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MEDICINA
BASADA
EN LA
EVIDENCIA
Adaptado del CD MBE del CES y de RDM
Generalidades I
• En Medicina y en las profesiones de la salud, el objeto del
conocimiento es el de mejorar el cuidado de los pacientes
y las comunidades
• La investigación es, sin ninguna duda, la mayor fuente de
conocimiento
• La gestión en salud se realiza normalmente con base en la
“experiencia personal” o en las conclusiones de estudios
mal diseñados o hechos en animales
Generalidades II
• Gran parte de las decisiones clínicas se basan en el
entrenamiento de pregrado (que se vuelve obsolescente)
• En la interpretación excesiva de experiencias propias o de
los maestros (con pacientes individuales)
• O en la información comunicada por los colegas o los
agentes farmacéuticos (de manera informal )…
• Al tiempo que se deja pasar información útil
Por lo que se hace necesario:
Abordar los problemas clínicos con base en los resultados
de la investigación científica
Torres, Mejía
¿Acaso no utilizamos la evidencia?
 Necesitaríamos leer más de 100 artículos semanales
para incorporar los avances (y las controversias) a
nuestro conocimiento
 Cambiaríamos por lo menos cuatro decisiones
diarias si tuviéramos acceso a la mejor evidencia
disponible
Los médicos y profesionales del sector
deberían ser capaces de determinar:

