Download Medicina Basada en la Evidencia

Construir Salud - OSPeCon
Cátedra de Medicina Familiar.
Facultad de Medicina. UBA
¿Qué es la
Medicina Basada en
la Evidencia?
Julio A. Siede
[email protected]
El paradigma clínico

Un paradigma es una forma de ver el
mundo basada en las pruebas
científicas disponibles (Thomas Kuhn)

Es un modelo en el que se apoya el
razonamiento corriente y el
pensamiento científico aplicado
El paradigma clínico

En los últimos 30 años el paradigma clínico
está sufriendo cambios progresivos (visagra)
» Centramiento en la persona – usuario – paciente
» Del “razonamiento posibilístico” al “razonamiento
probabilístico”
» Equidad y Efectividad
El paradigma clínico

En los últimos 30 años el paradigma clínico
está sufriendo cambios progresivos (visagra)
» Determinantes:
– Insatisfacción
– Desarrollo de la tecnología médica
– Desarrollo de la investigación clínica
– Desarrollo de la información
Los Clínicos necesitan
Información
Cuando se les pregunta responden:

nosotros la necesitamos alrededor de
dos veces por semana,

nosotros la obtenemos de los libros de
texto y las revistas médicas.
¡ Pero los Clínicos realmente
necesitan Información!
Cuando se les investiga directamente (CMBE-Oxford), se
muestra que:

pueden necesitarla hasta 60 veces por semana (dos
veces por cada tres pacientes), y podría afectar ocho
decisiones clínicas por día.

pero sólo pueden obtenerla en el 30% de los casos,

y proviene fundamentalmente de “consultas de pasillo”
» “mis libros de texto están anticuados”
» “mis revistas demasiado desorganizadas”
Nuestros libros de texto
están desactualizados

No recomiendan algunos tratamientos
incluso 10 años después de que se ha
demostrado su eficacia.

Continúan recomendando algunos
tratamientos hasta 10 años después de
que se ha demostrado su inutilidad.
Se dedica poco tiempo a
leer sobre los pacientes:
Encuesta auto-aplicada en Oxford (medianas):





Estudiantes de medicina: 60 minutos por
semana.
House Officers:
nada (¡qué sinceridad!)
Registrars:
90 minutos
Senior Registrars:
45 minutos
Jefes de Servicio:
» Post 1975:
60 minutos
» Pre 1975:
30 minutos
Se sigue dedicando poco tiempo
a leer sobre los pacientes:
(Mediana en minutos la última semana):





Estudiantes de medicina: 60-120
House Officers:
0-20 (75%=nada)
Registrars:
10-90 (40%=nada)
Senior Registrars: 10-45 (15%=nada)
Jefes de Servicio:
» Post 1975:
15-60 (30%=nada)
» Pre 1975:
10-45 (40%=nada)
Tiempo leyendo versus
tiempo conduciendo:
Auto-encuestas - Médicos Generales
de Leicester (medianas):

Viaje de ida y vuelta a la biblioteca = 60 minutos

Leyendo en la biblioteca = 10 minutes

Cociente (de medianas) viaje/lectura = 1.8
La consecuencia
inevitable:

Por lo general, los conocimientos
clínicamente importantes de los
médicos se deterioran rápidamente
tras finalizar la carrera ( y/o el
período de formación especializada).
Una Pendiente Resbaladiza
Conocimientos
actualizados
sobre el
mejor
tratamiento
p<0.001
. ..
. . ........
...
...
...
....
..
....
Años desde
graduación
La Práctica Clínica
también se deteriora

CMBE-Oxford. Campaña de screening en 6.000
trabajadores del metal. Se detectaron 300
hipertensos no tratados ni controlados.

Fueron Evaluados y se confirmó su hipertensión
durante los 3 meses siguientes.

