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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensión Arterial
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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Prof. Dr. Raúl F.Echeverría
Dra. Beatriz Riondet
El objetivo del tratamiento es disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Esto se logra
mediante la normalización de la presión arterial (PA) y el control de otros factores de riesgo
(FR) cardiovasculares (CV), sin provocar otras enfermedades físicas, psíquicas o sociales. Es
necesario corregir entonces, si el paciente los presentara, FR como hipercolesterolemia,
tabaquismo, obesidad, diabetes y sedentarismo si se quiere disminuir significativamente su
riesgo cardiovascular.
La normalización de la PA se obtiene, en algunos casos, con modificaciones en el estilo de vida
y, mientras que en otros, es necesario el agregado de medicamentos. En ambas situaciones,
son necesarias la educación del paciente y de su ámbito familiar,. para lograr un buen
cumplimiento del tratamiento, Las metas terapéuticas son llegar a las siguientes cifras de PA:
•
En consultorio PA < 140-90 mm Hg
•
Con control domiciliario < 135-85 mm Hg
•
Con monitoreo ambulatorio de PA (MAPA) < 125-80 mm Hg
El impedimento más importante para alcanzar el objetivo propuesto inicialmente es el
abandono del tratamiento. Las medidas que procuran disminuirlo son:
1. Explicar al paciente la índole de su afección y discutir con él, teniendo en cuenta las
evidencias disponibles y sus necesidades y preferencias, las opciones adecuadas de
tratamiento. Hacerle saber que la hipertensión arterial (HA) probablemente dure toda su vida
y que el abandono del tratamiento ocasionará que la PA se eleve nuevamente. Informarle
que las complicaciones no aparecerán ni progresarán si cumple el tratamiento
2. Hacerle conocer al paciente el momento en el que se consiga consiga normalizar la PA con
el fin de estimularlo en el cumplimiento de las indicaciones.
3. Evitar que el paciente tenga esperas prolongadas en el consultorio.
4. Lograr la comprensión y ayuda del grupo familiar.
5. El paciente deberá ser controlado siempre por el mismo profesional.
6. Si es necesario utilizar medicamentos antihipertensivos proponer el esquema más simple y
en lo posible una sola toma matinal.
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA
En todos los hipertensos deberán indicarse modificaciones del estilo de vida. Por sí solas
pueden normalizar la PA en algunos hipertensos, y en todos contribuyen al descenso de la
misma y a mejorar la eficacia antihipertensiva de los fármacos.
Las principales medidas no farmacológicas se muestran en la Tabla 1. Todas ellas contribuyen
al descenso de la PA (1).
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Tabla 1. Modificaciones del estilo de vida
• Reducción de peso (si hay obesidad o sobrepeso)
• Reducción de la ingesta de sodio
• Reducción de la ingesta de alcohol
• Ejercicio aeróbico regular
• Abandono del tabaquismo
• Tratamiento del estrés en aquellos que parece ser un factor importante
• Adopción de dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension) rica en potasio y
calcio.
Reducción de peso
En los hipertensos obesos debe indicarse una dieta hipocalórica La obesidad de tipo central,
como se analizará posteriormente, se asocia comúnmente a HA y otros FR CV configurando el
llamado Síndrome Metabólico (2) y por lo tanto, simultáneamente con la disminución de peso
es deseable la normalización del perímetro de la cintura: por debajo de 102 cm en los varones
y de 88 cm en las mujeres. Se ha observado que hasta un moderado descenso del peso, de
aproximadamente 4,5 kg, induce una reducción significativa de la PA (3). Un estudio reciente
en mujeres hipertensas obesas mostró que la restricción calórica produce una reducción
significativamente mayor en la PA que una dieta estándar, ambas con una ingesta constante de
sodio y potasio (4).
La reducción de peso, si es adecuada y mantenida, es la única medida del tratamiento no
farmacológico capaz, por sí sola, de lograr con razonable expectativa algún grado de
reduccción de las cifras de la PA. En un estudio (5) la reducción de peso sostenida disminuyó
los fracasos del control de la PA en los pacientes que recibían placebo, bajas dosis de
diuréticos o betabloqueantes.. Por otra parte, la normalización del peso mejora el perfil lipídico
y la tolerancia a los H de C.
Ejercicio regular isotónico
Numerosos trabajos prospectivos demuestran que el aumento de la actividad física se relaciona
con una disminución en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares, Caminar o
practicar ejercicios más vigorosos confieren idéntica protección (6). Este efecto beneficioso del
ejercicio puede explicarse, en parte, por la disminución de la PA en reposo que puede
observarse después de la práctica regular y reiterada de ejercicios aeróbicos. (7).
