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Anestesia y analgesia peridural torácica.
Manejo domiciliario
Carlos E. Mondragón Leonel *, Israel Ramírez **
RESUMEN
En este artículo de revisión se presenta aspectos importantes de la anestesia peridural torácica (APT) y
analgesia peridural torácica (Analg.P.T), como son la técnica para su colocación, la seguridad de la Analg.P.T
con anestésicos locales y opioides en pacientes hospitalizados, así como su utilización en pacientes con dolor
crónico no oncológico en sus domicilios. También se describen las ventajas comprobadas de esta modalidad
anestésica, asi mismo se exponen las razones del por que enviar al paciente a su casa con infusión peridural
para manejo del dolor postoperatorio y se presenta nuestra experiencia con 93 pacientes quirúrgicas,
principalmente de liposucción, mamoplastia de aumento o reductora, cesárea, histerectomía abdominal y
eventrorrafia supraumbilical, en un estudio retroprospectivo, sobre el uso de la Analg.P.T en el domicilio de
estas pacientes. Finalmente se describe brevemente el uso de la APT en colecistectomías y gastrectomías.
SUMMARY
In this review article, it is presented important aspects of thoracic epidural anesthesia (TEA) and thoracic
epidural analgesia (T.E.Analg), as the technique for its placing, the safety of T.E.A method with local
anesthetic and opioids, in patients hospitalized, as well as its use for patients with noncancer pain at their
homes. Also we described the proven advantages of this modality of anesthesia, as well we exposed the reasons to
send the patient to his house with epidural infusion for managing the postoperative pain and we present our
experience with 93 surgical patients, mainly of body fat suction, breast augmentation or reduction, caesarean
seccion, abdominal hysterectomy and upper abdominal surgery, in a retroprospective study using the T.E.Analg
at home patients. Finally, we described briefly the use of the TEA in opened cholecystectomy and gastrectomy.
1. INTRODUCCIÓN
La Anestesia Peridural Torácica (APT) introduce el concepto de analgesia
segmentaria o bloqueo anestésico sitio-especifico1-3. Los primeros trabajos
de APT, prestaron mucha atención a las ventajas de colocar el anestésico
local por vía peridural en los dermatomas correspondientes al área
quirúrgica, pero al igual que la mayoría de las técnicas de anestesia
regional, cayeron en desuso con el auge de la anestesia general
inhalatoria; con un agravante para la APT y es que técnicamente es mas
difícil que la técnica peridural lumbar y que la mayoría de los
anestesiólogos consideran las punciones peridurales por encima de L1-L2²,
potencialmente arriesgadas, lo cual ha limitado su uso. Sin embargo, hay
un resurgimiento de esta técnica debido a sus enormes ventajas2 y
sobretodo por que ofrece una gran versatilidad en el manejo del dolor
postoperatorio, lo cual ha llevado a que su uso se extienda a la población
pediátrica4,5. Una de las desventajas de la Anestesia Peridural
Lumbar(APL), cuando se utiliza para intervenciones como toracotomías o
colecistectomías, herniorrafias umbilicales etc. consiste en el
requerimiento de grandes volúmenes de anestésico local para poder
conseguir una adecuada analgesia en las zonas torácica o abdominal alta.
Como consecuencia la analgesia desaparece de la zona operada en el
período postoperatorio inmediato, mientras que las extremidades inferiores
continúan con bloqueo motor y sensitivo durante un tiempo
innecesariamente prolongado, lo que impide una recuperación y
movilización temprana 3.
Depositando el anestésico local en el espacio peridural torácico, en los
dermatomas correspondientes al área donde se va hacer la cirugía, se
consigue una analgesia segmentaria o en banda, con menor cantidad de
anestésico, de esta forma deja sin bloqueo motor y sensitivo la pelvis y las
extremidades inferiores, lográndose una movilización precoz, permitiendo
incluso que el paciente se ayude a pasar a la camilla de transporte una vez
haya finalizado la cirugía y que tenga un mayor tiempo de analgesia en el
área quirúrgica y que su estadía en la unidad de cuidados postanestésicos
sea corta.
