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ANALGESIA EPIDURAL Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA HISTORIA 1901: Jean-Athanase Sicard -Ferdinand Cathelin Anestesia epidural caudal 1920: Fidel Pages Anestesia peridural lumbar 1931: Archile Dogliotti Anestesia epidural segmentaria. Técnica de pérdida de resistencia 1932: Alberto Gutiérrez «Signo de la gota» Más tarde Manuel Martínez Curbelo - Edward Tuohy: Técnicas continuas con catéter ANATOMÍA Curvaturas Vértebras Cervicales 7 Torácicas 12 Lumbares 5 Sacro: 5 Coxis: 4 • Postura Erecta • Protección de Medula Espinal. • Fijación músculos para movimiento cabeza y torso. ANATOMÍA Partes de una vértebra Lámina Apófisis Espinosa Pedículo Apófisis Transversa Agujero de conjunción Proceso articular superior Pedículo Agujero intervertebral Cuerpo Vertebral ANATOMÍA Articulaciones columna vertebral Articulación facetaria Apófisis Articular Superior Apófisis Articular Inferior ANATOMÍA Diferencias vértebras según región Cervicales Lumbares Cuerpo vertebral Cuerpo vertebral Apófisis transversa Apófisis espinosa Torácicas Cuerpo vertebral Agujero vertebral Apófisis transversa Apófisis transversa Cuerpo vertebral Apófisis espinosa Apófisis espinosa Ligamentos Apófisis espinosa Ligamento Amarillo ANATOMÍA Ligamento longitudinal posterior Ligamento interespinoso Ligamento supraespinoso Ligamento longitudinal anterior Cuerpo vertebral ANATOMÍA Conducto raquídeo y médula espinal • Apoyo y protección medular y raíces. • Médula se extiende del agujero occipital a L1-L2 adulto y L3 niños. • Termina en el cono medular Filum terminale ANATOMÍA Nervios raquídeos ANATOMÍA Meninges y espacios meníngeos • Piamadre íntimamente unida a ME y raíces. • Aracnoides rodea piamadre encerrándola en espacio Subaracnoideo (LCR) • Duramadre serosa en superficie aracnoides y unido a ligamento amarillo parietal ANATOMÍA Espacio epidural Base de cráneo a Hiato Sacro. Limitado : - Ligamento Amarillo. - Pedículos y agujeros IV. Ocupado por grasa, tejido areolar, linfáticos, venas y raíces nerviosas. Ligamento amarillo Espacio epidural ANATOMÍA Espacio epidural- uniformidad Estudios en cadáveresepiduroscopia banda mediana dorsomedial Fija duramadre a cara dorsal de espacio epidural Analgesia en parches Analgesia unilateral ANATOMÍA Irrigación medular Arteria Vertebral Arteria cervical posterior Arteria radicularis magnus (Adamkiewicz) Unilateral (75% Izquierda) entre T8 – L3. Arteria intercostal Arteria aorta Arterias espinales anterior (1) y posteriores (2) Arteria radicularis magnus (Adamkiewicz) Síndrome de Arteria Espinal Anterior ANATOMÍA Sistema venoso Plexo venoso vertebral interno • Plexo Venoso de Batson • Continuo de vasos Iliaco en Pelvis y sistema Ácigos. • No contiene Válvulas. • Importancia en Obstetricia. Vena cava inferior Plexo venoso vertebral posterior ANATOMÍA Anatomía de superficie Puntos de referencia anatómicos Punta de la escápula Cresta iliaca C7 T7 L1 L4 S2 Cresta Iliaca posterosuperior Punto referencia Característica C7 Apofisis prominencia vertebral en cuello T3 Raíz espina de la Escapula T7 Angulo Inferior Escapula L4 Línea entre crestas Iliacas S2 Línea que conecta espinas Iliacas Posterior Inferiores Hiato Sacro Surco justo arriba o entre hendiduras glúteas, por arriba del cóccix. ANATOMÍA Anatomía de superficie Dermatomas Nivel Dermatomal C6 C8 T1, T2 T4 T7 T10 L2- L3 S1 S2 Punto de referencia Dedo pulgar Dedo meñique Parte interna del brazo Línea de los