Download Current Perspectives. Levy LL1, Emer JJ. Int J Womens Health

Silvana Gattino
Dermatología
HPC-2014
Difusa
Comienzo rápido
Reducción progresiva de la densidad del
cabello en la corona del cuero cabelludo
con preservación de la línea de
implantación frontal
Presenta adelgazamiento más que
calvicie.
Más frecuente en mujeres
postmenopausicas
Acortamiento de la fase anágena con
una faseDeficiencia
telógena constante
que
de hierro
conduce a una la conversión gradual de
Hipotiroidismo
los
cabellos
terminales (largo, grueso y
Enfermedad Sistémica
Sífilis
pigmentado) en vellos (corto, finos, no
Drogas
pigmentados).
Enfermedades autoinmunes
Eritema perifolicular
Pústulas
Pápulas inflamatorias
Prurito/dolor
Alopecia Cicatrizal
Epidemiología
La prevalencia aumenta con la edad y tiene una incidencia de 29% - 38% en mayores de 70
años, pero sólo del 3% en las edades 20-29.
Se ha informado en población pediátrica, más comúnmente en mujeres, con una edad
media de inicio de 14,8 años, frecuentemente con un trastorno endocrino subyacente, como
el SOP o la hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío.
A pesar de su gran prevalencia, muchas mujeres sienten la patología es rara, y se ven
afectadas social y psicológicamente. El 55% de las pacientes tenían síntomas de depresión.
Tratamiento de la pérdida del cabello produce una mejora en el 89% de las mujeres y 76%
de los hombres.
Ludwig describió por primera vez las tres
etapas de la pérdida de cabello en la mujer en
1977.
Definido por adelgazamiento de la zona del
vértex con extensión lentamente progresiva a lo
ancho y preservación de la línea de
implantación frontal sin inflamación o
cicatrización
Clínica
Inicialmente, los pacientes pueden referir de un aumento en la caída del cabello sin cambio
notable en el aspecto ni el grosor.
La pérdida generalizada y rápido debe hacer pensar enfermedad subyacente sistémica.
Aunque no es común en la APF, el compromiso temporal puede estar presente y puede ser
una primera manifestación (descartar tracción, efluvio telógeno, alopecia frontal fibrosante, e
hipotiroidismo).
Pueden presentar prurito, ardor o dolor en el cuero cabelludo; sin embargo, la presencia de
inflamación (especialmente alrededor del folículo piloso), descamación, pápulas o pústulas
inflamatorias, fibrosis con pelos frágiles debe hacer descartar alopecia cicatrizal.
El eritema violáceo o rosa, en lugar de rojo, puede significar una causa autoinmune (LES,
dermatomiositis, o liquen plano).
Las adenopatías son a menudo un signo de tinea capitis inflamatoria: tinción y cultivos.
Cualquier sugerencia de exceso de andrógenos (menstruaciones irregulares o dolorosas;
aumento del vello corporal en lugares poco comunes; obesidad; acné no controlado, que
empeora con la menstruación): estudio hormonal.
Patogenia
Genética
Andrógenos
Vellos
Cabellos terminales
↓Folículos en fase anágena
↑Folículos en fase telógena
Alopecia
5 alfa reductasa
Testosterona
DHT
Una minoría de las mujeres con APF tiene
hiperandrogenismo (SOP)
Las mujeres tendrían una alopecia menos severa ya
que tienen menores niveles de 5 alfa reductasa y
mayores niveles de aromatasa que convierte a la
testosterona en estradiol en los folículos
El rol de los estrógenos tampoco está aclarado. Pero
su > prevalencia en postmenopausicas sugiere que
los estrógenos estimularían el crecimiento del
cabello.
En forma contradictoria, estudios genéticos
demostraron una variante del gen que codifica la
aromatasa, que generaría aumento de estrógenos y
APF
El cuero cabelludo de las mujeres, especialmente en
la línea frontal, tiene > niveles de aromatasa
comparado con el de los hombres, lo q podría
explicar la menor severidad y que la línea frontal se
encuentre respetada.