Se los envió a las consultas de 85 médicos
locales.
6 meses después, sólo 2/3
habían recibido tratamiento
Los determinantes de la decisión clínica de
tratar a algunos hipertensos --pero no a otros- fueron:
1
2
4
El nivel de tensión arterial diastólica.
La edad del paciente.
La existencia de lesiones en “órganos
blanco”.
La Práctica Clínica
también se deteriora
Los determinantes de la decisión clínica
de tratar a algunos hipertensos --pero
no a otros-- fueron:
3
El año de graduación del médico en la
Facultad de Medicina.
Resumiendo ...

Los clínicos necesitamos información,
pero la mayoría de nuestras necesidades
no son cubiertas:
»
»

Nuestros libros de texto no están al día.
Nuestras revistas están desorganizadas.
Como resultado, tanto nuestros
conocimientos como la práctica clínica
se deterioran.
Formación Médica Continuada
Por tanto, no es casualidad que la FMC
esté floreciendo constantemente.

Una gran necesidad… (y un gran
negocio!)

Generalmente instructiva y orientada
hacia el academicismo.
Formación Médica Continuada
La formación Médica Continuada
insertada en el mercado de formación
médica de postgrado no ha mostrado
como resultado una mejora consistente
en la práctica clínica.
Teoría del huevo frito:
¿Funciona este tipo de FMC?


CMBE-Oxford. Se identificaron
“problemas clínicos” (indicator
conditions), cuyo tratamiento modifica
realmente el pronóstico de los pacientes.
Se elaboraron protocolos de “audit
médico” (evaluación de desempeño
clínico) para distinguir a los médicos
buenos de los malos, sin penalizar a los
buenos médicos que tuvieran malas
historias clínicas.
Un ERC (RCT) sobre FMC (1)
Se entregó la lista de problemas clínicos a una
muestra randomizada de médicos y se les pidió
que identificaran:
 aquellas para las que SI querían recibir FMC
(alta preferencia).
 aquellas para las que NO querían recibir FMC
(baja preferencia).
 y ocultaran algunas para utilizarlas con
posterioridad.
Un ERC (RCT) sobre FMC (2)
Los médicos con preferencias similares
fueron randomizados en:
 un Grupo Experimental (que recibiría FMC
inmediatamente para las entidades de “alta
preferencia”, si aceptaban estudiar también
las de “baja preferencia”).

un Grupo Control (que recibiría FMC más
tarde).
Un ERC (RCT) sobre FMC (3)
Se elaboraron paquetes educativos
según el “estado-del-arte”:
 llenos de objetivos explícitos.
 en formato escrito y de audio.
 portátiles e individualizados.
 con exámenes frecuentes:
»
y con sustanciales mejoras de
conocimientos.
Un ERC (RCT) sobre FMC (4)
Entonces se procedió a medir la calidad
de la atención prestada a las
condiciones indicadoras de alta
preferencia, baja preferencia, y a las
ocultas.
 en ambos grupos, experimental y
control.
 antes y después de que el grupo
experimental recibiera FMC.
Un ERC (RCT) sobre FMC (5)
Condiciones de Alta Preferencia

La calidad de la asistencia prestada
aumento ligeramente (estadísticamente,
pero no clínicamente significativa) en el
Grupo Experimental.

¡ Se observó una mejora idéntica en el
Grupo Control.
Un ERC (RCT) sobre FMC (6)
Condiciones de Alta Preferencia
Conclusión 1:
“¡Si usted quiere FMC,
usted no la necesita !”
Un ERC (RCT) sobre FMC (7)
Condiciones de Baja Preferencia

La calidad de la asistencia prestada
aumentó sustancialmente en el
Grupo Experimental.

La calidad disminuyó ligeramente
en el Grupo Control.
Un ERC (RCT) sobre FMC (8)
Condiciones de Baja Preferencia
Conclusión 2:
¡ La FMC sólo funciona,
si usted no la desea !
Un ERC (RCT) sobre FMC (9)
Condiciones “Ocultas”

La calidad de la asistencia se
deterioró ligeramente en ambos
grupos, experimental y control.
Un ERC (RCT) sobre FMC (10)
Condiciones “Ocultas”
Conclusión 3:
¡ La FMC no produce una
mejora general en la calidad
de la atención clínica !
Resumiendo ...

