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RESUMEN: EMERGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS NO DIABÉTICAS
Angie Blanco Cruz
Helberth Montero Vega
Mariana Quirós Meza
Mariela Rojas Quesada
Tutor: Dr. Chih Hao Chen Ku
METABOLISMO DEL CALCIO
Hipercalcemia
Las causas de hipercalcemia se dividen en PTH elevada o inapropiadamente bajo y PTH
suprimida. Una vez resuelto la emergencia de la hipercalcemia se debe averiguar la causa de esta
para evitar la recurrencia.
Tabla 1. Causas de Hipercalcemia
PTH elevada o inapropiadamente normal
I. Hiperparatiroidismo primario
a. Adenoma solitario
b. Adenoma múltiple
c. Hiperplasia paratiroidea
d. Carcinoma paratiroideo
II. Hiperparatiroidismo terciario
a. Enfermedad renal crónica
b. Deficiencia de vitamina D severa
c. Malabsorción de calcio
d. Misceláneo
e. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
PTH suprimida
I. Malignidad
a. Mediadores humorales (PTHrP)
b. Vitamina D
c. Mieloma múltiple
d. Metástasis ósea lítica
II. Fármacos
a. Suplementación de calcio
b. Síndrome de leche y alcalinos
c. Intoxicación por vitamina D
d. Intoxicación por vitamina A
e. Diuréticos tiazídicos
f. Terapia con litio
III. Endocrinopatías
a. Tirotoxicosis
b. Enfermedad de Addison
c. Feocromocitoma
d. VIPoma
IV. Inmovilización
V. Enfermedades granulomatosas
Fisiopatología:
 Aumento de la reabsorción ósea (por PTH o PTHrP principalmente)
 Aumento de la absorción intestinal de calcio (exceso de vit. D)
 Aumento de la reabsorción o disminución de la excreción a nivel renal
o La hipercalcemia interfiere con la reabsorción de sodio y agua, ya que interfiere
con la actividad de la vasopresina y la concentración de sodio intersticial por lo
que ocurre poliuria. Si no hay suficiente ingesta de agua habrá depleción de
volumen que se traduce a una tasa de filtración glomerular menor (TFG), por lo
que se excreta menos calcio.
Clínica:
Renal
•Poliuria
•Polidipsia
•Nefrocalcinosis
Gastrointestinal
•Anorexia
•Nausea
•Vómitos
•Constipación
Cardiaco
•Paro sinusal
•Bloqueo AV
•Fibrilacion atrial
•Taquicardia
ventricular
•Qt corto
SNC
•Dificultades
cognitivas
•Obnubilación
•Coma
Manejo
Hidratación: Iniciar solución salina 0.9%, 200-300 ml/h, luego ajustar para una diuresis de 100-150
mL/h o según las necesidades. Diluye la cancentraci´n de calcio y aumenta la TFG, por ende la
excreción
Furosemida: Indicada cuando hay sobrecarga de volumen. Su mecanismo de acción consiste en
diminuir el voltaje del lumen, por lo que hay menor reabsorción paracelular de Ca2+
Bifosfonatos: Zoledronato (preferido), Pamidronato, Ibandronato y Clodronato. Disminuyen la
reabsorción ósea. 60-90% de los pacientes tendran una notable mejoría. Su efecto máximo alcanza
a los 2-5 días. Contraindicados cuando la TFG <30ml/min/1.73 m2. Un efecto adverso importante
es la osteonecrosis mandibular.
Calcitonina: Inhibe la acción de los osteoclastos. El efecto sobre la calcemia es rápido (4-6h) y se
limita a las primeras 48 horas porque hay taquifilaxia.
