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Omalizumab
En el tratamiento de pacientes con
Urticaria crónica espontánea
(Informe para la Comisión de URM del AGS Norte de Cádiz)
Fecha 5/10/2015
1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Fármaco: Omalizumab
Indicación clínica solicitada: como tratamiento adicional, para el tratamiento de la urticaria
crónica espontánea en pacientes adultos y adolescentes (a partir de 12 años) con respuesta
inadecuada al tratamiento con antihistamínicos H1.
Autor: Jesús Fco. Sierra Sánchez
Tipo de informe: Evaluación para toma de decisiones en la Comisión de URM del AGS Norte de
Cádiz.
Declaración de conflicto de Intereses de los autores: Ver declaración en anexo al final del
informe.
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Facultativo que efectuó la solicitud: xxxxxxxxxx.
Servicio: Alergia, Dermatología
Justificación de la solicitud: Necesidad de tratamiento en pacientes con urticaria crónica
espontánea resistente a tratamiento convencional con antihistamínicos, antileucotrienos.
Posicionamiento terapéutico sugerido: indicación clínica aprobada en ficha técnica.
Fecha recepción de la solicitud: 15/7/2015. Se solicitó tratamiento para un paciente concreto. Al
tratarse de un medicamento que en ese momento se encontraba excluido de la financiación por el
SNS en esta indicación, se procedió a su análisis dentro de una situación excepcional.
Actualmente, el fármaco se encuentra incluido en la financiación por parte del SNS, por lo que
puede ser objeto de evaluación por esta Comisión, para su posicionamiento en el centro, y dar
una respuesta homogénea a las necesidades de tratamiento que en lo sucesivo puedan surgir.
Petición a título: del Jefe de Servicio: xxxxxxxxxxxx.
3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO Y DEL PROBLEMA DE SALUD
3.1 Área descriptiva del medicamento
Nombre genérico: Omalizumab
Nombre comercial: Xolair ®
Laboratorio: Novartis
Grupo terapéutico. Denominación: Otros agentes contra padecimientos obstructivos de las vías
respiratorias; Código ATC: R03DX05
Vía de administración: subcutánea
Tipo de dispensación: Diagnóstico Hospitalario (DH)
Información de registro: Centralizado Europeo
Presentaciones y precio
Forma farmacéutica y dosis
Jeringa precargada, 150 mg
Nº de unidades por envase
Coste por unidad PVL-7.5% + 4% IVA (2)
328,59 €
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ASPECTOS MÁS IMPORTANTES REFERENTES AL PROBLEMA DE SALUD
Descripción del problema de salud
Definición
Se habla de urticaria crónica (UC) cuando el paciente presenta estos síntomas casi a
diario durante 6 semanas o más. La UC puede acompañar a otras enfermedades,
estar relacionada con factores desencadenantes o ser de origen desconocido, sólo en
este último caso se considera que se trata de un caso de urticaria crónica espontánea
(UCE) (Greaves 2003, Maurer 2013a,Grattan 2013).
Se habla de UCE con respuesta inadecuada o refractaria cuando, tras descartar
cualquier potencial desencadenante, los síntomas persisten a pesar de haber recibido
tratamiento de primera línea con antihistamínicos H1 hasta 4 veces la dosis autorizada
y por un periodo de tiempo razonable (2 - 4 semanas) (Curto Barredo 2013, Maurer et
al 2013a).
La urticaria crónica espontánea (UCE) se caracteriza por episodios recurrentes e
Principales
manifestaciones impredecibles de lesiones eritemato-habonosas pruriginosas evanescentes (habones),
a menudo acompañadas de angioedema, que aparecen casi a diario por un período
clínicas
de al menos 6 semanas (Greaves 2003, Maurer 2013a,Grattan 2013,Zuberbier en
prensa).
El deterioro físico y psicológicode los pacientes con UCE puede ser superior al
producido por otras enfermedades dermatológicas crónicas como la psoriasis (Grob
2005) y puede llegar a ser similar al que sufren los pacientes con enfermedad
coronaria en espera de cirugía de revascularización (O’Donell 1997).La UCE tiene
repercusiones sobre la calidad de vida de los pacientes comparables a las de
pacientes con artritis reumatoide, EPOC o lupus eritematoso (Toundury 2011), y da
lugar a depresión y fobias (Herguner 2011, Staubach 2011), trastornos
psicosomáticos, falta de energía, reacciones emocionales desproporcionadas y
situaciones de aislamiento social (Ozkan 2007, Chung 2010a,Chung 2010b).
