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Principios de la Medicina Familiar
Problemas de Salud
Atención Primaria
Problemas de Salud
Pobreza
Embarazo no deseado
Depresión
Agua no potable
ETS
Inseguridad
Zonas deslizamiento
Terremotos
Desigualdad social
Médico General
Sinceras
Apoyo a lo expresado
Coincidencias: Prestigio, ingreso, status
Ayudar??
Relación Médico Paciente
Comunicación en el Acto Médico
La Entrevista Clínica
Objetivos
1.Contribuir a comprender la importancia de
la RMP
2. Dar elementos conceptuales que permita
analizar la RMP
3. Conocer aspectos de la RMP que
contribuya a mejorarla.
“La RMP es un indicador de los valores de la
sociedad y de su evolución a lo largo del tiempo”.
1. Contexto de la consulta o de la RMP
a. Quiénes consultan
b. Porqué y qué se consulta
2. La RMP
a. Problemas
b. Modelos de Relación
c. Propuestas de mejora
Trabajo Individual-Grupos
Poner nombre y el grupo al que se pertenece
1. ¿Porqué las personas consultan?
2. ¿Cuáles problemas significativos en la RMP ha encontrado?
3. ¿Mencione 3 cosas concretas que haría para mejorar la RMP?
4. ¿En general cual es el estado de la RMP que Usted ha observado, quién es el
responsable de esta situación?
¿Quién consulta?
Primero: ¿Quién consulta?
El icberg del padecimiento
De White KL, Williams F, Grennberg : Ecology of medical
care. N Engl J Med 265:885 2001.)
Aspectos adicionales al Fenómeno de Iceberg
«Sólo un 20% no experimentaron síntomas»
«Síntomas físicos 4.3 promedio, rango hasta 25»
«20% síntomas severos pero no consultan.»
«9% ninguna razón para consultar.»
Segundo: Porqué y que se
consulta
Razones para consultar
Causas Más frecuentes de
Síntomas o Condiciones
UK
USA
CAN
NZ
AUS
JPN
Dolor muscular
Examen Médico
Tos
Recetas
CHK M
Influenza
Tos
IVRS
Faringitis
CHK M
Receta
IVRS
Infección Piel
IVRS
Resfriado
Faringitis
Tos
Gastritis
Dolor
Abdominal
HTA
Dolor Pélvico
CHK Pre-Post
Natal
Faringitis
Bronquitis
Diarrea-Vomito
CHK Prenatal
Rash
IVRS
Dorsalgia
HTA
Faringitis
OMA
Fiebre
HTA
Dolor
Abdominal
Hipelipidemia
Probabilidad de consulta
a partir de los síntomas
Síntoma
Radio síntomas/consulta
Cambios en energía
456:1
Cefalea
184:1
Alteración Función Gástrica
109:1
Dorsalgia
52:1
Dolor MsIs
49:1
Aspectos emocionales
46:1
Dolor Abdominal
29:1
Alteraciones de la
menstruación
29:1
Faringitis
18:1
Dolor toráxico
14:1
Reasons for encounter (RFE)
– international study
RFE Código
Frecuencia
%
R05
Tos
38
4.1
A04
Debilidad general/cansancio
22
2.4
R21
Síntomas faríngeos
20
2.2
A03
Fiebre
19
2.1
K31
Chequeo PA
18
2.2
K50
Medicamentos CV
17
1.9
L15
Malestares tobillo
17
1.9
N01
Cefaleas
15
1.6
R02
Dificultad respiratoria
15
1.6
L14
Malestares pierna
14
1.5
Lamberts, Wood, Hoffmans-Okkes, 1993
Decidiendo pedir ayuda
Intensidad
Límite de
Tolerancia
Síntomas
Síntomas
Síntomas
Tiempo
Porqué Consulta: Explicaciones

Razones por las que se va a un consultorio








Ocurrencia de crisis interpersonal
Interferencia para las relaciones interpersonales
Mandato de otras personas para consultar
interferencia con el trabajo o funcionamiento físico
Establecimiento de criterios de temporalidad oportuna.
Normalización
Experiencias previas
Otros modelos que explican la razón de la consulta



Limite de ansiedad
Límite de tolerancia
Somatización
Previo a presentarse a un consultorio: El 88% ha obtenido un consejo
Razones





Existencia de cuidados
Posibilidad de pagar
Falla de los tratamientos “populares”
Cómo se percibe el problema
Cómo los que rodean perciben los
problemas
Padecimiento «folclorico»
Modelos explicatorios culturalmente determinados:
Etiología
Diagnóstico
Tratamiento
Permite expresar por medio de síntomas físico el
stress social

