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HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
I- DATOS GENERALE
NOMBRE:
NACIONALIDAD:
LUGAR DE ORIGEN:
ESCOLARIDAD:
EDAD:
OCUPACION:
E. CIVIL:
SEXO:
RESIDENCIA:
RELIGION:
RAZA:
II- MOTIVOS DE CONSULTA:
SINTOMAS POR LO QUE
CONSULTA EL PACIENTE.
1:
2:
3:
4:
5:
III- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
IV- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS/ NO PATOLOGICOS/ HEREDO-FAMILIARES
PERSONALES PATOLOGICOS SI
SARAMPION
VARICELA
NIǸEZ
PAROTIDITIS
ADOLESCEN ASMA
OTROS:
SI
ADULTEZ
HTA
DIABETES
ICC
ECV
IAM
EPOC
PSIQUIATRICOS
NO
SI
NO
ESPECIFICAR
A. QX
A. TRANSF
A. ALERG
A TRAUM
HEREDO
FAMILIARES
VIVO
FALLEC
ESPECIFICAR
MADRE
PADRE
NO
TOXICOS
CAFÉ
ALCOHOL
TE
TABACO
DROGAS
MEDICAM
SI
NO
ESPECIFICAR
HIJOS
HERMANOS
ABUELOS
CONYUGE
V- REVISION POR SISTEMAS
A. DIGESTIVO
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
HALITOSIS, BOCA SECA, MASTICACION, DISFAGIA, PIROSIS, NAUSEA, VOMITOS, HEMATEMESIS, DOLOR ABD, METEORISMO, FLATULENCIA,
CONSTIPACION, DIARREA, RECTORRAGIA, MELENA, PUJO, TENESMO, ICTERICIA, ACOLIA, PRURITO CUTANEO, HEMORRAGIA
DISNEA, TOS (SECA. PROD), HEMOPTISIS, DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIONES, CIANOSIS, EDEMA Y MANIF PERIFERICAS, ACUFENOS, SINCOPE,
LIPOTIMIA, CEFALEA.
TOS, DISNEA, DOLOR TORACICO, HEMOPTISIS, CIANOSIS, ALTERACIONES DE LA VOZ
GENITO-URINARIO
HEMANATOLOGICO
SIST. ENDOCRINO
OSTEOMUSCULAR
SIST. NERVIOSO
ALT. SENSORIAL
PSICOSOMATICO
ALTERACIONES DE LA MICCION(POLIURIA, ANURIA, POLAQUIURIA, OLIGURIA, NICTURIA, OPSIURIA, DISURIA, TENESMO VESICAL, URGENCIA,
CHORRO, ENURESIS, INCONTINENCIA), DOLOR LUMBAR, CRIPTORQUIDIA, FIMOSIS, ALT FUNCION SEXUAL, SANGRADO GENITAL, FLUJO,
LEUCORREA, , DOLOR GINECOLOGICO, PRURITO VULVAR.
DATOS CLINICOS DE ANEMIA (PALIDEZ, ASTENIA, ADINAMIA, OTROS), HEMORRAGIAS, ADENOPATIAS, ESPLENOMEGALIA
BOCIO, LETARGIA, BRADIPSIQUIA, (LALIA), INTOLERENCIA AL CALOR/ FRIO, NERVIOSISMO, HIPERQUINESIS, GALACTORREA, AMENORREA,
GINECOMASTIA, OBESIDAD, RUBORIZACION.
GANGLIOS, XEROFTALMIA, XEROSTOMIA, FOTOSENSIBILIDAD, ARTRALGIA, MIALGIAS, RAYNAUD.
CEFALEA, SINCOPE, CONVULCIONES, DEFICIT TRANSITORIO, VERTIGO, CONFUSION, OBNUBILACION, ALT DE ESTADO DE VIGILIA/SUENO,
PARALISIS, ALT MARCHA/EQUILIBRIO/SENSIBILIDAD
VISION, AGUDEZA, BORROSA, DIPLOPIA, FOSFENOS, DOLOR OCULAR, FOTOFOBIA, NISTAGMOS, XEROFTALMIA, AMAUROSIS, OTALGIA,
OTORREA, OTORRAGIA, HIPOACUSIA, TINNITUS, ANOSMIA, HIPOSMIA, EPISTAXIS, SECRECION, GEUSIS, DOLOR GARGANTA, FONACION.