Glucocorticoides: Aumentan el metabolismo de la vit. D y reducen su producción. Util en
enfermedades granulomatosas crónicas y linfoma
Tratamientos emergentes
•
Cinacalcet: Agonista de los receptors de calico en paratiroides
•
Denosumab: Se une a RANKL
•
Osteoprogetinina: Se une a RANKL
Hipocalcemia
Causas
Fisiopatología: Depende, principalmente deficiencia de PTH o Vit. D
Clínica: Los síntomas clásicos son neuromusculares, Contracciones, espasmos, parestesias,
espasmo carpopedal, tetania. Convulsiones y arritmias. Signos de Chvostek y Trousseau
Manejo
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
La corteza suprarrenal normalmente produce tres clases principales de hormonas
corticoesteroides: 1) glucocorticoides, 2) mineralocorticoides y 3) precursores de andrógenos
suprarrenales. La producción de glucocorticoides y andrógenos está bajo el control del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, mientras que los mineralocorticoides están regulados por el
sistema renina-angiotensina-aldosterona.
La manifestación clínica de la deficiencia en la producción o acción de los glucocorticoides,
con o sin deficiencia de mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales se conoce como
insuficiencia suprarrenal. La insuficiencia suprarrenal se puede dividir en dos grandes grupos:
1. Primaria o Enfermedad de Addison: Es una rara, potencialmente mortal, pero
tratable enfermedad que se produce por daño de la glándula suprarrenal. La
insuficiencia suprarrenal primaria es ocasionada con mayor frecuencia por la
suprarrenalitis autoinmunitaria. La suprarrenalitis autoinmunitaria aislada causa
del 30-40% de los casos, mientras que de un 60-70% de los casos desarrollan
insuficiencia suprarrenal como parte de un síndrome poliglandular
autoinmunitario.
2. Secundaria/Terciaria: En este grupo se incluye la insuficiencia suprarrenal
secundaria a la formación o liberación inadecuada de ACTH, la cual puede
deberse a: un hipopituitarismo debido a enfermedades hipotalamicohipofisiarias
o a la inhibición del eje hipotálamo-hipófisis por esteroides ya sea exógenos como
endógenos. Se clasifica como secundaria cuando hay interferencia en la secreción
de ACTH a nivel de hipófisis y terciaria cuando hay interferencia en la secreción de
CRH a nivel del hipotálamo. En la actualidad la insuficiencia suprarrenal
secundaria es más frecuente debido a la frecuencia con que se emplean los
esteroides como agentes terapéuticos.
Presentación Clínica
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia
suprarrenal primaria se caracterizan por la pérdida de
la secreción de glucocorticoides y mineralocorticoides,
en la insuficiencia de causa secundaria solo se
presentan los síntomas que se asocian a deficiencia de
glucocorticoides, ya que los mineralocorticoides se
rigen por el eje renina-angiotensina-aldosterona al
estar la glándula intacta. La deficiencia de andrógenos
se observa en ambos tipos. Por lo general los síntomas
de los pacientes con una IS primaria son más severos,
a diferencia de la IS secundaria en la cual los pacientes
pueden funcionar relativamente bien durante
periodos de poco estrés y solo manifiestan
inestabilidad cardiovascular o hipoglicemia cuando se
enfrentan ante un estrés físico.
La presentación clínica de la insuficiencia
suprarrenal es variable, y depende de si el inicio es
súbito, presentándose como una crisis suprarrenal, o
crónico, con síntomas que son más insidiosos y vagos.
Diagnóstico
El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal depende principalmente de la sospecha clínica;
y la crisis suprarrenal siempre debe ser considerada en cualquier paciente que se presente con
colapso vascular periférico, tenga o no una deficiencia suprarrenal conocida.
El diagnóstico de certeza se hace mediante la determinación de niveles séricos de cortisol
tras la estimulación con ACTH. Los niveles plasmáticos y urinarios basales de cortisol se hallan con
frecuencia en la gama baja o normal y no pueden emplearse para el diagnóstico excepto cuando el
valor de cortisol basal es menor a 3µg/dL lo cual confirmaría el diagnóstico, o mayor a 19µg/dL lo
cual descartaría el diagnóstico. Cuando el valor es bajo pero mayor a 3µg/dL se realiza el test de
Synatchen que consiste en la detección de cortisol en plasma 30-60 minutos después de la
inyección de 0,25mg de ACTH; se considera una respuesta patológica cuando el cortisol
estimulado es inferior a 18µg/dL. Una vez que se ha confirmado la insuficiencia suprarrenal, el
siguiente paso es cuantificar la ACTH en plasma; concentraciones altas o inapropiadamente bajas
definen el origen primario o secundario de la enfermedad, respectivamente.
