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Exantemas por
Enterovirus
Monserrat Páez Villa R1P
Hospital Ángeles del Pedregal
Pediatría
Enterovirus
Enterovirus
• Virus ARN de pequeño tamaño
• Pertenecen a la familia de los Picornavirus
• Poliovirus
• Coxsackie (A y B)
• Echo
• Se replican a nivel intestinal y se excretan por heces y saliva
• Más de 70 serotipos
• Sintomatología cutánea
• Coxsackie (serotipos A 4-6, A 9-10, A16, B 2-3 y B5)
• Virus Echo (serotipos 1-7, 9, 11, 12, 14, 16, 18, 19, 20, 25 y 30)
• Poliovirus no suelen dar manifestaciones cutáneas
• Período de incubación de 12 días
• Pequeños brotes epidémicos, durante el verano y el otoño
Enterovirus
• Niños de corta edad
• Causa común de encefalitis en recién nacidos, pero no
relacionado con exantema
• En la enfermedad pie-mano-boca: 6 meses a 13 años de edad
• Predominio en áreas tropicales, sin predominio estacional
• En áreas templadas: fines de verano e inicios de otoño
• Transmisión respiratoria, fecal-oral, a partir de fomites y en
ocasiones periparto
• American Academy of Pediatrics. Enterovirus, infecciones (no polimielíticos). In:
Pickering LK, ed. Red Book 26 ed. México: Intersistemas, 2004: 292-293.
• Jarvi JF. Pediatric exanthems: recognize the rash. Jaapa 2001;14(4):29-32, 35-6.
Manifestaciones cutáneas
• Procesos “específicos”: clara relación entre el agente causal y
el proceso clínico:
• Enfermedad mano-pie-boca (Coxsackie A16)
• Exantema de Boston (Echo 16)
• Infecciones por el virus Echo 9
• Procesos “inespecíficos”: amplio espectro de exantemas
virales, cuyo diagnóstico se establece a través de identificación
del virus
Manifestaciones cutáneas
• Exantema rubeoliforme
• (Echo 9, 2, 4, 11,19,25. Coxackie A19)
• Exantema roseoliforme
• (Echo 16,11,25. Coxackie B1 y B5)
• Exantema herpetiforme
• (Coxackie A16, 5, 7, 9 y 10. Coxackie B2 y B5)
• Exantema petequial
• (Echo 9, Coxackie A9)
Enfermedad Mano-Pie-Boca
• Descrita por primera vez por Robinson y Rhodes en 1958,
exantema que asociaba fiebre y lesiones orales. El Coxsackie
A16 fue aislado en dos tercios de los casos
• En Birmingham, Inglaterra, en el verano de 1960 por Alsop y
cols. que aprecian lesiones vesiculares en manos, pies y
orofaringe, presentándose de forma epidémica
• Es el exantema enteroviral más característico
• La mayoría de los casos están causados por el Coxsackie virus
A16 y el enterovirus 71, aunque también pueden ocasionarla
el Coxsackie A5, A7, A9, A10, B2, B3, B5
Enfermedad Mano-pie-boca
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Niños de 2 a 7 años de edad
Durante los meses de verano y otoño
El período de incubación es de 4 a 6 días
Pueden existir pródromos 24-48 horas antes del cuadro
cutáneo-mucoso:
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Fiebre
Anorexia
Astenia
Faringitis
• Contagio por vía oral-oral u oral-fecal
Enfermedad mano-pie-boca
• Pequeñas vesículas en la mucosa bucal: paladar, úvula, pilares
anteriores faríngeos en base eritematosa y se rompen dando
lugar a lesiones erosivas y ulceradas de bordes bien definidos
y tamaño variable (4-6 mm) son dolorosas y dificultan la
ingesta. En 90% de los casos
• Máculas que evolucionan a pápulas y luego a vesículas de
tamaño variable (2-15 mm) en las zonas laterales y dorsales de
manos, pies, dorso de los dedos y talones en el 75% de los
casos
Enfermedad mano-pie-boca
Enfermedad mano-pie-boca
• Erupción máculo-papulosa localizada en la cara, brazos y
nalgas (más frecuente en niños de mayor edad)
• Fiebre en 50% de los casos
• En menos de la mitad suelen palparse adenopatías
submandibulares
• En niños atópicos un cuadro similar a una erupción
variceliforme de Kaposi secundaria a un síndrome de manopie-boca
• Se resuelve en 5-10 días
Enfermedad mano-pie-boca
• Complicaciones graves:
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Neumonitis
Miocarditis (Coxsackie A7)
Meningitis
Encefalitis (enterovirus 71)
• En septiembre de 1999, Huang y cols. identifican en Taiwan 41 pacientes
con infección confirmada por enterovirus 71.