Incidencia y
prevalencia
La UCE puede cursar con exacerbaciones sistémicas que requieran tratamiento
sistémico y hospitalización
Se estima una prevalencia de UC del 1% de la población, de los que entre el 50% y el
66% de los casos corresponderían a UCE (Maurer 2013a, Zuberbier 2014; Delong
2008, Maurer 2011a).
Evolución /
Pronóstico
En España, en una encuesta realizada en el año 2003 en la que se entrevistaron más
de 5.000 adultos, se estimó una prevalencia de la UC de 0,6% de la población
general (Gaig 2004). Consistentemente con otros estudios, la UC afectaba dos veces
más a las mujeres que a los hombres y la incidencia era máxima entre los 20 y 40
años de edad, aunque ocurría en cualquier tramo de edad (Maurer 2011a, Gaig 2004).
En general, la UCE suele persistir de1 a 5 años de media, pero en algunos casos la
sintomatología persiste 25 años o más (Beltrani 2002, Maurer 2013a). Una revisión de
los estudios sobre UC concluyó que el 50% de los casos de UCE se resuelven
espontáneamente antes de los 6 meses del inicio, el 20% lo hace a los 36 meses,
otro 20% antes de los 5 años y menos del 2% se resuelve en los siguientes 25 años.
Se estima que tras la resolución de un episodio de UCE, aproximadamente el 50% de
los pacientes experimenta una recurrencia como mínimo (Beltrani 2002).
Carga de la
enfermedad*
Se ha detectado una correlación entre la gravedad de los síntomas y la persistencia
de la enfermedad (Toubi 2004).
Existen pocos estudios destinados a estudiar el coste y uso de recursos de la UCE.
En una revisión reciente se identificaron dos estudios realizados en los Estados
Unidos de América (EUA), uno en Francia y otro en Alemania. No se conocen
estudios de carga de la UCE llevados a cabo en España.
De los datos publicados en EUA se estima que el coste directo sanitario anual oscila
entre los 1.700 y los 15.848 USD por paciente (DeLong 2008; Zazzali 2011).
Se ha observado que los pacientes más graves generan costes superiores a los de los
pacientes con UCE moderada o leve, sobretodo a causa de una mayor frecuencia de
visitas médicas (p=0,0004), servicios de urgencias y hospitalizaciones (p=0,05) y
pérdida de productividad (p=0,05), pero no a causa de la medicación (DeLong 2008).
En el estudio de Zazzali, el 71% del coste atribuido a la UCE correspondía al
componente asistencial (consultas, pruebas, hospitalización), mientras que el 29%
restante correspondía a coste farmacológico (Zazzali 2011).
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Evaluación y seguimiento de la intensidad de la enfermedad
Para evaluar la intensidad de esta patología se utiliza una escala de actividad denominada por
sus siglas en inglés: UAS (Urticaria Activity Score).
El parámetro más utilizado es el UAS7 que es la suma del valor de todas las puntuaciones de la
semana (valor medio diario de la determinación en la mañana y la noche). Su valor va de 0 a 42 y
nos da una idea aproximada de la severidad de la urticaria. De forma individual, una valoración
del UAS >2 en un día puede ser indicativo de actividad de la enfermedad.
Se define como urticaria crónica espontánea:
 Con control adecuado: UAS7 < 6.
 Leve: UAS7 6-16.
 Severa: UAS7 >16.
3.2. Tratamiento actual de la enfermedad: evidencias
El objetivo del tratamiento de la urticaria crónica es aliviar completamente los síntomas,
independientemente de si se consigue mediante tratamiento dirigido a la causa, como si es a
través de un tratamiento sintomático. La última actualización de las guías terapéuticas en Urticaria
Crónica es resultado del 4º Consenso Internacional sobre Urticaria, llevado a cabo en noviembre
de 2012, en el que participaron más de 300 expertos (Zuberbier 2014).
Algoritmo para el tratamiento de la UCE según consenso de expertos
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3.3 Características comparadas con otras alternativas similares
Características diferenciales comparadas con otras alternativas similares
Nombre
Omalizumab
Ciclosporina A
®
Anti-leucotrieno
Montelukast: Singulair 10 mg 28
comprimidos recubiertos
Xolair (150 mg 1
jeringa precargada 1
ml)
Sandimmun diferentes presentaciones
Formas genéricas
Posología
La dosis recomendada
es de 300mg por via
subcutánea cada
cuatro semanas.