Si un ensayo clínico de una especialidad
distinta a la suya está sesgado

Si una revisión sistemática es buena o no tan
buena

En general, la calidad y validez de la
literatura médica
Antecedentes I
• La comprobación de la existencia de variaciones
inaceptables en la práctica médica
• Y el que sólo una minoría de las intervenciones de uso
diario estaban apoyadas en estudios científicos fiables...
• Llevó a un grupo de médicos de la Universidad de
McMaster a iniciar una nueva estrategia en la enseñanza y
práctica de la medicina:
Evidence Based Medicine (EBM) o (MBE), en español.
Antecedentes II
La MBE surge ligada a:
• La introducción de la estadística y el método
epidemiológico en la práctica clínica
• El desarrollo de herramientas que permiten la revisión
sistemática de la bibliografía
• La adopción de la evaluación crítica de la literatura
científica, como una forma de graduar su utilidad y validez
Definiciones I
• “La MBE es el uso concienzudo, documentado y explicito
de la mejor evidencia para la toma de decisiones en la
atención del paciente individual”
D Sackett
• Significa integrar la experiencia clínica individual con la
mejor evidencia clínica externa derivada de la
investigación sistemática
• El término fue acuñado en la Universidad de McMaster en
la década de los 80s.
Definiciones II
• MBE, es la Integración de la mejor evidencia obtenida de
la investigación, con la experiencia clínica y los valores
personales del paciente”
• “La MBE promueve el desarrollo de destrezas
individuales y cognoscitivas para que el profesional de la
salud sea un consumidor de la información científica,
adopte una actitud profesional reflexiva y pueda utilizar
adecuadamente las publicaciones médicas”
D Sackett
En síntesis
 La medicina basada en la evidencia (MBE),
es la manera de abordar los problemas clínicos,
utilizando para su solución los resultados
originados en la investigación científica.
Integración de la literatura científica
Ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
Meta análisis
Revisiones sistemáticas
Guías de práctica clínica
Conclusión
Practicar la MBE significa integrar la
competencia clínica individual con la
mejor evidencia externa disponible a
partir de la investigación sistemática.
Los buenos profesionales usan tanto la maestría clínica,
como la mejor evidencia disponible, ninguna de las dos
por separado es suficiente.
Aplicaciones I
• Asistencia en Salud
– Etiología
– Diagnóstico
– Pronóstico
– Tratamiento
– Prevención
• Análisis económicos
• Calidad de la atención basada en la evidencia
Aplicaciones II
Saber aplicar los criterios adecuados para
evaluar la evidencia, según el tipo de
pregunta y el tipo de estudio que deba
responderla.
Lectura critica de la literatura y
evaluación de la evidencia
La MBE no se restringe a los ensayos
clínicos randomizados (RCT) I
 Practicar MBE consiste en localizar las mejores evidencias
externas con las que responder a nuestras preguntas clínicas:
– Sobre pruebas diagnósticas: estudios transversales adecuados,
realizados en pacientes sospechosos de padecer el trastorno de
interés
– Sobre pronóstico: estudios de seguimiento establecidos en un
punto precoz y uniforme del curso clínico de la enfermedad
La MBE no se restringe a los RCT II
 En otras ocasiones, las evidencias que necesitamos
procederán de las ciencias básicas, como la genética o
la inmunología
 Los ECA, las revisiones sistemáticas y los meta análisis
son el “patrón oro” para juzgar si un tratamiento
induce más beneficio que daño
El proceso de la MBE I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identificar el problema
Convertir los datos en preguntas pertinentes y
susceptibles de respuesta
Determinar el tipo de estudio que mejor conteste a las
preguntas
Localizar la mejor evidencia para responder
(publicaciones)
Analizar críticamente la validez y la utilidad de las
evidencias disponibles
Aplicar los resultados en la práctica
Evaluar los resultados alcanzados
El proceso de la MBE II
Resumen
1. Identificar una Pregunta clínica sobre el manejo del
paciente particular
2. Identificar las Publicaciones recientes referidas a éste
3. Analizar críticamente la literatura encontrada en cuanto a
metodología y contenido
4. Aplicar la mejor evidencia en la práctica
-PPAA-
El proceso de la MBE III
¿Cómo hacer la pregunta?
• La base para una búsqueda efectiva, comienza con una
pregunta específica, pues el saber “traducir” esa pregunta
en términos de búsqueda es un paso clave
• Tratar de concretar la pregunta
El proceso de la MBE IV
¿Cómo buscar la información?
• Revistas médicas: el medio más utilizado para
actualizarse en Medicina
NEJM: 12.6%
JAMA: 7.2%
BMJ: 7.6%
Ann Int Med: 6.2%
Arch Int Med: 2.4%
Saber convencional
 “Solo el 15% de las intervenciones están apoyadas
por evidencia científica sólida” (BMJ)
 “Solo el 21% de los 126 diagnósticos y tecnologías
terapéuticas evaluadas por US NIH están
firmemente basadas en evidencia científica.” (Centre
for EBM)
Análisis de la literatura
 Pocos artículos cumplen criterios de cientificidad
metodológica
 Y pocos aplican los conceptos básicos de la Epidemiología
y de la… práctica clínica frecuente
Búsqueda de la información I
• El mejor sitio para la búsqueda, son las bases de datos
electrónicas
• Base de datos: un archivo que contiene datos en orden
alfabético y cronológico y que permite encontrar un
artículo en particular
• Hay dos tipos de bases de datos: generales y
específicas
• No todas las bases de datos son adecuadas, depende
del tipo de preguntas
Búsqueda de la información II
• “Harrison on line”
• “Up to date”
• “Scientific American Medicine”
•
“Medline”
• “OVID”
• “Proquest”…
Búsqueda de la información III
• Para preguntas específicas:
“Best Evidence Medicine”, “Cochrane library”, “Clinical
Evidence”, “ACP Journal Club”
Contienen información prefiltrada y basada en evidencias
http://www.uptodate.com/home/index.html
http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp
Búsqueda de la información IV
• Para revisiones sistemáticas:
Cochrane Library
o 3 meses
o CD-ROM/Internet
o Incluye RCT, Revisiones, Meta análisis, Protocolos
Base de datos COCHRANE
 Revisiones sistemáticas y Meta análisis
 RCT Ensayos Clínicos Randomizados
 Guías de práctica clínica
 Revistas bajo criterios de MBE
http://www.cochrane.org/index_es.htm
Búsqueda de la información V
• Para guías de práctica clínica
Practice guideline (PG): Instrucciones desarrolladas de
forma sistemática, cuyo propósito es ayudar al médico y
al paciente a tomar decisiones sobre la modalidad de
atención más apropiada para unas circunstancias clínicas
específicas
Evaluación de los artículos I
15% del grupo experimental (GE) y 25% grupo control (GC)
•
•
•
•
RR: Frecuencia del GE/Frecuencia GC
15/25 = 0.75
RRA: Frecuencia del GC – Frecuencia del GE
0.25 - 0.15 = 10%
RRR: 1- RR
1- 0.75 = 25%
NNT: 1/RRA
1/0.10 = 10
Evaluación de los artículos II
• Evaluar los IC
• Determinar el NNT
Evaluación de los artículos III
•
•
•
•
Exactitud de una prueba diagnóstica: estudios transversales
Pronóstico: estudios de seguimiento
Tratamiento: ECC (RCT)
ECC, meta análisis, revisiones sistemáticas:
Patrón de Oro
NIVELES DE
EVIDENCIA
Grado I
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado
y controlado bien diseñado.
Grado II - 1
Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no randomizados y bien
diseñados.
Grado II - 2
Grado II - 3
Grado III
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2ª: prospectivo y
2b: retrospectivo).
Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el
tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados "dramáticos"
producidos por experimentos no controlados (p. Ej. Penicilina en los
años 40).
Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o
informes de comités de expertos.
Fuerza de la recomendación
A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica.
B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica.
C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar
la práctica.
D: Existe cierta evidencia para no recomendar la práctica.
E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la
práctica.
Nivel de la
evidencia
I, II- 1
II- 1, II- 2
III
II- 1, II- 2
I, II- 1
Aplicación al paciente individual I
Debe acompañarse de:
• Experiencia clínica
• Sentido común
• Evaluación de los requerimientos del paciente
Aplicación al paciente individual II
Preguntas generales:
• ¿Son válidos los resultados de este estudio?
• ¿Cuáles son los resultados?
• ¿Son útiles estos resultados para el paciente
individual?
Mensaje final
“¡La evidencia externa puede informar, pero nunca
reemplazar la experticia del clínico!”