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Enfermedad
Renal Crónica
Víctor Alvarado
Eddy Díaz C.
Natalia Retana
Adriana Valverde
Marco Vega
INTRODUCCIÓN:
Insuficiencia Renal Crónica
• Término general
• Grupo heterogéneo de desórdenes que afectan la
estructura y función del riñón.
• Expresión variable (patología, severidad, grado de
progresión)
• Riesgo
• Es cada vez más común:
• Prevención
•
•
Detección temprana
Manejo
Definición
• Daño renal (albuminuria) (Proteinuria : Progresión)
• Deterioro de la función renal
(TFG <6OmL/min por 1,73m2)
• Irreversible
• Por más de 3 meses
Falla renal:
TFG <15mL/min por 1,73m2, diálisis o trasplante renal
•
•
Síntomas (Severos)
• Complicaciones: en cualquier estadío
• Enfermedad cardiovascular
• Falla renal
• Infecciones
• Alteraciones cognitivas
• Disfunción física
Causas
•
País en vías de desarrollo:
Enfermedad glomerular y túbulointersticial
• Infecciones
• Exposición a drogas y toxinas
•
• País desarrollado:
Edad
• DM (glomeruloesclerosis: albuminuria lentamente progresiva +
hipertensión + deterioro progresivo TFG)
• HTA (nefroesclerosis)
• Obesidad
• Enfermedad cardiovascular
•
Prevalencia
• Programas de vigilancia
• Incidencia y prevalencia es muy variable
por las causas y por apoyo de gobiernos.
• Incidencia: 200 casos por millón por año.
• Prevalencia: 1800 casos por millón.
• Tratamiento: Diálisis. (3-5 años)
•
PRINCIPAL CAUSA: DM
• Prevalencia aumenta en personas mayores. (DM e HTA)
•
Estudios experimentales y ensayos clínicos proteinuria : patogenia
•
Estudios epidemiológicos: incremento de albuminuria : mortalidad.
•
Disminución TFG : aumento de riesgo cardiovascular.
Clasificación de la enfermedad
+
Pronóstico según albuminuria
Criterios para definir IRC
•
DURACIÓN >3 MESES
Documentada (laboratorios)
• No siempre disponible
• IRA vs IRC
•
• TFG < 6OmL/min por 1,73m2
Mejor indicador de función renal
• Normal: 125mL/min por 1,73m2
• Falla renal: <15 mL/min por 1,73m2
• Creatinina (cálculo)
•
•
ANORMALIDAD ESTRUCTURAL O FUNCIONAL
•
ANORMALIDAD ESTRUCTURAL O FUNCIONAL
Anormalidad
patológica
Historia
trasplante
Albuminuria
Sedimentos y
marcadores
Imágenes
Síndromes
tubulares
DETECCIÓN Y EVALUACIÓN:
Detección:
• TFG
• Para
difícil de medir  creatinina sérica.
estimar la TGF:
Edad
Sexo
Origen
étnico
Tamaño
corporal
Cistatina C
Ventajas:
No se modifica
con la etnia
Pérdida de masa
muscular
Es mejor
predictor de enf
CV y mortalidad.
Marcadores de daño renal:
• No
son específicos para un dx clínico.
• Muestran cambios patológicos.
• La presencia por 3 meses es suf para identificar
una Enfermedad renal crónica.
ALBUMINURIA
Marcador más
frecuentemente
utilizado
Estudio caro
comparado con
proteínas
urinarias
La relación
Albumina U/
creat >30 mg/g
(3.4 mg/mmol)
DETECCIÓN:
• Dx
clínico y marcadores de daño renal.
• Incluye:
Una fuerte revisión de la historia,
comorbilidades, uso de drogas, AHF, pruebas de
laboratorio, US usualmente con esto es suficiente.
• Biopsia
o imagenes invasivas se recerban para ptes en
los que un diagnóstico definitivo cambie el tx o el
pronóstico.
MANEJO
TX:
Prevenir el
desarrollo
Mejora la
calidad de vida
y la sobrevida.
