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REVISIÓN
La alopecia androgenética en la mujer.
¿Un problema sin solución?
A. GUERRA TAPIA
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
■ Introducción
A pesar de la grave repercusión que la alopecia androgenética femenina (FAGA) puede tener sobre la salud psíquica de la mujer, son pocos los estudios que
abordan la importancia de tales efectos (1). Incluso la
investigación terapéutica se halla mucho mas orientada
a la calvicie del varón. Son escasos los ensayos clínicos
dirigidos a nuevos avances en la alopecia androgenética de la mujer. Una búsqueda de artículos dedicados a
la calvicie común del hombre durante los últimos años,
arroja cifras centenarias. Sin embargo, si esa misma
búsqueda se centra en la calvicie común de la mujer,
la cifra queda reducida a algunas decenas.
Según reconocidos datos epidemiológicos, el 50%
de los varones mayores de 50 años son calvos. Tal vez,
la alta frecuencia de la calvicie masculina podría justificar la extraordinaria atención que ha recibido y todavía recibe. Pero, al contrario de lo que pueda parecer,
la incidencia y prevalencia de la calvicie en la mujer
no es menor que en el hombre.
Tosti et al (2) encuentran que el 40% de la mujeres
de 50 años padece FAGA. Vera Price (3) afirma que la
calvicie común en la mujer es tan frecuente como en
el hombre, aunque las diferencias en el aspecto clínico, y las herramientas cosméticas a su disposición,
mayores que en el caso del hombre, permiten una menor apariencia del problema.
En ambos sexos la calvicie común o alopecia androgenética se debe a la predisposición heredada, sobre la que
actúan los andrógenos. En la mujer, el menor nivel de 5
alfa reductasa y el mayor del citocromo P 450 aromatasa,
así como el menor número de receptores androgénicos en
los folículos pilosos del cuero cabelludo, permite que la
alopecia sea menos agresiva y menos aparente.
Sin embargo, la ansiedad acompañante puede ser
muy superior a la del varón. De hecho, una de cada
tres mujeres con FAGA refieren sensación de dolor
en el cuero cabelludo, "como si el pelo estuviese inclinado en un sentido erróneo". En la mayoría de los
casos, la tricodinia o pelo doloroso es una manifestación de depresión larvada, encuadrable en un síndrome psicosomático (4).
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Sin embargo las soluciones terapéuticas en la mujer son escasas, y a menudo, se considera un problema sin solución, que se minimiza.
Intentaremos a continuación revisar la situación actual del tratamiento de la FAGA.
■ Tratamiento
Promotores de la fase anagen
Minoxidil: En las últimas décadas, la observación de un aumento del crecimiento del pelo en pacientes que tomaban minoxidil, un vasodilatador del
músculo liso para controlar su tensión arterial, llevó
a intentar su uso local con éxito. En 1991 fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration), en
forma de solución al 2% para uso tópico de la alopecia androgenética. Su eficacia en la mujer se había puesto de manifiesto en un ensayo clínico doble
ciego frente a placebo, sobre 550 mujeres de 18 a
45 años y durante 32 semanas de duración. El promedio de aumento de peso del pelo era del 42,5%
en el grupo del minoxidil frente al 1,9% en el grupo
placebo (5).
El minoxidil es un activador de la prostaglandina sintetasa I que se encuentra en la papila dérmica de los folículos pilosos normales en anagen o en
catagen, y que interviene en el crecimiento del cabello. Tiene por tanto una acción activadora inespecífica de los folículos pilosos, que prolonga el
periodo de crecimiento y consigue una mejoría de
la alopecia entre el 30 y el 60% de los pacientes,
con escasos efectos secundarios. Entre éstos se encuentra la irritación y la alergia de contacto y la hipertricosis de cara lateral de las mejillas en un 3 al
5% de la mujeres que lo usan. La absorción es menor del 5% de la dosis aplicada.
La respuesta positiva al tratamiento es más intensa cuanto menor sea el tiempo de evolución de la
calvicie. Requiere un uso continuado, dos veces a
día sobre pelo seco durante un tiempo mínimo de
seis meses. Al suspender el tratamiento se pierden
La alopecia androgenética en la mujer
sus efectos beneficiosos volviendo a la situación previa en unos seis meses.
Los últimos estudios clínicos con minoxidil al 5%
no han demostrado superior eficacia. La comparación
de esta concentración con la solución al 2% en un total de 493 mujeres en dos estudios controlados frente
a placebo, de 32 y 48 semanas respectivamente, y en
500 mujeres en durante 52 semanas, no ha mostrado
diferencias significativas (3).
Antiandrógenos
Finasterida:Esta molécula fue aprobada por la
FDA el 19 de diciembre de 1997, y ha sido puesta
al alcance de los pacientes en España en febrero de
1999. La finasterida es un inhibidor específico de la
5 alfa reductasa de tipo II, indicada en la alopecia
androgenética masculina con buenos resultados (6).