PERSONALIDAD, ANSIEDAD, DEPRESION, AFECTIVIDAD, EMOTIVIDAD, AMNESIA, VOLUNTAD, PENSAMIENTO, ATENCION, IDEAS SUICIDAS,
DELIRIOS
VI- EXAMEN FISICO
TA:
/
MmHg
INSPECCION GENERAL :
EXAMEN MENTAL:
APARIENCIA:
Edad que aparenta
Vestuario
Maquillaje
Estado del cabello
Limpieza corporal
Adornos Extravagantes
Olores desagradable.
CONACION:
Abulia
Pica
Coprofagia
Compulsiones
Manierismo
Apraxia
Agitación Motora
Trastorno de conciencia
Ecolalia
Tics y/o Rituales
Trastornos Extrapiramidales
ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA:
Colaboración
Indiferencia
Cortés
Seductor
Hostil
Manipulador
Infantil
Establece contacto visual?
Excesiva confianza con entrevistador.
FC:
Lat/min
FR:
Respt/
Temp:
C
EXPREEXPRESIVIDAD Y TONO DE VOZ
SI
NO
Muy expresivo y/o Expansivo
Inexpresivo
Expresividad normal
Tono de Voz Elevado
Tono de voz normal
Tono de voz bajo
Tono de voz inaudible.
LENGUAJE:
Normal
Por señas
Escrito unicamente
Disartria y/o Afasia
Mutismo
Neologismo
Monologo y/o Ecolalia
Funciones Vivenciales
Atencion
Afecto
Pensamiento
Sensopercepción
Memoria
Juicio
Insihht
NEUROLOGICO:
CONCIENCIA:
ORIENTACION:
Descripción
ALERTA
CONFUSION
SOMNOLENCIA
ESTUPOR PROFUNDO
ESTUPOR SUPERFICIAL
COMA
ESCALA DE GLASGOW
PUNTAJE
NO EMITE SONIDOS
SIN RESPUESTAS
2
ABRE AL DOLOR,
VUELVE A CERRAR
ABRE AL LLAMADO
VUELVE A CERRAR
APERTURA
ESPONTANEA
SONIDOS
INTELIGIBLES
PALABRAS
COORDINADAS
CONFUSO
RESPUESTA
EXTENSORA
RESPUESTA
FLEXORA EN MASA
RETIRO ESTREMIDAD
AL ESTIMULO
RETIRO AL ESTIMULO
DOLOROSO ADECUADA
RESPUESTA MOTORA
ADECUADA
3
5
ORIENTADO
TOTAL DE PUNTOS
ALTERACIONES
MOTORA
NO ABRE LOS OJOS
6
PARES CRANEALES: NORMAL
VERBAL
1
4
TIEMPO
ESPACIO
PERSONA
OCULAR
ESPECIFIQUE:
FUERZA MUSCULAR, TONO, COORDINACION, MARCHA:
PRUEBA DEDO-NARIZ
ADECUADA
ALTERADA
PRUEBA TALON-RODILA
ADECUADA
ALTERADA
PRUEBA DE ROMBERG
ADECUADA
ALTERADA
FM-TM
SENSIBILIDAD
AUMENTADA
ADECUADA
DISMINUIDA
AUSENTE
NO V ALOR
TACTIL
SUPERFICIAL
PROFUNDA
DOLOROSA
TERMICA
VIBRATORIA
PROPIOCEPTIVA
SI
DISCRIMINATIVA
LOCALIZA 2 PLANOS
ESTEROGNOSIA
GRAFESTESIA
TOPOGNOSIA
BAROGNOSIA
NO
FONDO DE OJO:
VII- LABORATORIOS Y GABINETES
DESCRIBIR LOS RESULTADOS
VIII- DIAGNOSTICOS: SEGÚN CIE10 Y/ O DSM IV/ V
IX- COMENTARIO
FIRMA:
ROT