Crisis Suprarrenal Aguda
La crisis suprarrenal aguda es un estado de insuficiencia adrenocortical aguda en pacientes
principalmente con insuficiencia adrenal primaria, en un escenario de estrés como lo es una
infección, trauma, cirugía, o deshidratación. El factor más importante que precipita a la crisis es la
deficiencia de mineralocorticoides, por lo que la clínica predominante es hipotensión y shock
hipovolémico. Es por esto que la crisis adrenal puede ocurrir en pacientes que están recibiendo
dosis adecuadas de glucocorticoides, si los requerimientos de mineralocorticoides no se cumplen.
La deficiencia de glucocorticoides puede contribuir a hipotensión, aunque no es la principal
responsable, al provocar una disminución de la respuesta vascular a la angiotensina II y la
norepinefrina, y el aumento de la producción de prostaciclina, que contribuye al colapso
cardiovascular.
La crisis suprarrenal aguda es una emergencia potencialmente mortal que requiere de un
diagnóstico y tratamiento oportuno; por lo que es importante tener en cuenta que no se debe
retrasar el tratamiento en pacientes en los que se sospecha de una crisis suprarrenal aguda
mientras se realizan las pruebas diagnósticas. Ante la sospecha clínica de una insuficiencia
suprarrenal aguda, es necesario extraer una muestra de sangre para la determinación de cortisol y
ACTH previa al tratamiento para no demorar este último e inmediatamente se debe de iniciar el
tratamiento.
Tratamiento
El manejo inicial en la crisis suprarrenal es tratar la hipotensión, revertir las alteraciones
electrolíticas, y tratar la deficiencia de cortisol.
-Rehidratación: La insuficiencia suprarrenal aguda requiere del inicio inmediato de
rehidratación, por lo general con solución salina al 0,9% a una tasa inicial de 1L/h, con vigilancia
cardíaca continua. Si existe hipoglicemia concomitante se puede administrar suero glucosado al
5%. Se pueden requerir entre 4-5L las primeras 24 horas. Es importante tener en cuenta que
inicialmente no se debe administrar potasio.
-Sustitución con glucocorticoides: Debe iniciarse inmediatamente mediante la inyección
en bolo de 100mg de hidrocortisona, seguido de la administración de 100-300mg de
hidrocortisona en 24 horas, ya sea en goteo continuo o con varias inyecciones IV o IM. En caso de
que no se tenga un diagnóstico previo de insuficiencia suprarrenal se prefiere usar dexametasona
(4mg IV en bolo), debido a que a diferencia de la hidrocortisona, esta no es medida en los
exámenes de cortisol sérico. Estas medidas pueden corregir rápidamente la producción
inapropiada de hormona antidiurética, aumentando el aclaramiento de agua libre y corrigiendo la
hiponatremia. Una vez conseguida la estabilización clínica del paciente se podrá reducir la dosis de
hidrocortisona paulatinamente en unos 3 días (la mitad cada día) para pasar a vía oral y mantener
una dosis de mantenimiento de 30mg/día.
-Sustitución de mineralocorticoides: Debe iniciarse cuando la dosis diaria de
hidrocortisona se ha disminuido a menos de 50mg, debido a que las dosis elevadas de
hidrocortisona, esta tiene tanto actividad glucocorticoides como mineralocorticoide.
TORMENTA TIROIDEA
La tormenta tiroidea es una de las situaciones más críticas entre las emergencias
endocrinas y tiene una significativa mortalidad, la tormenta tiroidea es el estado más extremo de
presentación clínica de la tirotoxicosis. La etiología más común de tirotoxicosis es la enfermedad
de Graves y el factor precipitante que predomina es la infección; sin embargo también puede ser
precipitada por un evento agudo como una cirugía sea de tiroides o no, trauma, una carga aguda
de Yodo o el parto. El porcentaje de mortalidad de una tormenta tiroidea es de un 10-30%.