Se deben indicar a los hipertensos leves ejercicios aeróbicos, como caminatas, trote, ciclismo,
natación, luego de descartar cardiopatía isquémica. Los ejercicios deben realizarse
incrementando su duración de manera progresiva, hasta alcanzar 45 o 60 minutos, cinco
veces por semana. No se indicarán ejercicios de fuerza o competitivos.
Los pacientes con HA moderada o severa, con insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica
deben ser evaluados previamente a los efectos de determinar cual es el ejercicio más
conveniente (aunque con la medicación tengan PA normal en reposo).
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Tabaquismo
Se debe recomendar enfáticamente el abandono de este hábito. El fumar ocasiona mayores
presiones diurnas en el MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la PA); aumento del tono simpático,
mayor resistencia a la insulina y obesidad visceral; todo ello implica mayor frecuencia de ECV
y facilita la progresión de complicaciones tal como la insuficiencia renal (6).
Restricción de la sal
La restricción de sodio dietético es ampliamente aceptada como medio eficaz para disminuir la
PA. Estudios epidemiológicos de diversas poblaciones señalan una menor prevalencia de HA
en aquellos que consumen menos de 75 mEq de sodio por día (8).
En la siguiente tabla se puede observar que la restricción de sodio es especialmente eficiente
en las personas de mayor edad.
Diferencias en la PAS y PAD por cada 100 mmol de natriuresis diaria*
Diferencia estimada en PAS
Diferencia estimada en PAD
mm Hg
mm Hg
Estandardizada por Ajuste múltiple*
sexo - edad
Estandardizada por
Ajuste
sexo - edad
múltiple*
Todas las
edades
7,1 (1,9)
4,5 (1,5)
3,8 (1,4)
2,3 (1,3)
20-39
3,9 (1,5)
1,9 (1,3)
1,1 (1,3)
0,4 (1,4)
40-59
10,4 (2,4)
7,0 (2,0)
6,4 (1,5)
4,0 (1,3)
Estandardizada por edad y sexo y ajustada por IMC, prevalencia de consumo de alcohol y
promedio de consumo de alcohol
Elliot P et al. The INTERSALT Study. BMJ 1996;312:1249.
La restricción moderada de sodio ha probado su eficacia antihipertensiva (9). En una restricción
moderada la dieta no debe contener más de 5 g de cloruro de sodio por día (2 g de sodio). Esto
se consigue suprimiendo el agregado de sal a los alimentos y eliminando aquellos con alto
contenido, como por ejemplo: embutidos, ingredientes para copetín, quesos, fiambres,
aceitunas, pan, productos enlatados, grandes cantidades de leche y derivados.
Reducción del consumo de alcohol
Una ingesta de alcohol superior a los 30 g por día se asocia con una mayor prevalencia de HA
(10). Durante un seguimiento de 8 años en 70.891 mujeres de 25 a 42 años el riesgo de
desarrollar hipertensión se redujo en 14 % en aquellas que bebían un cuarto a media porción
por día y aumentó 31 % en las que tomaban más de dos tragos por día (11). Por lo tanto, se
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aconsejará a los hipertensos no excederse de esa cantidad. Esto equivale a 250 cc. de vino o
500 cc. de cerveza.
Conducta dietética
El JNC-VII (12) recomienda la adopción de la denominada dieta DASH. Es un plan de comidas
que consiste en una dieta rica en frutas y vegetales (9 a 12 porciones por día), productos
lácteos bajos en grasas (2 a 3 porciones por día), reducida en grasa saturada (≤ 7 % del total
de las calorías) y en grasa total (≤ 25% del total de las calorías). Además es rica en potasio y
calcio.
En un estudio clínico se distribuyeron al azar en 3 grupos a individuos con PA sistólica de
120-159 mm Hg y diastólica de 80-95 mm Hg que no tomaban fármacos antihipertensivos::
al grupo 1 se le indicó reducción de peso, reducción en la ingesta de alcohol y de sodio y
aumento en la actividad física; al grupo 2, lo anterior más dieta DASH, y al grupo 3 sólo
consejos generales sobre modificaciones saludables en el estilo de vida.; los grupos 1 y 2
tuvieron 18 contactos con los dietistas. Al cabo de 6 meses se produjeron descensos de la
PA sistólica de 4,3 mm Hg en el grupo 2 y de 3,7 mm Hg en el grupo 1 (13).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los antihipertensivos no deben emplearse como sustitutos de las medidas no farmacológicas
sino como complemento de las mismas.