Desde que Curbelo Martínez en 1947,en la Habana, Cuba, realizó por
primera vez la anestesia peridural continua, al introducir un catéter
uretral en el espacio peridural lumbar6,hasta nuestros días, el desarrollo
de la anestesia peridural ha sido inmenso. De acuerdo a la evolución del
conocimiento y de la farmacocinética de los opiodes y anestésicos locales
aplicados por vía peridural7 y una vez confirmada la eficacia y seguridad
de las infusiones peridurales continuas en las pisos de hospitalización,
fuera del quirofano8-10, el siguiente paso como era de esperarse, fue su
aplicación en pacientes fuera del hospital, primero en pacientes
moribundos con dolor por cáncer11,12 y luego en pacientes con dolor
crónico no oncológico13-15. Tal vez el precursor de la analgesia peridural
continua en el domicilio de los pacientes con dolor no oncológico, sea el
doctor J. Antonio Aldrete13-15, quien propone entre otras aplicaciones de
esta técnica, el manejo del dolor agudo postoperatorio, específicamente en
reemplazo de rodilla14.
En este artículo se propone la extrapolación y aplicación de dicha
técnica en el manejo del dolor agudo postoperatorio y describimos nuestra
experiencia al respecto. Este tipo de manejo en casa, también lo viene
realizando el Dr. J. Alvarez en el departamento del Valle, en la ciudad de
Cali, con pacientes de cirugía plástica, manejados con bombas de PCA
desechables y en infusión peridural16.
El manejo de la APT, con colocación de catéteres en el espacio peridural,
para manejo de la anestesia y de la analgesia dentro y fuera del hospital,
en el domicilio de los pacientes, en su gran mayoría de cirugía plástica:
Lipoescultura y lipectomia; ha sido la base de nuestra experiencia con
resultados muy satisfactorios y sin eventos adversos mayores hasta el
momento.
2. TECNICA
Se describirá algunos aspectos relevantes de la técnica para la
colocación de la APT.
Es de capital importancia la dirección del bisel de la aguja peridural,
para evitar la perforación de la duramadre. En la fig. No. 1 se observa que
el bisel debe estar colocado en dirección cefálica, perpendicular a las fibras
longitudinales de la duramadre. En una excelente revisiòn del tema17,18
muestran como la mayoría de las fibras colágenas y elásticas de la
duramadre, están distribuidas en forma paralela al eje longitudinal de la
columna vertebral, asi que una aguja biselada perfora o diseca más
fácilmente la duramadre cuando se introduce el bisel en sentido paralelo a
dichas fibras (fig. No. 2) y es de esta forma como se debe colocar una
anestesia raquidea, pero cuando se trata de una anestesia peridural el
concepto cambia y el bisel se debe colocar perpendicular a dichas fibras,
es decir con el orificio de la aguja mirando en sentido cefálico, de esta
manera al inclinar la aguja, para formar un ángulo agudo de 35°a 60°con
la superfice cutánea del paciente19, la parte que entra en contacto con la
duramadre es el dorso o “Joroba” de la aguja (figs.3 y 4) que es la
superficie roma, convexa y redondeada de la punta de la aguja y en ese
sentido es muy dificil perforar la duramadre. Este efecto se ve con
angulaciones hasta de 45°, cuando la aguja va con un ángulo mayor o casi
perpendicular a la espalda del paciente, la posibilidad de perforación
aumenta.
Siguiendo esta técnica el inconveniente principal en la APT, no es la
perforación de la duramadre, sino la posibilidad teórica de producir
traumatismo en la médula espinal; Sin embargo las secuelas neurológicas
con esta técnica y en manos experimentadas son muy raras1,3. Reciente
evidencia sugiere que la incidencia de complicaciones neurológicas por
colocación de catéteres peridurales torácicos, es igual que cuando se
colocan por via peridural lumbar20. Giebler21 reporta que el máximo riesgo
de lesión neurológica en un estudio retro-prospectivo de 4185 pacientes,
ocasionado por cateterización epidural torácica es de 0,07%, pero incluian
complicaciones por desórdenes de la coagulación y empiema. Schultz22
presenta una casuística de 207 pacientes con APT, en la cual no hubo
ningún caso de lesión neurológica en el postoperatorio.
Por eso para disminuir aun más la posibilidad de lesión neurológica, se
debe conocer muy bien la anatomía de la columna vertebral, no solo a
nivel torácico, sino en toda su extensión23 y la APT debe ser realizada por
personal que tenga una gran experiencia en la colocación de Anestesia
Peridural Lumbar (APL)1,23. La APT no debe ser ensayada por personal que
se esta iniciando en la colocación de anestesia peridural1,20,21,23.