Dosis utilizada en un ensayo clínico
(Vena 2006):
5mg/kg días 0-13; 4mg/kg días 14-27;
3mg/kg a partir del día 27
Duración aproximada del tratamiento:
16 semanas1
Se asumen 2 ciclos anuales
Montelukast: 10 mg 1 vez al día
Zafirlukast: 20 mg 2 veces al día
Indicación
aprobada en FT
Tratamiento adicional
UCE
Sin indicación aprobada en UCE
Sin indicación aprobada en UCE
Presentación
Zafirlukast: Accolate 20mg 60
comprimidos recubiertos
4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.
4.1 Mecanismo de acción.
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido específicamente contra la fracción constante de
la IgE. De esta forma puede reducir los eventos secundarios a la actividad de esta
inmunoglobulina, como pueden ser la liberación de mediadores de la inflamación tipo histamina.
4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas.
AEMPS y EMEA:
-
Asma alérgica.
Urticaria crónica espontánea (UCE).
4.3 Posología, forma de preparación y administración.
A diferencia de otras indicaciones de Omalizumab, en las que la dosificación depende del título de
IgE y del peso corporal, en la indicación de urticaria crónica espontánea la dosis es de 300 mg
cada 4 semanas durante 6 meses.
4.4 Utilización en poblaciones especiales.
Pacientes de edad avanzada (a partir de 65 años): aunque se dispone de datos limitados sobre
el uso de Xolair en pacientes mayores de 65 años, no existe evidencia de que los pacientes de
edad avanzada requieran una dosis diferente de la de pacientes adultos más jóvenes.
Insuficiencia renal o hepática: no se dispone de estudios sobre el efecto de la insuficiencia renal
o hepática en la farmacocinética de omalizumab. Debido a que el aclaramiento de omalizumab a
dosis clínicas se lleva a cabo fundamentalmente por el sistema reticuloendotelial (SRE), es
improbable que se vea alterado en caso de insuficiencia renal o hepática. Xolair deberá
administrarse con precaución en estos pacientes, mientras no se recomiende un ajuste especial
de la dosis.
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5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA.
5.1.a Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada
Omalizumab dispone de tres ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a pacientes con UCE.
A continuación se describen el diseño y principales resultados de eficacia de estos estudios
5.2.a Resultados de los ensayos clínicos
Maurer et.al., Omalizumab for the Treatment of Chronic Idiopathic or Spontaneous Urticaria.
N Engl J Med 2013;368:924-35.
Diseño: Estudio Clínico Fase III. Randomizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo.
Tratamiento:
Grupo 1: omalizumab 75 mg cada 4 semanas
Grupo 1: omalizumab 150 mg cada 4 semanas
Grupo 1: omalizumab 300 mg cada 4 semanas
Grupo 4: placebo cada 4 semanas
Criterios de Inclusión: pacientes de 12-75 años, con diagnóstico de UCE de al menos 6 meses, con presencia de
ronchas y picor de al menos 8 semanas de duración a pesar de tratamiento con antihistamínicos H1, y una puntuación
UAS7 > 16 (0-42).
Criterios de exclusión: otras formas de urticaria crónica.
Variable evaluada en el
estudio
Diferencia
RAR IC95%
NNT
IC95%
p
OMA 75
N=74
OMA 150
N=75
OMA 300
N=74
Placebo
N=67
30,7±6,9
31.4±7.0
29.5±6.9
31,0±6,6
No dif
Reducción UAS7 a las 12
semanas
-13,1±13,5
-17,9±13,7
-21,8±13,6
-10,3±12,1
11,5 puntos
P<0,05
Pacientes con UAS7 ≤6 a
las 12 semanas
22
(27%)
35
(43%)
52
(66%)
15
(19%)
OMA 300 vs
placebo:
47%(33% a
60%)
2 (2 a 3)
OMA 150 vs
placebo:
23% (9% a
37%)
4 (3 a 11)
OMA 300 vs
OMA 150:
4 (3 a 12)
UAS7 basal
23% (8% A
38%)
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La mitad de los pacientes en tratamiento con omalizumab 300 mg cada 4 semanas puede
clasificarse como respondedor (reducción del UAS7 por debajo de 6 puntos), y esto se hace
pantente a partir de la semana 8.
