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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica
ME-0308 Farmacología Clínica I
Hospital San Juan de Dios
EMERGENCIAS
ENDOCRINOLÓGICAS NO
DIABÉTICAS
PROFESOR ENCARGADO: DR. CHIH HAO CHEN KU
Angie Blanco Cruz
Helberth Montero Vega
Mariana Quirós Meza
Mariela Rojas Quesada
Caso Clínico 1
Paciente masculino de 70 años, antecedente de cáncer de próstata. Se
presenta con depresión del estado de conciencia, malestar general, poliuria y
pérdida de peso no cuantificado. Al examen físico se encuentra un paciente
crónicamente enfermo, pálido, deshidratado.
Laboratorios
Calcio sérico 14 mg/dl
Creatinina 1.9 mg/dl
Metabolismo del calcio
Hormona paratiroidea:
Aumenta la reabsorción de calcio
Inhibiendo la reabsorción de fosfato
Promueve la hidroxilación de 25-hidroxivitamina D a
1,25-dihidroxivitamina D
Promueve la resorción ósea
Barret, E., & Barret, P. (2012). The parathyroid glands and vitamin D. En W. Boron, & E. Boulpaep, Medical Physiology
(págs. 1094-1110). Philadelphia: Saunders .
Corrección del calcio
Los niveles de calcio deben ser corregidos en caso de hipoalbuminemia o hiperalbuminemia.
Por cada gramo de albúmina menor a 4 g/dL, se debe
sumar 0.8 mg a la concentración de calcio.
Tabla 1. Causas de Hipercalcemia
PTH elevada o inapropiadamente normal
PTH suprimida
I. Hiperparatiroidismo primario
I. Malignidad
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Adenoma solitario
Adenoma múltiple
Hiperplasia paratiroidea
Carcinoma paratiroideo
Mediadores humorales (PTHrP)
Vitamina D
Mieloma múltiple
Metástasis ósea lítica
II. Hiperparatiroidismo terciario
II. Fármacos
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Enfermedad renal crónica
Deficiencia de vitamina D severa
Malabsorción de calcio
Misceláneo
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Suplementación de calcio
Síndrome de leche y alcalinos
Intoxicación por vitamina D
Intoxicación por vitamina A
Diuréticos tiazídicos
Terapia con litio
III. Endocrinopatías
a.
b.
c.
d.
Tirotoxicosis
Enfermedad de Addison
Feocromocitoma
VIPoma
IV. Inmovilización
V. Enfermedades granulomatosas
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Clínica
Renal
• Poliuria
• Polidipsia
• Nefrocalcinosis
Gastrointestinal
• Anorexia
• Nausea
• Vómitos
• Constipación
Cardiaco
• Paro sinusal
• Bloqueo AV
• Fibrilacion
atrial
• Taquicardia
ventricular
• Qt corto
Wood, A. (1992). Management of acute hypercalcemia. The New England Journal of Medicine, 1196-1203.
SNC
• Dificultades
cognitivas
• Obnubilación
• Coma
Fisiopatología
1.
Aumento de la resorción ósea
2.
Aumento de la absorción intestinal de calcio
3.
Aumento de la reabsorción o disminución de la excreción a nivel renal
◦ Diabetes insípida nefrogénica
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Manejo
Corregir la deshidratación
Aumentar la excreción renal de calcio
Inhibir la reabsorción de hueso
Tratar la causa subyacente
Wood, A. (1992). Management of acute hypercalcemia. The New England Journal of Medicine, 1196-1203.
Hidratación
Solución salina 0.9%
Iniciar 200-300 mL/h
Ajustar para una diuresis de 100-150 mL/h o según las necesidades
Dilución y aumento de TFG
Corrección: 1,6-2,4mg/dL
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Diuréticos de asa (furosemida)
Sobrecarga de volumen u otras patalogías
↓ voltaje del lumen = ↓ reabsorción paracelular de Ca2+
Wood, A. (1992). Management of acute hypercalcemia. The New England Journal of Medicine, 1196-1203
Giebisch, G., & Windhager, E. (2012). Transport of Urea, Glucose, Phosphate, Calcium, Magnesium, and Organic Solutes. En W. Boron, & E.
