones del
plexo
braquial,
del
ganglio
estrellado, del nervio frénico
(parálisis diafragmática) y del
recurrente (parálisis unilateral
de cuerdas vocales).
LIGADAS AL CATÉTER
1. Perforación
La
perforación
de
cavidades
cardíacas y grandes vasos es una
complicación de baja incidencia
(0,2
%)
pero
de
una
alta
mortalidad que oscila entre el
50 y el 95 % según los autores.
Se suele producir al introducir
la camisa sobre la guía metálica
y afecta con más frecuencia a la
aurícula
derecha
seguida
del
ventrículo derecho y de la vena
cava superior.
Son factores predisponentes: a)
Situación
del
catéter
en
aurícula o ventrículo derecho,
b) Un ángulo de incidencia de la
punta del catéter respecto a la
pared del vaso mayor de 40º (el
catéter
debería
ser
lo
más
paralelo posible al vaso para
evitar los traumatismos con cada
latido) y c) la rigidez del
material de fabricación.
6. Lesiones nerviosas
En los casos de perforación
tardía, el mecanismo que se
postula
se
debe
al
posible
avance del catéter que acompañan
al movimiento de la cabeza,
tronco y brazo. Los catéteres de
miembro superior derecho pueden
llegar a moverse hasta 10 cm
hacia
el
corazón
con
la
abducción
del
brazo,
y
en
subclavia y yugular de 1 a 3 cm
con los movimientos del cuello
provocando pequeños traumatismos
que podrían dañar la pared del
vaso
hasta
llegar
a
la
perforación.
Pueden
estar
ligadas
al
traumatismo directo del nervio
La
perforación,
durante
la
punción, de uno de los grandes
5. Embolia gaseosa
Es un riesgo inherente a toda
punción y, por ello, siempre es
necesario evitar situaciones que
puedan favorecerla, sobretodo el
aumento de la presión negativa
en la inspiración profunda (22).
Para prevenirla las punciones
deben
hacerse
en
posición
declive y espiración.
UCI_EMERGENCIA Página 11
vasos
puede
alcanzar
lugares
como el mediastino, pleura y
cavidades
cardíacas.
Cuando
tiene
lugar
en
la
parte
contralateral del vaso es más
difícil su reconocimiento y el
diagnóstico
puede
ser
más
tardío.
detección inmediata. En el caso
de
aparición
de
hematoma
mediastínico, el tratamiento es
expectante
tras
la
retirada
controlada
del
catéter
y
normalmente no se precisarán más
medidas ya que la perforación se
sellará sola.
Las
manifestaciones
clínicas
pueden ser diferentes según el
espacio anatómico en el que
penetre, destacan:
Para evitar cualquier tipo de
perforación, debemos tomar las
siguientes precauciones:
a)
Hemopericardio.
Puede
manifestarse
inmediatamente
posterior
a
la
inserción
u
ocurrir en los días o semanas
sucesivos causando taponamiento.
Debemos
de
pensar
en
ésta
posibilidad ante la presencia de
taquipnea, disminución de los
sonidos cardíacos, insuficiencia
respiratoria aguda ó shock (26).
El drenaje de la sangre puede
hacerse por el mismo catéter que
luego será retirado. Puede ser
necesario
la
realización
de
pericardiocentesis,
ventana
pericárdica
o
drenaje
pericárdico quirúrgico mediante
esternotomía dependiendo de la
evolución clínica del paciente.
En ocasiones el tratamiento debe
de ser inmediato.
b)
Perforación
pleural.
consecuencia
puede
ser
hemotórax que, en ocasiones,
contralateral al lugar de
inserción. Cuando la lesión
pequeña puede limitarse por
misma
pero
si
es
mayor
necesario su drenaje.
La
un
es
la
es
sí
es
c) Perforación mediastínica. Se
ha de sospechar cuando se pueden
infundir fluidos pero no refluye
sangre a través del catéter. En
casos severos puede manifestarse
por dolor torácico, hipotensión
y dificultad respiratoria. Su
incidencia es menor al 1% de
todas
las
inserciones.
El
diagnóstico se hará por control
radiológico de la situación del
catéter
previa
infusión
de
contraste. Es muy importante su
UCI_EMERGENCIA Página 12
a) Uso de catéteres flexibles no
biselados en el extremo, b) la
introducción de una longitud de
catéter adecuada ( 15 a 16 cm)
para que el extremo quede en
vena cava superior que raramente
será dañada y c) una adecuada
inmovilización. Existen puntos
especialmente conflictivos como
son, en el lado derecho, la
brusca curva de la subclavia en
su curso hacia la vena cava
superior al entrar en el tórax
y, en el lado izquierdo, la
desembocadura
de
la
yugular
interna
en
el
tronco
braquiocefálico que también es
muy
cerrada
(siempre
es
preferible
usar
la
yugular
derecha).
2. Trayectos aberrantes
Recibe
esta
denominación
el
trayecto extravascular erróneo
que de forma involuntaria sigue
un catéter. Es una complicación
que debe sospecharse cuando la
infusión es lenta , no hay
reflujo
ó
aparecen
dolores
cervicales
o
torácicos;
la
confirmación radiológica obliga
a la retirada del catéter.
3. Complicaciones sépticas
Es una complicación mayor con
incidencia entre el 20 y 60%,
que llega a producir bacteriemia
en el 10%. La incidencia de
sépsis es muy varible, oscila
entre 0% y 25%. El recuento
semicuantitativo
de
colonias
permite
resolver
las
dudas
diagnósticas entre colonización
e
infección,
se
considera
colonización hasta 15 colonias
por
segmento
de
catéter,
e
infección
por
encima
de
15
colonias/segmento (se entiende
por segmento los 5 cm distales y
los
5
cm
subcutáneos
proximales).
La infección puede ser local,
sistémica o ambas. Cuando la
infección se extiende a lo largo
del curso subcutáneo del catéter
se le llama infección del túnel
y difiere de la local en que
afecta a los tejidos blandos que
envuelven
al
catéter
.
La
verdadera infección del punto de
punción sólo abarca 1-2 cm desde
la salida, y su contaminación
puede originarse por migración
de gérmenes desde la piel o por
vía
endoluminal
en
caso
de
bacteriemia.
Los
agentes
más
frecuentes
son
los
cutáneos:
Staphilococcus epidermidis 2550%, Staphilococcus aureus 25%,
Cándida 5-10%, y otros como
Pseudomona y hongos . Favorecen
la infección circunstancias como
la inmunosupresión, bacteriemia,
trombosis y catéteres multiluz
(probablemente
por
mayor
manipulación).Otra circunstancia
clave es la duración de la
cateterización; la mayoría de
las infecciones no se adquieren
en el momento de la implantación
sino en los cuidados posteriores
aumentando significativamente el
riesgo de infección por encima
de
la
semana
(33).
Las
infecciones son más frecuentes
cuando la cateterización es por
vía
femoral
(47%)
que
por
yugular (22%) o subclavia(10%) .
Por último, también influye el
tipo
de
infusión
realizada,
siendo
más
frecuente
la
infección cuando la vía se usa
para
administrar
nutrición
parenteral
total
respecto
a
otras infusiones.
Cuando la complicación es local
se
apreciará
eritema,
induración,
dolorimiento
y,
menos
frecuentemente,
el
UCI_EMERGENCIA Página 13
malestar se extenderá a toda la
zona tunelizada. En la infección
del túnel hay celulitis más
intensa, el paciente presenta ya
manifestaciones
generales
(fiebre) además de las locales
pero más severas. En ambos tipos
de
infecciones
suele
quedar
clara la demarcación entre zonas
sanas y enfermas. La sépsis
presenta sintomatología general
precedida
o
no
de
manifestaciones
locales,
el
diagnóstico no siempre es fácil
pero se sospechara cuando no se
encuentre otra explicación . Si
la
infección
se
localiza
únicamente en el lugar de salida
puede
mantenerse
el
mismo
catéter
ó
,si
el
punto
de
punción
tiene
buen
aspecto,
sería
posible
el
cambio
de
catéter a través de una guía
evitando el riesgo de nueva
punción.
El
tratamiento
adicional
incluye
enérgicas
curas locales, con frecuentes
cambios de apósito y lavados con
agua oxigenada.
El tratamiento más específico se
realiza
con
antibióticos
empíricos de amplio espectro que
cubran
los
gérmenes
más
probables a la espera de los
cultivos
del
exudado
y
hemocultivos a distancia y a
través
del
catéter.
Si
la
mejoría con el antibiótico es
rápida
podría
conservarse
el
catéter. En ocasiones no es
suficiente
la
retirada
del
catéter para la desaparición de
los síntomas locales necesitando
un
desbridamiento
quirúrgico.
Casi
nunca
tendrá
éxito
el
tratamiento
sin
retirar
el
catéter en la infección del
túnel
o
el
bolsillo
del
reservorio. En este último caso
debe abrirse el reservorio y
dejarlo
curar
por
segunda
intención.