Los clínicos necesitamos información, pero
la mayoría de nuestras necesidades no
están cubiertas:
»
»
Nuestros libros de texto se desactualizan.
Nuestras revistas están desorganizadas.
Como resultado, tanto los conocimientos
como la práctica clínica se deterioran .
 … y la FMC tradicional no sirve para mejorar
nuestra práctica clínica.

Tres-Soluciones-Tres
La práctica clínica puede mantenerse
actualizada:
1 aprendiendo nosotros mismos a ejercer la
búsqueda y selección crítica de evidencia.
2 buscando y aplicando revisiones médicas
basadas en la evidencia.
3 aceptando protocolos o guías de atención
basados en la evidencia elaborados por
nuestros colegas.
¿Qué es la Medicina Basada
en la Evidencia (MBE) ?
Medicina Basada en la Evidencia (MBE)
es la utilización consciente, explícita y
juiciosa de la mejor evidencia científica
clínica disponible para tomar decisiones
sobre el cuidado de pacientes individuales.
Sus orígenes filosóficos se remontan a los escépticos
post-revolutionarios de Paris de mediados del siglo XIX
(Bichat, Louis, Magendie).
¿Qué es la Medicina Basada
en la Evidencia (MBE) ?
La práctica de la MBE requiere la
integración de
 la maestría clínica individual
con
 la mejor evidencia clínica externa
disponible derivada de la
investigación sistemática
¿Qué es la Medicina Basada
en la Evidencia (MBE) ?

Maestría clínica individual:
El dominio creciente del conocimiento y el
juicio que cada clínico adquiere a través de la
experiencia clínica y de la práctica clínica.
» Se refleja en un diagnóstico más efectivo y
más eficiente,
» … y especialmente en...
» una identificación más completa y una
utilización más sensible de los problemas,
derechos y preferencias de cada paciente a la
hora de tomar decisiones clínicas sobre su
asistencia.
¿Qué es la Medicina Basada
en la Evidencia (MBE) ?

Mejor evidencia clínica disponible:
» investigación clínicamente relevante, a menudo
procedente de las ciencias básicas de la
medicina, pero especialmente de la investigación
clínica centrada en los pacientes y que se realiza
sobre la exactitud y precisión de las pruebas
diagnósticas (incluída la exploración física), el
poder de los marcadores pronósticos y la eficacia
y la seguridad de los regímenes terapeúticos,
rehabilitadores o preventivos.
¿Qué es la Medicina Basada
en la Evidencia (MBE) ?

La evidencia clínica externa tiene un
corto periódo de duplicación, y puede
invalidar
pruebas
diagnósticas
y
tratamientos previamente aceptados e
incluso reemplazarlos por otros nuevos
que sean más poderosos, más exactos,
más eficaces y más seguros.
¿Qué es la Medicina Basada
en la Evidencia (MBE) ?

Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría
clínica y la mejor evidencia externa disponible, y
ninguna se basta por sí sola.
» Sin la primera, los riesgos de la práctica son
tiranizados por las evidencias externas, porque
hasta las evidencias externas calificadas como
excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas
para un paciente concreto o para un conjunto de
ellos.
» Sin la segunda, los riesgos de la práctica clínica
aumentan en detrimento del paciente.
¿Qué es la Medicina Basada
en la Evidencia (MBE) ?

