Download HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Dr. Ángel Jerezano Paz
MEDICO PSIQUIATRA
ANAMNESIS
Es la historia longitudinal
DATOS GENERALES
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Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Religión
Estado civil
Raza
Ocupación
Fecha realización de la historia
Historiador:
Síntoma principal:
 Anotar lo que el paciente considera es su problema
principal, lo que siente al momento de la entrevista.
ENFERMEDAD ACTUAL
 Anotar todos los síntomas experimentados a lo largo
del tiempo desde que dejó de sentirse bien por última
vez: sensaciones físicas, molestias psíquicas, factores
que las alivian y los exacerban. Tratamientos recibidos
y respuesta. Factores precipitantes.
Antecedentes personales no
patológicos
 Desarrollo del paciente desde el embarazo, si fue hijo
deseado y planificado. La medre sufrió violencia
durante la gestación? Antecedentes escolares.
Comportamiento y relaciones interpersonales.
Adolescencia. En la vida adulta, capacidades
adaptativas, consumo de sustancias. Climaterio.
Senilidad.
Antecedentes familiares no
patológicos
 Familia de origen del paciente. Armonía, disciplina,
castigo, valores morales y espirituales, relaciones con
progenitores y hermanos, estabilidad económica,
migraciones, número de hermanos y lugar que ocupa
el paciente, rivalidad entre hermanos, preferencias.
Antecedentes patológicos
personales
 Enfermedades congénitas, traumatismos craneales
con pérdida de conciencia, neuroinfecciones,
convulsiones, adicción a sustancias.
 Alergias
 Internamientos, cuadros similares al actual,
antecedente personal de enfermedades mentales.
Antecedentes patológicos
familiares
 Familiares con cuadros similares y en tratamiento.
Antecedente de suicidios. Antecedente de
enfermedades degenerativas. Respuesta a
psicofármacos.
EXAMEN DEL ESTADO
MENTAL
ES LA HISTORIA TRANSVERSAL
APARIENCIA
 Edad aparente
 Vestuario
 Maquillaje
 Estado del cabello
 Limpieza corporal
 Adornos extravagantes
 Presencia de olores desagradables
Conación
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Abulia
Pica
Coprofagia
Compulsiones
Manierismos
Apraxia
Estado de agitación
Trastornos de la conciencia
Ecolalia
Tics, rituales
Trastornos motores extrapiramidales.
Actitud
 Colaboración
 Indiferencia
 Cortés
 Seductor
 Hostil
 Manipulador
 Infantil
 Establece contacto visual?
 Excesiva confianza con entrevistador.
Expresividad
 Muy expresivo
 Inexpresivo
 Expresividad normal
Tono de voz
 Tono elevado
 Normal
 Bajo
 Inaudible.
Lenguaje
 NORMAL
 POR SEÑAS
 ESCRITO UNICAMENTE.
 DISARTRIA, AFASIA.
 MUTISMO, MONOLOGO, ECOLALIA,
NEOLOGISMOS.
Aspectos a evaluar:
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Conciencia
Atención
Orientación
Afecto
Pensamiento
Sensopercepción
Memoria
Conducta motora
Juicio
Insight
Funciones corticales superiores
Diagnostico clínico
 CIE-10
Tres ejes:
I. a. TRASTORNO (S) PSIQUIATRICO(S)
b. Capacidad intelectual y personalidad
c. Patologías médicas no psiquiátricas
II FUNCIONAMIENTO GLOBAL
III. ESTRESORES Y DESENCADENANTES
GRACIAS!