Kaplan et.al., Omalizumab in patients with symptomatic chronic idiopathic/spontaneous
urticaria despite standard combination therapy. J ALLERGY CLIN IMMUNOL. JULY 2013
Diseño: Estudio Clínico Fase III. Randomizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo.
Tratamiento:
Grupo 1: omalizumab 300 mg cada 4 semanas, 6 dosis.
Grupo 4: placebo cada 4 semanas, 6 dosis
Criterios de Inclusión: pacientes de 12-75 años, con diagnóstico de UCE de al menos 6 meses, con presencia de
ronchas y picor de al menos 8 semanas de duración a pesar de tratamiento con antihistamínicos H1 hasta 4 veces la
dosis autorizada en ficha técnica, asociado a antihistamínicos H2 y/o antileucotrienos, y una puntuación UAS7 > 16 (042).
Criterios de exclusión: otras formas de urticaria crónica.
Variable evaluada en el
estudio
OMA 300 N=252
Placebo N=83
Diferencia
RAR IC95%
31,2±6,6
30,2±6,7
No dif
Reducción UAS7 a las 12
semanas
-19,1
-8,5
10,5 puntos
P<0,001
Pacientes con UAS7 ≤6 a
las 12 semanas
132
(52%)
10
(12%)
40%(31% a 49%)
2 (2 a 3)
Pacientes con UAS7=0 a
las 12 semanas
85
(34%)
4
(5%)
29%(22% a 36%)
3 (3 a 5)
UAS7 basal
6
NNT
IC95%
p
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Saini et. al., Efficacy and Safety of Omalizumab in Patients with Chronic
Idiopathic/Spontaneous Urticaria Who Remain Symptomatic on H1 Antihistamines: A
Randomized, Placebo-Controlled Study. Journal of Investigative Dermatology (2015) 135,
67–75.
Diseño: Estudio Clínico Fase III. Randomizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo.
Tratamiento:
Grupo 1: omalizumab 75 mg cada 4 semanas
Grupo 1: omalizumab 150 mg cada 4 semanas
Grupo 1: omalizumab 300 mg cada 4 semanas
Grupo 4: placebo cada 4 semanas
Criterios de Inclusión: pacientes de 12-75 años, con diagnóstico de UCE de al menos 6 meses, con presencia de
ronchas y picor de al menos 8 semanas de duración a pesar de tratamiento con antihistamínicos H1, y una puntuación
UAS7 > 16 (0-42).
Criterios de exclusión: otras formas de urticaria crónica, urticaria asociada a angioedema.
Variable evaluada en el
estudio
Diferencia
RAR IC95%
NNT
IC95%
p
OMA 75
N=78
OMA 150
N=80
OMA 300
N=74
Placebo
N=81
31,7±6,7
31,4±7,0
30,3±7,3
31,3±5,8
No dif
Reducción UAS7 a las 12
semanas
-13,82
-14,44
-21,85
-8,1
12,8 puntos
P<0,0001
Pacientes con UAS7 ≤6 a
las 12 semanas
20
(26%)
32
(40%)
42
(53%)
9
(11%)
OMA 300 vs
placebo:
41%(28% a
54%)
2 (2 a 4)
Pacientes con UAS7 =0 a
las 12 semanas
9
(12%)
12
(15%)
29
(36%)
7
(9%)
OMA 300 vs
placebo:
27%(15% a
39%)
4 (3 a 7)
UAS7 basal
7
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5.2.b Evaluación de la validez y de la utilidad práctica de los resultados
A. Validez interna.
Tratamiento comparador
En estos pacientes, el uso de otros inmunosupresores puede suponer alguna ventaja, como es el
caso de dapsona, ciclosporina o hidroxicloroquina. Estos fármacos no tienen esta indicación
autorizada en ficha técnica, sin embargo, según las guías de la EMA, la selección del tratamiento
comparador no debe circunscribirse tan sólo a las terapias autorizadas, sino a aquellas que
disponen de evidencia de eficacia para la situación clínica objeto de estudio.
Up to Date incluye como opciones de tratamiento: sulfasalazina, ciclosporina, hidroxicloroquina y
dapsona aparte de omalizumab.
Diseño
Se trata de estudios doble ciego, aleatorizados y multicéntricos, por lo que pueden considerarse
estudios con un bajo riesgo de sesgo.