Recomiendo que una vez el anestesiólogo que tenga una buena experiencia
en APL, decida colocar una APT, se inicie en la colocación a niveles
torácicos inferiores T11-T12 o T12-L1, donde la técnica es idéntica a la
APL,con cirugías que se realicen a dicho nivel como son cesáreas y
herniorrafias inguinales y una vez haya alcanzado la suficiente destreza,
realice el siguiente paso, colocando la APT en niveles superiores en
cirugías tales como la toracotomía, mastectomías, gastrectomías,
colecistectomías, lipoesculturas, lipectomías, etc.
De nosotros depende que la APT, siga gozando de buen prestigio, con la
utilizaciòn juiciosa y responsable de dicha técnica.
Aguja peridural
Bisel
Caudal
Cefalico
Duramadre
Fibras longitudinales
Bisel
Cefalico
Aguja peridural
Caudal
Duramadre
Fibras longitudinales
2.1 Abordaje Medial Vs. Paramedial
La descripción detallada de estos abordajes escapa al objetivo de esta
revisión y remito al lector a otros artículos específicos y extensos sobre
este tema1,3,19,24.
La mayoría de los autores consideran como primera elección el abordaje
paramedial, aunque todos coinciden que se puede usar la línea media para
la colocación de la APT. Bromage1, describe cual es el abordaje adecuado
para cada región: de T1 a T4, refiere que el mejor abordaje es por la linea
media, ya que las apofisis espinosas tienen poca inclinación, pero más
abajo de T5 a T9 prefiere el abordaje paramedial, por la gran inclinación de
las apofisis espinosas y finalmente de T10 a T12, recomienda nuevamente
el abordaje por línea media.
Gutsche25, recomienda el abordaje por línea media, por varias razones:
el espacio peridural es más amplio en la línea media que en la región paramedial (fig.5), el ligamento interespinoso es firme lo que permite por
resistencia saber por donde vamos y da una clara pérdida de la resistencia
al entrar al espacio peridural, además las venas peridurales están
localizadas más lateralmente (fig.5). En la casuística de nuestro trabajo a
presentar en este mismo artículo y en la práctica diaria de la anestesia, el
autor realiza todas las punciones de la APT por la línea media, si se
encuentra un alto grado de dificultad, se busca un espacio más arriba o
más abajo.
El anestesiólogo debe escoger el abordaje con el que tenga más
experiencia y se sienta más seguro, ya que no existen artículos basados en
evidencia científica que nos indiquen claramente cual es el mejor abordaje.
Ventral
Duramadre
Venas
peridurales
Linea media
Aguja
peridural
3. SEGURIDAD DE LA APT
Los índices de seguridad de la APT y APL, son muy altos y asi lo
atestiguan varios trabajos de investigación clínica, de tipo prospectivo, que
han involucrado un gran número de pacientes tratando de detectar las
complicaciones de muy escasa ocurrencia8,10,14,15 21,26,27.
de Leon-Casasola8, en un trabajo de tipo prospectivo estudió 4227
pacientes con infusiones peridurales continuas en el postoperatorio de
pacientes con cáncer, con mezcla de bupivacaina al 0,1% mas morfina 100
µg/ml con flujos de 5 a 10 ml/hr; En este estudio se colocaron 1979
(46,8%) cateteres torácicos en T4-T5, T5-T6 o T6-T7 y la incidencia de
depresión respiratoria definida como menos de 10 respiraciones por
minuto fue de 0,07% y la hipotensión arterial fue del 3% (menor de 90/60
mmHg), que respondió optimizando la volemia del paciente, todos los
episodios ocurrieron durante las primeras 24 horas de analgesia. Es
importante hacer énfasis que en este trabajo se utilizó morfina, opiode
hidrofílico, el cual tiene mayor posibilidad de depresión respiratoria que un
opiode de tipo lipofílico como el fentanyl7,9. No hubo casos de migración
del catéter al espacio subaracnoideo. Finalmente concluyen que este
tipo de analgesia puede ser usado con seguridad en las habitaciones del
hospital y no requiere monitoreo sofisticado.