Etiología
Por lo general se presenta en pacientes con cuadros crónicos de hipertiroidismo no
tratado, por ejemplo enfermedad de Graves, un bocio multinodular tóxico o un adenoma tóxico;
sin embargo es precipitado por un evento agudo, como los mencionados anteriormente, también
se puede dar por un uso irregular o una descontinuación en el uso de drogas antitiroideas. Entre
las causas raras se incluyen: el carcinoma tiroideo hiperfuncionante, el adenoma hipofisario
productor de hormona estimulante del tiroides (TSH), el estruma ovárico o teratoma, la mola
hidatiforme secretora de gonadotropina coriónica humana (HCG).
Fisiopatología
No está claro, sin embargo existe la hipótesis de que se debe a un aumento rápido de la
hormona tiroidea en sangre, así como a un aumento en la respuesta a catecolaminas y a la
hormona tiroidea.
Cuadro clínico
La mayoría van a ser síntomas inespecíficos por
ejemplo: intolerancia al calor, hiperpirexia, hiperorexia,
pérdida de peso, debilidad muscular, fatiga; síntomas
neuropsiquiátricos como labilidad emocional, ansiedad,
agitación, acatisia, confusión e incluso se puede encontrar
un cuadro psicótico. Síntomas gastrointestinales con un
aumento en la frecuencia de las deposiciones o
hiperdefecación; Síntomas de la esfera reproductiva:
alteraciones del ciclo menstrual como oligomenorrea y
ciclos anovulatorios, en hombres puede haber disminución
de la libido, ginecomastia y eyaculación precoz. Y síntomas
cardiorrespiratorios: palpitaciones y disnea con ejercicio,
Tabla 2. Criterios diagnósticos para tormenta tiroidea
precordialgia, taquicardia y frote pericárdico. Además el corazón hipertiroideo se caracteriza por
una demanda mayor de O2, por lo que estos pacientes pueden infartarse fácilmente.
Considerando que la diferenciación entre la tirotoxicosis severa y la tormenta tiroidea no
es muy evidente, Burch y Wartofsky establecieron una escala de signos y síntomas que permiten la
diferenciación de estas dos entidades. (Ver tabla 2)
En cuanto al examen físico éste puede revelar bocio, oftalmopatía (cuando hay
enfermedad de Graves), temblor en las manos y la piel caliente y húmeda.
Diagnóstico
El diagnóstico se hace tomando en cuenta la presencia de síntomas sugestivos de una
tirotoxicosis, basándose en la escala realizada por Burch y Wartofsky, así como la evidencia
bioquímica de hipertiroidismo: elevación de T4 y/o T3 y el descenso de TSH.
Otras alteraciones de laboratorio que se podrían encontrar son hiperglicemia,
hipercalcemia, aumento de la fosfatasa alcalina, leucocitosis y aumento de las transaminasas
hepáticas.
Tratamiento
La tirotoxicosis severa consiste en un estado de hipermetabolismo, por lo que la
producción excesiva de calor puede llevar al paciente a deshidratación y, por lo mismo, a una
inestabilidad hemodinámica importante que termina siendo el aspecto más crítico del
tratamiento. Para esto se deberá utilizar una vía de acceso venoso adecuada para la infusión de
soluciones de hidratación del tipo cristaloides como lactato de Ringer o dextrosa en solución
salina. El uso de antipiréticos está indicado y en este caso se puede utilizar el acetaminofén que
puede ser acompañado de medidas físicas para controlar la hipertermia como vendajes fríos,
cobijas de enfriamiento o bolsas de hielo.
En lo que se refiere al manejo del hipertiroidismo, hay varias maneras de abordar su
tratamiento: bloquear la síntesis de hormona tiroidea, bloquear la liberación de hormona tiroidea
ya sintetizada, evitar la conversión de T4 a T3 en los tejidos periféricos y controlar los síntomas
adrenérgicos.