Disminuye el
riesgo CV
Reducir la
progresión
Disminuir las
complicaciones
En que se basa la elección del tx:
Diag clínico
El estado de la enfermedad puede
usarse para guiar terapias no
específicas para reducir el riesgo de
complicaciones
y
disminuir
la
progresión. Sin embargo, estas
recomendaciones son las mismas para
estados tardíos que para tempranos
Albuminuria
TFG
Referencia a Nefrología Estado 4.
Antes
Altas concentraciones de
albuminuria o complicaciones de la
↓TFG
La disminución por año de la TFG es de:
0.75-1.00 mL/min
por 1.73 m² desp
de los 40 años.
En el paciente con IRC la tasa de disminución es variable, pero en pacientes con
albuminuria elevada, hipertensos, diabéticos y algunos grupos minoritarios en
USA, se han documentado bajas más aceleradas de la TFG.
No se ha aceptado una definición para progresión rápida, pero se considera
que ↑4ml/min/año es rápido
El mecanismo de progresión probablemente difiere de la causa de fondo, sin
embargo se ha demostrado que hay mecanismos que son independientes de la
causa inicial, y proporcionan biomarcadores y dianas terapéuticas para
disminuir la progresión, inducir la remisión y hasta regenerar el tejido.
ARA II e IECAS
Beneficio más consistente…
Inhibidores de la ECA y
del receptor de
angiotensiona, en
asociación con un
diurético, en aquellos
ptes con altas
concentraciones de
albuminuria.
Se ha observado
mejores resultadores con
PA menores. 130/80 vs
140/90. Sin embargo,
no es posible
generalizar y se ha
observado que las
intervenciones para
mejorar la ECV en
adultos mayores no ha
mostrado una reducción
de la progresión de la
enfermedad renal, y en
casos incluso daño
agudo.
ARAII e IECAS en altas
dosis , pueden ser útilies
para disminuir la
albuminuria sin embargo
no se han realizado
estudios a largo plazo.
• Hb
HbA1c
Glicosilada (7-8%)↓el desarrollo de riñón del
Diabético, sin embargo los estudios no tenían suf ptes
para asegurar el efecto en la progresión de la
enfermedad.
• Controles más intensos (6-6.5%) muestran una
disminución en la albuminuria, pero efectos
inconclusos en sobre la TFG y un aumento en el riesgo
de hipoglicemia.
• La restricción protéica (<0·8 g/kg/d) no ha mostrado
resultados concluyentes.
Monitorización de la progresión:
Relación
albumino/creatinina
eTFG
• El desarrollo de instrumentos para calcular el riesgo de progresión
puede ser útil, pero en la actualidad hay pocos disponibles.
PREVENCIÓN DE LAS
COMPLICACIONES POR
DESCENSO EN LA TFG
Cuidados especiales con los
pacientes con IRC
• Alteración farmacocinética y la farmacodinamia de
muchos medicamentos (toxicidad por dosis no
adecuadas).
• Fluido terapia y trastornos hidroelectrolíticos (alteración
del manejo de líquidos y electrolitos).
• Evitar AINE´s, enemas fosforados y medios de contraste
yodados.
o
Ejm: Angiografía diagnóstica con constraste
yodado y el uso de gadolinio (medios de
contraste lesión aguda). se recomienda
solución salina o bicarbonato con o sin nacetilcisteina
Complicaciones urémicas
o
Pueden ser asintomáticas ------˃ Más común con TFG
entre 15-30mL/min.
o
Frecuencia: 75% en HTA, 50% en anemia, 20% para
hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia y acidosis, un 5-10% para
hipocalemia e hipoalbuminemia.
o
Fatiga, debilidad y descenso en la calidad de vida.
o
↓ Función renal y endocrina ------˃ retención de solutos,
deficiencia o resistencia hormonal y respuesta
compensatoria por otros sistemas.
Complicaciones urémicas
HTA: Retención de sodio y  de resistencias vasculares.
o
o
o
Uso de drogas antihipertensivantes.
El nivel óptimo de PA para reducción de riesgo cardiovascular es
controversial.
Anemia: Reducción de EPO, inflamación sistémica, aumento en
producción de hepcidina por hígado y disminución de hierro
disponible.
o
o
Tx: ESA y Hierro
o
Desórdenes minerales y óseos: Anormalidades en niveles séricos de
calcio, fosfatos, 1,25-hidroxicolecalciferol y hormona paratiroidea.
o
Malnutrición e inflamación frecuente. Enfermedad vascular de fondo
y retención de solutos.