Scott9, incluye en su estudio a 1014 pacientes con infusiones
peridurales de bupivacaina al 0,1% mas fentanyl 5µg/ml, la mayoria de los
catéteres eran insertados en la región torácica. Tambien estudiaron una
mezcla que incluia fentanyl 1µg/ml, pero la desecharon por que era
ineficaz, se fueron al otro extremo con una mezcla que incluia fentanyl
10µg/ml y también la desecharon por la alta incidencia de efectos
colaterales, finalmente estudiaron la mezcla inicialmente mencionada y
encontraron 3 casos de depresión respiratoria que se presentaron en
pacientes de edad avanzada con un promedio de edad de 65,5 años y una
velocidad de infusión de fentanyl de 0,74µg/Kg/Hora, calculando este
valor en una persona de 60 Kg, nos da como resultado una cantidad
absoluta de 44,4 µg por hora. Weightman28, reporta que los casos de
depresión respiratoria que ellos observaron con una infusión de
bupivacaina y fentanyl peridural, recibieron una cantidad de fentanyl
mayor de 1,5 µg/Kg/Hora, volviendo a calcular para una persona de 60
Kg, corresponde un total de 90 µg de fentanyl por hora. En nuestro trabajo
utilizamos una mezcla de bupivacaina al 0,1% más fentanyl 2 µg/ml,
con un máximo de velocidad de infusión peridural 7ml/Hr, eso significa
un máximo de 14 µg de fentanyl por hora, cantidad que está muy por
debajo de lo señalado por Scott9 y Weightman28, para producir depresión
respiratoria, por lo tanto esto nos brinda un buen margen de seguridad, ya
que nuestros pacientes son enviados a la casa, con la infusión peridural,
con bombas portátiles APM de laboratorios Abbott.
Finalmente Scott, recomienda que para disminuir los efectos colaterales
relacionados con opiodes, tales como la depresión respiratoria, náusea,
vómito, sedación y prurito, se disminuya la concentración de fentanyl en la
mezcla a 2 o 3 µg/ml. Actualmente se encuentran evaluando una
concentración de fentanyl de 2,5 µg/ml. Tampoco tuvieron casos de
migración del catéter al espacio subaracnoideo o subdural y para evitar
esa eventual complicación, recomiendan una muy buena fijación del
catéter peridural. También concluyen que es una técnica analgésica eficaz
con mínimas complicaciones.
Spencer10, estudió prospectivamente1030 pacientes quirúrgicos. En esta
investigación se analiza concretamente la misma técnica utilizada por
nosotros, es decir una infusión peridural basal de la mezcla a través de
una bomba de PCA (Analgesia Controlada por el Paciente), más la
posibilidad de dosis adicionales a demanda. Estudiaron una mezcla de
bupivacaina al 0,05%, más fentanyl 4 µg/ml, con una infusión basal
inicial de 4ml/Hr, más dosis de PCA de 2 ml con un intervalo de tiempo de
10 minutos. La bomba utilizada es la Abbott Pain Manager (APM) de
laboratorios Abbott, la cual es la misma que nosotros venimos utilizando.
La mayoría de los catéteres peridurales eran colocados a nivel toràcico
(75%) de acuerdo al sitio de la incisión quirúrgica. Reportan una
incidencia de depresión respiratoria de 0,3% e hipotensión arterial (PAS
menor de 90 mmHg) de 6,8% y demostraron una asociación entre bloqueo
motor de miembros inferiores y analgesia peridural lumbar y con un
análisis de contingencia encuentran qué factores están asociados a los
efectos colaterales de esta técnica. Estos factores asociados son: colocación
del catéter a nivel lumbar e incremento del consumo de analgesia
peridural por encima de 9 ml/Hr (36 µg de fentanyl por hora); la depresión
respiratoria no era analizada por su baja incidencia. Concluyen que es una
técnica efectiva y segura, para administrar analgesia postoperatoria.
Broekema26, evalúa la eficacia y seguridad de una infusión peridural de
bupivacaina al 0,125% mas sufentanyl 1 µg/ml, en 614 pacientes, por vía
peridural torácica o lumbar, con una duración hasta 5 días. La incidencia
de depresiòn respiratoria tardía fue de 0,48%. Concluyen que es una
técnica segura y efectiva. Brodner27, evaluaron el sufentanyl 1µg/ml más
bupivacaina al 0,175%, en infusión peridural por vía torácica o lumbar en
1799 pacientes. No tuvieron casos de depresión respiratoria y también
encontraron asociación entre bloqueo motor de miembros inferiores y
analgesia peridural lumbar. Schultz22,evaluó la eficacia y seguridad de la
analgesia peridural torácica, con catéteres colocados en T4-T5 y T8-T9,
con una mezcla de bupivacaina y fentanyl, en 207 pacientes. No
observaron depresión respiratoria, ni secuelas neurológicas.