• 68% enfermedad mano-pie-boca
• 15% herpangina
• Se identificaron 3 síndromes neurológicos:
• Parálisis flácida aguda (10%)
• Meningitis aséptica (7%)
• Encefalitis de la raíz cerebral o romboencefalitis (90%)
• Infección por Coxsackie A16 durante primer trimestre del embarazo con
mayor incidencia de abortos espontáneos o retraso en el crecimiento
intrauterino
Enfermedad mano-pie-boca
• Estudio histopatológico:
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Intenso edema intra e intercelular
Formación de ampollas subepidérmicas
Necrosis epidérmica
Infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial
No se observan células gigantes multinucleadas
Enfermedad mano-pie-boca
• Diagnóstico diferencial:
• herpes simple oral
• Distribución de las lesiones y ausencia de cambios citopáticos
(prueba de Tzanck)
Enfermedad mano-pie-boca
• El tratamiento es sintomático
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Lidocaína
Difenidramina
Hidróxido de magnesio
Sucralfato
• En 1996, Shelly y cols. realizan un estudio abierto:
• 12 niños y 1 adulto con enfermedad mano-pie-boca
• Aciclovir oral entre 1 y 2 días después del inicio de las lesiones
cutáneo-mucosas
• Alivio sintomático y resolución de las lesiones en 24 horas
• Incremento de la acción antiviral por la propia liberación de
interferón de los pacientes, porque el coxsackie A16 carece de
timidin kinasa (que es la enzima inactivada por el aciclovir)
Herpangina
• Proceso estacional: durante los meses de verano y otoño
• Afecta a niños entre los 3 y 10 años
• El diagnóstico se basa en la presentación clínica, sólo en
situaciones concretas se precisa conocer el agente etiológico
• Tratamiento sólo en casos que se acompañan de
sintomatología dolorosa
Herpangina
• Descrita por Zahorsky en 1920
• En 1939 y 1949, se describen epidemias escolares y en
campamentos de verano
• Cole y cols. en 1951 aislaron un virus Coxsackie del grupo A de
muestras de heces y lavados faríngeos en pacientes con
herpangina
• Enantema característico producido por diversos enterovirus:
• Coxsackie virus A1 al A10, A16, A22, del B1 al B5
• Echovirus 3, 6, 9 11, 16, 17, 25 y 30
Herpangina
• Período de incubación entre 2 y 15 días
• La mayoría de las infecciones no ocasionan sintomatología
• Inicia como un síndrome febril de inicio brusco (38- 40° C),
persistente durante 4 ó 5 días con odinofagia, náuseas,
vómitos, disfagia y dolor abdominal
• Lesiones vesiculosas de 1 a 2 mm de diámetro, de 15 ó 20, con
un borde eritematoso, en la faringe, amígdalas, úvula y
paladar blando
• Tienden a ulcerarse a los 2-3 días y suelen desaparecer
espontáneamente a los 4-5 días
• No se asocia con la presencia de exantema
• Raramente pueden aparecer complicaciones neurológicas
Herpangina
• El virus puede aislarse de las heces y del exudado de las
lesiones
• Faringitis linfonodular aguda
• Coxsackie A10
• Inicia como un proceso agudo con fiebre, vómitos, mialgias y
cefalea
• Pequeñas lesiones papulares amarillento-blancuzcas dolorosas en
la mucosa oral que no se ulceran y tienden a persistir durante
más de una semana
Exantema de Boston
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Enfermedad epidémica
En los meses de verano
Echovirus 16
El tratamiento es sintomático
Su diagnóstico se confirma por exudados orofaríngeos, heces
o sangre
Exantema de Boston
• Período de incubación de 3 a 8 días
• Fiebre de 24-48 horas, odinofagia variable, escalofríos, dolor
abdominal y afectación del estado general (más frecuente en
adultos)
• Coincidiendo con el episodio febril o con su disminución, se
desarrolla un exantema rubeoliforme, de color rosa o salmón,
no pruriginoso, que afecta a la cara, parte superior de tronco,
brazos, nalgas, piernas y espalda, ocasionalmente con
afectación palmoplantar
• En la mitad de los casos pueden aparecer enantema o úlceras
en el paladar blando y pilares faríngeos, así como
faringoamigdalitis y poliadenopatías
Infección por virus Echo 9
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Brotes epidémicos
Meses de verano
Período de incubación de 5 a 8 días
Manifestaciones clínicas: exantemas petequiales,
rubeoliformes o morbiliformes, presentado lesiones en
mucosa de forma esporádica
Se inicia en cara posteriormente se extiende a tronco y
extremidades
Afectación palmoplantar de forma ocasional
Se autolímita en 3-5 días
Elevada incidencia de meningitis linfocítica
Infección por Coxsackie A9
• Período de incubación de 2 a 12 días
• Síndrome febril con erupción maculopapular generalizada que
afecta a región facial, tronco y extremidades
• Se acompaña muy frecuentemente de enantema y afectación
del estado general
• Adenopatías cervicales u occipitales en la mitad de los casos
• Formas atípicas con lesiones vesiculosas en mucosas,
indistinguibles de una herpangina o un síndrome mano-pieboca, lesiones purpúricas, urticariformes, etc.