La reducción de las cifras de PA mediante el uso de medicamentos disminuye la
morbimortalidad cardiovascular. Collins y col. (14) en un meta-análisis de 14 estudios con
asignación aleatoria de drogas encontraron una reducción de 42% en la incidencia de
accidente cerebrovascular (ACV) y sólo de 14% en la de enfermedad coronaria (EC) debidas a
la disminución de 5 a 6 mm Hg en la PA diastólica. Esta menor reducción en la incidencia de
EC ha merecido varias explicaciones: lesiones coronarias ya constituidas al iniciar el
tratamiento, múltiple causalidad de la enfermedad coronaria, modificación desfavorable del
perfil lipídico ocasionada por algunos fármacos antihipertensivos y períodos de observación
cortos. Esta última suposición está avalada por los hallazgos del “Programa de Seguimiento y
Detección de la Hipertensión” (15) que demostraron mayores reducciones de EC a los 8 años
que las observadas a los 5 años de control. En consonancia con lo expuesto, N.Kaplan sugiere
que se utilice el ACV como el evento primario más apropiado para evaluar el tratamiento de la
hipertensión (16).
La reducción de la PA mediante el tratamiento farmacológico también ha demostrado ser útil en
las prevenciones de la insuficiencia cardíaca, de la progresión de la HA a formas más severas y
de la mortalidad por todas las causas. Los resultados finales del ”Estudio del tratamiento de la
hipertensión leve” muestran que el tratamiento farmacológico en combinación con medidas
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higiénico-dietéticas fue más efectivo, al cabo de 4 años, en la prevención de eventos
cardiovasculares que el consistente en sólo estas últimas (1).
Indicaciones
Deberá tenerse en cuenta el riesgo CV. La Sociedad Europea de Hipertensión lo estratifica
según se puede observar en la Tabla 2 (17).
Tabla 2. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PARA CUANTIFICAR EL PRONÓSTICO
0tros FRC,
LOB, DM o
CCA
Presión arterial
Normal
Normal alto
Ninguno
Riesgo
promedio
Riesgo
promedio
1-2 FRC
Bajo riesgo
agregado
Bajo riesgo
agregado
≥ 3 FRC,
LOB o DM
Moderado
riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
Condición
clínica
asociada
HA
grado 1
Bajo riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
Moderado
riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
HA
grado 2
Moderado
riesgo
agregado
Moderado
riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
HA
grado 3
Alto riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Se consideraron los siguientes FR CV:
•
Niveles de PAS/PAD
•
Varón > 55 años
•
Mujer > 65 años
•
Tabaquismo
•
Dislipidemia (Colesterol > 250 mg/dL o LDLc > 155 mg/dL o HDLc en el varón < 40
mg/dL y en la mujer < 48 mg/dL)
•
Historia familiar de ECV prematura (Varón < 55, mujer < 65 años)
•
Obesidad abdominal (PC varón >102 cm, mujer > 88 cm)
•
Proteína C reactiva ≥ 1 mg/dL
Es decir, resumiendo (17):
El tratamiento farmacológico está indicado en hipertensos estadios 1-2 sin FR o con 1 a 2 FR si
luego de 3 a 12 meses de modificaciones en el estilo de vida no se ha logrado la meta.
De inicio, en hipertensos con
•
PAS ≥ 180 mm Hg o PAD ≥ 110 mm Hg
•
PAS ≥ 120 mm Hg o PAD≥ 80 con condición clínica asociada
•
PAS ≥ 130 mm Hg o PAD ≥ 85 mm Hg más 3 o más FR, diabetes mellitas o lesión en
órgano blanco.
Una vez estratificado el riesgo CV se puede proceder de acuerdo a la siguiente tabla
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Tabla 3
Inicio del tratamiento farmacológico
Otros FR,
DOB, DM o
CCA
Presión arterial
Normal
NA
HA grado1
HA grado2
HA grado 3
Ninguno
No
intervenir
No
intervenir
Cambios EV
por varios
meses, luego
drogas si lo
prefiere el
enfermo
Cambios EV Drogas de
por varios
inmediato y
meses,
cambios EV
luego
drogas
1-2 FR
Cambios
EV
Cambios
EV
Cambios EV
por varios
meses, luego
drogas
Cambios EV Drogas de
por varios
inmediato y
meses,
cambios EV
luego
drogas
≥ 3 FR,
DOB o
Diabetes
Cambios
EV
Drogas y
cambios EV
Drogas y
cambios EV
Drogas y
cambios EV
Condición
clínica
asociada
Drogas y
cambios
EV
Drogas de
inmediato y
cambios EV
Drogas de
Drogas de
Drogas de
inmediato y
inmediato y inmediato y
cambiosguidelines.