Bloqueo de la síntesis de hormona tiroidea: Se emplean las tionamidas y soluciones de yodo. Se
debe tener en cuenta que el empleo de las soluciones de yodo debe ser posterior al inicio de la
terapia con tionamidas, ya que si se usa antes existe la posibilidad de que una carga de yodo al
organismo, sin haber bloqueado la síntesis primero complique aún más el hipertiroidismo. Por lo
tanto, se inicia la terapia con tionamidas ya sea el metimazol o el propiltiouracilo. La tionamida de
elección es el PTU, ya que posee un inicio de acción más temprano y presenta el beneficio de
bloquear la conversión periférica de T4 a T3. Sin embargo, éstas no tienen efecto sobre la
hormona que ya se encuentra preformada en la tiroides. Se administra VO o por vía nasogástrica
con una dosis de carga de 600 mg seguidos de 200-250 mg cada 4-6 horas.
Bloqueo de la liberación de la hormona ya sintetizada: El medicamento de elección es la solución
saturada de yodo o lugol, éste se debe de administrar una hora después de la tionamida. Ésta
puede ser útil durante las primeras 72 horas por la vía del fenómeno de Wolf-Chaikoff, en el que
se establece que dosis elevadas de yodo suprimen la liberación de hormona tiroidea. La tionamida
se administra antes que el yodo con el propósito de evitar la yodación de residuos de tirosina y
enriquecer los depósitos de hormona tiroidea. El yodo tiene varias presentaciones, entre ellas la
solución saturada de yoduro de potasio (SSKI), se administran 5 gotas VO cada 6-8 horas (cada
gota contiene 50 mg de yodo). De forma alternativa se puede emplear la solución lugol, 1 ml VO
cada 6 horas.
Bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3: Se puede utilizar el propiltiouracilo y también los
corticoides como la dexametasona, que ha demostrado el bloqueo de la actividad de las
deyodasas. (Rojas 2014)
Control de los síntomas adrenérgicos: Se utilizan betabloqueadores como el propranolol, al igual
que podría ser útil el metoprolol, cuya cardioselectividad podría ser de importancia clínica en
algunos pacientes. (Ross, 2015) Se inicia con propranolol IV de 0,5-1,0 mg en 10 min cada 3 horas.
Bloqueo de la circulación enterohepática: Se utiliza la colestiramina que bloquea la recirculación
enterohepática de las hormonas tiroideas y, de esta forma, permite bajar sus niveles séricos más
rápidamente. (Rojas, 2014). La dosis es de 4 g VO.
También se podría utilizar el litio, que inhibe la liberación de hormonas tiroideas o, en
casos extremos, se puede llegar a utilizar la plasmaféresis que retira del plasma el exceso de
hormona tiroidea libre, logrando un rápido control de sus niveles.
COMA MIXEDEMATOSO
El coma mixedematoso es la forma más severa de hipotiroidismo, el cual tiene una alta
tasa de mortalidad si el diagnóstico no es establecido tempranamente y si no se lleva a cabo un
tratamiento agresivo. La incidencia es de 0.22 por millón de personas por año. Se presenta más
comúnmente en adultas mayores hospitalizadas (un 80% de los casos ocurren en mujeres mayores
de 60 años), con un hipotiroidismo de larga data.
Tabla 3. Factores precipitantes de coma mixedematoso
Anestésicos
Sedantes
Amiodarona
Carbonato de litio
Infección
Sepsis
Trauma
Bajas temperaturas
Acidosis metabólica
Hipoglicemia
Hiponatremia
Hipercapnia
Eventos cerebrovasculares
Sangrado gastrointestinal
Patogénesis
Los niveles bajos de T3 conducen a una hipotermia y supresión de la actividad cardiaca
(cronotropismo e inotropismo negativo). Como mecanismo compensatorio, se desarrolla una
vasoconstricción periférica, hipertensión diastólica y disminuye el gasto cardiaco. Al disminuir la
tasa de filtración glomerular, se presenta de forma secundaria retención de agua e hiponatremia.
Sumado a esto, se presenta una disminución en la sensibilidad del sistema nervioso central a la
hipoxia e hipercapnia, lo cual conduce a insuficiencia respiratoria.