Boulpaep, Medical Physiology (págs. 797-820). Philadelphia: Saunders.
.
Bifosfonatos
Zoledronato, Pamidronato, Ibandronato y Clodronato
60-90% de los pacientes tendrá una notable mejoría
Gran utilidad en la hipercalcemia por malignidad
Efecto máximo se alcanza en 2-5 días
Contraindicados cuando la TFG <30ml/min/1.73 m2
Efecto adverso: osteonecrosis mandibular
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Tabla 1. Bifosfonatos
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Calcitonina
•Inhibe la acción de los osteoclastos
•Efecto sobre la calcemia es rápido (4-6h)
•Efecto se limita a las primeras 48 horas
•Efectos adversos son nausea, vómitos y reacciones de hipersensibilidad
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Glucocorticoides
↑del metabolismo de la vitamina D
↓de la producción de la vitamina D
Enfermedades granulomatosas crónicas y linfomas
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Tratamientos emergentes
Cinacalcet
Denosumab
Osteoprogetinina
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Caso Clínico 2
Paciente femenina de 30 años, antecedente de haber egresado del hospital hace 24
horas posterior a una tiroidectomía total bilateral. Inicia con parestesias, malestar
general, calambres. Se sospecha hipocalcemia y se presenta al servicio de
emergencias con los siguientes laboratorios:
Laboratorios
Calcio sérico 6.5 mg/dl (corregido=6,66 mg/dl)
Albúmina 3.8 g/dl.
Causas
Cooper, M., & Gittoes, N. (2008). Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ, 1298-302
Clínica
Los síntomas clásicos son neuromusculares
Signos de Chvostek y Trousseau
Contracciones
Espasmos
Parestesias.
Espasmo carpopedal
Tetania
Convulsiones y arritmias
Cooper, M., & Gittoes, N. (2008). Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ, 1298-302
Manejo
Cooper, M., & Gittoes, N. (2008). Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ, 1298-302
Gluconato de Calcio
Gluconato de Calcio al 10%: inyectable, ampollas de 10ml o frascos de ampollas
Dosis de carga: una o dos ampollas de 10ml de gluconato de Calcio al 10%, diluidas en 50-100 ml
de dextrosa al 5% en 10minutos.
Mantenimiento: diez ampollas de 10ml de gluconato de Calcio al 10% en un litro de dextrosa al
5%. 50 ml/hora.
Vitamina D
En pacientes con hipoparatiroidismo las dosis de vitamina D que se utilizan en hipocalcemia son
inefectivas porque la hormona paratiroidea es necesaria para la conversión hacia la 1,25
dihidroxivitamina D.
Calcitriol 0.5 mcg - 1 mcg por día.
Caso Clínico 3
Paciente femenina de 24 años, con cuadro de pérdida de peso, malestar general,
sensación de debilidad quien presenta un cuadro de enfermedad diarreica aguda.
Se presenta al servicio de emergencias con presión arterial en 90/60 mmHg,
frecuencia cardíaca 102 lat/min, con ortostatismo. Se nota hiperpigmentada.
Laboratorios
Glicemia en 62 mg/dl, Hb 9.0 g/L, K+ 5.8 mEq/L,
Na 137 mEq/L.
Glándula Suprarrenal
Mineralocorticoides
Glucocorticoides
Andrógenos
Insuficiencia Suprarrenal
Manifestación clínica de la deficiencia en la producción o acción de los glucocorticoides, con o sin
deficiencia de mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales.
Primaria (Enfermedad de Addison)
Secundaria/Terciaria
• Daño de la glándula suprarrenal
• Suprarrenalitis autoinmunitaria
• Secundaria a la
formación o liberación
inadecuada de ACTH
Presentación Clínica
Crisis Suprarrenal Aguda
•La crisis suprarrenal aguda es un estado de insuficiencia adrenocortical aguda en pacientes
principalmente con insuficiencia adrenal primaria, en un escenario de estrés como lo es una
infección, trauma, cirugía, o deshidratación.