pezones, raíz de la escápula Borde inferior de escápula; Punta del xifoides Ombligo Muslo anterior Talón del pie Fosa poplítea FISIOLOGÍA Efectos fisiológicos dependen de nivel de bloqueo y número de segmentos bloqueados Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th FISIOLOGÍA Cardiovascular T5-L4 T1-T5 Hipotensión: 3040% espinal Bradicardia: 1015% significativa Fibras cardioaceleradoras Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Bloqueo T1-T5 (central) FC Función cardiaca Bradicardia Sanos: No cambia GC Predominan respuestas parasimpáticas Enfermedad coronaria: disminuye demanda de O2 Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Meta-analysis demonstrates statistically significant reduction in postoperative myocardial infarction with the use of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 2003; 97:919–920. FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR T6 – L1 T10 - L5 (periférico) Bloqueo esplácnico Vasodilatación arteriolar Aumento capacitancia venosa Disminución GC Catecol. adrenales Estasis venoso en MMII Disminución precarga y GC Catec. circulantes Fc, GC Vasoconstricción refleja compensatoria de parte superior del cuerpo Aumento reflejo de la FC FISIOLOGÍA Respiratorio Bloqueo torácico medio casi no produce efectos en función Pulmonar cuando es normal. Aun con bloqueo muscular abdominal o Intercostal. No contraindicado en Enfermedad Pulmonar Grave Variable Antes AET Después AET Ventilación Minuto 7,5 +/- 2,6 L 8,7 +/- 2,1 L Vlm de Ven Pulmonar 0,46 +/- 0,16 L 0,53 +/- 0,14 L FR 16 +/- 3 17 +/- 3 PaO2 (mmHg) 69 +/- 17 68 +/-9 PaCO2 (mmHg) 39 +/- 4 38 +/- 5 FISIOLOGÍA Gastrointestinal ACTIVIDAD SIMPÁTICA T5 L1 MOTILIDAD INTESTINAL ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA Efecto positivo en perfusión visceral FISIOLOGÍA Neuroendocrino Bloqueo completo: abdomen inferior y MsIs Más eficaz combinaciones FISIOLOGÍA Vejiga Transitorio Retención urinaria Puede requerir sonda S2 S4 FARMACOLOGÍA Anestésicos locales Mecanismo de acción • Principal Sitio Acción: Raíces Nerviosos Espinales. • Bloquean canales de sodio y potasio en el asta dorsal y ventral de la médula espinal FARMACOLOGÍA Bloqueo diferencial A Motora, Propiocepción Aβ Tacto, presión A Dolor y temperatura B Simpática preganglionar autonómica Dirección del bloqueo C Dolor, temperatura, pinchazo FARMACOLOGÍA Elección del anestésico local BUPIVACAÍNA ROPIVACAÍNA LEVOBUPIVACAÍNA LIDOCAÍNA El más usado Cardiotóxico Menor liposolubilidad Menor duración del bloqueo motor Menos toxicidad cardiaca y SNC Menos arritmogénica Más útil en anestesia epidural Acción intermedia. Más eficaz con epinefrina Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th FARMACOLOGÍA Fármaco Lidocaína Bupivacaina [] % 2% 0,375 – 0,5% Inicio (min) 10 – 15 15 – 20 Duración 45 a 60 160 a 220 Ropivacaina 0,5% 0,6 – 0,75% 0,5 – 0,75% 15 a 20 140 a 180 15 a 20 160 a 220 Levobupivacaina FARMACOLOGÍA Elección del anestésico local Efectos clínicos de los AL usados en analgesia epidural Tiempo de Tiempo Tiempo Medicamento máxima aproximado recomendado distribución regresión de 2 para ±1 SD (min) segmentos ±2 reinyección (desde dosis SD (min) inicial) (min) Lidocaina, 2% con epinefrina Bupivacaine, 0.5%-0.75% Ropivacaina, 0.75%-1% Levobupivacaina, 0.5%0.75% 15 ± 5 18 ± 10 20.5 ± 7.9 19.5 ± 9 100 ± 40 200 ± 80 177 ± 49 200 ± 80 60 120 120 120 Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th FARMACOLOGÍA Dosis repetidas y taquifilaxia Dosis única 