Hay
algunas
infecciones como las causadas
por pseudomonas u hongos en las
que siempre hay que retirar el
catéter
sin
probar
la
efectividad
del
tratamiento
antibiótico previamente ya que
la
mortalidad
de
estas
infecciones
es
muy
elevada
llegando hasta el 52% en algunas
series.
b) El tipo de líquido infundido,
siendo
más
frecuente
la
trombosis en la infusión de NPT.
Otro
método
asociado
al
tratamiento de infecciones por
catéteres
es
el
uso
de
trombolíticos (ej. urokinasa y
streptoquinasa), se basaen la
teoría
de
que
el
material
trombótico unido al catéter es
el
nido
de
infección.
Sin
embargo
la
mayoría
de
las
experiencias
con
estos
tratamientos
no
mejoran
los
resultados
de
las
técnicas
habituales.
El
uso
de
antibióticos
profilácticos
es
muy
controvertido
y
desaconsejable.
c) El material de fabricación y
las características físicas del
catéter.
La mejor prevención es extremar
las medidas de asepsia tanto en
las maniobras de canulación como
en los posteriores cuidados de
la vía en lo que se refiere a
limpieza de la piel, manos del
manipulador,
conexiones
y
llaves.
4. Trombosis
Aunque
la
infección
es
la
complicación más frecuente en
cuanto a manifestación clínica,
si
sumamos
los
casos
de
trombosis clínica y subclínica
esta
se
presenta
con
una
frecuencia
mucho
más
elevada
(hasta el 80%.) La oclusión
total del vaso ocurre entre el
3,7 y el 10% de los casos.
La sucesión de hechos que da
lugar a la trombosis se inicia
ya
a
las
12
horas
de
la
colocación del catéter. En la
parte
interna
del
punto
de
punción
aparece
un
agregado
fibrino-plaquetario
que
puede
progresar hacia el extremo del
catéter
e
incluso
ocluir
totalmente la luz vascular (35).
Los factores relacionados con la
aparición de trombosis son:
a) La realización de dos o más
venipunciones para localizar la
vena, por traumatismo repetido
de la íntima .
UCI_EMERGENCIA Página 14
d) La posición de la punta del
catéter
en
una
posición
demasiado alta en la vena cava
superior,
cerca
de
la
confluencia
del
tronco
braquiocefálico.
d)
Estados
de
hipercoagulabilidad,
como
los
que
acompañantes
a
tumores
malignos,
quimioterapia,
NPT,
éstasis venoso y compresiones
excesivas.
Aunque hay una clara asociación
entre septicemia por catéter y
trombosis, se desconoce si es la
infección la que favorece la
trombosis o viceversa .
El signo inicial que nos hace
sospechar
la
existencia
de
trombosis
suele
ser
la
incapacidad de aspirar sangre.
En tal caso debemos descartar
que se deba al apoyo de la punta
contra la pared, de ser así, se
resolvería con movimientos del
miembro superior, de la cabeza,
o con maniobras de Valsalva. En
ocasiones,
este
signo
puede
estar ausente ya que la oclusión
alrededor
del
catéter
no
interfiere en la función de
éste. La trombosis puede ser
asintomática
o
manifestarse
además, por edema, hinchazón,
dolor y enrojecimiento, siendo
menos comunes las parestesias y
el entumecimiento. También se
hará más visible la circulación
colateral.
Además
puede
dar
síntomas específicos de la vena
afecta, como un síndrome de vena
cava
superior
con
plétora
facial,
hinchazón
e
incluso
dificultades en la vía aérea.
Los émbolos son raros, así como
la extensión a las venas cavas.
Una complicación muy rara de la
cateterización venosa central es
la aparición de trombos en VD
(41) por extensión ó migración
desde
el
catéter
(es
más
frecuente en cava superior o AD)
pudiendo ser útil el control
ecocardiográfico
para
su
detección.
La complicación más grave que se
puede producir es el embolismo
pulmonar, que se produce en
menos del 10% de las trombosis,
y la ya mencionada trombosis de
la vena cava.
Ante la sospecha de trombosis,
bien por la clínica o por la
aparición
de
problemas
de
infusión
o
reflujo
con
el
catéter , se deberá de confirmar
inmediatamente ya que su rápido
reconocimiento
mejora
el
pronóstico. La venografia con
contraste
es
el
método
diagnóstico
de
elección,
los
tres signos más indicativos de
trombosis son: a) Defecto de
relleno
intravascular,
b)
desaparición
de
la
vena
principal estudiada y aparición
de circulación colateral en la
zona y c) presencia de estenosis
irregulares en la pared del
vaso.
Si el trombo es significativo
hay que anticoagular. Se utiliza
la heparina sódica iv durante 35 dias y la anticoagulación oral
durante
otros
3
meses.
La
terapia
trombolítica
esta
indicada, sopesando los riesgos
en casos de trombosis recientes,
sintomáticas
o
progresivas
a
pesar
del
tratamiento
con
heparina. Cuando la trombosis es
asintomática y el catéter sigue
permeable, su extremo no está
englobado en el trombo y puede
seguir
usándose
pero
con
anticoagulación para evitar su
progresión.
La
mejor
es
prevenir
la
trombosis, para lo cual hay que
eludir
los
factores
desencadenantes,
administrar
heparina de bajo peso molecular
y, si es posible, dejar situado
el extremo de la vía en el punto
de unión entre la vena cava
UCI_EMERGENCIA Página 15
superior y la aurícula derecha .
Se desconoce la eficacia de los
antiagregantes.
5. Síndrome de "pinched-off"
Se define como la asociación de
malfunción
intermitente
del
catéter
con
evidencia
radiológica de compresión del
mismo entre la primera costilla
y la clavícula, puede conducir a
la rotura parcial ó total con
desprendimiento de un fragmento.
Es
una
complicación
potencialmente peligrosa, cuya
incidencia se estima entre el
0,1 y el 1 % de los catéteres.
El
tiempo
medio
desde
la
inserción
del
catéter
a
la
fractura es de 7 meses, aunque
hay casos descritos de fractura
a la tercera semana. Es una
complicación que se ve casi
exclusivamente
en
los
dispositivos de largo plazo. La
causa
principal
de
fricción
mecánica
del
catéter
venoso
central es el paso a través del
espacio
costoclavicular.
La
compresión
es
más
frecuente
cuando el catéter es implantado
medial
a
la
línea
medioclavicular por lo angosto
del espacio costoclavicular en
esta zona, que aún se hace más
estrecho
en
determinadas
posiciones, como la vertical.
Una vez roto el catéter, el
fragmento distal puede migrar a
cavidades cardiacas derechas o
arteria pulmonar. Esta migración
se
asocia
a
un
30
%
de
mortalidad cuando el fragmento
no es retirado.
El síndrome se descubre a menudo
por la imposibilidad de usar el
catéter para infundir u obtener
muestras
o
por
controles
radiológicos periódicos, que en
muchas ocasiones muestran una
muesca. La clínica más típica
consiste en dolor en el hombro ó
en el punto de punción asociado
a hinchazón de la pared torácica
por la extravasación de fluidos
(rotura fuera de la vena), se
confirma
con
radiología
con
contraste. Cuando emigra algún
fragmento, la mayoría de los
pacientes,
presentan
dolor
torácico, tos y palpitaciones.
Para prevenir este síndrome se
aconseja la insertar el catéter
por
fuera
de
la
línea
medioclavicular, de forma que
entraría
en
el
espacio
costoclavicular protegido por la
propia vena subclavia.
6. Arritmias
La
aparición
de
arritmias,
durante la colocación, es un
hecho frecuente (del 12 al 77
%). Su aparición se relaciona
con la entrada del catéter en
cavidades derechas, por lo que
son
más
frecuentes
en
la
cateterización
de
arteria
pulmonar (45). La mortalidad es
baja, pero hasta un 4 % de los
pacientes presentan taquicardia
ventricular
y
más
raro
fibrilación
ventricular,
por
ello,
es
aconsejable
la
monitorización
electrocardiográfica durante las
maniobras de inserción (46).
7. Malfunción
Se puede dividir en dos clases:
para la extración y para la
infusión. Primero suele fallar
la extracción. Está descrita la
"oclusión de extracción" que se
debe a la adhesión en la punta
del catéter de partículas de
fibrina creándose un sistema de
válvula
(estas
partículas
también
se
pueden
almacenar
dentro
de
los
reservorios
causando el mismo problema). Se
puede seguir usando para la
infusión
pero
esta
situación
suele progresar hasta impedir
también esta última (1). En
ocasiones,
puede
aparecer
malfunción por una incorrecta
situación
del
catéter
por
ejemplo en una zona demasiado
estrecha que lo abraza y colapsa
al intentar extraer sangre.
8. Miscelánea
Rotura del catéter: La forma más
frecuente es la rotura de la
UCI_EMERGENCIA Página 16
porción externa con
exterior del líquido
En este caso se debe
el catéter usando una
salida al
infundido.
reemplazar
guía.
Extravasación. No es un problema
muy común y consiste en la
infusión
de
líquidos
o
medicamentos
en
el
espacio
subcutáneo. Se manifiesta por
dolor,
eritema,
induración
e
incluso
necrosis
tisular
(especialmente tras la infusión
de algunas sustancias irritantes
como
dobutamina,
5fluorouracilo, y adriamicina).
