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HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL Dr. Braulio Solano Estrada R2MI Caso viñeta Caso viñeta Moser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92 Paciente femenino de 70 años de edad con antecedente de hipertensión de larga evolución y osteoartritis que acude a su visita de seguimiento semestral. Actualmente en tratamiento con: Atenolol (100 mg al día), hidroclorotiazida (12.5 mg al día), lisinopril (40 mg al día), ingiere además ibuprofeno casi todos los días por lo menos una vez No es fumadora ni consume alcohol. Su índice de masa corporal es de 32 Su TA sistólica (medida en tres ocasiones durante la sedestación) varía entre 160 y 170 mmHg y la diastólica entre 90 y 100 mmHg, FC de 72 latidos por minuto Al examen físico únicamente presenta como dato positivo únicamente la exploración de fondo de ojo en la cual se encuentra disminución de la relación AV, arteriolas en hilo de cobre y cruces ateriovenosos Labs: K 3.8 mEq Cr 1.2; EGO sin microalbuminuria Ecocardiograma: FEVI 50% PSAP 25 HCVI Disfunción diastólica Caso viñeta Fondo de ojo ¿Cuál sería su siguiente paso en el tratamiento de ésta paciente? Revisión Introducción Erase una vez… “El tratamiento de la hipertensión en si misma constituye una tarea difícil e incluso imposible con nuestro conocimiento presente y de hecho, hasta donde sabemos, la hipertensión podría constituir un mecanismo compensatorio con el que no deberíamos intervenir aunque fuesemos capaces de ello” Paul Dudley White Introducción Encuesta Nacional de Salud México 2000 La encuesta… 45,294 adultos mayores de 20 años, la mayoría menores de 69 años Para considerar a un paciente hipertenso el criterio fue TAS ≥140 mmHg y TAD ≥90 mmHg Por lo menos dos tomas consecutivas en diferente día con una cifra similar entre las 9 y las 11 AM Introducción Encuesta Nacional de Salud México 2000 Los resultados… Prevalencia general sin distinción de género del 30.05% A partir de los 50 años, la prevalencia predomina en sexo femenino 61% no se conocían hipertensos, predominantemente en el grupo entre 20 y 30 años 53.5% de los pacientes ya diagnosticados no se encontraban bajo tratamiento médico 14.6% se encontraban bajo control (TA <140/90 mmHg Sólo 23% de los pacientes con terapia médica estaban controlados Los estados del norte presentan la mayor prevalencia a nivel nacional En el sur, salvo Yucatán y Tabasco, la prevalencia es <30% Introducción Rosas Peralta, M La hipertensión arterial en México y su relación con otros factores de riesgo Arch Card Mex Vol. 73 Supl. 1/Abril-Junio 2003:S137-S140 Comorbilidad 42.6% de la población con DM2 padece también HAS Población no diabética 28.1% con HAS 11.9% de los hipertensos presentaron proteinuria La obesidad fue un factor demográfico asociado al abandono del tratamiento 71.6% de los pacientes obesos abandonaron el manejo Introducción Villarreal et al Costo de la atención de la hipertensión arterial y su impacto en el presupuesto destinado a salud en México Salud pública Méx v.44 n.1 ene./feb. 2002 La carga económica $17,953,908,480 pesos mexicanos 13.95% del presupuesto actual asignado a salud 0.71% del PIB SÓLO INCLUYE ATENCIÓN, NO MEDICAMENTOS Consideraciones generales Kaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006 Hipertensión sistólica y diastólica primaria Elevación de la TA observada en adultos y jóvenes Base genética Modificada por diversos agentes ambientales Tiende a ser progresiva, pero puede ser controlada Refleja un aumento en el GC y vasoconstricción reversible Hipertensión sistólica aislada Elevación de la TA sistólica observada propia de ancianos No tiene fundamento genético Se correlaciona menos con los factores ambientales Es menos progresiva y responde menos al tratamiento Refleja un endurecimiento de los grandes vasos Factores de riesgo Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate Hereditarios Tabaquismo Ingesta excesiva de sal Exceso en la ingesta de alcohol Obesidad Dislipidemia Personalidad