Tratamiento de Sd. Nefrótico
• Una de las presentaciones principales de glomerulopatía.
• Independientemente de la causa, se presentan síntomas por
retención de fluidos, mayor riesgo de infecciones, complicaciones
metabólicas y trombóticas y lesión renal aguda.
IECA o ARA2
• Terapias no específicas
Restricción sódica
Diuréticos
Estatinas
Anticoagulantes
Diálisis y Trasplante
• Ambos tienen un alto costo.
• La referencia al nefrólogo antes del inicio de la falla renal
reduce la mortalidad y los costos totales luego del inicio de
la diálisis, además de aumentar la posibilidad de trasplante.
Trasplantes
• La supervivencia post-trasplante a 1 año es de 90%, mas a 10
años es <40%.
• Esto ocurre probablemente por los efectos nefrotóxicos de la
calcineurina. Los estudios se centran en disminuir las dosis
acompañando con otros inmunosupresores.
• Baja TFG y albuminuria aumentan la tasa de mortalidad.
Diálisis
• La supervivencia es menor que la de los que reciben trasplantes.
• Durante la última década la supervivencia ha mejorado gracias a
nuevas tecnologías, aumento de la dosis de diálisis, corrección de
anemia y control de hiperfosfatemia.
• Enfermedades cardiovasculares son la 1ª causa de muerte.
• Se sabe que reducir la PA baja la mortalidad, pero hasta la fecha
no se han identificado los “números”.
• Las estatinas no bajan la mortalidad (IC, arritmias)!
Reducción de riesgo cardiovascular
• Baja TFG y albuminuria están asociadas con riesgo aumentado de
enfermedad cardiovascular (de novo y recurrencia).
• Existen enlaces fisiopatológicos entre ambas patologías: hipertensión,
sobrecarga de volumen, alteración hidroelectrolítica, alteración ácidobase, anemia, dislipidemia, inflamación, estrés oxidativo aumentado y
estado protrombótico.
• Pero todas estas cosas no prueban una relación de causalidad!
• Los factores de riesgo compartidos podrían jugar un papel.
Reducción de riesgo cardiovascular
• Las guías ahora recomiendan considerar a los pacientes con ERC
como de altísimo riesgo para eventos cardiovasculares, por lo
que estos pacientes deberían recibir las intervenciones más
eficaces en reducir riesgo cardiovascular.
• Según estudios, estos pacientes se benefician tanto o más que
los demás pacientes de la reducción intensiva de factores de
riesgo cardiovascular. Esta intervención es más efectiva en
pacientes con enfermedad más temprana!
TFG
¿Sobrediagnóstico
En mayores?
Ensayos Clínicos
PROBLEMA:
• Especialidad médica con menos ensayos clínicos.
• Pocos tx con evidencia de mejoría clínica
Ensayos clínicos
• Retos:
• Progresión de la enfermedad es lenta: requiere largo seguimiento
o población de estudio muy grande.
• Muertes por motivo cardiovascular compite con los resultados.
• Alta comorbilidad: ensayos multidisciplinarios son complicados.
• La mayoría de los ptes sin sx específicos hasta etapas tardías
Guías Clínicas
• ¿Para qué?
• ¿Quiénes?
• Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO): mayor
responsable.
• Variaciones locales. (prevalencia, etiología, prioridades de salud
pública)
Aumento de la
prevalencia
Futuro: :
población en
envejecimiento y
aumento de la
obesidad
PROBLEMA
DE SALUD
PÚBLICA
Malos resultados
de tratamiento
Aumento de
diagnóstico en
etapas tempranas
Altos costos de
manejo: diálisis y
transplante.
Aumento de la
prevalencia
Futuro: :
población en
envejecimiento y
aumento de la
obesidad
PROBLEMA
DE SALUD
PÚBLICA
Malos resultados
de tratamiento
Aumento de
diagnóstico en
etapas tempranas
Altos costos de
manejo: diálisis y
transplante.
Poca
conciencia
GRACIAS
BIBLIOGRAFÍA
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Brunton, L; Chabner, B; Knollmann, B. (2011). Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of
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