Estas definiciones también nos ayudan
a identificar y a entender lo que no es
Medicina Basada en la Evidencia.
Una solución integradora: La práctica
clínica centrada en la persona
•MAESTRIA CLINICA
RELACIONADA CON LA
INTEGRACION DE
VALORES DE NUESTRO
PACIENTE
•LA MEJOR EVIDENCIA
CLINICA EXTERNA
•ATENCION A LA
RELACION COSTOBENEFICIO
UNA
PRACTICA
CLINICA
CENTRADA
EN LA
PERSONA
Una solución integradora: La práctica
clínica centrada en la persona
Niveles de Evidencia
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Revisión sistemática
Ensayo randomizado controlado
con resultados definitivos
Estudios de cohorte
Estudios de casos y controles
Estudios de corte transversal
Reporte de casos u opinión de
experto
Clasificación de las
Recomendaciones
(Canadian Task Foce for preventive health care)
A Hay buena evidencia para recomendar la acción clinica preventiva.
B Hay cierta evidencia para recomendar la acción clínica preventiva.
C La evidencia existente es conflictiva y no permite hacer una recomendación
acerca del uso de la acción clínica preventiva, sin embargo, otros factores pueden
influenciar la decisión respecto de su utilización.
D Hay cierta evidencia para recomendar evitar la utilización de la acción clínica
preventiva.
E Hay buena evidencia para recomendar evitar la utilización de la acción clínica
preventiva.
I Hay insuficiente evidencia (en cantidad y/o en calidad) para hacer una
recomendación. Sin embargo, otros factores pueden influenciar la decisión
respecto de su utilización.
Medicina Basada en la Evidencia
La Práctica (1)
Cuando la asistencia a nuestros pacientes crea la
necesidad de información, hay que:
1 Convertirla en preguntas susceptibles de respuesta.
2 Localizar eficientemente la mejor evidencia en:
» historia clínica / exploración física
» diagnósticos de laboratorio
» publicaciones (“evidencias de la investigación”)
» otras fuentes
Medicina Basada en la Evidencia
La Práctica (2)
3
Evaluar críticamente la evidencia en
términos de validez (aproximación a la
verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica).
Utilidad = Relevancia X Validez
Trabajo
Medicina Basada en la Evidencia
La Práctica (3)
4
Aplicar los resultados de la evaluación
crítica (“critical appraisal”) a la práctica
clínica.
5
Evaluar nuestro rendimiento.
Claves para aprender a
practicar la MBE

Considerar las tres dimensiones que
determinan el aprendizaje clínico.

Dominar algunas reglas de la evidencia.
Manejo de algunas reglas
simples de la evidencia (1)

para determinar la validez:
»
»
»
de pruebas diagnósticas y de screening: ¿se
comparó de forma “ciega e independiente”
con el “patrón oro” de diagnóstico ?
de marcadores pronósticos: ¿hubo una
cohorte de inicio?
de tratamiento: ¿ la asignación al grupo de
tratamiento fue randomizada y ciega ?
Manejo de algunas reglas
simples de la evidencia (2)

Para determinar la utilidad clínica:
»
»
de pruebas diagnósticas y de screening:
¿sirven los resultados para posicionar a mi
paciente en el umbral tratamiento / no
tratamiento ?
de tratamiento: ¿ cuántos pacientes como
el mío necesitan ser tratados para prevenir
un evento clínico (NNT)?
Tácticas para aprender
(¡y enseñar!) MBE (1)
1
Re-diseñar la Historia Clínica para
obtener información clínica inmediata:
»
»
»
»
datos clínicos básicos, ¡ como es habitual !
añadir datos clave a los datos básicos
incorporar un filtro de calidad
citar una referencia
Tácticas para aprender
(¡y enseñar!) MBE (2)
2
Realizar una búsqueda de información
»
»
»