Los criterios de inclusión seleccionan a pacientes con urticaria crónica espontánea, y excluye a
aquellos que padecen urticaria con una causa justificada, incluyendo la asociada a angioedema.
Cegamiento
Se trata de 3 estudios doble ciego. Este cegamiento es de vital importancia a la hora de valorar
los resultados, ya que la variable principal depende del juicio subjetivo, tanto del paciente como
del investigador.
Tiempo de seguimiento
El tiempo de seguimiento es corto, teniendo en cuenta que los resultados no contemplan una
solución etiológica de la enfermedad y que se trata de una patología crónica.
B. Aplicabilidad del ensayo a la práctica del hospital
Los pacientes incluidos podrían ser representativos de nuestros pacientes, y disponemos de
capacidad para establecer el seguimiento adecuado de la evolución del tratamiento.
C. Relevancia clínica de los resultados
La variable de resultado es una variable de relevancia intermedia, ya que tan sólo estamos
actuando sobre la sintomatología y desconocemos los resultados a largo plazo.
C.1 Valorar si la magnitud del efecto del tratamiento es de relevancia clínica.
En una proporción de pacientes elevada se logra una reducción de la puntuación UAS7 por
debajo de la puntuación en la que un paciente puede considerarse como asintomático e incluso
en una proporción elevada esta puntuación llega a anularse por completo.
C.2 La evidencia de equivalencia terapéutica.
No procede.
C.3 Alternativas terapéuticas equivalentes (ATE)
No se dispone.
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5.3.a Revisiones sistemáticas publicadas
No se dispone de ninguna revisión sistemática sobre el uso de omalizumab en urticaria crónica
espontánea.
5.4 Evaluación de fuentes secundarias
Evaluación por organismos independientes
Scotish Medicines Consortium: Enero 2015 (Escocia) ha recomendado el tratamiento con
Omalizumab en pacientes que no responden a tratamiento con antiH1 a dosis altas y al menos un
tratamiento adicional (AntiLKT y/o AntiH2), tras acordar con el laboratorio un programa de acceso
a precio reducido
NICE: ha pedido aclaraciones mayores sobre duración de tratamiento, reglas de parada y
definición de respuesta
6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.
6.1. Descripción de los efectos adversos más significativos
Estudio GLACIAL: el principal objetivo del estudio GLACIAL fue evaluar la seguridad de omalizumab 300mg
como tratamiento adicionalen pacientes con UCE que permanecían sintomáticos a pesar de recibir
tratamiento con Antihistamínicos H1 a dosis cuatro veces superiores a las autorizadas más un
Antihistamínico H2 y/o antileucotrienos, en comparación con placebo. El periodo de estudio fue de 24
semanas con tratamiento y 16 semanas de seguimiento sin tratamiento.
252 pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir tratamiento con omalizumab 300mg y 84 pacientes
a placebo. La tasa de discontinuación del tratamiento fue menor (la mitad) para omalizumab 300mg que en
el grupo de placebo (12,3% vs. 25,0%) siendo el empeoramiento de la enfermedad la principal causa en
ambos grupos (4,0% y 10,7% respectivamente), seguida de los efectos adversos (4,8% y 7,1%), entre los
que la urticaria fue el evento más frecuente. La exposición media al tratamiento fue de 22,4 semanas (SD:
4,7) y 5,6 dosis (SD:1,2) para los pacientes tratados con omalizumab 300mg, mientras que la exposición
media de los que recibieron placebo fue de 20,6 semanas (SD 6,4) y 5,6 (SD 1,6) (Kaplan 2013).
No se observaron diferencias entre las características de las poblaciones de ambos grupos. La media de
tratamientos recibidos previamente en toda la población fue de 6 (SD2,6). Al inicio del estudio el 55,5%
recibían doble terapia con AHnsH1+AHns H2; el 26,6% recibían triple terapia con AHnsH1+AHnsH2+
antileucotrienos, y una minoría recibían AHnsH1+antileucotrienos (Kaplan 2013).