Tratamiento
Es un problema estético que genera angustia en los pacientes, y
tiene un impacto notable en la calidad de vida; por lo tanto, las
mujeres que asisten a la consulta requieren tratamientos exitosos
que puedan minimizar la pérdida de cabello y al mismo tiempo
estimular el crecimiento de los cabellos perdidos previamente.
Desafortunadamente, no existe un tto curativo, y sólo un tratamiento
aprobado por la FDA está disponible en este momento.
Minoxidil
El minoxidil tópico solución al 2% o espuma es el tratamiento aprobado por la FDA
actualmente para la APF, aunque una solución más potente al 5% está disponible y
aprobado para la pérdida de cabello de patrón masculino.
Minoxidil oral se introdujo como tto para la HTA, dadas sus propiedades vasodilatadoras a
través de la estimulación de los canales de potasio. Un efecto secundario observado fue
hipertricosis y la reversión de la calvicie en los pacientes masculinos.
Los efectos estimulantes del folículo piloso no se conocen completamente; sin embargo, se
sabe que causa un aumento de la tasa de crecimiento, aumento del diámetro del folículo
piloso, y alargamiento de la fase anágena y acortamiento de la fase telógena.
Esto no se debería sólo a un aumento en el flujo sanguíneo. Aumentaría la conversión de
testosterona a andrógenos menos activos por aumento de la actividad de la 17βhidroxiesteroide deshidrogenasa, pero también produce aumento ligero de la actividad 5αreductasa en el cuero cabelludo.
Varios ensayos controlados aleatorios han demostrado la eficacia del minoxidil al 2% para la
APF. Sin embargo, la concentración del 5% ha demostrado superioridad
Afortunadamente, el minoxidil es barato, disponible en forma genérica, fácil de usar, y es un
tratamiento eficaz.
Desafortunadamente, los efectos clínicos son impredecibles, y, pueden ser leves y poco
apreciados por el paciente. Además, si el tratamiento no se sigue de forma continua e
indefinidamente, se pierden las mejoras.
Es importante explicar a los pacientes que los efectos clínicos pueden no ser perceptibles
hasta 3-6 meses de uso diario y que la caída del cabello puede ocurrir en los primeros
meses durante la transición a la fase anágena de crecimiento.
Si se detiene o se utiliza el tratamiento de forma inconsistente puede haber falta de mejoría
apreciable.
No hay tratamiento curativo, y muchos pacientes puede haber continuado la progresión a
pesar de la intervención.
Inhibidores 5α reductasa
Finasteride
•
•
•
•
Inhibidor competitivo y específico de la 5α-reductasa tipo
II- el isotipo más común en los folículos pilosos.
No tiene afinidad para el receptor de andrógenos y no
tiene efectos androgénicos, antiandrogénicos,
estrogénicos, antiestrogénicos o progestacionales
Aprobado por la FDA a 1 mg/día para el tratamiento de la
APM y se usa fuera de indicación en el tratamiento de la
APF posmenopáusica.
La evidencia sobre la eficacia es contradictoria. Sólo
existe un ensayo aleatorizado, multicéntrico y placebo
controlado (137 mujeres) que no mostró beneficios en el
tto a 1 mg/día durante un año. Existen reportes de casos
a dosis 5 mg/día que mostrarían beneficio con pocos EA
(cefalea, depresión, naúseas, sofocos).
Dutasteride
•
•
•
•
•
Es un inhibidor de la reductasa más potente que el
finasteride, ya que inhibe la 5α-reductasa tipo I y II.
Aprobado por la FDA para el tratamiento de la HPB.
Dutasteride a 0,5 mg/día produce una mayor reducción
de DHT en suero (90%) en comparación con finasteride
a 1 mg/día (70%).
En el tratamiento de la APM existe una clara evidencia
de su validez, comparado con placebo y con finasteride.