Una de las complicaciones más temida con la utilización de opioides
peridurales es la depresión respiratoria, la cual es dosis-dependiente9,28-30.
Por lo tanto para evitarla se deben utilizar las concentraciones analgésicas
mínimamente eficaces y tener en cuenta para el caso en concreto del fentanyl, las infusiones que Scott9 y Weightman28 encontraron de alto riesgo de
depresión respiratoria. Para las infusiones peridurales en nuestro trabajo
en el domicilio de los pacientes, se excluyen pacientes de alto riesgo, como
son las obesas, edad avanzada9, con alguna patología pulmonar,
pacientes ASA III. También se excluyen pacientes que durante la
hospitalizaciòn presenten SpO2 menores de 92% (Pulsoximetro),
respirando al medio ambiente (FiO2:0,21), sin embargo ningún paciente
presentó esta complicación.
En cuanto a las lesiones neurológicas traumáticas ocasionadas durante
la colocación de la APT, se ha estimado en el orden de 0,001%, es decir
1:100.00020,31, lo que la hace una técnica muy segura sobretodo en manos
experimentadas.
También se ha documentado la menor incidencia de efectos colaterales
con la Analgesia Peridural Torácica (Analg.P.T) Vs. Analgesia Peridural
Lumbar (Analg.P.L), en el postoperatorio9,27,32-34. MÆiniche33, en un
estudio aleatorizado y controlado, demuestra que con bloqueos sensitivos
segmentarios de T4 a L1 en APT, los pacientes pueden deambular
libremente, sin presentar hipotensión arterial ortostática y lógicamente sin
presentar bloqueo motor en miembros inferiores. Hopf 34, en un estudio
prospectivo, aleatorizado y doble ciego, demuestran que el bloqueo
simpático se extiende más allá del bloqueo sensitivo, pero sin cambios
importantes en la presión arterial. En resumen son varios los estudios que
demuestran disminución en los efectos colaterales de la Analg.P.T, en
comparación con la Analg.P.L. hasta de 8 veces (2,5% Vs. 20%).
En cuanto a la seguridad de la Analg.P.T. y Analg.P.L. en el domicilio del
paciente, para manejo de dolor no oncológico, han aparecido artículos de
revisión al respecto35, donde afirman que es un método novedoso que ha
ido en aumento, por su seguridad y eficacia. Uno de los pioneros en esta
modalidad es el doctor Juan Antonio Aldrete13-15,36, quien ha acumulado
una gran experiencia en este campo desde julio de 1990 y reporta la
colocación de 3629 infusiones peridurales hasta abril de 1996, de las
cuales 3469 son lumbares, 96 cervicales y 64 torácicas14. En nuestro
estudio hasta febrero de 1999, reportamos 93 infusiones peridurales
torácicas en el domicilio del paciente. La mezcla utilizada por el Dr.
Aldrete14,36, consiste en soluciones de 100 ml, que contienen bupivacaina
al 0,23%, fentanyl 3 µg/ml y droperidol 50 µg/ml, los cuales lo preparan
asi: 92 ml de bupivacaina al 0,25%; fentanyl 6 ml=300 µg; droperidol 2
ml=5mg. Esta mezcla es administrada con una bomba de infusión
desechable o home pump a flujos de 0,5 a 2 ml/Hr, presentando una muy
baja incidencia de complicaciones14 y concluyendo que es una técnica
segura y efectiva14,36. Aldrete14, dice textualmente al respecto²: “Cabe
mencionar que no hemos observado compromiso de las funciones
cardiovasculares o respiratorias que requieran maniobras de respiración
en absoluto. Como es obvio, tales eventos si ocurren en el domicilio de los
pacientes podrían haber tenido resultados desastrosos”. También es
importante anotar que en su estudio no hubo casos de migración del
catéter hacia el espacio subaracnoideo. Inicialmente estos pacientes
fueron visitados y controlados en sus domicilios por enfermeras
especializadas cada 3 o 4 días y en los últimos 3 ½ años, los pacientes
acuden a la clínica cada 6 a 8 días para evaluación y reemplazo del
contenido del infusor. En otro trabajo interesante sobre Anal.P.T en el
domicilio de paciente, Blumberg37, utiliza esta modalidad terapeútica para
pacientes con dolor precordial por enfermedad coronaria severa, aunque el
número de pacientes es muy pequeño, veinte (20), lo llamativo del estudio
es que son manejados de esta forma por muy largos períodos de tiempo,
con un promedio de 6 meses y con un máximo de 3,2 años, en donde el
paciente se auto administraba en múltiples ocasiones 3 a 5 ml de
bupivacaina al 0,5%, con muy buen alivio del dolor, aumento de su
actividad cotidiana y aumento de la calidad de vida y concluyen que es
una técnica segura en la que no se presentaron eventos adversos mayores.