Desalojamiento. Ocurre cuando el
catéter se sitúa fuera de su
posición
original
tras
la
aplicación
de
una
fuerza
ó
tracción en la porción externa
del catéter. La incidencia es
baja en adultos oscilando entre
el 2 y 3% pero en niños se eleva
hasta el 24%. El desalojamiento
puede
ser
total
o
parcial
quedando en este último caso el
extremo del catéter en tejidos
subcutáneos. La actuación en la
primera
situación
será
hacer
hemostasia y en la segunda un
control radiológico del catéter
y
retirada
de
este
si
su
situación es extravascular. Si
permanece en situación adecuada
se puede conservar el mismo
catéter y suturarlo de nuevo a
la piel.
Erosión
cutánea.
Ocurre
únicamente con los reservorios,
progresivamente
se
va
erosionando la piel que cubre el
reservorio
pudiendo
llegar
a
estar expuesto al exterior.
Migración de la punta. Puede
causar
tres
tipos
de
complicaciones: perforación de
la pared del vaso, trombosis ó
sólo disfunción del catéter. La
perforación es lo más grave y
según
el
lugar
se
puede
presentar
como
hematoma
mediastínico,
hemotórax
o
taponamiento
pericárdico.
La
trombosis parece más frecuente
en
catéteres
cuya
punta
se
encuentra
emplazada
en
las
porciones más cefálicas de la
vena cava superior. La punta
puede también migrar hacia la
yugular
interna,
tronco
braquiocefálico o la subclavia
contralateral, la causa de esta
migración es desconocida pero se
ha documentado como en pacientes
obesos el catéter es arrastrado
fuera desde el punto de punción
debido al hábito corporal.
1. VENA YUGULAR INTERNA
La vena yugular interna (VYI)
recoge la sangre del cerebro,
partes superficiales de la cara
y el cuello. Inicia su recorrido
en la base del cráneo, en el
compartimento
posterior
del
agujero yugular. En su origen
está dilatada (bulbo superior) y
se situa bajo la parte posterior
del
suelo
de
la
cavidad
timpánica, discurre hacia abajo
a lo largo del cuello, dentro de
la vaina carotídea, y se une con
la subclavia por detrás del
extremo
esternal
de
la
clavícula, para formar el tronco
venoso braquiocefálico. También
existe un bulbo inferior en la
desembocadura . Hacia atrás se
relaciona
con
músculos
del
cuello, el nervio frénico, el
plexo cervical, venas tiroideas
y cervicales y con la primera
parte de la arteria subclavia;
en el lado izquierdo pasa por
delante del conducto torácico.
Medialmente las relaciones son
con
las
arterias
carótidas
interna y primitiva y con el
nervio vago (en un plano más
posterior). Superficialmente se
le
superpone
el
esternocleidomastoideo
en
su
parte superior y está cubierta
por la parte inferior de éste.
Los
ganglios
linfáticos
cervicales profundos acompañan
el curso de la vena, sobre todo
en su cara superficial. En la
raíz del cuello la vena yugular
interna derecha se encuentra un
poco
alejada
de
la
arteria
carótida primitiva, mientras que
en
la
izquierda
suele
superponerse a su arteria.
Una
de
las
características
principales de esta vía venosa
es que se trata de una punción
relativamente fácil con escasas
complicaciones. Es la vía de
elección en RCP (no requiere la
interrupción
del
masaje
cardíaco), inserción de catéter
de
Swan-Ganz
y
marcapasos
transitorios.
En su proyección superficial, la
VYI está representada por una
ancha banda que va desde el
lóbulo de la oreja hasta el
extremo interno de la clavícula;
su bulbo inferior está situado
detrás de la depresión que marca
el espacio entre las cabezas
esternal
y
clavicular
del
esternocleidomastoideo (50).
Embolismo aereo. Sucede cuando
se aspira aire inadvertidamente
en el sistema venoso central y
puede
incluso
llegar
a
ser
fatal.
En
otro
capítulo
se
analiza con detenimiento este
cuadro.
Flebitis
no
infecciosa.
El
riesgo de flebitis está entre el
5
y
25%
y
se
ciñe
casi
exclusivamente
a
catéteres
emplazados
en
el
brazo.
Aparecerá eritema e induración ,
pueden
ser
útiles
los
antiinflamatorios
y
antihitamínicos. Se debe a la
interacción
de
una
vena
demasiado
pequeña
con
el
material
del
catéter
o
las
características
del
líquido
infundido y si no se trata puede
llegar a causar trombosis o
estenosis.
VÍAS DE ABORDAJE CENTRAL
En este apartado pasamos a
describir las diferentes vías de
abordaje
central
que
podemos
utilizar
en
la
práctica
habitual.
Recuerdo anatómico
UCI_EMERGENCIA Página 17
2. Técnica
Es
necesario
llevar
práctica
todas
recomendaciones
que
describimos antes.
a
la
las
ya
El
enfermo
debe
estar
en
decúbito
supino
y,
si
es
posible,
en
la
posición
de
Trendelenburg
ya
que
se
facilitará el llenado venoso y
en consecuencia la punción; la
cabeza debe girarse al lado
opuesto
a
la
punción.
El
abordaje derecho es más fácil
que el izquierdo.
La referencia principal es el
triángulo de Sédillot delimitado
lateralmente por los vientres
esternal
y
clavicular
del
músculo esternocleidomastoideo y
cuya base es la clavícula. La
carótida debe localizarse a la
palpación fijándola con ligera
presión hacia dentro. Existen
tres posible accseos:
a) Vía anterior: El punto de
punción
se
encuentra
en
la
intersección
de
una
línea
horizontal que pase por el borde
superior del cartílago tiroides
y una línea vertical delimitada
por
el
borde
anterior
del
esternocleidomastoideo.
El
operador se situará tras el
cabecero del enfermo. La aguja
se dirige con un ángulo de 50º
hacia abajo, atrás y afuera,
tangente a la cara posterior del
esternocleidomastoideo;
al
localizar
la
vena
conviene
aumentar
el
ángulo
de
penetración.
b) Vía mediana: El sitio de
punción se sitúa en el centro
del
triángulo
de
Sédillot
dirigiendo la aguja hacia abajo
y luego hacia atrás con un
ángulo de 30º. La posición del
operador es la misma que en el
caso anterior.
c) Vía posterior: A dos traveses
de dedo sobre la clavícula se
punciona en el borde posterior
del
vientre
clavicular
dirigiendo la aguja hacia la
UCI_EMERGENCIA Página 18
fosita supraesternal rozando el
borde posterior del músculo.En
este caso el operador se situa
en el lateral del cabecero del
lado escogido.
3. Complicaciones
Las complicaciones
de este acceso son:
más
propias
1) La punción arterial. Es la
más
frecuente,
siendo
menos
probable en la vía anterior al
ser la progresión de la aguja de
dentro a fuera alejándose de la
arteria (51). El diagnóstico es
fácil por reflujo pulsátil de
sangre
roja,
así
como
el
tratamiento ya que es fácilmente
accesible a la compresión.
2)
Lesiones
del
ganglio
estrellado (Sindrome de BernardHorner).
3.-Neumotórax. Es poco frecuente
(< del 1%).
La dificultad de canalización es
mayor en el lado izquierdo por
los múltiples giros y uniones
venosas que tiene durante su
curso; además existe el riesgo
específico
de
lesionar
el
conducto torácico (52).
7.
VENA SUBCLAVIA
La subclavia (VSC) es la vía más
usada, y aunque da lugar a más
complicaciones inmediatas y es
difícil la compresión de la
hemorragia
que
se
pueda
producir, tiene las ventajas de
permitir una mejor asepsia con
menos riesgos sépticos a largo
plazo, una fácil canalización
incluso
en
estados
de
hipovolemia,
ofrecer
claras
referencias anatómicas aún en
pacientes obesos o edematizados
y ser una vía confortable para
el enfermo. Es la vía de primera
elección
para
NPT,
para
hemodiálisis temporal y para la
inserción de catéter de SwanGanz.
1. Recuerdo anatómico
La VSC es de grueso calibre,
nace de la vena axilar y se une
a la vena yugular formando el
tronco venoso braquiocefálico.
Se dirige casi horizontalmente
de fuera a dentro pasando por
encima de la 1º costilla y por
debajo y detrás de la clavícula.
Hacia delante se relaciona con
la clavícula, y por detrás y por
encima con la arteria subclavia,
estando separada de ella por el
escaleno anterior y el nervio
frénico; por debajo reposa en
una
hendidura
superficial
existente en la primera costilla
y sobre la pleura. Normalmente
tiene un par de válvulas a unos
dos
centímetros
de
su
desembocadura.
La vena subclavia puede ser
representada
por
una
gruesa
línea convexa y ascendente que
va desde un punto inmediatamente
interno
a
la
línea
mesoclavicular hasta el borde
interno
de
la
inserción
clavicular
del
esternocleidomastoideo.