EV cambios
EV2003;cambios
EV
ESH-ESC
J Hypertens
21:1011-53
Drogas de
inmediato y
cambios EV
De acuerdo al JNC-VII el tratamiento farmacológico está indicado en todos los hipertensos que
luego de las modificaciones en el estilo de vida no lograron la meta. No especifica lapsos entre
modificaciones en el estilo de vida e inicio del tratamiento farmacológico ni tiene en cuenta el
riesgo CV como se puede observar en la siguiente figura. No se expide sobre las indicaciones
de tratamiento farmacológico desde el inicio y sostiene que la mayoría de los hipertensos grado
2 necesitará dos drogas para lograr la meta (12).
Es preferible guiarse por los criterios de la Sociedad Europea de Hipertensión (17) que tienen
en cuenta el riesgo CV y las cifras de PA. Con respecto al tratamiento farmacológico de inicio
es de hacer notar que el estadio 2 con 1-2 FR abarca una amplia gama de pacientes (con PAS
de 160 a 179 mm Hg y PAD de 100 a 109 con FR modificables o no) donde la conducta deberá
guiarse por el juicio clínico frente a cada caso.
En la Guía NICE 34 publicada en junio de 2006 por la Sociedad Inglesa de Hipertensión (18) se
recomienda el tratamiento farmacológico para:
•
Pacientes con 160/100 mm Hg o más
•
Pacientes con riesgo cardiovascular aumentado (riesgo de enfermedad CV a 10 años
de 20 % o mayor, o enfermedad CV o daño en órgano diana) con presiones mayores
de 140/90 mm Hg
Principios del tratamiento farmacológico ideal
1. Debe ser individualizado.
2. Por vía oral
3. Exento de efectos indeseables.
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4. De bajo costo.
5. Debe controlar la PA en decúbito y en ortostatismo durante el reposo y la actividad.
6. Debe mejorar o no empeorar la calidad de vida.
7. Debe prevenir las lesiones en órganos diana y revertirlas.
Tratamiento de la HA- JNC VII
Modificaciones en el estilo de vida
Fracaso en lograr la meta
Sin indicaciones
precisas
Estadio 1
Tiacídicos para
la mayoría
Estadio 2
2 fármacos para
la mayoría
Con indicaciones
precisas
Fármacos
correspondientes
Fracaso en lograr la meta
Optimizar dosis o agregar otros fármacos
Consulta con especialista
Figura 1 (Modificada de JNC-VII)
Elección del antihipertensivo
En la Tabla 4 se mencionan las características sobresalientes de los fármacos recomendados
para el primer nivel de atención de la H.A.
La Sociedad Europea de Hipertensión (17) establece que en los hipertensos estadios 1 y 2 el
tratamiento farmacológico puede iniciarse con cualquiera de los siguientes medicamentos, a las
dosis mínimas recomendadas en la tabla 4:
• Diuréticos (D).
• Bloqueantes beta-adrenérgicos (BB).
• Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina(IECA).
• Bloqueantes de los canales del calcio (BC).
• Antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA)
El JNC-VII (12) recomienda, si no hay indicaciones para otro fármaco, iniciar el tratamiento en
el estadio 1 con diuréticos tiazídicos ya que estos medicamentos han demostrado ser capaces
de reducir la morbimortalidad cardiovascular en estudios clínicos controlados, prolongados y
con gran número de pacientes (19) (20). Los resultados finales del ”Estudio del Tratamiento de
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la Hipertensión Leve” (TOMHS = Treatment of Mild Hypertension Study) muestran que, como
régimen inicial el tratamiento farmacológico en combinación con las medidas higiénicodietéticas fue más efectivo en la prevención de eventos cardiovasculares, y de otras causas,
que los cambios en el estilo de vida solos y que fueron mínimas las diferencias entre los grupos
asignados a diferentes drogas (placebo, clortalidona, acebutolol, doxazosina, amlodipina y
enalapril) (1).
En un análisis de varios estudios con asignación de drogas al azar, comparando la eficacia de
IECA y BC con D y BB, no se encontraron diferencias significativas en la prevención de eventos
cardiovasculares mayores y mortalidad entre los diferentes fármacos (20).
En un estudio recientemente publicado (19), el ALLHAT, con asignación aleatoria de droga,
doble ciego, controlado, llevado a cabo en 33.357 participantes (35% negros) con una media de
55 años de edad se investigó en forma comparativa la eficacia de clortalidona, amlodipina y
lisinopril en la prevención de IAM, ACV y otras enfermedades cardiovasculares. La clortalidona
resultó superior y de menor costo que los otros fármacos para prevenir una o más formas de
enfermedad cardiovascular (ACV e IC). De acuerdo a estos resultados los autores aconsejan la
utilización de D como primer paso en el tratamiento antihipertensivo; conducta que suscribe el
JNC- VII (12).