tipo A Impaciencia, irritabilidad Dominante, autoritario Competitivos, tendencia a la hostilidad Pocos intereses y relaciones fuera del trabajo Consideran el ocio y descanso pérdida de tiempo Genética Kaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006 Asociación familiar reportada en un 20 a 40% Correlación entre gemelos idénticos de 61% Enfermedad de transmisión no mendeleiana Farmacogenética Predicción de respuesta al Tx Receptores B2 adrenérgicos Recepto de angiotensina tipo 1 Angiotensinógeno Codificador del BNP y su receptor Recepto de la bradicinina tipo 2 Receptor D1 de la dopamina Sintasa del óxido nítrico endotelial Codificador de las endotelinas 1 y 2 Canal epitelial de sodio Factor de crecimiento similar a insulina tipo 1 Endopeptidasa Neural Sintasa de prostaciclina Receptor de la prostaglandina EP2 Codificador de la renina Canal de sodio sensible a amilorida Cotransportador de Na-Cl sensible a tiazidas Cotransportador Na-K-Cl Intercambiador de protones-Na tipo 3 Factor transformador de crecimiento tipo B1 Genética Kaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006 Limitaciones Se subestima la compleja interrelación genotipo/fenotipo Patogenia Kaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006 Definición JNC 7 2003 Definición Mancia, G et al Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007; 25:1105 Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología Óptima Normal Normal elevada Hipertensión Grado 1 Grado 2 Grado 3 TAS <120 TAD<80 mmHg TAS 120-129 TAD 80-84 mmHg TAS 130-139 TAD 85-89 mmHg TAS 140-159 TAD 90-99 mmHg TAS 160-179 TAD 100-109 mmHg TAS ≥180 TAD ≥ 110 mmHg Tamizaje Screening for high blood pressure Ann Intern Med. 2007 Dec 4;147(11):783-6 Recomendaciones Realizar mediciones de la TA a partir de los 18 años en todos los individuos con y sin síntomas Frecuencia Cada dos años con TAS <120 y TAD <80 mmHg Anualmente con TAS 120-30 y TAD 80-89 mmHg Medición de la TA NEJM Medición de la TA Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate Otras consideraciones Sin evidencia de daño a órgano blanco Mediciones consistentes en 3 a 6 visitas Existen variaciones en la TAS reportadas en 15 mmHg Hipertensión de bata blanca Mediciones ambulatorias que no correlacionan con las de consultorio Hasta el 20-25% de los pacientes con TAD 90-95 mmHg Más frecuente en pacientes ancianos Menos del 5% de los pacientes con TAD ≥105 mmHg Monitoreo ambulatorio Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate Indicaciones Sospecha de hipertensión episódica Feocromocitoma Hipertensión resistente al manejo Síntomas de hipotensión durante con el tratamiento Disfunción autonómica Hipertensión de bata blanca Valoración Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate Evaluación inicial Objetivos Determinar daño a órgano blanco Evaluar el estado cardiovascular Descartar causas de hipertensión secundaria Valoración Kaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult Actualización de mayo 2010, UptoDate Historia clínica Curso Medicamentos y drogas ilegales Historia familiar Dieta Alta ingesta de sodio, alcohol, grasas Otras condiciones Estrógenos, corticoides, cocaína Tabaquismo, obesidad, diabetes, sedentarismo Síntomas de daño a órgano blanco Cefalea Lipotimias Debilidad transitoria Dolor torácico Disnea Claudicación Valoración Kaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult Actualización de mayo 2010, UptoDate Laboratorio QS, ácido úrico, ES, TFG Perfil de lípidos EGO Electrocardiograma Otros Ecocardiograma Monitoreo ambulatorio Tratamiento Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate Beneficios Reducción del 20 a 25% en la incidencia de EVC IAM Insuficiencia cardiaca Tratamiento Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate A quién iniciar medicamentos… TA elevada a pesar de las medidas no farmacológicas Iniciar terapia combinada con TA ≥160/100 mmHg En pacientes con valores normales de TA en casa, realizar monitoreo ambulatorio antes de iniciar meds