• Se ha asociado de forma ocasional con neumonitis,
pericarditis y hepatitis
Infección por Echovirus 11
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Expresión clínica variada
Erupciones máculo-papulares o vesiculosas
Diagnóstico de forma serológica
En ocasiones manifestaciones sistémicas: afectación
meníngea, respiratoria o digestiva
• En marzo de 1990 infección nosocomial en ochos recién
nacidos en la ciudad de Fukui, Japón
Exantemas «inespecíficos» por
enterovirus
• Exantemas de características inespecíficas y de intensidad y
duración variables:
• Exantemas máculopapulares, escarlatiformes, rubeoliformes,
vesiculosos, morbiliformes, petequiales…
• Importante respecto a las manifestaciones clínicas la edad del
niño
• Exantemas más frecuentes en niños de menor edad (< 6 años)
• Afectación del sistema nervioso central en niños mayores (> 7
años)
• La erupción cutánea suele coincidir o seguir a una serie de
síntomas sistémicos (fiebre, mialgias, poliadenopatías,
manifestaciones neurológicas –meningitis linfocitaria benigna,
encefalitis–, gastrointestinales, pulmonares, etc.)
Exantemas «inespecíficos» por
enterovirus
• Cuadro tipo eritema infeccioso por echovirus 12
• Procesos que clínicamente remedan a una dermatomiositis
producidos por enterovirus en pacientes con
inmunoinmunodeficiencias primarias
• Lesiones que remedan angiomas causadas por echovirus 25
• Erupciones pustulosas cutáneas causadas por echovirus 9
Exantemas «inespecíficos» por
enterovirus
• El diagnóstico se establece a partir del cultivo virológico en
muestras de orina, heces, frotis faríngeo y líquido
cefalorraquídeo
• El diagnóstico serológico es poco útil debido al elevado
número de serotipos
• El diagnóstico diferencial debe plantearse con todas las
infecciones víricas que se asocian con exantemas
• El patrón estacional (verano y otoño), los antecedentes de
contacto previo y el período de incubación relativamente
corto
• Todo paciente con “rash” petequial, fiebre y una meningitis
aséptica puede presentar una infección
Bibliografía
• Bielsa I. Infecciones por virus. En: Ferrándiz C, editor. Dermatología
clínica. Madrid: Ediciones Harcourt S.A.; 2001. p. 45-61.
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Katz S, Goldsmith LA, Frankausten K, Wolff K, Eisen A.Z, Freedberg I.M,
editores. Dermatología en Medicina General. Madrid: Editorial
Panamericana S.A.; 2001. p. 2546-50.
• Raskin CA, Parrott RH. Herpangina. En: Fitzpatrick T, Katz S, Goldsmith
L.A, Frankausten K, Wolff K, Eisen A.Z, Freedberg I.M, editores.
Dermatología en Medicina General. Madrid: Editorial Panamericana
S.A.; 2001. p. 2550-2.
• M. Galán Gutiérrez, J.C. Moreno Giménez. Exantemas virales en la
infancia. Madrid, España. Pediatr Integral 2004;VIII(4):289-314.
• Alvarez HL, et al. Estudio clínico-epidemiológico de encefalitis viral en la
edad pediátrica, experiencia de dos años en el Hospital de Infectología
del Centro Médico Nacional “La Raza”. Mexico. Enf Inf Microbiol 2006 26
(3): 72-77.
• Efectividad clínica de Enfermedad Exantemáticas de la Niñez. 2006.
http://www.insp.mx/nls/bpme