Existen reportes de casos de tratamiento efectivo con
dutasteride para la APF
Antiandrógenos
Aunque no está aprobado actualmente para las afecciones de la piel, se
ha aceptado como tratamiento para el acné, hirsutismo, y la APF debido a
las propiedades antiandrogénicos, ya que disminuye la testosterona sérica
Es un17a-hidroxilasa
esteroide sintético
con efectosuprarrenal)
antiandrógenico
y antigonadotrófico
(inhibe
y desmolasa
y disminuye
su efecto en
yloscon
una
débil
actividad
progestágena.
Compite
con
DHT
por
el receptor
tejidos diana (inhibidor competitivo del receptor de andrógenos).
Espironolactona de andrógenos. Se utiliza en el tratamiento
Flutamida
del cáncer de próstata, acné,
hirsutismo.
No se han realizado ensayos controlados aleatorios que evaluen la
eficacia
la espironolactona
en la APF,selectivo
pero existen
comunicaciones
Es undeantiandrógeno
no esteroideo
que inhibe
la unión de de
Los
estudios
que
investigan
su
eficacia
han
documentado
casos,
y un ensayo
abierto
que apoyarían
su beneficio.
los andrógenos
a sus
receptores.
Puede causar
disfunción resultados
hepática.
contradictorios,
aunque
hay
informes
de
éxito
en
el
tto
de
la
APF
cuando
Es dosis dependiente. Las enzimas hepáticas deben ser controladas
existen
signos
E.A: hipotensión,
hiperpotasemia,
fatiga,
dolor de cabeza, pérdida de
durante
el tto. de
La hiperandrogenismo.
insuficiencia
hepática
es rara.
peso, yCiproterona
piel seca. Los efectos antiandrogénicos pueden predisponer a los
Los
efectos
secundarios
del
acetato
deyciproterona
incluyen
aumento
pacientes
a irregularidades
menstruales
ginecomastia.
Categoría
Duna
en el
Un estudio
abierto sugeriría
que la flutamida
250 mg/día,
tendría
Acetato
de
peso,
irregularidades
menstruales,
disminución
de
la
libido
y
la
embarazo.
mayor mejoría en el crecimiento del cabello en comparación con
feminización
feto de
sexo masculino.
finasteride 5del
mg/día
y ciproterona
50 mg/día.
Dosis: 100-200 mg al día, comenzar con 50 mg al día (25 mg/12 hs).
Se
estudios
confirmar
si el acetato
de ciproterona
Lanecesitan
flutamida más
puede
ser unapara
opción
de tratamiento
en pacientes
con
con
o
sin
etinilestradiol
y/o
espironolactona
puede
mejorar
la
APF
niveles normales de andrógenos
independientemente de los niveles de hormonas.
Análogos de las prostaglandinas
Los análogos de prostaglandinas, tales como el latanoprost, travoprost y bimatoprost , se
utilizan por vía tópica en el tratamiento del glaucoma.
Cuando se usa con esta indicación, se encontró que estimulan el crecimiento de las
pestañas y su pigmentación.
Hay un aumento en los folículos en fase anágena, resultando en pestañas más gruesas,
más oscuras, y más largas.
Su uso en la APF es sugerido por la literatura, pero aún no apoyado por ensayos clínicos.
Son necesarios más estudios con el fin de determinar la eficacia.
El uso de PGA en el tratamiento de otras alopecias, tales como la alopecia areata, muestra
resultados contradictorios.
Ketoconazol
Agente antifúngico imidazolico con efectos antiinflamatorio demostrado en el tratamiento de
la dermatitis seborreica.
Los estudios que utilizan champú de ketoconazol al 2% en la APM mostraron una mayor
densidad de pelo, además de aumento del tamaño y de la proporción de folículos en fase
anágena en comparación con aquellos con un champú no medicado. La adición de
finasteride (1 mg/día) mostró un efecto aditivo al uso de ketoconazol tópico en el tratamiento
de la APM.
El ketoconazol VO tiene efectos antiandrógenicos al inhibir la síntesis de esteroides y
andrógenos. Por lo tanto, se cree que la aplicación tópica puede tener eficacia en la
supresión de la actividad del receptor de andrógenos .
Actualmente no hay estudios publicados sobre el uso de ketoconazol en la APF, y se
desconoce si es o va a ser una modalidad útil para este trastorno.