Tratamiento Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate No farmacológico Reducción 0.5 – 2 mmHg por cada kg perdido Disminuir 1 de peso la ingesta de bebidas alcohólicas a 2 bebidas al día disminuyen el riesgo CV Realizar ejercicio aeróbico constantemente Tratamiento Sacks et al Dietary treatment in hypertension N Engl J Med 2010:362:2102-12 DASH Dietary approaches to stop hypertension Hiposódica Dieta mediterranea Control por parte de nutriología Reducción de la ingesta calórica Se recomiendan hasta 6 meses de manejo dietético antes de iniciar medicamentos Tratamiento Sacks et al Dietary treatment in hypertension N Engl J Med 2010:362:2102-12 Tratamiento Sacks et al Dietary treatment in hypertension N Engl J Med 2010:362:2102-12 Tratamiento JNC 7 2003 Tratamiento Appel et al Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control JAMA 2003 Apr 23-30;289(16):2083-93 Estudio PREMIER Objetivo: Determinar el efecto de la modificación en el estilo de vida sobre la TA Diseño: Aleatorio, observacional, prospectivo (Enero 2000 a junio 2001), multicéntrico Participantes: 810 adultos con diagnóstico de hipertensión sin manejo farmacológico (62% mujeres) Intervención: 3 grupos Modificaciones en estilo de vida Modificaciones en estilo de vida + dieta DASH Sólo recomendaciones Medición principal: Niveles de TA a los 6 meses Resultados Grupo 1 reducción en la prevalencia de hipertensión en 26% Grupo 2 reducción en la prevalencia de hipertensión en 21% Grupo 3 reducción en la prevalencia de hipertensión en 12% Tratamiento JNC 7 2003 Tratamiento Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate Farmacológico Existe consenso en cuanto a que es la cantidad cantidad de reducción en la TA lo que disminuye el riesgo cardiovascular Algunos pacientes tienen indicaciones específicas Tratamiento JNC 7 2003 Tratamiento Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate Monoterapia inicial Sin indicación específica Tiazidas Calcio antagonistas dihidropiridínicos IECAs o ARAII Logran el control en aproximadamente 30 – 50% de los pacientes Tratamiento Kaplan Choice of therapy in essential hypertension: Recommendations Actualización de mayo 2010, UptoDate Monoterapia secuencial Considerar Se cambio de monoterapia cuando realiza 1 ajuste de la dosis sin lograr el efecto esperado Pacientes sin modificaciones en la TA con el manejo inicial tienen un 50% de posibilidades de responder a un cambio de fármaco Cambiar a un tercer medicamento como monoterapia lleva al control hasta en el 80% de los pacientes Tratamiento Kaplan Choice of therapy in essential hypertension: Recommendations Actualización de mayo 2010, UptoDate Terapia combinada Indicada como primera línea en TA ≥160/100 mmHg 40% de los pacientes a 5 años del Dx requieren asociaciones de medicamentos 30% de los pacientes a 1 año del Dx La elección del fármaco depende del tratamiento inicial Verificar siempre adherencia al tratamiento Tratamiento Kaplan What is goal blood pressure in the treatment of hypertension? Actualización de junio 2010, UptoDate Metas Población general <140/90 mmHg Diabetes e IRC <130/80 mmHg HAS resistente Moser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92 Definición TAD 95-100 mmHg con tres antihipertensivos Identificar siempre Adherencia al tratamiento Consumo concomitante de otros medicamentos Evaluación o reevaluación de causas secundarias Optimizar dosis HAS resistente Moser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92 Caso viñeta Caso viñeta Moser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92 Verificar adherencia al tratamiento Reemplazar al ibuprofeno con paracetamol Pérdida de peso Restricción en el consumo de sodio Incrementar la dosis de diurético Preguntar por efectos secundarios y costos Reprogramar visitas más próximas, contacto telefónico Reposición de potasio Revalorar causas de hipertensión secundaria Cambiar el régimen de medicamentos Continuar seguimiento estrecho hasta llegar a metas Gracias por su atención Centro Histórico Ciudad de México Septiembre de 2009