Casi simultáneamente con el estudio ALLHAT, en el “Segundo Estudio Nacional Australiano de
la Presión Sanguínea”, que se llevó a cabo en 6083 individuos de 65 a 84 años con una media
de seguimiento de 4,1 años, se compararon los eventos cardiovasculares del grupo tratado con
hidroclorotiacida con los del grupo tratado con enalapril. La tasas de eventos cardiovasculares
no fatales y de IAM fueron menores en el grupo del IECA mientras que hubo un número similar
de ACV en ambos grupos (aunque hubo más ACV fatales en el grupo con IECA) (21).
En el estudio comparativo VALUE (22) las reducciones de la presión fueron mayores con
amlodipina que con valsartan en los primeros 6 meses, a lo que puede atribuirse el efecto más
favorable de la primera, pero en un análisis posthoc de eventos en el 46 % de la población
total que quedó con monoterapia, ya sea con amlodipina o valsartan y que no tuvo diferencias
en los niveles de presión, las tasas de IAM fueron iguales en ambos grupos (23).
En el estudio ASCOT-BPLA (24) de prevención de eventos cardiovasculares se utilizaron 2
regímenes de tratamiento en 19.257 hipertensos de 40-79 años con 3 o más FR CV. Luego de
una media de seguimiento de 5,5 años, amlodipina (más perindopril si fuera necesario) previno
más eventos cardiovasculares e indujo menos diabetes que atenolol (más bendroflumetiazida si
fuera necesario).
De acuerdo con estos y otros estudios suscribimos la opinión de N. Kaplan que sostiene que la
mayoría, sino todas, las diferencias en la producción de eventos entre diferentes drogas
pueden ser atribuidas a diferencias en la reducción de la PA y que esto apoya la conclusión
fundamental de que los beneficios de todos los antihipertensivos reflejan la disminución que
consiguen en las cifras de la presión (25).
Una probable excepción a lo mencionado sería el hecho que los BC dihidropiridínicos
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comparados con los IECA protegerían mejor del ACV pero peor de la insuficiencia cardíaca y
del IAM, con iguales grados de reducción de la PA (26).
Tratamiento individualizado
Implica tener en cuenta las enfermedades o situaciones asociadas que hagan preferible la
utilización de determinado medicamento. De no estar presentes, y en ausencia de
contraindicaciones, se pueden prescribir inicialmente aquellos antihipertensivos que hayan
demostrado, en estudios a largo plazo, su capacidad para reducir la morbimortalidad
cardiovascular, v.g. D y BB, cuyo costo es además menor. En el estudio ALLHAT ya
mencionado (19), si están contraindicados los D, se recomienda utilizar indistintamente BC o
IECA.
De no disponer de determinado medicamento, se utilizará todo aquel que permita descender
las cifras de PA, pues se debe tener en cuenta que la principal meta es la normalización de la
misma. Esta situación es habitual en los consultorios externos de los hospitales públicos de
nuestro país.
Para individualizar la terapéutica se deberán tener en cuenta, por lo menos:
1. La edad
2. Las cifras de PA
3. Las enfermedades asociadas
4. Las lesiones de órganos blanco
La edad
En los menores de 55 años: IECA, y si no se toleran ARA (18). La respuesta a los BB es
mayor en los jóvenes y en este grupo pueden ser útiles si los hipertensos son ansiosos, tienen
taquicardia o circulación hiperquinética. En los que realizan actividades deportivas competitivas
los BB pueden reducir el rendimiento.
En los mayores de 55 años. Este tema será desarrollado en el capítulo de “Tratamiento de la
Hipertensión Arterial en situaciones especiales”.
Las cifras de PA
Según la Sociedad Europea de Hipertensión en los pacientes con estadios 1 y 2 de HA no
complicada el tratamiento farmacológico debería comenzar con la dosis más baja de un
antihipertensivo para prevenir los efectos adversos de reducciones muy importantes o abruptas
en la PA. En los hipertensos en estadio 3, y, especialmente, en aquellos con alto riesgo de
presentar un evento coronario o ACV el tratamiento farmacológico debe comenzar
inmediatamente y, aunque algunos puedan responder adecuadamente a una única droga, a
menudo es necesario agregar una segunda o tercera si no se ha logrado el control
rápidamente; en muchos pacientes puede ser necesario comenzar con más de un fármaco
(17).
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensión Arterial
10
Como ya hemos expuesto, el JNC-VII aclara que la mayoría de los pacientes en estadio 2 (PA
≥ 160-100 mm Hg ) requerirán dos fármacos para lograr la meta (12).