2. Técnica
Siguiendo
las
recomendaciones
comunes pasaremos a colocar al
paciente en la posición adecuada
que es la de decúbito con el
brazo a lo largo del cuerpo y la
cabeza girada al lado opuesto a
la
punción.
Existen
algunas
maniobras
que
facilitan
su
localización
al
mejorar
el
acceso como es el situar un paño
bajo la columna dorsal, o la de
ejercer una tracción del miembro
superior del lado escogido en
dirección caudal al enfermo.
Hay dos vías posibles:
a) Subclavicular. El punto de
punción está situado un cm por
debajo del borde inferior de la
clavícula en la unión del tercio
interno
con
el
medio.
El
operador
se
situará
en
el
lateral del cabecero del lado
escogido. La aguja se dirige
hacia adentro y un poco hacia
arriba en dirección a la fosita
UCI_EMERGENCIA Página 19
supraesternal rozando la cara
posterior de la clavícula. Se
progresa lentamente varios cm
manteniendo
la
succión
hasta
localizar el reflujo de sangre.
b) Vía supraclavicular. En este
caso
el
paciente
estará
en
decúbito supino pero con la
cabeza en posición neutra y el
brazo a lo largo del cuerpo. El
operador se coloca a la cabeza
del
paciente.
El
punto
de
punción está justo por encima de
la
clavícula
en
el
ángulo
formado por el vientre posterior
del esternocleidomastoideo con
la clavícula; la aguja se dirige
hacia abajo y hacia dentro,
llevándose después discretamente
hacia delante. Para localizar
bien
el
vientre
de
esternocleidomastoideo
basta
pedir la paciente que levante la
cabeza.
3. Complicaciones
La elección de esta vía conlleva
algunos
riesgos
determinados
como la mayor frecuencia de
neumotórax
respecto
a
otros
accesos.
La
punción
de
la
arteria
subclavia
tiene
el
inconveniente de la dificultad
de hacer hemostasia en casos de
hemorragia (16) por lo que este
acceso está contraindicado en
trastornos de la coagulación.
Las lesiones nerviosas suelen
ser benignas y afectan al plexo
braquial.
El
trayecto
del
catéter puede ser anómalo hacia
la vena yugular ó introducirse
en subclavia contralateral. Una
complicación típica de esta vía
el síndrome de "pinched off".
VENA FEMORAL
Se trata de una vena de gran
calibre
y
fácil localización
incluso en caso de shock por lo
que es la vía de elección en
caso de urgencia. Presenta como
riesgos
más
frecuentes
la
tromboflebitis y contaminación
bacteriana, lo cual limita su
uso cuando se necesita un acceso
de larga duración. Es también la
primera elección cuando se hacen
pruebas
diagnósticas
o
terapeúticas
(cateterísmo
cardíaco,
estudios
electrofisiológicos,
radiológicos invasivos etc.) ó
en aquellos casos en los que
concurrar circunstancias en nos
impidan
el
acceso
a
nivel
cervical (traqueostomía, heridas
importantes, quemaduras, etc.).
1. Recuerdo anatómico
Acompañando a la arteria del
mismo nombre inicia su curso en
el anillo del aductor mayor como
continuación de la vena poplítea
y finaliza a nivel del ligamento
inguinal convirtiéndose en la
vena ilíaca externa. En la parte
inferior del conducto de Hunter
es posteroexterna respecto a la
arteria femoral, en la parte
superior de dicho canal y en la
inferior del triángulo femoral
se sitúa detrás de la arteria.
En la base del triángulo femoral
es interna con relación a la
arteria, y en dicho lugar ocupa
el compartimento interno de la
vaina femoral, entre la arteria
y el conducto femoral. A unos
cuatro o doce centímetros por
debajo del ligamento inguinal se
le une por su cara posterior la
vena femoral profunda y, un poco
más arriba, por su cara anterior
la safena interna. A lo largo de
su recorrido hay cuatro o cinco
válvulas.
2. Técnica
Hay que utilizar catéteres más
largos
(75
cm)
que
en
las
localizaciones
anteriormente
descritas. El paciente se coloca
en decúbito ligeramente proclive
para
optimizar
el
llenado
femoral.
En
la
zona
del
triángulo de Scarpa por el que
discurre la vena interiormente a
la arteria y al nervio crural se
localizará la arteria. El punto
de punción está situado 1 cm por
dentro de la arteria (fig. 3) y
dos traveses de dedo por debajo
de arco crural. Se dirige la
aguja hacia arriba con un ángulo
UCI_EMERGENCIA Página 20
de 60 º hasta obtener reflujo.
Inclinándola posteriormente 20 º
hacia fuera y hacia delante para
cateterizar
la
vena
varios
centímetros progresando entonces
el catéter en la cava.
3. Complicaciones
a)
Punción
de
la
arteria
femoral. Expone a hematomas y,
sobre todo, a riesgo de isquemia
por
embolia
en
pacientes
ateromatosos
(para
algunos
autores las hemorragias son más
frecuentes usando esta vía que
la subclavia).
b) Contaminación bacteriana del
punto de punción. Es frecuente
por la localización.
c) Flebotrombosis. Es otra de
las
complicaciones
más
frecuentes
y,
en
ocasiones,
graves
por
extensión
de
la
trombosis
venosa
profunda
y
producción de embolizaciones.
d)
Trayectos
aberrantes.
El
catéter se puede alojar en otras
venas
como
la
ilíaca
contralateral, vena lumbar, etc.
Algunas de estas complicaciones
se pueden evitar, ó limitar su
trascendencia, si el tiempo de
colocación es breve (< de 24 h).
e) Hematoma retroperitoneal. Es
una
complicación
hemorrágica
importante y la más grave de
esta vía, puede ser por punción
arterial o perforación venosa
(54). Es de fácil diagnóstico si
aparece un importante hematoma
en la zona de punción, pero
necesita
una
alta
sospecha
clínica cuando no es así, por lo
que
habrá
que
investigarlo
siempre
que
detectemos
hipotensión,
descenso
de
hematocrito,
dolor
abdominal,
masa palpable homolateral, etc.
En algunos pacientes, como los
que
están
en
programa
de
diálisis,
estos
signos
y
síntomas
pueden
estgar
enmascarados
con
otras
circunstancias
propias
de
su
patología
renal.
El
examen
pélvico y rectal pueden ser de
gran
ayuda.
La
causa
más
frecuente
de
hemorragia
retroperitoneal
es
la
perforación de la pared venosa
por la punta del catéter o la
guía; las venas afectadas pueden
ser la cava inferior, ilíaca, e
incluso
ocasionalmente,
la
ilíaca
o
hipogástrica
contralaterales. La mejor medida
de prevención es no forzar nunca
el paso del catéter si hay
resistencia. El hematoma puede
ser pequeño e indetectado o
llegar a poner en peligro la
vida del paciente. Generalmente,
con tratamiento conservador la
evolución es buena y consiste
en: 1) Retirada del catéter, 2)
reposición
sanguínea
y
3)
corrección de los trastornos de
coagulación.
cara
interna
posterior.
Otra complicación poco frecuente
el
la
fístula
arteriovenosa
provocada por la perforación de
ambos vasos.
La complicación más importante
es la séptica por la cercanía
con axila. A pesar de realizar
una
buena
desinfección
la
inidencia
de
infecciones
es
mayor
del
15%.
Otras
complicaciones
que
podemos
encontrarnos son: a) trayecto
aberrante en yugular interna y
subclavia
contralatera,
b)
hematoma
axilar
por
punción
arterial (más frecuente en el
lado
izquierdo
que
en
el
derecho) y c) traumatismo de los
troncos nerviosos aunque ésta
tiene poca trascendencia. Esta
vía
es
más
ventajosa
en
pacientes
con
trastornos
de
coagulación y enfisematosos. Su
relativa dificultad de punción
(15% de fallos) y su riesgos de
infección la hacen de ella una
vía poco utilizada (56).
VENA AXILAR
La vena axilar puede ser un
acceso simple al sistema cava
superior con menor morbilidad
que otras vías . Su canalización
permite una punción más lateral
disminuyendo
el
riesgo
de
neumotórax al estar más alejada
del ápex pulmonar.
1. Recuerdo anatómico
Se inicia en el borde inferior
del músculo redondo mayor, como
continuación de la basílica, y
asciende hasta convertirse en la
vena subclavia a nivel del borde
externo de la primera costilla.
Se halla en posición interna
respecto a la arteria axilar, a
la que cubre parcialmente. Entre
los dos vasos están el nervio
pectoral interno, el fascículo
interno del plexo braquial, el
nervio
cubital
y
el
nervio
braquial cutáneo interno. Está
en íntima relación con el grupo
externo
de
los
ganglios
linfáticos axilares, tanto en su
UCI_EMERGENCIA Página 21
como
en
la
2. Técnica
La
longitud
del
catéter
es
diferente según el lado escogido
( 20 cm para el derecho y 30 cm
en
el
izquierdo).
Con
el
paciente
en
decúbito
y
el
miembro
superior
en
amplia
abducción y rotación externa se
localizan los latidos de la
arteria axilar, el sitio de
punción de la vena está 1 cm por
debajo de la arteria justo por
fuera del borde interno del
pectoral mayor ( lugar donde la
vena se hace subaponeurótica).