Sin embargo, los únicos ensayos clínicos realizados
en 136 mujeres postmenopaúsicas con FAGA, tratadas con 1 mg frente a placebo, no han demostrado
la eficacia esperada (7). Por otra parte, su uso está
contraindicado en la mujer en edad fértil, porque
puede provocar anormalidades en el aparato genital
del feto varón en caso de embarazo.
Acetato de ciproterona: El acetato de ciproterona
es un antiandrógeno derivado de la hidroxiprogesterona que tiene actividad progestágena, antigonadotrópica y antiandrógena (8). El mecanismo de acción
del acetato de ciproterona como antiandrógeno parece ser por inhibición competitiva de la unión de
los andrógenos a los receptores para éstos de los órganos efectores, impidiendo la unión del receptor
con la dihidrotestosterona, con lo que se interrumpen los efectos sobre el órgano diana. Así mejora el
acné, el hirsutismo y la alopecia androgenética, en
la mujer (9,10).
Los estudios clínicos sobre mujeres con FAGA, tratadas con acetato de ciproterona a dosis de 20 mg/día,
del día 5 al 20 del ciclo menstrual, más etinilestradiol
0,05 mg /día, durante 21, mostraron diferencias significativas frente al grupo tratado con placebo. Las mujeres tratadas aumentaron el número de pelos en anagen
y disminuyeron los cabellos telógenos y los distróficos
(11).
Por su acción feminizante sólo tiene indicación en
la mujer a dosis de 25 a 100 mg/día, del 5 al 15 día del
ciclo menstrual. Debe emplearse asociado a un estrógeno (terapia secuencial invertida), como el etinilestradiol
a dosis entre 0,03 mg y 0,05 mg /día, durante 21 días,
con un intervalo de 7 días libres de medicación, para
minimizar los efectos secundarios sobre el ciclo menstrual debidos al hipoestrogenismo (amenorrea, sangrado
intermenstrual y osteoporosis), y para asegurar una acción anticonceptiva. El acetato de ciproterona es teratógeno, actuando sobre la diferenciación genital, femini-
zando al feto masculino. Las malformaciones intersexuales de los genitales externos son posibles sólo durante la fase sensible, es decir, entre las semanas 8 y 14 del
embarazo. No obstante, como el embarazo caso de producirse, se detecta rápidamente, es extraordinariamente
raro que se ingiera el acetato de ciproterona durante
esta fase. En la mujer post-menopaúsica puede emplearse de forma ininterrumpida.
Además de la competición con los andrógenos por
sus receptores, la combinación de acetato de ciproterona y etinil estradiol posee otros efectos antiandrogénicos, ya que aumenta los niveles séricos de la globulina transportadora de hormonas sexuales,
disminuyendo por tanto el nivel de andrógenos libres,
con lo que se presenta menos substrato al órgano diana.
Existen preparados con dosis bajas de acetato de
ciproterona (2 mg) combinados con etinilestradiol
(0,035 mg) con acción contraceptiva, que se administran durante 21 días con 7 de descanso. Es aconsejable evitar la prescripción de preparados que disminuyen la eficacia anticonceptiva bien por
disminución de la absorción intestinal (hipocolesteremiantes, antibióticos como las tetraciclinas ya
mencionadas) o por inducción enzimática en el hígado (anticonvulsionantes, rifampicina). Otra posible
pauta de tratamiento consiste en la administración
de 300 mg al comienzo del ciclo en dosis única, pero suele ser peor tolerada.
El acetato de ciproterona está contraindicado en
embarazo y lactancia, en enfermedad hepática, depresión, antecedentes de procesos tromboembólicos, diabetes grave y anemia de células falciformes. El acetato
de ciproterona es un medicamento seguro (12). Los
efectos terapéuticos y secundarios a largo plazo han
sido valorados en trabajos recientes (13). Los autores
presentan un estudio de la seguridad de la terapia con
acetato de ciproterona retrospectivo y prospectivo, llegando a valorar los efectos secundarios en pacientes
con tratamiento total de hasta 17 años. Se recogieron
efectos adversos en el 23% de los casos. La mayoría
eran moderados y transitorios y sólo fueron causa de
interrupción de la terapia en el 9% de las pacientes.
De esta población representativa de todos los casos
tratados y analizados retrospectivamente, se seleccionó un subgrupo de pacientes para una investigación
prospectiva. Treinta y cinco pacientes con buena respuesta al acetato de ciproterona y terapia prolongada
se incluyeron en este estudio de seguimiento durante
dos años. De éstas, 24 lo habían recibido durante cinco o más años, 9 durante más de 10 años, y 2 durante más de 15 años. El tratamiento consistía en cinco
regímenes diferentes con dosis variadas de acetato de
ciproterona combinadas con etinil estradiol, y acetato
de ciproterona solo. Se determinaron parámetros bioquímicos, metabólicos y endocrinos al comienzo y al
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Vol. 3, Núm. 7. Octubre 2000
final del estudio. Los datos hematológicos y bioquímicos se encontraron dentro de la normalidad. Había un
leve descenso de la tolerancia a la glucosa y un moderado incremento de insulina y péptidos C después
de la sobrecarga oral de glucosa. Los efectos de acetato de ciproterona y etinilestradiol en el metabolismo
de los lípidos eran leves, y aparentemente dependientes de la dosis y del régimen terapéutico. No se encontró supresión de la función adrenal o de la relación con el ACTH. Los niveles de prolactina en
ayunas y las concentraciones séricas de prolactina,
después de la provocación con metoclopramida, no
mostraron grandes desviaciones. Las ecografías de
mama e hígado eran normales, salvo por la existencia
de adenofibrosis o mastopatía en 2 pacientes. Los
efectos secundarios más frecuentemente referidos fueron tensión mamaria, disminución de la libido y cefalea.