Implicaciones para los que cuidan de la salud
El rol del enfermo
Papel de excepción
No depende de el
Obligado a la búsqueda y contribución
Entrevista Clínica
1. Concepto
2. Objetivos
3. Problemas
4.Importancia
5. Modelos
Entrevista Clínica
Concepto
Proceso que se da entre el médico un paciente o su familia,
entorno a una situación de salud , y durante la cual se producen
un conjunto de intercambios.
Componentes
Humanos
Técnicos
Objetivos
1. Construcción de una relación efectiva
2. Acercamiento a los problemas o necesidades del paciente
3. Abordaje de los problemas o necesidades
Objetivos
Objetivos
Técnica -Habilidades
Construcción de relación efectiva
Recibir
Acercamiento a problemas y
necesidades del paciente
Abordaje de problema o de
necesidades
al paciente cálidamente- marcadores de
calidez
Técnica de Escucha: activa-reflexiva-clarificarnegociar-reinterpretar
Detectar y responder a aspectos emocionales
No interrumpir al paciente
Encontrar modelos explicatorios
Respeto
Negociar prioridades
Educar
Motivar
Tareas
Porqué llego esa persona.
Cuál cree que es su principal problema
Qué se lo pudo haber causado
Cuáles temores tiene
Cómo lo ha afectado
Qué otros aspectos pueden estar afectándolo
Que se va a abordar
El plan de abordaje
Problemas con la RMP

Problemas










La mitad de las quejas no son detectadas
La mitad de los problemas psico-sociales no son advertidos
En la mitad de los problemas médicos y pacientes no están de acuerdo
Solo un tercio de los pacientes cumple con lo que se les envía
Al paciente se le interrumpe rápidamente
Posterior a consulta sobre el padecimiento y tratamiento, solo 50% es
recordado
Demandas: están más relacionadas con una mala comunicación que
con mal praxis.
Satisfacción personal relacionada con estilo decomunicación.
Estudios RCT muestran beneficios en DM,HTA y enfermedad ulcerosa.
Personas con cefalea crónica, y reducción de síntomas
CASO I
Doctor: ¿Hace cuánto le comenzó el dolor
en el tórax?.
Paciente: desde que me vine de San
Carlos.
CASO II
Doctor : Para el tratamiento del asma, le
dejare salbutamol en forma de inhalador.
Paciente: ¿Es ese medicamento malo para
el corazón?
CASO III
Usted es un médico residente de primer año. Antes de
entrar a revisar el paciente, el estudiante a cargo suyo le
dice que la paciente que examinó :María; viene por un
dolor de garganta.
Usted decide verificar la historia, entra al consultorio
saluda a la paciente y se presenta.
A continuación le pregunta: ¿en que puedo servirle? ,
ante lo cual María comienza a llorar.
Paciente
HCG
Importancia

Aportes
Mejora en acertar diagnostico
Mejora en utilización del tiempo
Retención de pacientes
Mayor satisfacción
Mejora entendimiento de padecimiento o enfermedad
Adherencia a tratamiento
Mejora en resultados
Reducción riesgo malpractice y demandas
¿Cómo Podemos Hacerlo Mejor?
Método Centrado en el Paciente
1. Explorando la Enfermedad y la
experiencia del padecimiento
2. Entendiendo a la Persona
3. Encontrando territorio común para el
abordaje
4. Incorporar la prevención y la
promoción de la salud
5. Mejorando la relación médicopaciente
6. Siendo Realista
Método Centrado en el
Paciente
1. Explorando la Enfermedad y la
experiencia del padecimiento
• Diagnóstico diferencial
• Dimensiones del
padecimiento
•
•
•
•
Ideas
Sentimientos
Expectativas
Efectos en función
Método Centrado en el
Paciente
2. Entendiendo a la Persona
• La persona
• El contexto
Método Centrado en el
Paciente
3. Encontrando territorio común
para el abordaje:
• Problemas y prioridades
• Objetivos del abordaje
• Roles a jugar
Método Centrado en el
Paciente
4. Incorporar la prevención y la
promoción de la salud
• Valoración del Riesgo
• Tipo de prevención
Método Centrado en el
Paciente
5. Mejorando la relación médicopaciente
• Técnicas
• Compartir el poder
Método Centrado en el
Paciente
6. Siendo Realista
• Tiempo
• Recursos
Evolución de la RMP Según la
Participación
DECISIÓN INFORMADA
PATERNALISTA
Fig. 2c
DECISIÓN COMPARTIDA
Fig. 2a
WWW
Self-support
tre
No
withou spas
t pro sing
fes
gui
dan sional
ce
email
Fig. 2d
Take two in the morning
and don’t ask questions
Welcome!
No
trespas
sing
physician
Fig. 2b
Holy land
of the knowing
patient
Let me educate* you
No
tresp
assing
withou
t profe
ss
guidanc ional
e
Internet
patient
education
Holy land
of the knowing
Hole of ignorance
*(ex ducere =
to lead out)
physician
Hole of ignorance
patient
physician
physician
patient
patient
Implicaciones del tipo de relación en grado
participación
Control Médico
Control
Paciente
Bajo