20% inicial No extensión del bloqueo Taquifilaxia por demora>10 min luego de regresión de 2 segmentos Taquifilaxia Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Factores que afectan el bloqueo Sitio de inyección • Más intenso y más rápido en el sitio • Retardo L5-S1 Torácica: dispersión uniforme Factores que afectan el bloqueo Dosis, volumen y concentración Volumen altura del bloqueo Adultos: 1-2 cc por segmento Concentración Densidad del bloqueo Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Factores que afectan el bloqueo Edad Efecto de la edad en la dispersión sensitiva de AL administrado en espacio epidural lumbar Edad AL Nivel sensitivo 20 Bupivacaine 0.5% L1 a T10 40 Igual T9 a T11 60 Igual T6 aT9 80 Igual T4 a T7 Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Factores que afectan el bloqueo Posición Obeso: sentado Pocas diferencias Velocidad de inyección Mayor velocidad: mayor posibilidad de complicaciones Factores que afectan el bloqueo Otras características del paciente • Peso: obesos: Mayor bloqueo • Altura: sólo extremos • Embarazo FARMACOLOGÍA ADYUVANTES NEUROAXIALES Epinefrina Disminuye absorción vascular Mejora bloqueo sensitivo Más útil con lidocaína Se usa 2 a 5 mcg/cc Dosis de prueba Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th FARMACOLOGÍA ADYUVANTES NEUROAXIALES Bicarbonato Útil: lidocaína Clorprocaína Aumenta forma no ionizada No útil: Bupivacaína Inicio de acción más rápido FARMACOLOGÍA ADYUVANTES NEUROAXIALES Clonidina 2 agonista Aumenta densidad y duración del bloqueo 3-10 µg/kg. Vida media: 6-8 h Sinergismo con opioides Efectos adversos: Hipotensión, sedación, bradicardia FARMACOLOGÍA ADYUVANTES NEUROAXIALES Neostigmina Inhibidor colinesterasa liberación de Ach Principal problema: náuseas Dosis: 1-4 µg FARMACOLOGÍA Otros ADYUVANTES NEUROAXIALES Adenosina Ketamina Midazolam TÉCNICA 4P: Preparación Posición Proyección Punción Anaesthesia and intensive care medicine 10:11 (2010): 552-556 TÉCNICA Evaluación del Paciente Riesgo/Beneficio: Consentimiento Informado. Resolver Mitos del paciente. Adecuada evaluación de Antecedentes Patológicos. Medicamentos: β-Bloqueadores - Alfa Bloqueadores. Rxn adversas previas a AL. Examen físico = Evaluación de la columna (Deformidades, puntos de referencia) TÉCNICA EQUIPO TÉCNICA Distancia de la piel al espacio epidural Profundidad altamente dependiente del grupo etario y geográfico. 4 cm en 50% de la Población. 4 a 6 cm en 80% de la Población Cousins & Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th TÉCNICA Posición del paciente Sentado TÉCNICA Posición del paciente Decúbito lateral Mayor riesgo canulación venosa Ventajas: Mayor comodidad (paciente no colabora) TÉCNICA Abordajes Línea media TÉCNICA Abordajes Paramediano • Útil en cambios degenerativos • T3-T7 • Primera resistencia: ligamento amarillo TÉCNICA Abordajes Abordaje de Taylor • Espacio L5-S1 • Cirugía cadera o extremidad inferior que no toleran decúbito TÉCNICA Pérdida de resistencia Fundamento Diferencia de densidades de los tejidos No hay claridad de superioridad de una sobre otra – Use con laAire que se siente más -Controversial. cómodo -Neumoencéfalo (cefalea – embolia gaseosa Solución Salina -Pocos reportes negativo. - Sol Sln vs LCR? - Tira reactiva. - Dilución del AL. - Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido o aire) venosa) - > Incidencia segmentos no bloqueados. - Déficit Neurológico ( Expansión gaseosa) . - > Incidencia Intravascular?? TÉCNICA