Estudio GLACIAL
Referencia: Kaplan et al. AllergyClinImmunol 2013;132:101-9
Resultados de seguridad a las 12 semanas
Variable de seguridad evaluada en el estudio Omalizumab 300 mg (N=252)
Pacientes con con ≥1 EA
83,7% (211)
Pacientes con ≥1 EA sospecha / tratamiento
11.1% (28)
Pacientes que discontinúan por EAs
1,2% (3)
Pacientes con ≥1 EA serio
7,1% (17)
Placebo (N=83)
78,3% (65)
13,3% (11)
1,2% (1)
6,0% (5)
La incidencia de EAs fue similar en los grupos tratados con placebo y omalizumab 300mg. El AE observado
más frecuentemente fue la nasofaringitis y la cefalea. Durante todo el periodo de estudio, no hubo ningún
caso de fallecimiento, reacción anafiláctica, ni procesos malignos. Tampoco se observó ninguna alteración
de parámetros vitales o de laboratorio que pudieran sugerir una asociación o tendencia hacia algún trastorno
clínico (Kaplan 2013).
Análisis de datos agregados de ASTERIA I, ASTERIA II y GLACIAL:
La seguridad de omalizumab en pacientes con UCE se ha evaluado también mediante un análisis agregado
de los datos procedentes de los 3 ECA de fase III (ASTERIA I, ASTERIA II y GLACIAL). En este análisis, la
incidencia de EAs es similar en los grupos tratados con placebo y omalizumab 75 mg, y ligeramente superior
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en los grupos tratados con omalizumab 150 mg y 300 mg.Los EA graves fueron más frecuentes en los
grupos con placebo y omalizumab 300 mg que en los tratados con omalizumab 150 mg y 75 mg. No se
identificó ningún EA grave relacionado con la medicación ni durante el periodo de tratamiento ni en el
seguimiento.
6.5 Minimización de riesgos – Optimización de seguridad y efectividad
Los datos disponibles nos muestran eficacia de un total de 12 semanas de tratamiento, sin datos acerca de
si estos resultados se mantendrán durante un tiempo más prolongado. Por otra parte, dado que la UCE
puede resolverse en el transcurso del tratamiento y no requerir ningún tratamento, parece razonable optar
por estrategias de optmización que aseguren la respuesta y minimicen los riesgos. Al igual que con otras
terapias biológicas, y teniendo en cuenta, por una parte la baja eficiencia del tratamiento, y por otra la
reversibilidad de la inefectividad con la reintroducción del tratamiento deben plantearse opciones de
optimización.
Cabría la posibilidad de aplicar algún algoritmo de optimización. En primer lugar, se debería suspender el
tratamiento de todos los pacientes sin respuesta tras 8-12 semanas de tratamiento (valoración antes de la
administración de la tercera dosis).
En los pacientes respondedores (UAS7<6 en la semana 8) mantener el tratamiento hasta las 12 semanas. A
partir de aquí:
1. Pasar a una administración de 150 mg cada 2 semanas e ir espaciando el intervalo
semanalmente mientras el UAS <2.
2. Si tras algún cambio se produce empeoramiento del control de los síntomas (UAS >2), volver a la
pauta anterior con control de la enfermedad.
3. Si se alcanza una pauta de 150 mg cada 8 semanas y el UAS < 2, suspender el tratamiento
temporalmente.
4. Si tras la pauta inicial de 150 mg cada 2 semanas el UAS >2, pasar a 300 mg cada 2 semanas. Si
este cambio no controla la enfermedad, suspender el tratamiento por falta de eficacia.
5. Si la dosis de 300 mg cada 8 semanas continua manteniendo el UAS < 2, suspender
temporalmente el tratamiento.
Uysal, et al. An algorithm for treating chronic urticaria with omalizumab: Dose interval should be individualized. J ALLERGY
CLIN IMMUNOL 2014; VOLUME 133, NUMBER 3
Independientemente de esta propuesta de protocolo de optimización que se encuentra publicada, merece
una consideración el porcentaje de respondedores en los grupos de tratamiento de la dosis de 150 mg, que
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se sitúa en torno a un 40%. Dado que esta proporción de respuesta se produce cuando consideramos a
todos los pacientes, es de esperar que entre los pacientes respondedores a la dosis de 300 mg, una
proporción muy elevada sea también respondedor a la dosis de 150 mg, e incluso a dosis inferiores. Este
criterio puede justificar la propuesta de una optimización de dosis guiada por la respuesta, con reducción
progresiva mientras se mantenga la respuesta, y vuelta a la última dosis que mantuvo respuesta en caso de
pérdida de la misma.