Espironolactona: Su indicación en la FAGA no está
reconocida por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
Es un antagonista de la aldosterona que se comporta
como un inhibidor competitivo de la unión de los andrógenos a sus receptores. Ha demostrado su eficacia
en el hirsutismo, pero no existen datos fehacientes respecto a la FAGA (14). Camacho la prefiere al acetato
de ciproterona, cuando existe alteración suprarrenal
(15). La dosis oscila entre 50 a 200 mg/día según tolerancia, durante al menos seis meses. Puede ocasionar
hiperkaliemia, tensión mamaria, alteraciones menstruales y otros efectos secundarios como urticaria, vasculitis, erupciones liquenoides y eccema.
Flutamida: Su indicación en la FAGA no está reconocida por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Disminuye los niveles séricos de dehidroepiandrosterona
sulfato. Ha demostrado su eficacia en el hirsutismo,
pero no existen datos fehacientes respecto a la FAGA
(16). La dosis oscila entre 125 a 375 mg/día durante 9
a 12 meses, según tolerancia. Produce hepatotoxicidad
que puede abocar en la muerte en el 1% de los pacientes por un mecanismo desconocido.
RU 58841: Es un antagonista de los receptores androgénicos de uso tópico, que aun no ha sido comercializado. Los estudios de su eficacia en el macaco
con alopecia androgenética muestran prometedores resultados (17).
Estrógenos
El papel de los estrógenos en el crecimiento del
pelo humano no está aclarado (18). Se conoce que,
por vía sistémica, aumentan las cifras de la globulina
ligadora de hormonas sexuales, con la consiguiente
disminución de testosterona libre, y por tanto, menor
repercusión de ésta sobre el folículo pilosebáceo.
Aunque los estrógenos se han utilizado como terapéutica de la FAGA, tanto por vía oral como tópica,
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existen escasos ensayos clínicos que determinen con
exactitud su posible eficacia. Uno de ellos (19) doble
ciego frente a placebo, trató a 51 mujeres con FAGA
con aplicaciones locales de una loción conteniendo
17 alfa-estradiol al 0,025% durante un periodo mínimo de 6 meses. El porcentaje de cabellos en telogen
se redujo en un 63% en las pacientes con tratamiento
frente a un 37% en las pacientes con placebo. Igualmente empeoraron un 50% de éstas, frente a un 11%
de las pacientes con tratamiento. En ningún caso disminuyó la seborrea o apareció pelo nuevo.
Por vía general, se usan como complemento de
otros tratamientos, combinados con gestagénos no androgénicos, ya que para conseguir eficacia terapéutica
en monoterapia necesitan grandes dosis que aumentan
el riesgo de efectos secundarios.
Tratamiento quirúrgico
Trasplante de pelo: Aunque el modelo de FAGA es
clínicamente difuso, y por tanto, poco indicado para el
trasplante, existen algunos casos con patrón masculino
que pueden ser tratados, al igual que los hombres, con
trasplante quirúrgico (20). Naturalmente, la adecuada
selección de la paciente es la base del éxito terapéutico.
Cuidados higiénico-cosméticos
Afortunadamente, no existe ninguna restricción a la
hora del camuflaje del problema capilar: lavados frecuentes, tintes, moldeados, lacas, gominas, espumas,
postizos o peinados pueden ser usados a discreción,
sin que influyan negativamente en la evolución de la
alopecia.
■ Conclusión
La alopecia androgenética es la forma más frecuente de alopecia en los humanos, tanto hombres como
mujeres. Aunque las peculiaridades de la etiopatogenia de la FAGA en la mujer y su condición hormonal
dificultan su tratamiento, se puede conseguir un alto
grado de eficacia combinando las distintas terapéuticas: estimuladores del crecimiento del folículo piloso
(minoxidil), antiandrógenos (acetato de ciproterona) y
recursos cosméticos. Todos estos tratamientos deben
ser continuados al menos durante un año para valorar
la respuesta global, aunque la mejoría puede comenzar a los 4 ó 6 meses. Es imprescindible explicar los
efectos y limitaciones del tratamiento para una mejor
adaptación mental de la paciente al problema que padece. La atención psíquica, para evitar una importante
repercusión en la calidad de vida, debe ser tenida muy
en cuenta.
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La alopecia androgenética en la mujer
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