La aguja se orienta a 30 º del
eje arterial dirigiéndola hacia
dentro y hacia arriba.
3. Complicaciones
VENA BASILICA
1. Recuerdo anatómico
Discurre desde la flexura del
codo, de fuera a dentro por el
borde interno del bíceps. Se
requieren
para
canalizarla
catéteres de 40 cm en la derecha
y 50 cm en la izquierda. Se
inicia en la porción cubital de
la red venosa dorsal de la mano,
asciende durante un trecho sobre
la superficie posterior del lado
cubital
del
antebrazo,
inclinándose hacia delante hasta
la
superficie
anterior
por
debajo del codo. Se une con la
vena mediana del codo y asciende
oblícua y superficialmente hasta
el surco situado entre el bíceps
braquial y el pronador redondo.
A continuación se dirige hacia
arriba,
medial
al
bíceps
braquial, y asciende en posición
interna respecto a la arteria
humeral hasta el borde inferior
del redondo mayor, continuando
como vena axilar .
2. Técnica
Se trata de un acceso fácil con
escasos riesgos. La punción se
hace en la flexura del codo con
el
brazo
en
abducción
para
facilitar
la
progresión.
En
algunas series se ha publicado
una localización correcta de la
punta del catéter en el 60-75%,
que puede llegar al 98% si
cuidamos que el enfermo mantenga
girada hacia el lado de la
punción, esté incorporado 45-90º
y
con
el
brazo
en
ligera
aproximación.
Tiene una especial indicación en
casos de alteraciones de la
coagulación por la facilidad de
realizar
hemostasia
y
en
pacientes que toleran mal la
posición
de
Trendelenburg
o
tengan alguna contraindicación
relativa para colocarles con la
cabeza
en
posición
declive
(hipertensión
intracraneal).
Esta vía de abordaje no es útil
para la cateterización a largo
plazo, ya que el movimiento de
los
brazos
provoca
desplazamiento del catéter con
la
posible
aparición
de
tromboflebitis.
Es
una
ruta
dífícil para la inserción de
catéteres en arteria pulmonar.
3. Complicaciones
Las
complicaciones
más
frecuentes
son
tromboflebitis
UCI_EMERGENCIA Página 22
supurada, punción de la arteria
humeral y hematomas.
VENA YUGULAR EXTERNA
Se caracteriza por ser de fácil
localización
al
situarse
muy
superficial, es muy prominente
en los ancianos.
1. Recuerdo anatómico
Recibe la sangre que proviene
del cráneo, la cara y la que
proviene de las venas maxilar
interna y temporal superficial.
Se inicia a nivel del ángulo
mandibular, justo debajo de él o
de
la
glándula
parótida,
y
recorre el cuello en sentido
descendente
desde
el
ángulo
hasta la parte media de la
clavícula. Cruza oblícuamente el
esternocleidomastoideo y en el
triángulo subclavio, perforando
la
aponeurosis
profunda
para
desembocar en la vena subclavia.
Está cubierta por el músculo
cutáneo
del
cuello,
la
aponeurosis
superficial
y
la
piel,
y
queda
separada
del
esternocleidomastoideo
por
la
aponeurosis cervical profunda.
El tamaño de la vena varía en
proporción inversa al de las
otras
venas
del
cuello;
en
ocasiones es doble. Tiene dos
pares de válvulas, uno inferior
en
su
entrada
en
la
vena
subclavia y otro superior, unos
cuatro centímetros por encima de
la clavícula. La parte situada
entre ambos grupos de válvulas
está a menudo dilatada y en
ocasiones se denomina "el seno".
La desembocadura de la yugular
externa en la subclavia (a la
altura del tercio medio de la
clavícula) en la confluencia de
Pirogoff
permite
acceder
al
territorio
central
desde
una
punción superficial .
2. Técnica
Si bien es fácilmente accesible,
a
menudo
es
difícil
de
cateterizar por la presencia de
una válvula en la confluencia de
Pirogoff, siendo preferible usar
la técnica de Seldinger así como
una guía con extremo curvado en
J. La posición para la punción
es
en
Trendelenburg
con
la
cabeza del paciente girada hacia
el lado opuesto de la punción.
Se punciona lo más alto posible
para evitar que la vena se mueva
(conviene
fijarla
entre
el
pulgar y el índice de la mano
libre). La progresión de la guía
espiral en J se hace sin forzar
para
evitar
falsas
vías
o
perforaciones, introduciendo el
catéter unos 15 cm (71).
3. Complicaciones
La punción superficial minimiza
los
traumatismos
a
otras
estructuras, pero el catéter no
progresa en el 5% de los casos.
El hematoma es posible, pero su
compresión
es
fácil.
La
proximidad del pelo es un riesgo
de contaminación importante al
ser muy difícil mantener un
apósito en esta localización.
Otro problema es que pierde su
accesibilidad
en
pacientes
obesos o edematosos.
CANULACIÓN ARTERIAL
Está indicada fundamentalmente
en tres situaciones:
1.- Inestabilidad hemodinámica:
En
pacientes
en
shock
con
elevadas resistencias vasculares
sistémicas
puede
haber
una
discrepancia significativa entre
la
presión
obtenida
por
auscultación y palpación y la
intraarterial directa.
2.Cuando
hay
que
obtener
numerosas muestras arteriales,
para
evitar
molestias
al
paciente.
3.Necesidad
de
infusión
intraarterial de fármacos.
Las dos primeras indicaciones
son las más comunes, la tercera
queda
para
situaciones
más
especiales
como
durante
angiografías
o
determinados
procedimientos quirúrgicos.
UCI_EMERGENCIA Página 23
Los criterios de selección y las
características que debe reunir
la
arteria
elegida
son
los
siguientes:
1.Debe
tener
suficiente
diámetro para que el catéter no
produzca
oclusión
arterial
o
trombosis.
2.- La arteria debe tener una
adecuada circulación colateral.
3.- Debe ser de fácil acceso a
los cuidados de enfermería.
4.- Debe ser cómoda
monitorización.
para
la
5.- No debe situarse en una zona
fácilmente contaminable.
6.- El sitio elegido debe ser lo
más confortable posible para el
paciente.
7.- No debe existir infección ni
alteraciones cutáneas en la zona
elegida.
8.- Debe ser la más adecuada
para la técnica que se desea
realizar.
Los lugares más comunes usados
son, por orden de preferencia:
La
arteria
radial,
femoral,
pedia
dorsal,
axilar
y,
ocasionalmente, la braquial. La
arteria
temporal
se
puede
canalizar en niños. En el 90% de
los casos se utilizan la arteria
radial y femoral.
En las arterias periféricas
utilizan catéteres de Teflón,
afilados,
montados
sobre
aguja ( normalmente 20 G);
las grandes arterias se usa
técnica de Seldinger.
se
no
la
en
la
Normalmente la canalización es
percutánea y no se recomienda la
técnica
quirúrgica
porque
aumenta los riesgos de infección
y trombosis sobre todo, sin
aportar apenas ventajas.
Las complicaciones tienen una
incidencia del 15 al 40 % aunque
las clínicamente relevantes son
el 5 % del total o incluso
menos. Las más importantes y
comunes son:
ARTERIA RADIAL
a)
Trombosis.
Es
la
más
frecuente sobre todo en las
periféricas siendo rara en las
grandes
arterias.
Es
más
frecuente
en
mujeres,
seguramente por el menor calibre
de las arterias y la mayor
frecuencia de vasoespasmo. La
mayoría de las veces recanalizan
espontaneamente a las 3 semanas.
Los casos sintomáticos graves,
que llegan a necesitar cirugía,
son menos del 1% y normalmente
coinciden
con
otros
factores
predisponentes. El tratamiento
consiste en la retirada del
catéter
y,
si
persiste
la
clínica, el uso de trombolíticos
ó embolectomía.
La
arteria
radial
es
la
continuación
más
directa
del
tronco humeral. Comienza en la
división
de
la
humeral,
aproximadamente
un
centímetro
por debajo de la flexura del
codo, y pasa a lo largo de la
cara radial del antebrazo hacia
la muñeca, donde es fácilmente
palpable
en
el
espacio
comprendido entre el tendón del
palmar
mayor
y
la
porción
inferior
saliente
del
borde
anterior del radio. Luego se
inclina hacia atrás y rodea la
cara
lateral
del
carpo
dirigíendose hacia el extremo
proximal del espacio comprendido
entre
el
primero
y
segundo
metacarpiano, donde se desvía
por dentro de las dos cabezas
del
primer
interóseo
dorsal
entrando en la palma de la mano.
b)
Embolia
cerebral.
Se
ha
demostrado con radioisótopos la
posibilidad de flujo retrógrado
que
alcance
las
arterias
cerebrales. Los factores que la
favorecen son la posición del
paciente,
la
velocidad
de
infusión
y
la
posición
del
catéter. La prevención consiste
en
el
manejo
cuidadoso
del
sistema, de las conexiones y
evitando perfusiones rápidas con
jeringas.
c)
Infección.