• El factor más importante que precipita a la crisis es la deficiencia de mineralocorticoides, por lo
que la clínica predominante es hipotensión y shock hipovolémico
Manejo
Tratar la
hipotensión
Revertir las alteraciones
electrolíticas
Tratar la deficiencia
de cortisol
Rehidratación
•Solución salina al 0.9% a una tasa inicial de 1L/h
•Solución glucosada 5%  Hipoglicemia concomitante
•Se pueden requerir entre 4-5L en las primeras 24h
•Vigilancia cardíaca continua
Sustitución de glucocorticoides
•Inyección en bolo de 100mg de hidrocortisona.
•Seguido de la administración de 100-200mg de hidrocortisona en 24h
• Goteo continuo
• IV
• IM
•Estabilización clínica se disminuye dosis paulatinamente en 3 días (la mitad cada día)
•Dosis de mantenimiento 10-30mg/día
Sustitución de mineralocorticoides
•Debe iniciarse cuando la dosis de hidrocortisona se ha disminuido a menos de 50mg.
Recomendaciones
En situaciones de estrés se debe ajustar la dosis de glucocorticoides:
◦ Duplicar la dosis habitual en caso de fiebre y reposo en cama
◦ Inyecciones de hidrocortisona con dosis diaria de 100mg en vómito prolongado, cirugía, traumatismo.
◦ Embarazo: Duplicar la dosis
Otras emergencias
endocrinológicas
Coma mixedematoso
Femenina, 56 años, sin atención médica desde hace
30 años.
Desorientada
Hipotermia (34°C)
Frecuencia cardiaca: 50 latidos/min
Frecuencia respiratoria: 12 resp/min
Edema a nivel facial
Piel engrosada
Cabello fino
Uñas quebradizas
Edema sin fóvea en MI
Laboratorios:
TSH 258 μIU/ml (0,4-4)
T4 libre 0,1 ng/dl (0,8-1,9)
Na: 130 mmol/L
Baden, L. Myxedema. N Engl J Med 2015, 372; 8.
.
Generalidades
El coma mixedematoso es la forma más severa de hipotiroidismo, el cual tiene una alta
tasa de mortalidad si el diagnóstico no es establecido tempranamente y si no se lleva a
cabo un tratamiento agresivo.
La tasa de mortalidad puede alcanzar el 60%, a pesar de la administración del
tratamiento correcto.
Mathew y otros. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid Research 2011.
Generalidades
Incidencia: 0.22/millón/año.
Se presenta más comúnmente en adultas mayores hospitalizadas, con un hipotiroidismo
de larga data
80% de los casos ocurren en mujeres mayores de 60 años.
Es desencadenado por una serie de factores, como infecciones a nivel pulmonar,
genitourinario, evento cerebrovascular e insuficiencia cardiaca congestiva.
Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403.
Factores precipitantes de coma mixedematoso
Anestésicos
Sedantes
Amiodarona
Carbonato de litio
Infección
Sepsis
Eventos cerebrovasculares
Bajas temperaturas
Acidosis metabólica
Hipoglicemia
Hiponatremia
Hipercapnia
Trauma
Sangrado gastrointestinal
Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403.
Efectos fisiológicos
Hipotermia
↓ la sensibilidad del SNC a la
hipoxia e hipercapnia →
insuficiencia respiratoria
Cronotropismo e
inotropismo negativo
Los niveles bajos de
T3 conducen a
Disminuye TFG →
retención de agua,
hiponatremia
Vasoconstricción
como mecanismo
de compensación
↓ gasto cardiaco
Manifestaciones clínicas del coma mixedematoso
Hipotermia (< 35,5°C)
Alteración del estado de la conciencia
Edema generalizado o periorbital
Ptosis
Alopecia
Fatiga
Intolerancia al frío
Constipación
Edema en mucosa gastrointestinal
Disminución de la motilidad gastrointestinal
Bloqueo de rama
Bloqueo AV completo
Gupta K. Myxedema Coma: A Sleeping Giant in Clinical. The American Journal of Medicine 2013, 126; 12.