Seguimiento
Cuando un medicamento no es efectivo para normalizar la PA se puede optar por alguna de las
siguientes conductas:
- Aumentar la dosis hasta la máxima recomendada.
- Sustituirlo por otro con diferente mecanismo de acción.
- Adicionar una segunda droga, y usar ambas en dosis medias.
Actualmente se prefiere la última opción, ya que disminuye la frecuencia de efectos colaterales
y se obtienen efectos aditivos hipotensores.
En Las Recomendaciones Canadienses del Programa de Educación de la Hipertensión (33) se
sugieren las combinaciones de fármacos que se observan en la siguiente tabla:
Tabla 5 Combinaciones Dobles Utiles
Para efecto hipotensor aditivo combine un agente de
columna 1 con cualesquiera de columna 2
Sustituciones
En los pacientes sin patología
asociada los antihipertensivos
pueden cambiarse entre sí con
Columna 1
Columna 2
• Diuretico tiazídico
• BB
• BC de acción
prolongada*
• IECA
• ARA
*Precaución cuando se utiliza un BC no dihidropiridínico de acción prolongada
con un BB
las siguientes advertencias:
- Si se sustituye D por IECA
debe dejarse un intervalo sin
medicación de 72 horas.
- Si se sustituye un BB debe
reducirse lentamente su dosis,
para eliminarlo en 7 a 10 días.
- Si se cambia una droga de acción central (DAC) no es conveniente hacerlo por BB.
Adiciones
Cuando el paciente no tiene patología asociada y no está tomando D, la adición que
recomendamos es D.
La Sociedad Europea de Hipertensión (17) propone las combinaciones que se pueden observar
en la figura 2.
DISMINUCIÓN DE LA DOSIS E INTERRUPCIÓN DE LAS DROGAS
En los hipertensos en estadio 1 que han tenido un satisfactorio control de la PA al menos
durante un año, y que cumplen estrictamente con las medidas no farmacológicas, se puede
disminuir muy gradualmente la dosis del fármaco hasta su eventual interrupción bajo control
periódico (35).
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensión Arterial
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PERIODICIDAD DE LAS VISITAS
Mientras la PA está descendiendo el intervalo de los controles estará determinado por las cifras
de la PA; un lapso tentativo se muestra en la Tabla 3.
diuréticos
ara
Betabloqueantes
ARA
Bloqueantes
cálcicos*
Alfabloqueantes
Inhibidores de la ECA
*Sólo los BC dihidropiridínicos pueden asociarse con BB
Figura 2. Combinaciones posibles de antihipertensivos
Tabla 3. Periodicidad de las visitas
PAD mm Hg
>120
Cada 7 días
100-119
Cada 15 días
90-99
Cada 30 días
≥ 210
Cada 7 días
160-209
Cada 15 días
140-159
Cada 30 días
PAS mm Hg
Los hipertensos que normalizaron su PA con el tratamiento deberán concurrir cada tres meses
si pertenecían a los grupos de riesgo alto y muy alto y cada 6 meses si eran de los grupos bajo
y moderado.
Se indicará a los enfermos que concurran a los controles con los envases de los medicamentos
que ingieren.
En cada visita:
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensión Arterial
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1. Se medirá la PA en posiciones de sentado y de pie.
2. Se evaluará el cumplimiento del tratamiento.
3. Se interrogará sobre efectos adversos de las drogas.
4. Se reforzarán las pautas educativas.
Una vez al año debe realizarse una evaluación clínica completa.
Son indicadores de mal cumplimiento del tratamiento:
1. Las faltas repetidas a las visitas concertadas.
2. No recordar los medicamentos ni la dosis indicada.
3. No llevar los envases de los medicamentos a la consulta.
4. La discordancia entre los comprimidos faltantes y las dosis prescriptas.
CRITERIOS PARA LA CONSULTA CON UN NIVEL SUPERIOR
El primer nivel de atención deberá consultar por el hipertenso que presente cualesquiera de los
siguientes hallazgos:
1. Estadio 3
2. Alguna de las siguientes alteraciones:
•
Insuficiencia cardíaca.
•
Cardiopatía isquémica.
•
Hipertrofia ventricular izquierda.
•
Aneurisma aórtico.
•
Proteinuria.
•
Creatininemia >1,5 mg/dL
•
Hemorragias, exudados o edema de papila.
•
Compromiso anterior o actual del SNC.
•
Sospecha de HA secundaria.
•
HA refractaria.
•
HA durante el embarazo.
•
Emergencias y urgencias hipertensivas.
HIPERTENSION REFRACTARIA
Tienen HA refractaria los hipertensos que no muestran usualmente una PA < 140-90 mm Hg
con una combinación racional de 3 o más drogas (una de ellas un D), en dosis máximas (36).