Es,
por
sus
consecuencias, la más importante
globalmente. Aumenta con la toma
de
muestras
en
repetidas
ocasiones
y
por
personal
diferente.
El
factor
predisponente más importante es
la duración de la cateterización
y no la localización de ésta. En
general se recomienda el cambio
de catéter al cuarto día, aunque
la
baja
incidencia
de
bacteriemias
permite
un
mantenimiento más prolongado si
es
necesario.
Los
cultivos
semicuantitativos aumentan tras
las 72-96 horas de la inserción.
d)
Hemorragias.
Pueden
graves
si
por
descuido
desconecta el sistema.
UCI_EMERGENCIA Página 24
ser
se
1. Recuerdo anatómico
En la muñeca se relaciona con el
ligamento lateral de la muñeca,
los tendones del abductor largo
del pulgar y extensor corto del
pulgar, los huesos escafoides y
trapecio
y
el
tendón
del
extensor largo del pulgar. En el
espacio comprendido entre los
dos extensores del pulgar está
cruzada por el origen de la vena
cefálica
y
por
los
ramos
digitales del nervio radial que
van al pulgar y al dedo índice.
2. Técnica
Con el paciente en decúbito, la
muñeca
se
debe
colocar
en
dorsiflexión aproximada de 60º
(apoyar el dorso de la muñeca
sobre
una
toalla
estéril
enrrollada sujeta a la mano)
(fig. 4), la arteria se localiza
por
palpación
cerca
de
la
extremidad distal del radio. La
inserción del catéter se realiza
con
una
angulación
de
30º
avanzando
hasta
que
aparece
reflujo de sangre por el eje de
la aguja. Hay que evitar la
hiperabducción
porque
puede
obliterar
el
pulso.
Posteriormente hay que fijar la
muñeca en posición neutra para
evitar el movimiento de flexoextensión
3. Complicaciones
Hay ciertos factores que pueden
aumentar
el
riesgo
de
complicaciones,
como
la
inestabilidad
hemodinámica,
entendida
como
hipotensión
y
bajo gasto cardíaco, el uso de
fármacos
vasopresores,
enfermedades
vasculares
(arterioesclerosis, hipertensión
severa,
síndrome
de
Raynaud,
enfermedades
autoinmunes)
y
contaminación
bacteriana
(sepsis,
mala
asepsia,
mantenimiento muy prolongado de
la línea arterial) (60).
Antes de la implantación del
catéter, se realiza el test de
Allen para evaluar el flujo por
arteria cubital e identificar
aquellos
pacientes
con
alto
riesgo
de
complicaciones
isquémicas.
Sin
embargo,
últimamente
se
cuestiona
el
valor predictivo de esta prueba
ya que hay una incidencia de de
falsos negativos del 53%. La
pulsioximetría
y
el
doppler
permiten valorar de forma más
fiable la circulación colateral
de la mano.
La complicación más común es la
trombosis (clínica o subclínica)
oscilando su frecuencia entre el
5 y 25 % a los 4 días (61) ;
además de la duración, influyen
en su presentación el tamaño de
la
cánula,
material
de
fabricacación (el polietileno es
más trombogéncio que el teflón),
los lavados intermitentes y las
posibles
irregularidades
del
sistema intrarterial. Suelen ser
asintométicas
y
de
poca
repercusión global. También son
posibles
el
resto
de
complicaciones antes mencionado.
OTRAS ARTERIAS
Arteria pedia dorsal. Se podrá
canalizar
siempre
que
se
demuestre
una
adecuada
UCI_EMERGENCIA Página 25
circulación colateral del pie a
partir de la tibial posterior.
Es la segunda en frecuencia
elegida
de
las
arterias
periféricas, aunque puede ser
complicada
su
canalización
y
está ausente en el 3 al 14% de
los individuos.
Arteria
axilar.
Es
de
gran
tamaño
y
con
una
excelente
circulación colateral, lo cual
sugeriría que la trombosis no
conduciría
a
ninguna
secuela
grave. Sin embargo el embolismo
aéreo o los trombos que se
forman alrededor de la punta del
catéter pueden producir isquemia
del brazo o la mano.
Arteria braquial. Es poco usada
debido al riesgo de trombosis y
posibilidad de isquemia de la
zona distal del brazo y mano ya
que no tiene buenas colaterales.
CATETERISMO
DE
ARTERIA PULMONAR
LA
Aunque la idea de un catéter con
balón infable se remonta a medio
siglo atrás, es en 1970 cuando
Swan y Ganz pusieron a punto un
catéter
radiopaco,
con
balón
dirigido por flujo, que podía
ser usado en humanos. Desde
entonces,
se
ha
empleado
rutinariamente en el manejo del
enfermo crítico por su capacidad
en facilitar información directa
de
los
rápidos
cambios
hemodinámicos y de la función
cardíaca que experimentan .
Entre
las
indicaciones
de
cateterismo
de
la
arteria
pulmonar se incluyen :
1.- Manejo del IAM complicado.
2.Evaluación
respiratorio.
del
distress
3.- Evaluación del shock.
4.- Evalución de los efectos
terapeúticos
(vasoactivos,
fluidos, etc...)
5.- Manejo del postoperatorio de
cirugía cardíaca.
6.- Evolución
cardíaco.
de
taponamiento
7.-Monitorización perioperatoria
del
paciente
con
función
cardíaca inestable.
8.-Manejo
severa.
de
El
sistema
proporciona
siguientes parámetros:
a) Presión en aurícula derecha,
b) presión de arteria pulmonar,
c)
presión
de
oclusión
de
arteria pulmonar,
d) cálculo
del
gasto
cardíaco
por
termodilución y
e) toma de muestras
venosa mixta.
4.
Introducción
El paciente crítico se encuentra
a menudo en un ambiente clínico
y
fisiológico
cambiante.
La
selección e interpretación de
los parámetros a monitorizar,
son de utilidad solamente cuando
van asociados a un razonamiento
clínico de la condición del
paciente,
basado
en
los
elementos
de
la
historia
clínica, examen físico y otros
auxiliares
diagnósticos.
Es
fundamental comprender que los
monitores no son terapéuticos y
que
jamás
deben
separar
al
clínico del lado del paciente.
La monitorización hemodinámica
del
paciente
crítico
tiene
cuatro propósitos básicos:
2.
3.
de
sangre
preeclampsia
Monitorización Hemodinámica
1.
los
Alertar:
Según
la
condición del paciente y
el
nivel
de
monitorización, le avisa
al
clínico
cualquier
deterioro en la función
medida.
Diagnóstico
Continuo:
Permite
observar
el
comportamiento y cambios
del
paciente
en
una
condición determinada.
Pronóstico: La observación
de las tendencias en los
parámetros observados en
UCI_EMERGENCIA Página 26
la
evolución,
ayuda
a
establecer pronóstico.
Guía terapéutica: Facilita
la evaluación y corrección
de
las
medidas
terapéuticas
implementadas.
La monitorización incluye tanto
técnicas
no
invasivas
como
invasivas, que van desde la
medición manual del pulso y
presión
arterial,
hasta
la
medición
del
Débito
Cardíaco
(DC)
y
de
las
presiones
intracardíacas
mediante
cateterizaciones.
En
este
capítulo
describiremos
las
indicaciones,
las
variables
hemodinámica
y
su
interpretación, los métodos de
monitorización
y
sus
complicaciones.
Manifestaciones Clínicas
Los signos y síntomas asociados
a compromiso hemodinámico con
frecuencia
son
evidentes
y
varían
desde
la
disfunción
cardíaca que se expresa con
taquicardia,
la
aparición
de
ruidos
pulmonares,
yugulares
ingurgitadas,
soplos,
frotes,
galope y edema periférico, hasta
el
colapso
cardiovascular
y
shock profundo con alteración
del sensorio, pulsos disminuídos
o ausentes, piel pálida, fría y
sudorosa,
arritmias,
e
hipotensión.
Es
importante
consignar que existe un grupo de
pacientes
en
los
que
sus
mecanismos
de
autorregulación
sostienen todos los parámetros
vitales hasta estadios avanzados
de shock. Es en este grupo donde
la sospecha clínica juega un rol
anticipatorio,
que
puede
establecer una clara diferencia
en la evolución y pronóstico del
paciente.
Algunas
Indicaciones
Monitorización Hemodinámica
sensor, en un dedo de mano o pié
y el pabellón auricular. La
lectura puede verse afectada en
estados
de
mala
perfusión
periférica
y
dar
lecturas
erróneas. Para evitar esto, si
el oxímetro le permite, hay que
observar que la curva dada en la
pantalla, tenga la clásica curva
de
presión
arterial.
Además
debemos
observar
que
la
frecuencia cardíaca del registro
digital
del
oxímetro,
corresponda
a
la
frecuencia
cardíaca observada en el monitor
ECG. Como el principio de la
oximetría
de
pulso
es
la
diferencia en la absorción de
luz
entre
oxihemoglobina
y
hemoglobina reducida, cualquier
substancia que coloree la sangre
como el azul de metileno puede
dar resultados erróneos.
de
Deben
monitorizarse
aquellos
pacientes que por su condición
clínica desarrollan estados de
bajo
Débito
Cardíaco.