7. AREA ECONÓMICA
7.1 Coste tratamiento. Coste incremental
Comparación de costes farmacológicos del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s
Medicamento
Precio unitario (PVL)
Posología
Omalizumab
Ciclosporina A
Vial 150 mg: 328,59 €
Varios
Varios
5mg/kg días 0-13; 4mg/kg días
14-27; 3mg/kg a partir del día
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Duración por ciclo 16 semanas
Se asumen 2 ciclos anuales
Montelukast (10mg) y
zafirlukast (40 mg).
Duración tto: dosis
indicada durante 365
días
8.543,34 €
856,93 €
439€
1.971,54 €
197,75 €
101,31 €
+ 8.104,34 €
+ 418 €
+ 1.870,23 €
+ 96,44 €
300 mg cada 4 semanas
Coste tratamiento /
año
Coste tratamiento 12
semanas
Coste incremental
anual (diferencial)
respecto a la terapia
de referencia
Coste incremental 12
semanas (diferencial)
respecto a la terapia
de referencia
Antileucotrienos
7.3 Estimación del número de pacientes candidatos al tratamiento en el hospital
Se estima una prevalencia de UC del 1% de la población, de los que entre el 50% y el 66% de los casos
corresponderían a UCE 15,18. Según estas estimaciones, teniendo en cuenta un área de referencia de
450.000 habitantes, se espera 2.250 casos de UCE. En general, la UCE suele persistir de 1 a 5 años de
media, pero en algunos casos la sintomatología persiste 25 años o más (Beltrani 2002, Maurer 2013a). Una
revisión de los estudios sobre UC concluyó que el 50% de los casos de UCE se resuelven espontáneamente
antes de los 6 meses del inicio, el 20% lo hace a los 36 meses, otro 20% antes de los 5 años y menos del
2% se resuelve en los siguientes 25 años. Se estima que tras la resolución de un episodio de UCE,
aproximadamente el 50% de los pacientes experimenta una recurrencia como mínimo (Beltrani 2002).
Teniendo en cuenta que se trata de pacientes con más de 6 meses desde el diagnóstico de la UCE, y que la
mayor parte de estos responde de forma adecuada al tratamiento con antihistamínicos, el número de
candidatos a tratamiento en nuestra área puede llegar al 10% de los pacientes con diagnóstico inicial de
UCE: 225 pacientes.
Estimación del número de pacientes año candidatos al tratamiento en el hospital, coste
estimado anual y unidades de eficacia anual
Nº anual de
Coste incremental
NNT
pacientes
por paciente
Diferentes escenarios según incidencia estimada
20
8.104,34 €
30
2 (2 a 4)
40
Con screening de pacientes respondedores 1er año y sucesivos
1.246,82 €
30
2 (2 a 4)
Para lograr un UAS7 <6 en
8 semanas
11
Impacto económico
anual
Unidades de eficacia
anuales
162.086,80 €
243.130,20 €
324.173,60 €
10 (5 a 10)
15 (7 a 15)
20 (10 a 20)
37.404,60 €
15 (7 a 15)
Versión:
GENESIS-SEFH
Programa MADRE versión 4.0 Fecha:
Informe Base Página:
15
6.234,10 €
1
93.511,50 €
4.0
10-12-2012
12
15
Pacientes con UAS7 <6 en
la semana 12.
Mantenimiento 40 semanas
(52 semanas en total)
Escenario de impacto anual global una vez alcanzado el número máximo de pacientes
Sin screening de pacientes respondedores
8.104,34 €
1.823.476,50 €
225
2 (2 a 4)
112 (56 a 112)
Para lograr un UAS7 <6 en
12 semanas, con
prolongación 1 año
Con screening de pacientes respondedores 1er año y sucesivos
1.246,82 €
225
2 (2 a 4)
280.534,50 €
112 (56 a 112)
698.219,20 €
112
907.686,08 €
112
Para lograr un UAS7 <6 en
8 semanas
112
6.234,10 €
1
Pacientes con UAS7 <6 en la
semana 12. Mantenimiento
40 semanas (52 semanas en
total)
112
8.104,34 €
1
Mantenimiento de
respondedores
Interpretación
Se estima que durante un año serán tratados un total de 30 pacientes nuevos con omalizumab en
esta indicación. El coste anual adicional para el hospital será de entre 243.130,20 €. Este
incremento en el consumo de medicamentos aportará como resultado de salud el que 15
pacientes tendrán una mejora en la sintomatología de la urticaria crónica espontánea medida por
UAS7 situándose por debajo de 6.