tan pronto como necesitemos saber algo
use servicios de información de 24 horas
incorpore un filtro de calidad
¡ Añadamos inmediatamente los
resultados a la historia clínica !
Tácticas para aprender
(¡y enseñar!) MBE (3)
3
Escribir (para nosotros y para otros)
Prescripciones Educativas
Rp Educativas
Tácticas para aprender
(¡y enseñar!) MBE
Devolvamos (de nuevo) a los pacientes a
los ateneos y supervisiones clínicas
» ¡¡¡Centrándolos en el paciente!!!!!!!
»
»
»
presentémoslos como evaluaciones críticas
de la evidencia
incluyamos las directrices evaluadas en la
documentación que entregamos
Consideremos la “realidad” del paciente y
la nuestra propia para la toma de
decisiones clínicas
Tácticas para aprender
(¡y enseñar!) MBE
5
Transformemos las sesiones informativas
pasivas en sesiones académicas activas:
»
»
»
identifiquemos los problemas clínicos
recurrentes más importantes para la
búsqueda de información
de la búsqueda, seleccionemos la evidencia
que hay que evaluar críticamente
generemos protocolos personales o
institucionales de práctica clínica
2. Buscar y aplicar MBE
generada por otros
a
Revisiones sistemáticas, actualizadas
periódicamente, de los ensayos
randomizados sobre los efectos de la
atención sanitaria.
2. Buscar y aplicar MBE
generada por otros
b
En revistas de publicación secundaria
“basadas en la evidencia” que:
»
»
»
»
rastrean docenas de revistas clínicas para
seleccionar artículos que son relevantes para la
práctica y que pasan los filtros de la evaluación
crítica.
resumen el artículo en nuevos “resúmenes más
informativos”.
añaden comentarios de expertos.
introducen notas aclaratorias.
3. Aceptar los protocolos “basados en
la evidencia” de nuestros colegas.
Las Guías de Práctica Clínica Basadas en
la Evidencia constituyen instrumentos
de consulta rápida que aportan
evidencia externa de alta utilidad para la
toma de decisiones.
¿Dónde está la evidencia sobre la
Medicina Basada en la Evidencia?

Evidencia a corto plazo derivada de
un ensayo con médicos residentes,
próximos a su graduación.

Evidencia a largo plazo proveniente de
un experimento natural entre clínicos
que se habían graduado hasta 15 años
antes.
MITOS SOBRE LA M. B. E.
 MITO
1: LA MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA ES IMPOSIBLE DE
LLEVAR A LA PRACTICA DE TODOS
LOS DIAS
MITOS SOBRE LA M. B. E.
MITO 2: LA MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA ES UN LIBRO DE RECETAS.
 Las
evidencias clínicas externas pueden
conformar, pero nunca sustituir a la maestría
clínica, y es esta maestría la que debe decidir si
las evidencias externas son aplicables al paciente
individual y, si así ocurriera, cómo deben
integrarse en una decisión clínica.
MITOS SOBRE LA M. B. E.
MITO 3: LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
ES UNA FORMA DE RECORTAR GASTOS

Cuando se dirige hacia el beneficio de pacientes
individuales, la MBE identifica y aplica las
intervenciones más eficaces para maximizar la calidad
y cantidad de vida de los pacientes, y esto puede
aumentar tanto como disminuir los costos de su
asistencia.
MITOS SOBRE LA M. B. E.
MITO 4: LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
SE OPONE A LA GESTION RACIONAL DE
SERVICIOS

Hoy se habla de “Salud Pública basada en la
Evidencia” o “Cuidados de la Salud con base en la
evidencia”, incorporando “evidencia” perteneciente a
las ciencias de la gestión.
La MBE no se restringe a los
ensayos randomizados (1)

Practicar MBE consiste en localizar las mejores
evidencias externas con las que responder a
nuestras preguntas clínicas:
» Sobre pruebas diagnósticas: estudios transversales
adecuados realizados en pacientes sospechosos
de padecer el transtorno de interés (¡ no ensayos
randomizados !).
» Sobre pronóstico: estudios de seguimiento
establecidos en un punto precoz y uniforme del
curso clínico de la enfermedad.
La MBE no se restringe a los
ensayos randomizados (2)