Diagnóstico
Función tiroidea anormal
Examen físico con signos y síntomas de hipotiroidismo severo
Alteración del estado de la conciencia.
Hipotiroidismo
Primario
Secundario
Terciario
TSH
↑
↓
↓
T4L
↓
↓
↓
.
Tratamiento
El aspecto fundamental en el tratamiento del coma mixedematoso es la reposición de
hormonas tiroideas.
El tratamiento es administrado intravenosamente, ya que el edema a nivel de la pared
intestinal, limita la absorción oral del medicamento.
Otras medidas: manejo de vía aérea, hipotermia, hipotensión, hiponatremia.
.
Vía aérea
Es una de las medidas más importantes, ya que la mortalidad se relaciona con la
insuficiencia respiratoria. Usualmente se requiere ventilación mecánica durante
las primeras 48 horas, pero puede durar hasta 3 semanas
Dosis de glucocorticoide IV
Se recomienda hidrocortisona 50 a 100 mg IV cada 6 a 8 horas, por 7 a 10 días.
La justificación para el tratamiento con corticosteroides, es el riesgo de precipitar una
insuficiencia adrenal aguda, al presentarse una aceleración del metabolismo del
cortisol, secundaria a la terapia con T4.
Hipotensión
Esta puede responder inicialmente a la infusión de cristaloides, pero en ocasiones
requiere de vasopresores. En gran parte de los casos, el solo reemplazo de
hormonas tiroideas mejora la presión arterial.
Hiponatremia
Hiponatremia no severa
Hiponatremia severa (menor
a 120 mEq/L)
Bolos de 50 a 100 ml de
solución salina al 3%
Restricción líquidos
Corrección rápida: riesgo de
síndrome de desmielinización
osmótica
Reposición de hormonas tiroideas
Escasez de estudios clínicos, debido a la muy baja incidencia de la enfermedad y a las
complicaciones para realizar ensayos clínicos aleatorizados en esta afección.
Las dosis intermedias son las que resultan más beneficiosas, ya que dosis bajas no
generan una respuesta fisiológica efectiva y dosis muy altas pueden precipitar arritmias
fatales e infarto de miocardio.
T4 sola
En adultos mayores y en pacientes con comorbilidad cardiaca.
Inicial
Bolo inicial de 300 a 500 μg de T4, IV (reemplazo del pool de T4)
O administrar en día 1 y 2:
Bolo dividido de 200-300 μg de T4
Luego
50 a 100 μg IV diario, hasta que el paciente sea capaz de ingerir el medicamento VO.
Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403.
T3 sola
Pacientes jóvenes, sin riesgo cardiaco, si se desea corrección rápida.
Inicial
10-20 μg de T3, IV
Posteriormente
10-20 μg de T3 IV, cada 4 horas por 1 día
Las dosis de T3 sola se han
asociado a efectos fatales.
Luego
10 μg de T3, IV, cada 6 horas, por 1 a 2 días
Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403.
T4 y T3 combinadas
Inicial
200-300 μg IV de T4 + bolo de 10 μg de T3
24 horas después
100 μg IV de T4
Luego
10 μg de T3 IV, c/8-12 h, hasta que paciente esté consciente y con dosis de mantenimiento de T4.
Al tercer día
Se reduce a una dosis de mantenimiento diaria de 50 μg
Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403.
T4 y T3 combinadas
La conversión de T4 a T3 se encuentra reducida en varias enfermedades sistémicas.
T3 tiene un inicio de acción mucho más rápido que T4: T3 puede aumentar la
temperatura en 2-3 horas, T4 lo hace en 8-14 horas después de la administración IV.
T3 también atraviesa rápidamente BHE: relevante en casos de pacientes con síntomas
neurológicos.
Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403.