La
magnitud e intensidad de la
monitorización variará según la
patología,
sus
antecedentes
patológicos
y
factores
de
riesgo.
1. Estados de bajo débito.
 Hipovolemia: deshidratación,
hemorragia,
quemaduras,
trauma.
 Shock: Séptico, cardiogénico,
neurogénico, distributivo o
anafiláctico.
 Alteraciones de la función
cardíaca:
Insuficiencia
Cardíaca
Congestiva,
miocardiopatías
o
Infarto
Miocárdico.
2. Pacientes
en
riesgo
de
desarrollar bajo débito.
 Pacientes
con
antecedentes
cardio-pulmonares que van a
ser
sometidos
a
cirugía
mayor.
 Cirugía de revascularización
coronaria o cirugía cardíaca.
 Cirugía abdominal mayor.
Monitorización no invasiva
Oximetría de pulso
Por muchos considerado hoy en
día como el quinto signo vital,
la monitorización continua es un
método
simple
que
mide
la
saturación
funcional
de
la
oxihemoglobina. Mide además la
frecuencia cardíaca y puede ser
aplicada
según
el
tipo
de
UCI_EMERGENCIA Página 27
Registro Automatizado de Presión
Arterial
Los
aparatos
de
registro
automatizado,
miden
presión
sistólica, diastólica y media,
siendo esta última la medición
más precisa. La precisión de su
registro
se
ve
afectada
en
estados de mala perfusión y en
arritmias. Hay que recordar que
al igual que en el registro
manual, el mango de presión debe
ser
el
apropiado
para
la
circunferencia de la extremidad
del paciente. No debe usarse en
extremidades
con
riesgo
de
isquemia
y
donde
existan
fístulas A-V. El mango apropiado
puede colocarse en el antebrazo,
pierna
y
muslo.
La
presión
arterial
sistémica
pude
obtenerse
a
través
de
las
medición con métodos directos e
indirectos, siendo la primera la
más usada en cirugía cardíaca,
complementada
con
la
no
invasiva.
La monitorización arterial
directa ha tenido mayor auge
recientemente en pacientes en
estado crítico o en cirugía
cardiovascular. La obtención de
la presión latido a latido, es
indispensable en todo paciente
en estado crítico, que va a ser
llevado a cirugía, así como la
monitorización
de
otros
parámetros indispensables para
el tratamiento que se puede
obtener
de
un
catéter
intraarterial (Ph, PaCO2, PaO2,
Hb,
SaO2,
Química
sanguínea,
electrólitos
e
información
derivada de la formas de trazo
de presión).
No debe instalarse una línea
arterial sí no hay información
satisfactoria de la circulación
colateral. Las indicaciones de
su instalación se indican en el
cuadro 3.
Es importante mencionar que
el
hecho
de
efectuarse
una
prueba de Allen y siendo ésta
satisfactoria
no
elimina
el
riesgo
en
su
totalidad
de
isquemia distal al sitio de
punción.
Cuadro 3. Indicaciones
instalación
de
una
arterial
de la
línea
1.
Enfermedades
cardiovasculares
a) Cirugía cardíaca
con
derivación
cardiopulmonar
b)
Cirugía
cardiovascular mayor
c)
Cirugía
no
cardíaca
en
cardiópatas
2.
Enfermedades
respiratorias importantes
a)
Resecciones
pulmonares
3.
Operaciones
intracraneales
4.
Hipotermia
UCI_EMERGENCIA Página 28
inducida
5.
Hipotensión
6. Trastornos
graves
inducida
metabólicos
7. Obesidad
Así mismo debe tomarse otras
consideraciones antes de decidir
colocar una arteria radial para
monitorización:
a.
Falta de antecedente de
daño vascular al brazo y mano,
sea
directa
o
indirectamente
(fracturas o dislocaciones de
hombro, codo y muñeca).
b.
Investigar
Raynaud.
c.
Antecedente
dicha extremidad.
enfermedad
de
embolia
de
a
Este método debe usarse con
precaución en aterosclerosis de
la arteria braquial, sus ramas o
ambas cosas.
Existen vías de monitoreo de
la presión directa, aceptándose
que no existe ventajas sobre la
arteria
radial,
esta
última
tomada en la mano no dominante
pero la realidad es que el sitio
de canulación está basado en
preferencias
personales
Se
recomienda que para pacientes
que se les tomará la arteria
mamaria izquierda se tome la
arteria radial contralateral ya
que
la
manipulación
de
la
arteria
subclavia
puede
mofidicar el trazo y falsear la
lectura.
Monitoreo electro cardiográfico
El
electrocardiograma
es
la
representación
gráfica
del
potencial
eléctrico
producido
por el corazón y sus sistemas de
conducción.
Desde
la
introducción en 1903, ha tomado
importancia en todas las áreas
de la medicina y por ende en la
anestesiología
tanto
general
como especializada. El monitor
de
electrocardiografía
(osciloscopio) puede representar
información
valiosa
en
la
detección de arritmias y su
eficacia en el tratamiento, así
como en la detección de isquemia
miocardica durante la cirugía y
la
anestesia.
La derivación DII
bipolar
estándar, la cual representa la
diferencia del potencial entre
el
brazo
derecho
y
pierna
izquierda es la más comunmente
monitorizada ya que representa
el eje paralelo entre el nodo
auricular y ventricular, donde
la onda P es larga y fácil de
identificar;
por
lo
tanto
facilita la identificación de
arritmias supraventriculares de
ventriculares.
Condiciones que pueden afectar
el patrón electrocardiográfico
son los fármacos administrados
en forma aguda o crónica (Cuadro
2).
Cuadro
2.
Modificación
del
patrón electrocardiográfico
1. Fármacos
a. Digitálicos
b. Quinidínicos
Anestésicos locales
1. Electrolitos
a. Potasio
b. Calcio
c. Magnesio
2. Temperatura
a. Onda J
ganado gran popularidad como un
monitor intraoperatorio de la
función ventricular izquierda y
del
aparato
valvular,
esto
último
siendo
casi
rutinario
para
el
diagnóstico
o
tratamiento de esta patología
sobre todo en procedimientos de
plastías en el periodo inmediato
a
su
reparación (prediciendo
estenosis
y/o
insuficiencias
residuales).
Los
primeros
trabajos
experimentales
demuestran que la oclusión de la
arteria coronaria en forma aguda
resulta en movilidad paradójica
del
miocardio
de
la
región
isquémica; en pocos segundos de
isquemia
se
desarrollan
anormalidades en el movimiento
de la pared regional, lo cual
fue
observado
junto
con
un
aumento en la producción de
lactato
miocárdico.
Al comparar ecocardiografía
transesofágica versus ECG y PCP
perioperatoriamente en pacientes
con o en riesgo de enfermedad
coronaria tiene demostrado que
los cambios en los movimientos
de la pared miocárdica ocurren
tempranamente y son un indicador
más sensitivo de isquemia que
los cambios en segmento ST y que
los cambios observados en la
PCP.
Las
anormalidades
del
movimiento de la pared regional
sugestivos
de
isquemia
fue
infrecuentemente disparado por
cambios
en
la
hemodinamia,
implicando
que
los
cambios
fueron más una alteración de la
oferta que de la demanda de
oxígeno miocárdico.
Temperatura
Ecocardiografía
Aunque
la
ecocardiografía
ha
sido usada en cirugía cardíaca a
principios de los años 80, no es
hasta la introducción de ésta
por la vía transesofágica que
tiene su auge, donde se pueden
asesorar
las
presiones
de
llenado
del
ventrículo
izquierdo, fracción de eyección,
movilidad de la pared regional,
engrosamientos y desplazamiento
de la pared. Desde entonces, ha
UCI_EMERGENCIA Página 29
Este monitoreo es indispensable
en
sala
de
operaciones
cardiovasculares,
ya
que
el
paciente per se tiende a ser
poiquilotermo,
ya
sea
por
depresión del sistema nervioso
central
o
pérdida
del
tono
vascular, donde la apertura del
tórax
conlleva
una
pérdida
acelerada de calor, tanto por
evaporación
o
radiación;
en
cirugía cardíaca se lleva a cabo
la hipotermia inducida la cual
nos
da
cambios hemodinámicos
importantes
a
nivel
tanto
cardiovascular como del sistema
nervioso
central,
jugando
un
papel importante en la demanda
de oxígeno de todo el cuerpo. La
temperatura
puede
medirse
en
recto,
boca,
naríz,
esófago,
membrana
timpánica,
septal
miocárdica, epicárdica, Vesical;
en ocasiones usándose más de una
de estas combinaciones.
Función
renal
Los métodos más empleados para
la
función
renal
en
el
transoperatorio
son
las
mediciones del flujo de orina y
su composición. Debe tomarse en
consideración
que
durante
la
anestesia y cirugía sobre todo
en
hipotermia,
el
flujo
sanguíneo renal, la filtración
glomerular, flujo urinario y la
excreción de electrólitos pueden
verse
deprimidos
por
una
combinación
de
efectos
circulatorios,
endocrinos
y
simpáticos.