En otras ocasiones, las evidencias que necesitamos
procederán de ciencias básicas como la genética o la
inmunología o de estudios aplicados al conocimiento
de la realidad de nuestros pacientes (ej. Estudios
poblacionales, ecológicos, formulativos, etc)
Es al preguntarnos sobre el tratamiento cuando
debemos intentar evitar enfoques no experimentales,
ya que de forma habitual éstos llevan a conclusiones
falsamente positivas sobre la eficacia.
Los ensayos randomizados (RCT) y las revisiones
sistemáticas (systematic reviews) son el “patrón oro”
para juzgar si un tratamiento induce más beneficio
que daño.
La MBE no se restringe a los
ensayos randomizados (3)

Sin embargo, ciertas preguntas sobre tratamientos
no requieren ensayos randomizados (intervenciones
que son beneficiosas para afecciones que serían
mortales en cualquier otro caso), o bien no se
puede esperar a que se lleven a cabo los ensayos.

Si no se ha llevado a cabo ningún ensayo sobre los
problemas de nuestro paciente, seguiremos la pista
hasta encontrar las siguientes mejores evidencias
externas, .... y a partir de ahí ponernos a trabajar.
Evidencia a corto plazo (1)
Grupo Experimental: El residente trabaja
con tutores con formación en MBE, que
han realizado evaluaciones críticas de la
evidencia sobre pruebas diagnósticas y
tratamientos que deberán ser empleados
durante el experimento.
 Grupo Control: El residente trabaja con
turores tradicionales.

Evidencia a corto plazo (2)
Antes y después del experimento, ambos
grupos recibieron casos clínicos:
1 describiendo el problema clínico del paciente;
2 solicitando decisiones diagnósticas y de
tratamiento;
3 acompañados por un artículo que abogaba
por alguna prueba diagnóstica o algún
tratamiento específico para dichos pacientes
Evidencia a corto plazo (3)

Tras rotaciones “basadas en la
evidencia”, los residentes del Grupo
Experimental tomaban más decisiones
correctas y eran más capaces de
justificarlas.
Evidencia a corto plazo (4)

Los residentes del Grupo Control se
deterioraban, ¡ y cometían más errores
depués de su rotación que antes !
»
aceptaban con menos resistencia las
recomendaciones de las “figuras” de
autoridad médica.
Evidencia a largo plazo
Comparación del nivel de conocimientos
actualizados de los médicos graduados
en una facultad de medicina que enseña
MBE versus médicos graduados en una
facultad tradicional.
MBE & Soluciones para la
Entropía Clínica
Nuestra práctica clínica puede
mantenerse actualizada:
1
1
3
Centrando nuestra práctica clínica en las
personas de nuestros pacientes
aprendiendo cómo practicar MBE nosotros
mismos, o buscando y aplicando resúmenes
de MBE elaborados por otros.
aceptando protocolos basados en la
evidencia desarrollados por nuestros colegas.
¿Donde buscar ayuda? (1)
Sobre fuentes primarias:


PubMed
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
Bandolera
www.infodoctor.org/bandolera/
¿Donde buscar ayuda? (2)
Sobre fuentes secundarias:


Cochrane Library
www.cochrane.bireme.br
Evidencia Clínica
www.evidenciaclinica.com
¿Donde buscar ayuda? (3)
Guías de atención basadas en la
evidencia:



WEB médica de Rafa Bravo
www.infodoctor.org/rafabravo/
Fisterra www.fisterra.com
Asociación Médica Canadiense
www.cma.ca/cpgs/index.html
Sobre la necesidad de la
Medicina Basada en la Evidencia
Necesidad - Moda - Consumo
Los problemas y algunas soluciones.
Centre for Evidence-Based Medicine.
Oxford.
 Traducción: Centro Cochrane Español
 Introducción a la Medicina Basada en
las pruebas. Rafael Bravo
 Notas del autor

MUCHAS GRACIAS!
Julio
A. Siede
[email protected]