Su prevalencia en la práctica general es aproximadamente 5 %. Se define HA sistólica
refractaria en los gerontes cuando, en condiciones similares a las arriba mencionadas, la PA
sistólica no disminuye por debajo de 160 mm Hg. Especialmente en este grupo etáreo es
necesario descartar la llamada pseudohipertensión, ya definida en el capítulo de Evaluación del
Hipertenso.
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensión Arterial
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Kaplan (36) enumera las siguientes causas de hipertensión refractaria:
•
Pseudorresistencia
•
Falta de adherencia al tratamiento
•
Relacionada con drogas
•
Condiciones asociadas
•
Causas secundarias de hipertensión
•
Sobrecarga de volumen
Tienen pseudorresistencia aquellos hipertensos tratados que exhiben presiones altas en el
consultorio pero normales con el MAPA o en el control domiciliario; debe sospecharse cuando
estos pacientes, pese a las cifras altas de PA, no tienen lesiones en órgano blanco o presentan
síntomas de hipoperfusión con el tratamiento.
Cuando el paciente, por diversos motivos, no está con el tratamiento descrito en la definición,
no se puede hablar de hipertensión refractaria.
Las siguientes drogas son capaces de producir hipertensión o interferir con el tratamiento:
antiinflamatorios no esteroideos, simpáticomiméticos, anticonceptivos orales, corticoides,
ciclosporina, eritropoyetina, colestiramina y antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO.
Entre las condiciones asociadas se pueden citar tabaquismo, obesidad, apnea del sueño,
ingesta exagerada de alcohol, ataques de pánico y dolor crónico.
Las causas secundarias más comunes a descartar son: insuficiencia renal, hipertensión
renovascular, feocromocitoma e hiperaldosteronismo primario.
La sobrecarga de volumen más frecuente es ocasionada por una ingesta excesiva de sodio. En
caso de duda, puede evaluarse la natriuresis de 24 horas, recordando que por cada gramo de
cloruro de sodio ingerido se eliminan 17 mEq de sodio en la orina. Otra causa es la inadecuada
prescripción de diuréticos: tiazídicos en pacientes con insuficiencia renal (depuración de
creatinina < 30-50 ml/min o creatininemia > 1,5 mg/dL) o dosis diarias no fraccionadas cada 812 h de furosemida.
Debido a que la sobrecarga de volumen es común en estos pacientes puede ser de utilidad
aumentar las dosis de diuréticos hasta las máximas aconsejadas. Se deben combinar agentes
de varias clases: diuréticos y antagonistas de aldosterona, IECA y ARA, BC, β bloqueantes. Si
el paciente ya estuviera recibiendo un diurético, un IECA y un BC
el agregado de un
antagonista de la aldosterona (espironolactona 25-50 mg/día) ha demostrado ser eficaz en un
importante porcentaje de casos (37).
ANTIHIPERTENSIVOS
En las Tablas 4 y 5 se mencionan las características sobresalientes de los fármacos
recomendables para el tratamiento de la HA (que se encuentran disponibles en nuestro país y
con experiencia personal).
14
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensión Arterial
Droga
Dosis inicial
Dosis máxima
Vía
Intervalo dosis
6,25 mg
50 mg
oral
24 h
20 mg
160 mg
oral
12 h
atenolol
25 mg
100 mg
oral
24 h (EC c/12 h)
metoprolol tartrato
50 mg
300 mg
oral
12 h
succinato
50 mg
300 mg
oral
24 h
acebutolol
200 mg
800 mg
oral
24 h
carvedilol
12,5 mg
50 mg
oral
12 h
Diuréticos
clortalidona
hidroclorotiazida
furosemida
indapamida
Betabloqueantes
Agonistas alfa centrales
clonidina
0,15 mg
0,60 mg
oral
8-12 h
metildopa
500 mg
3000 mg
oral
12 h
10 mg
40 mg
oral
24 h (12 h a
Calcioantagonistas
nitrendipina
partir de 20 mg)
amlodipina
2,5 mg
10 mg
oral
24 h
felodipina
2,5 mg
20 mg
oral
24 h
isradipina
5 mg
20 mg
oral
24 h
enalapril
5 mg
40 mg
oral
12-24 h
ramipril
1,25 mg
20 mg
oral
12-24 h
lisinopril
5 mg
40 mg
oral
24 h
Inhibidores de la ECA
Antagonistas de los receptores AT1
losartán
25 mg
100 mg
oral
12-24 h
valsartán
80 mg
320 mg
oral
24 h
oral
24 h
oral
24 h
Bloqueantes alfa 1 periféricos
terazosin
Vasodilatadores directos
minoxidilo
5 mg
100 mg
Tabla 4. Principales fármacos para el tratamiento de la HA