Tormenta tiroidea
La tormenta tiroidea es una de las situaciones más críticas entre las emergencias endocrinas y tiene una
significativa mortalidad, la tormenta tiroidea es el estado más extremo de presentación clínica de la
tirotoxicosis.
El porcentaje de mortalidad de una tormenta tiroidea es de un 10-30%.
Leal, L. (2012). Tormenta tiroidea. Revista cubana de endocrinología, 23(3), 264-272.
Ross,
D.
(febrero
de
2015).
Thyroid
storm.
Obtenido
de
Uptodate:
http://www.uptodate.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/contents/search?search=thyroid+storm&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl
=TOP_PULLDOWN&searchOffset=
Etiología
Enfermedad de Graves
bocio multinodular tóxico
adenoma tóxico
Entre las causas raras se incluyen: el carcinoma tiroideo hiperfuncionante, el adenoma hipofisario
productor de hormona estimulante del tiroides (TSH).
Ross,
D.
(febrero
de
2015).
Thyroid
storm.
Obtenido
de
Uptodate:
http://www.uptodate.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/contents/search?search=thyroid+storm&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl
=TOP_PULLDOWN&searchOffset=
Fisiopatología
Aumento rápido de la hormona tiroidea en sangre, así como a un aumento en la respuesta a ésta.
Boron, W. (2008) Medical Physiology, 2nd edition. Elsevier Health Sciences
Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.
Diagnóstico
Síntomas sugestivos de una tirotoxicosis
Elevación de T4 y/o T3 y el descenso de TSH.
Ross,
D.
(febrero
de
2015).
Thyroid
storm.
Obtenido
de
Uptodate:
http://www.uptodate.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/contents/search?search=thyroid+storm&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl
=TOP_PULLDOWN&searchOffset=
Tratamiento
Soporte
Bloqueo de la
síntesis de
hormona tiroidea
Bloqueo de la
liberación de
hormona ya
sintetizada
Bloqueo de la
conversión
periférica de T4 a
T3
Control de
síntomas
adrenérgicos
Bloqueo de
circulación
enterohepática
Medidas de soporte
vía de acceso venoso adecuada para la infusión de soluciones de hidratación del tipo cristaloides
antipiréticos
Medidas físicas para controlar hipertermia
Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.
Bloqueo de la síntesis de hormona
tiroidea
tionamidas inhiben la incorporación de la forma oxidada del yodo en los residuos tirosilo de la molécula
de tiroglobulina.
Metimazol
Propiltiouracilo
soluciones de yodo: empleo*
Se administra VO o por vía nasogástrica con una dosis de carga de 600 mg seguidos de 200-250 mg cada 4Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.
6 horas.
Bloqueo de la liberación de la hormona
ya sintetizada
Solución saturada de yodo o
lugol
Ésta puede ser útil durante las primeras 72 horas por la vía del fenómeno de Wolf-Chaikoff.
El yodo tiene varias presentaciones, entre ellas la solución saturada de yoduro de potasio (SSKI), se
administran 5 gotas VO cada 6-8 horas (cada gota contiene 50 mg de yodo). De forma alternativa se puede
emplear la solución lugol, 1 ml VO cada 6 horas.
Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.
Bloqueo de la conversión periférica de T4
a T3
Propiltiouracilo
Inhibe la monodesyodación de la T4,
catalizada por la 5'-desyodasa de tipo I, lo que causa un
descenso más rápido de la T3 sérica.
Dexametasona
Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.
betabloqueadores
Control de los síntomas adrenérgicos
Propanolol
Se inicia con propranolol IV de 0,5-1,0 mg en 10 min cada 3 horas.
Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.
Bloqueo de la circulación enterohepática
Colestiramina
La dosis es de 4 g VO.
Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.
Otras medidas
También se podría utilizar el litio, que inhibe la liberación de hormonas tiroideas o, en casos
extremos, se puede llegar a utilizar la plasmaféresis que retira del plasma el exceso de hormona
tiroidea libre, logrando un rápido control de sus niveles.
Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.