Gota colgante de Gutierrez Principio = Presión Negativa en Espacio Epidural. Mas marcado en Columna Torácica No recomendado en región Lumbar. Ecografía TÉCNICA - Poblaciones especiales: • Obstétricas. • Obesidad Mórbida. • Niños. - Curva de aprendizaje alta - No tecnología disponible TÉCNICA Dosis de prueba Estándar a la hora de colocar catéter Epidural. Riesgo Inyección vascular. Lidocaína 3 ml 2% con Epi: • Inyección Intratecal. • FC > 20% a 5 min. • PAS > 15 basal. Ojo Betabloqueados. Embarazada y niños. CAUDAL • Pediatría – Analgesia POP. • Adultos – Bloqueo nervios sacros y lumbares (Hernias, Cistoscopia) • Hiato sacro – Cuernos Sacro • Guía con Fluoroscopio. Anestesia espinal continua Anestesia combinada espinal-epidural APLICACIONES CLÍNICAS INDICACIONES Cirugía ortopédica Obstetricia Cirugía ginecológica Cirugía ortopédica Cirugía general Cx ortopédica mayor de cadera y rodilla, fracturas pélvicas Cesárea, analgesia para T deP Histerectomía, tumor ovario, etc Cx próstata-vejiga Procedimientos abdomen superior e inferior Procedimientos pediátricos Reparación de hernia inguinal, cirugía anal, procedimientos ortopédicos de pies; complemento de AG, Manejo del dolor postoperatorio. Cirugía vascular Cx vascular mayor, Cx vascular MsIs, amputaciones Cirugía torácica Analgesia POP, disminuye requerimientos de AG Condiciones médicas Hipertermia maligna Diagnóstico y manejo del dolor crónico Dolor crónico Contraindicaciones Absolutas Relativas Controvertidas Rechazo Pte Coagulopatia Capacitación Inexperiencia Hipovolemia no corregida Recuento Plaquetas < 100.000 Tatuaje complejo sitio Punción Incremento de PIC Paciente no Coopera Posiciones con riesgo respiratorio Infección Punción Anormalidades anatómicas graves de Columna Paciente anestesiado (Cervical – Torácica) Alergia Amida o Ester Sepsis Intervención quirúrgica previa. Hipertermia Beneficios Morbilidad CV Menor morbilidad cardíaca (IAM, angina, ICC y arritmias). Menos complicaciones tromboembólicas Pulmonar Menor disfunción pulmonar Gastrointestinal Disminución de tiempo de recuperación tránsito GI Mejor analgesia Coagulación Atenúa hipercoagulabilidad Disminución complicaciones hemorrágicas y trombóticas Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391 JAMA 2003;290:2455–2463 Ann Surg 2003;238: 663–673 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140 Beneficios Mejor analgesia postoperatoria En comparación con opioides sistémicos Mejor satisfacción Efficacy of postoperative epidural analgesia: A meta-analysis. JAMA 2003;290:2455–2463 Anesth Analg 2005;101:S23–S29 Anesth Analg 2007;105:789 –808 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140 Mortalidad Beneficios Disminución de mortalidad a los 7 y 30 días BMJ 2000;321: 1493–1497 Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391 A favor de neuroaxial A favor de general Cardiovascular Beneficios Mejoría aporte-demanda O2 Dilatación segmentos estenóticos Disminución incidencia arritmias Anesth Analg 2007;105:789 –808 Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170 Pulmonar Beneficios Disminución complicaciones POP Disminuye incidencia atelectasias Anesth Analg 2007;105:789 –808 Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170 Gastrointestinal Beneficios Disminución tiempo reinicio tránsito GI No fuga anastomótica Anesth Analg 2007;105:789 –808 Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170 Coagulación Beneficios Atenúa hipercoagulabilidad perioperatoria Reducción eventos tromboembólicos Anesth Analg 2007;105:789 –808 Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170 Beneficios Epidural Analgésica algunos estudios se muestran a 1. Solo Opioide Sistémico = 2 metanalisis : Mejor analgesia POP en epidural vs Opioide PCA) favor de Epidural para(Incluyendo Calidad de 2. Analgesia Perineural Continua = Efecto similar Recuperación y SATISFACCIÓN del comparado. < EA en perineural. 