Actualmente se acepta que el
flujo urinario mínimo durante la
cirugía y anestesia sea de 0.51ml/kg/hr
y
que
los
flujos
menores
predisponen
a
insuficiencia
renal
postoperatoria, lo cual se ve
agravado por tiempos de CEC
prolongados.
La
insuficiencia
renal es más frecuente en el
paciente con daño renal previo.
Monitorización Invasiva
Variables
Hemodinámicas
Interpretación
y
su
A- Precarga: Es la carga o
volumen
que
distiende
el
ventrículo izquierdo antes de la
contracción
o
sístole.
La
precarga está determinada por el
volumen de sangre al final del
período de llenado ventricular.
Su medición se realiza con el
catéter
de
Swan
Ganz
y
corresponde a la presión de
oclusión de la Arteria Pulmonar.
UCI_EMERGENCIA Página 30
La presión venosa central y la
presión
de
aurícula
derecha
expresan el retorno de sangre al
lado derecho del corazón.
Algunas condiciones en las que
la precarga está disminuída son:
1. Hipovolemia
por
hemorragia,
deshidratación,
vómito,
diarrea,
exceso
de
diuréticos.
2. Taquicardia por lo general
mayor de 120 por minuto,
disminuye los tiempos de
llenado ventricular.
3. Vasodilatación
con
la
consecuente
disminución
del retorno venoso como
puede
verse
en
la
hipertermia y estados de
permeabilidad endotelial,
con
disminución
del
volumen
circulante
efectivo,
como
en
la
sepsis o anafilaxia.
Condiciones o estados en los que
la precarga está aumentada son:
1. Vasoconstricción,
por
estimulación
simpática
endógena
o
exógena
e
hipotermia.
2. Hipervolemia,
por
sobrecarga de volumen o en
Insuficiencia
Renal
oligoanúrica.
3. Insuficiencia
Cardíaca
Congestiva.
B- Postcarga: Es la resistencia
a la eyección ventricular. En el
lado derecho se expresa como la
Resistencia
Vascular
Pulmonar
(RVP) y en el lado izquierdo
como
la
Resistencia
Vascular
Periférica (RVS). Mientras mayor
sea la postcarga menor será el
débito cardíaco, de igual manera
mayor
será
la
presión
de
aurícula
derecha.
Algunas
condiciones que disminuyen la
postcarga son la vasodilatación
por
sepsis,
hipertermia,
hipotensión
y
drogas
vasodilatadoras.
Mientras
que
está
aumentada
cuando
hay
vasoconstricción,
hipovolemia,
hipotermia,
hipertensión,
estenosis aórtica entre otros.
CResistencia
arterial
sistémica:
Se
obtiene
del
cálculo de la Presión Arterial
Media
(PAM),
Presión
Venosa
Central (PVC) y Débito Cardíaco
(DC).
RVS
=
recordar que los cambios en el
DC a menudo son un síntoma del
problema más que el problema
mismo.
Condiciones que
Débito Cardíaco.
Condiciones
que
Débito Cardíaco.
DC = FC x VS
A menos que exista un shunt
intracardíaco,
el
débito
cardíaco derecho e izquierdo es
básicamente
el
mismo.
Para
realizar la medición del débito
es necesario insertar un catéter
de Swan Ganz (ver más adelante)
La decisión de medir el DC está
dada por la sospecha de un
déficit
en
la
oxigenación
tisular por alteraciones en la
función cardíaca. Es importante
UCI_EMERGENCIA Página 31
aumentan
el
1. Aumento de la demanda de
oxígeno como el ejercicio.
2. Enfermedades hepáticas y
tirotoxicosis.
3. Embarazo.
4. Dolor,
temor,
ansiedad.
(ojo)
5. Respuesta
a
inflamación
sistémica
precoz
con
disminución de las RVS.
Es importante tener en cuenta
que la Postcarga no es estimada
íntegramente por la Resistencia
Vascular
ya
sea
pulmonar
o
sistémica. La resistencia está
también
influenciada
por
la
viscosidad de la sangre y la
resistencia valvular.
D- Débito o gasto cardíaco: Es
el producto de la frecuencia
cardíaca (FC) por el volumen
sistólico de eyección (VS) en
litros por minuto.
el
1. Mal llene ventricular por
hipovolemia.
2. Mal
vaciamiento
ventricular
por
alteraciones
en
la
contractilidad
o
valvulopatías (tricúspide
o aórtica)
3. Aumento de la RVS por
hipertensión,
vasoconstricción,
insuficiencia
mitral,
defectos
septales
entre
otros.
PAM - PVC
---------------- x 80
DC
La
presión
arterial
es
un
reflejo
indirecto
de
la
postcarga. Sin embargo como ya
se
mencionó
los
métodos
no
invasivos frecuentemente en el
paciente crítico, no permiten
estimar
con
precisión
la
verdadera presión arterial. En
condiciones
de
intensa
vasoconstricción,
la
P.A.
a
menudo es menor que la obtenida
por métodos invasivos.
disminuyen
E- Volumen Sistólico de Eyección
(VS) (Stroke Volume) e Indice
Sistólico
de
Eyección
(IS):
Corresponde al volumen de sangre
eyectado con cada latido. En un
corazón
disfuncionante
lo
primero en caer es el volumen
sistólico
o
índice
sistólico
(IS)
o
(Stroke
Index).
Inicialmente se puede mantener
dentro de parámetros normales o
sin
cambio,
por
mecanismos
compensadores. Es uno de los
parámetros más importantes en la
monitorización invasiva.
VS
DC (ml/min.)
= ---------------FC (min.)
VS
IS
= ---SC
SC = superficie corporal
Factores
que
determinan
el
volumen sistólico de eyección
(recuerde que cualquier factor
que afecte el volumen sistólico
modificará el Débito Cardíaco).
1. Precarga.
2. Postcarga.
3. Contractilidad
.
F - Contractilidad: No es más
que la habilidad del músculo
cardíaco
para
contraerse.
Mientras más se alargue la fibra
muscular mayor será la fuerza de
contracción y volumen de sangre
eyectada
(Ley
de
Frank
Starling).
Como
es
evidente
existe
una
relación
directa
entre contractilidad y Débito
Cardíaco. La contractilidad está
aumentada
por
estimulación
simpática
endógena
o
por
catecolaminas exógenas como la
Dobutamina,
Adrenalina
y
Dopamina. A su vez se encuentra
disminuída en enfermedades que
afecten
al
músculo
cardíaco,
hipoxemia, acidosis y por acción
de drogas con efecto inotrópico
negativo. La contractilidad no
puede
ser
medida
pero
si
inferida a partir del volumen o
índice sistólico.
Presión venosa central
El
monitoreo
de
la
presión
venosa central (PVC) es útil
para valorar las presiones de
llenado
de
la
aurícula
y
ventrículo derecho; para ello,
la punta del catéter debe ser
colocada
en
una
vena
intratorácica o en la aurícula
derecha.
La PVC es útil si se conocen
los
factores
que
pueden
modificarla
así
como
las
limitaciones
de
su
uso.Los
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valores
son
el
reflejo
del
retorno venoso y de la función
del ventrículo derecho, pudiendo
ser alteradas por obstrucciones
a nivel venoso central, o bién
por variaciones en la presión
intratorácica, como lo es el
aumento de la presión producido
por el uso de presión positiva
al final de la espiración (PPFE)
(Cuadro 4).
Principios hemodinámicos
La PVC como sistema de control
se utiliza para proporcionar la
siguiente información:
a.
Presión media de llenado y
de presión de contorno de la
aurícula derecha.
b.
Contenido
oxígeno.
venoso
de
c.
Para la medición del gasto
cardíaco mediante la inyección
de colorantes, junto con la toma
de muestra de sangre arterial.
La
PVC
es
importante,
primero
como
reflejo
de
la
presión de llenado del lado
derecho del corazón. Una presión
adecuada
(8-12
cm
H2O)
es
necesaria
para
el
correcto
funcionamiento
del
ventrículo
derecho según el principio de
Frank-Starling que relaciona el
rendimiento sistólico (volumen
latido).
a. Para
proporcionar
información
sobre
los
volúmenes necesarios, la
PVC también debe reflejar
el rendimiento del lado
izquierdo
del
corazón.
Normalmente esto no sucede
como
lo
demuestran
diferentes
estudios.
Cualquiera
que
sea
el
llenado del lado izquierdo
del corazón, la PVC debe
permanecer
normal
e
incluso con aumentos en la
presión arterial sistólica
de la arteria pulmonar,
siempre
que
la presión
diastólica
ventricular
derecha permanezca normal.
Aunque la PVC nos
proporciona una valoración
relativa
al
estado
del
volumen sanguíneo, es de
esperarse que se requieran
métodos más directos para
su determinación, con lo
cual
se
tomarían
decisiones precisas para
la reposición de volumen,
sobre todo en pacientes
con
lesiones
anatómicas
como
son
valvulares,
congénitos, e inclusive en
enfermedades
pulmonares
concomitantes.
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UCI-EMERGENCIA- Dr. Edgar Luna
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