Estrógenos
Existen escasos datos que sugieren que señales no androgenicas podrían tener influencia sobre la
unidad folicular en lo que respecta a la APF.
Los estrógenos han demostrado disminuir la duración de la fase telógena y aumentar la duración de la
fase anágena en el cuero cabelludo humano.
Sin embargo, la actividad biológica de los estrógenos en el folículo del pelo es probablemente el
resultado de una compleja interacción entre factores genéticos y la influencia hormonal en varias de
vías de señalización.
Cuando se utiliza por vía sistémica, los estrógenos disminuyen la testosterona circulante a través de la
regulación positiva de globulina transportadora de hormonas sexuales.
Curiosamente, el uso de ACO, su cese, y la terapia de reemplazo hormonal, pueden causar caída
temporal del cabello o efluvio telógeno. Está en debate si el progestágeno juega un papel o no.
Las mujeres con cáncer de mama que toman medicamentos dirigidos a disminuir el efecto de los
estrógenos o medicamentos que bloquean la producción periférica comúnmente reportan la pérdida de
cabello.
Además, en el embarazo, el diámetro del cabello del cuero cabelludo aumenta; probablemente no por
un efecto del estrógeno solo, sino una compleja interacción con otras hormonas como la progesterona y
prolactina.
En este momento, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de los estrógenos en la APF, y se
necesitan estudios adicionales para validar su uso.
Suplementos nutricionales
Se ha sugerido que los suplementos
alimenticios con vitaminas, minerales
y / o antioxidantes pueden ayudar en
el crecimiento del cabello y la salud.
No existen ensayos controlados
aleatorios que apoyen ninguna de
estas afirmaciones.
El suplemento puede ser beneficioso
en combinación con los tratamientos
basados en la evidencia.
Fototerapia con luz de bajo nivel
Utiliza dispositivos con diodos emisores de luz (650-900 nm) que alteran la función celular,
como los niveles de prostaglandinas, citoquinas y factor de necrosis tumoral, y el estrés
oxidativo. Los mecanismos por los que puede inducir el crecimiento del cabello no son
claros, pero se sugiere que la luz puede activar los folículos pilosos inactivos, aumentar el
flujo de sangre a los folículos, o aumentar el ATP para estimular el cabello en la fase
anágena.
La evidencia clínica para la inducción del crecimiento del pelo después del tratamiento con
láser de diodo, deriva de los informes de hipertricosis paradójica adyacentes a zonas
tratadas con depilación láser, así como la mejora de la alopecia areata con luz UV. En el
2007 el peine láser HairMax fue aprobado por la FDA como el primer y único dispositivo
láser médico comercializado para el tratamiento de la alopecia de patrón masculino, con la
posterior aprobación de la APF
Los EA informados incluyen irritación del cuero cabelludo o eritema. Tales tratamientos
pueden ofrecer una opción viable para aquellos que presentan EA a los medicamentos, o
como un complemento útil de otros tratamientos médicos o quirúrgicos.
Implante Capilar
Las mujeres que han fracasado otras terapias, y desean una solución permanente
a la pérdida de cabello tienen la opción de trasplante de cabello. A diferencia de los
hombres, sin embargo, la disponibilidad del sitio donante en las mujeres puede ser
limitada, dada la naturaleza difusa del patrón de pérdida de cabello; esto se debe
discutir con aquellos que están considerando la terapia.
Procedimientos que requieren mucho tiempo, incómodos y caros, y pueden no dar
una cura definitiva, incluso después de múltiples tratamientos.
Un objetivo realista debe ser una mejora en la densidad del cabello en lugar de la
cura completa.
Complicaciones : pérdida temporal del cabello junto a la zona donante y receptor
debido a un suministro disminuido de sangre en el lugar de la incisión; infección,
dolor y fracaso del crecimiento del pelo trasplantado.
El uso de minoxidil tópico puede aumentar la densidad del pelo y acelerar la
regeneración de los folículos trasplantados después del procedimiento quirúrgico.