En conclusión podemos decir que son varios los estudios que en forma
consistente han demostrado la eficacia y seguridad de las infusiones
peridurales a nivel torácico y lumbar, incluso en el domicilio del paciente.
De todas formas sería interesante realizar un estudio a mayor escala en
nuestro medio, bien diseñado, de infusiones peridurales en el domicilio del
paciente, para el tratamiento del dolor postoperatorio y asi poder
establecer la seguridad de esta técnica y detectar las complicaciones de
muy escasa ocurrencia.
4. VENTAJAS
En una excelente y extensa revisión realizada por Carpenter38 y
presentada posteriormente en el encuentro anual de el ASA en1996 en
New Orleans39, se expone las principales ventajas de la anestesia y
analgesia peridural, basado en artículos bien diseñados.
Aquí se
describirá brevemente las principales conclusiones:
4.1 Respuesta al stress: La respuesta al stress quirúrgico no es
prevenida por la anestesia general, excepto con la administración de altas
dosis de opiodes endovenosos antes de la incisión quirúrgica. La anestesia
peridural con anestésicos locales suprime completamente la respuesta al
stress siempre y cuando se logre un nivel de bloqueo sensitivo adecuado al
sitio de la cirugía, por ej. Un nivel de T2 para cirugías intraperitoneales en
hemiabdomen inferior25. El uso de la analgesia peridural en el
postoperatorio es de vital importancia porque gran parte de la respuesta al
stress ocurre inmediatamente después de la cirugía y puede continuar
hasta el 5º día postoperatorio. Se introduce el concepto del periodo
perioperatorio “Libre de stress”. El cual no se logra con la anestesia
general.
4.2 Sistema cardiovascular: La anestesia y analgesia peridural sobre
todo la APT, inhibe la respuesta simpática y su impacto deletereo sobre el
corazón, cuando se bloquean selectivamente las fibras simpáticas de T1 a
T5 y esto se logra con menos efectos colaterales con la APT que con la APL.
El uso de la anestesia y analgesia peridural ha sido asociada con una
reducción en la morbi-mortalidad cardíaca, solo en pacientes de alto riesgo
y sometidos a cirugías mayores. Recomiendan la Analg.P.T. mínimo por 4
días, ya que el infarto agudo del miocardio puede ocurrir hacia el 3º-4º día
postoperatorio.
4.3 Funciòn pulmonar: La cirugía abdominal superior y sobre la regiòn
toràcica reduce en forma significativa la funciòn pulmonar y esto ocurre
principalmente a causa del dolor y por disfunciòn diafragmática,
ocasionando complicaciones como atelectasia, neumonìa e hipoxemia. La
anestesia y analgesia peridural reduce la morbilidad pulmonar, mientras
que la anestesia general con opiodes endovenosos o anestésicos inhalados,
junto con la parálisis muscular y la ventilación mecánica, exacerban la
disfunción pulmonar ocasionada por dolor.
4.4 Coagulaciòn: La cirugía está asociada con un estado de
hipercoagulabilidad de origen multifactorial,
que persiste en el
postoperatorio y ocasiona morbi-mortalidad por trombosis venosa
profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP).