Bajo
Sin compromiso

Alto
Consumista
Alto
Paternalista
Reciproco
Evolución de relación
% Relación actual . .
South
Canada Alemania Africa Japón
US
UK
Autoritario
17
20
13
13
16
12
Compartido
41
41
44
40
55
49
37
37
41
45
29
36
Asesor
Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada,
Germany, South Africa and Japan, 2003
Relación a Futuro
Autoritario
Compartido
Asesor
South
Canada Alemania Africa Japón
US
UK
4
6
5
5
7
3
41
35
31
30
51
42
54
58
60
64
42
55
Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada,
Germany, South Africa and Japan, 2003
Valoración de Relación
Estados Unidos
% Considera relación Importante
Familia
95
78
Doctor
Consejero Espiritual
56
Compañeros
51
Farmaceutico
Consejero Financiero
48
43
Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United
Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003
Qué se desea del médico?
Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada,
Germany, South Africa and Japan, 2003
Fuentes de información Valiosa
Fuentes sobre cuidados de salud que adultos utilizan a menudo
28% Médicos
26% Propaganda
20% Familia y amigos
16% Periódicos y revista
15% Television y Radio
13% Panfletos
11% Farmacéuticos
8% Internet
Source: Harvard Harris, 2002
Algunas alteraciones de la RMP





Límites de la relación
Regalos de los pacientes
Los pacientes que no nos gustan
Celebridades o VIP
Acompañantes en la consulta
Duración de la
Consulta
Duración de la consulta
diferentes pacientes
País
Alemania
Media (SD) tiempo
(minutos)
7.6 (4.3)
España
7.8 (4.0)
Reino Unido
9.4 (4.7)
Holanda
10.2 (4.9)
Belgica
15.0 (7.2)
Suiza
15.6 (8.7)
Promedio
10.7 (6.7)
Deveugele, Derese, van den BrinkMuinen, Bensing, De Maeseneer. BMJ. 2002 August
31; 325 (7362): 472
¿Desde una perspectiva humana,
qué desean los pacientes de los
médicos?








Autenticidad
Respeto
Visión Positiva
Bondad
Preocupación
Profesionalismo
Compasión
Relación psicoterapéutica



Calidez
Concreción
Asertividad
Resumen
No se consulta todo lo que siente
No todos los que quieren pueden
No todos los que sienten algo consultan
No todo lo que en un principio se dice, es realmente
la razón de la consulta
No necesariamente hacemos las cosas bien
Existen mejores maneras para hacerlo
No todo está en función del tiempo
Elementos Técnicos
La Comunicación

Toda interacción entre medico
implica comunicarse
¿?
Comunicación bidireccional
70% es NO VERBAL
Contención emocional de la
relación

¿Cuándo se actúa sin contención?




Agresividad con agresividad
Cuando se dan seguridades prematuras
Cuando se dan consejos precipitados
Actuando con contención emocional


Se escucha a pesar de estar inquieto y se transmite calma
Cuando se sabe reconocer las limitaciones
Reacciones Ante la Enfermedad

Normales












Regresión
Negación, supresión y represión
Ansiedad
Enojo
Tristeza
Amenaza a la auto-eficacia
Amenaza de separación
Amenaza de perdida de amor
Amenaza de perdida de función
Amenaza de perdida de la racionalidad
Amenaza del dolor
Mal adaptativas

Enojo persistente
Resumen
“ El paciente es una persona ...
no un problema médico a resolver”






Fundamental Skill of Medical Practice
Marcadores de calidez
Entender la razón de la consulta
 Entendimiento, creencias, expectativas e impacto.
 Empatía por paciente
 Libre expresión
 Se retomo lo que venía a plantear
Comprender otras situaciones que afectan
Definir que se abordará
Plan de manejo