Hallazgos clínicos
Tabla 4. Manifestaciones clínicas del coma mixedematoso
Hipotermia (35,5°C)
Alteración del estado de la conciencia
Edema generalizado o periorbital
Ptosis
Alopecia
Fatiga
Intolerancia al frío
Constipación
Edema en mucosa gastrointestinal
Disminución de la motilidad gastrointestinal
Bloqueo de rama
Bloqueo AV completo
Diagnóstico
El coma mixedematoso se diagnostica mediante el hallazgo de una función tiroidea
anormal, un examen físico con signos y síntomas de hipotiroidismo severo y una alteración del
estado de la conciencia. Antes de la terapia con hormona tiroidea y glucocorticoides, se deben
medir los niveles séricos de TSH, T4 libre y cortisol.
Tratamiento
-
-
Vía aérea y ventilación: Es una de las medidas más importantes, ya que la mortalidad se
relaciona con la insuficiencia respiratoria. Usualmente se requiere ventilación mecánica
durante las primeras 48 horas, pero puede durar hasta 3 semanas.
Terapia con hormona tiroidea: Las dosis intermedias son las que resultan más
beneficiosas, ya que dosis bajas no generan una respuesta fisiológica efectiva y dosis muy
altas pueden precipitar arritmias fatales e infarto de miocardio.
Tabla 5. Esquemas de tratamiento con hormona tiroidea en coma mixedematoso
T4 sola
En adultos mayores y en pacientes con comorbilidad cardiaca.
El reemplazo de todo el pool extratiroideo de T4 (300-600 μg), reestablece el estatus hormonal normal
Bolo inicial de 300 a 500 μg de T4, IV
O bolo dividido de 200-300 μg de T4, IV. Día 1 y 2.
Luego 50 a 100 μg IV diario, hasta que el paciente sea capaz de ingerir el medicamento VO.
T3 sola
Pacientes jóvenes, sin riesgo cardiaco, si se desea corrección rápida.
Inicialmente 10-20 μg de T3, IV.
Posteriormente 10-20 μg de T3 IV, cada 4 horas por 1 día.
Luego 10 μg de T3, IV, cada 6 horas, por 1 a 2 días.
T4 y T3 combinadas
200-300 μg IV de T4 + bolo de 10 μg de T3, luego 100 μg 24 horas después. Se continúa 10 μg de T3 IV cada
8-12 horas hasta que el paciente esté consciente y con dosis de mantenimiento de T4.
Al tercer día, se reduce a una dosis de mantenimiento diaria de 50 μg
La conversión de T4 a T3 se encuentra reducida en varias enfermedades sistémicas. Por esta razón, se
sugiere el suplemento de pequeñas cantidades de T3 si hay enfermedad asociada, en los primeros días de
tratamiento con T4.
T3 tiene un inicio de acción mucho más rápido que T4 (por ejemplo, T3 puede aumentar la temperatura en
2-3 horas, T4 lo hace en 8-14 horas después de la administración IV). T3 también atraviesa rápidamente la
barrera hematoencefálica, lo cual es relevante en casos de pacientes con síntomas neurológicos.
Las dosis de T3 solo, dan grandes fluctuaciones en los niveles séricos de T3, lo cual se ha asociado a efectos
fatales.
-
Dosis de estrés de un glucocorticoide intravenoso: hidrocortisona 50 a 100 mg IV cada 6 a
8 horas, por 7 a 10 días. La justificación para el tratamiento con corticosteroides, es el
riesgo de precipitar una insuficiencia adrenal aguda, al presentarse una aceleración del
metabolismo del cortisol, secundaria a la terapia con T4.
-
Hipotensión: Esta puede responder inicialmente a la infusión de cristaloides, pero en
ocasiones requiere de vasopresores. En gran parte de los casos, el solo reemplazo de
hormonas tiroideas mejora la presión arterial.
-
Hipotermia: El tratamiento con hormonas tiroideas, aumenta en unas horas la
temperatura. Se pueden emplear cobijas para aumentar la temperatura pasivamente.
-
Hiponatremia: Si la natremia es menor a 120 mEq/L, se debe emplear inicialmente bolos
de 50 a 100 mL de solución salina al 3% (la corrección no debe ser muy rápida de la
hiponatremia, esto para prevenir síndrome de desmielinización osmótica)