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensión Arterial
15
Tabla 5. Efectos colaterales y comentarios de los antihipertensivos
droga
diuréticos
efectos colaterales
hipokalemia, intolerancia a la glucosa,
hipercolesterolemia, hiperuricemia,
debilidad, impotencia
atenolol
broncoespasmo, impotencia,
insuficiencia cardíaca, bloqueo AV de
2º y 3º grados, disminuciones de HDLc
y de la tolerancia a la glucosa y al
ejercicio, hipertrigliceridemia
metoprolol Igual a atenolol
acebutolol No produce dislipidemia, resto=atenolol
carvedilol
Hipotensión postural, broncoespasmo
clonidina
boca seca, impotencia, somnolencia,
bradicardia, hipotensión ortostática
metildopa
igual a clonidina más lesión hepática y
anemia hemolítica
nitrendipina edema, cefalea, vértigo, taquicardia
amlodipina
felodipina
isradipina
enalapril
igual a la anterior
igual a la anterior
igual a la anterior
rash, disgeusia, tos, edema
angioneurótico, hiperkalemia
ramipril
lisinopril
losartan
terazosin
minoxidil
igual a la anterior
igual a la anterior
hipotensión ortostática
hipertricosis
comentarios
Si el FGR es < 40ml/min emplear
furosemida. Asociar un ahorrador
de K. en ancianos, ECC, arritmias y
digitalizados.
No usar en EPOC, asma, bloqueos
AV de 2º y 3º grado, IC. En EC no
suspender bruscamente. Adecuar
la dosis en la insuf. renal severa.
No se acumula en la insuf.renal
No se aconseja en EC (tiene ASI)
Es, además, bloqueante alfa
Hipertensión de rebote ante la
supresión brusca
Hipotensión ortostática. Se usa en
el embarazo.
Puede producir depresión del
miocardio
Hipotensión severa en
deplecionados de volumen. No
asociar con ahorradores de K.
No provoca tos
No altera el perfil de lípidos
Asociar con diuréticos y BB
¿HASTA QUE NIVEL SE DEBEN REDUCIR LAS CIFRAS DE PA?
Hay consenso, derivado del análisis de los más importantes estudios clínicos de tratamiento,
que la PA sistólica debe llevarse a menos de 140 mm Hg; Kaplan cree que hasta 125 mm Hg o
aun menos si es tolerado, ya que esto se asocia con menor morbimortalidad cardiovascular por
ACV y EC y no ocasiona efectos adversos (38). Con respecto a la PA diastólica, algunos
trabajos muestran un aumento del riesgo por EC cuando es disminuida a menos de 90 mm Hg.
En 1979, Stewart en un estudio retrospectivo de 169 pacientes encontró que el riesgo de IAM
fue mayor en aquellos cuya PA diastólica se había disminuído a menos de 90 mm Hg que en
los que tenían entre 100-109 mm Hg (39). En l987, Cruickshank y cols. publican un análisis
retrospectivo de 939 hipertensos mostrando que el descenso de la PA diastólica por debajo de
85 mm Hg, en pacientes con cardiopatía isquémica previa, estaba asociado a un aumento en la
incidencia de IAM fatal (40).
La disminución del riesgo con el descenso de la PA y su aumento a partir de cierta cifra dan
lugar a la denominada "curva en forma de J". Estos estudios, retrospectivos y abiertos, han sido
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensión Arterial
16
justificadamente criticados desde varios puntos de vista. En varios estudios posteriores de
mayor magnitud no se han encontrado evidencias de la existencia de la curva J; entre ellos
podemos nombrar MRFIT (41), HDFP (15) y, sobre todo, SHEP que incluyó sólo a hipertensos
sistólicos ancianos y en el que la PA diastólica fue reducida a menos de 70 mm Hg (27).
Parece razonable disminuir la PA diastólica por debajo de 85 mm Hg lo que reduce
particularmente el riesgo de ACV y, en menor medida, el de IAM comparado con el de cifras
mayores a 100 mmHg.
Protección vascular
En las Guías Canadienses (33) se recomienda el uso de estatinas y aspirina. Las primeras en
hipertensos de alto riesgo con enfermedad aterosclerótica establecida o con al menos 3 FR CV
tales como: varón, > 55 años, fumador, diabético tipo 2, con relación colesterol total / colesterol
HDL ≥ 6, antecedentes familiares de enfermedad CV prematura, ACV o AIT previos, HVI,
anormalidades en el ECG, microalbuminuria o proteinuria y enfermedad vascular periférica. La
aspirina puede administrarse en dosis bajas una vez controlada la hipertensión.
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