3. Catéter Continuopaciente. en Herida ó Inyección Única periférica = Insuficiente Evidencia. Anesth Analg 2007;105:789 –808 APLICACIONES CLÍNICAS Posición del catéter epidural Cirugía Dermatomas Sitio punción Hombro C4-T2 T1-T2 Brazo C5-T2 T1-T2 Cardiaca T1-T8 T3-T4 Torácica T2-T10 T4-T7 Abdomen superior T4-T8 T6-T8 Abdomen medio T6-T10 T7-T10 Abdomen inferior T9-L1 T8-T11 Extremidades inferiores L1-L4 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140 Congruencia catéter – incisión quirúrgica Tipo de cirugía Cardiaca Torácica Abdominal Extremidades inferiores, Pélvica, vascular periférico Sitio sugerido Distribución luego Distribución con inserción de bolo AL (10-20 cc) infusión continua AL Torácica alta C7-T1 a T4-T7 C6-8 a T6-9 C7-T2 Torácica media T2-T6 T2-6 Torácica baja T6- C6-T1 a T11-L4 T4-6 a T10-L2 T12 Lumbar 1-2-5 T8-10 a S5 T8-10 a S2 Anesth Analg 2008;107:708 –21 Dosis requeridas 20 años 1,5 ml/dermatoma 40 años 1,3 ml/dermatoma 60 años 1 ml/dermatoma Edad 80 años 0,7 ml/dermatoma Talla Por encima o debajo 175 cm, se aumenta o disminuye 0.1ml/cm de dosis Arteriosclerosis Disminuir la dosis 20-50% Embarazo Disminuir dosis 30% Concentración A > concentración se necesita < dosis (del 1% al 2% disminuye un 30%) Adrenalina Aumenta el bloqueo motor y duración efecto Obesidad Disminuir la dosis Factores paciente Disminuir dosis en acidosis metabólica e insuficiencia cardíaca Volúmenes aproximados requeridos por dermatoma Cervical Torácica superior Torácica inferior 1 ml por dermatoma 1-1.5 ml por dermatoma 1.5-2 ml por dermatoma Lumbar Sacro 2.5-3 ml por dermatoma 2.5-3 ml por dermatoma Infusión Analgesia Epidural Dosis máximas Fármaco Concentración Standard Concentración Máxima Dosis Máxima Bupivacaína 0.1% (1mg/ml) 0.25% (2.5mg/ml) 0.5 mg/kg/h Ropivacaína 0.2% (2 mg/ml) 0.25% (2.5 mg/ml) 8-20 mg/h Morfina 0.01% (0.1mg/ml) 0.01% (0.1mg/ml) 0.015 mg/kg/h Meperidina 0.1% (1mg/ml) 0.2% (2mg/ml) 0.2 mg/kg/h Fentanilo 0.0005% (5 mcg/ml) 0.001 (10mcg/ml) 1.5 mcg/kg/h • Ritmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbar Dosis repetidas Dosificación Repetida • Antes de bloqueo haya retrocedido > 2 dermatomas. • ½ a 2/3 vlm inicial. • Predecir el retroceso dependiendo de AL. • Opción = Admón. Continua 4 a 15 ml/hora (Individualizar, no regla fija) Mejor estabilidad Hemodinámica. Analgesia POP. Efectos adversos Deben buscarse otras causas, antes de atribuirlo a la epidural. Efectos adversos de analgesia epidural Hipotensión 0.7 a 3 % Bloqueo motor Dolor espalda 2a3% 20-30% Cefalea post Bloqueo punción espinal total COMPLICACIONES Enfermedad Causa Inicio Característica Clínica Resultado Hematoma Epidural Coagulopatia Idiopática 0 a 2 días Dolor Intenso de Cx Inmediata. espalda con déficit sensitivo – Motor progresivo. Absceso Epidural Infección No espinal. Ncx 0 a 2 días Fiebre, RFA, Antibióticos y cefalea Intensa Cx de con déficit Inmediato. sensitivo –Motor Neuropatía de Nervio Espinal Tx con aguja 0 a 2 días Dolor al insertar aguja e Inyección. Parestesia. Recupera en 1 a 12 semanas. GRACIAS