En caso de aplicar un screening de respondedores a 8 semanas (disminución del UAS7 < 6), y
teniendo en cuenta que la mitad de los pacientes con dosis de 300 mg cada 4 semanas presentan
esta respuesta a este tiempo, el impacto presupuestario sería de 130.916 €, sin afectar a las
unidades de eficacia, reduciéndose en 112.214 € el impacto presupuestario anual.
El impacto presupuestario total anual, una vez alcanzado el número máximo de pacientes
estimados a tratar según la prevalencia (225 pacientes candidatos, de los que 112 mantendrían el
tratamiento) sería de 907.686 €.
8. EVALUACIÓN DE LA CONVENIENCIA.
El tratamiento evaluado tiene una administración subcutánea cada 4 semanas, frente a las
alternativas de uso oral, por lo que podría plantear
8.1 Descripción de la conveniencia
El tratamiento evaluado supone la adición de un fármaco más al tratamiento del paciente, con una
pauta de administración sucutánea cada 4 semanas.
9. AREA DE CONCLUSIONES.
9.1 Resumen de los aspectos más significativos respecto a la alternativa y propuestas
A) Aspectos clínico-terapéuticos
La urticaria crónica expontánea puede considerarse una enfermedad rara, que en caso de no
resolverse de forma temprana (<6 meses) y ausencia de respuesta a las terapias habituales
(antihistamínicos y antileucotrienos) puede suponer un problema de salud con importante
afectación de la calidad de vida.
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Omalizumab se ha estudiado en tres ensayos clínicos en los que se comparó, en dferentes
dsificacones, con placebo. Los resultados frente a placebo pueden consderarse de relevancia
clínica, aunque el perfil de los pacientes incluidos en los diferentes estudios no es homogéneo y la
falta de comparación con terapias actvas, como ciclosporina o antileucotrienos, limitan la
conclusión acerca de esta relevancia.
Omalizumab presenta un perfil de reacciones adversas conocido principalmente a través de los
resultados en los estudios en asma grave y la práctica clínica habitual, aunque en la indicación
solicitada, dado el número limitado de pacientes tratados (750 aproximadamente) y el corto
tiempo de seguimiento, habría que ser prudentes, más aún tratándose de una patología que
puede tener un curso crónico.
Tanto los datos de eficacia con las diferentes dosis de omalizumab, como la reversibilidad de los
resultados de eficacia en caso de pérdida de respuesta, así como el limitado tiempo de
seguimiento para valorar los resultados de eficacia y seguridad de los estudios, hacen adecuada
la consideración de implantar protocolos de optimización, con parada de tratamiento en no
respondedores, como reducción de dosis guiada por respuesta en los pacientes con respuesta.
B) Coste, Coste eficacia incremental e Impacto presupuestario
El coste/año del tratamiento con omalizumab por paciente es de 8.543,34 €. De incluirse como
parte del arsenal terapéutico en pacientes con urticaria crónica espontánea resistente a otros
tratamientos, el impacto presupuestario anual en nuestra área sería de unos 130.916 € anuales,
que irían incrementándose hasta alcanzar los 900.000 € anuales, consiguiendo el control de los
síntomas de la enfermedad en 112 pacientes.
Este tratamiento tiene un coste muy elevado, teniendo en cuenta que su eficacia se reduce a la
sintomatología y carece de actividad sobre la etiología de la enfermedad.
9.2 Decisión
Propuesta: D-1. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas.
Incluir el fármaco como tratamiento de pacientes con UCE de >6 meses desde el
diagnóstico, de gravedad alta (UAS7> 16) que no respondan al tratamiento con
antihistamínicos H1 asociados a antihistamínicos H2 y antileucotrienos. Ciclosporina se
considerará como opción en pacientes que fracasen al tratamiento con omalizumab.
En estos pacientes se propone:
-
Iniciar con dosis de 300 mg cada 4 semanas.
Evaluar UAS7 a las 8-12 semanas, con suspensión del tratamiento en caso de no
lograrse UAS7 < 6.
Alcanzadas las 12 semanas comenzar estrategia de optimización y seguimiento.
Dada la buena respuesta en la globalidad de los pacientes con la dosis de 150 mg,
parece razonable un desescalado de dosis guiada por respuesta en los pacentes
respondedores a la dosis de 300 mg.
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