De nuevo la
anestesia general al no bloquear la respuesta metabólica al stress, no
altera el estado de hipercoagulabilidad y si se acompaña de ventilación
controlada (Presiones intratorácicas positivas), disminuye el retorno
venoso periférico, hay estasis venoso, el cual es uno de los factores
desencadenantes de la TVP (Triada de Virchow). La APT y la APL
disminuyen los estados de hipercoagulabilidad, aumentan la fibrinolisis y
disminuyen la agregación plaquetaria. Todos los estudios en forma
uniforme y consistente han demostrado una disminución importante de la
TVP y el TEP, con el uso de la anestesia peridural durante cirugía, el rol
de la analgesia peridural en el postoperatorio permanece incierto.
4.5
Sistema
gastrointestinal:
La
hiperactividad
simpática
desencadenada por el stress quirúrgico inhibe la actividad propulsiva del
intestino. De nuevo el bloqueo del dolor y el bloqueo selectivo de la
inervaciòn simpática y el no bloqueo de la actividad parasimpática con la
APT, promueve el peristaltismo intestinal. Los estudios clínicos son
consistentes en demostrar que la administración epidural de anestésicos
locales reduce la duración del ileo postoperatorio y recomiendan la
analgesia peridural por un mínimo de 3 días. El rol de la analgesia
peridural con mezclas de opiodes y anestésicos locales esta por definir.
4.6 Función inmune: Los mediadores humorales liberados como
respuesta metabólica al stress son potentes inmunosupresores, que
predisponen al desarrollo de infecciones en el postoperatorio y facilitan el
crecimiento tumoral y metastásico en pacientes quirúrgicos con cáncer.
Los estudios clínicos sugieren que la anestesia y analgesia peridural está
asociado con una disminución en la incidencia de infección en el
postoperatorio (Sepsis, infección de la herida y neumonía).
4.7 Costos: La disminución de costos en salud es una tendencia
nacional y mundial, incluso en paiíses con grandes recursos económicos
como los Estados Unidos40-44. Los datos preliminares sugieren que la
analgesia peridural puede estar asociado a una disminución de los costos
del cuidado del paciente debido a una reducción de la morbilidad
postoperatoria y a una disminución en los tiempos de hospitalización39,45.
4.8 Satisfacción: Provee un alto grado de satisfacción y bienestar al
paciente, disminuyendo su sufrimiento físico y psicológico.
4.9 Pérdidas Sanguíneas: Hay evidencia que con anestesia peridural se
presentan menos pérdidas sanguíneas intraoperatorias comparado con
anestesia general46, en este trabajo los pacientes que recibieron anestesia
peridural para reemplazo de cadera tuvieron la mitad de las pérdidas
sanguíneas que los del grupo de anestesia general. Esto se podría explicar
porque la anestesia peridural con respiración espontánea permite un
mejor retorno venoso y evita la hipertensión arterial por manipulación
quirúrgica47.
Por todo lo anterior se entiende por que una excelente y adecuada
analgesia, disminuye la morbi-mortalidad perioperatoria. En ese mismo
sentido Liebeskind48, en una editorial de la revista Pain, refiere en una
forma escueta que el dolor puede “Matar”. Por lo tanto, el control
inadecuado del dolor, produce riesgo de complicaciones mayores en los
pacientes quirúrgicos.
5. MANEJO DOMICILIARIO
5.1 Por qué en el domicilio del paciente?
5.1.1 El dolor no termina cuando se le da salida tempranamente al
paciente para su casa. En cirugías que producen dolor severo a moderado,
se hace necesario continuar un muy buen manejo analgésico, diferente a
los analgésicos por vía oral.
51.2 Al suspender el manejo adecuado del dolor prematuramente,
estamos privando al paciente de las grandes ventajas de la analgesia
peridural7,8,38. La cual ya es considerada como un estandar de alta calidad
analgésica.
5.1.3 La ley 100 de 1993, nos introdujo en un entorno laboral difícil,
esto nos plantea nuevos retos en aras de ofrecerle nuevos servicios y más
atención a nuestros pacientes dirigiendo nuestros esfuerzos hacia “la
calidad total”, de esta forma establecemos diferencias claras con la pésima
calidad de servicio que se está ofreciendo en el marco de la ley 100.
5.1.4 Se mejora la relación médico-paciente, se vuelve al médico de
familia (Por ej.el anestesiólogo), al médico confidente y ésto constituye un
método eficaz para enfrentar con calidad a la ley 100 de 1993. Además nos
permite conocer al paciente al cual le estamos ofreciendo nuestros
servicios, aspecto que se está olvidando por el esquema de atención de
“Volumen” de pacientes.
5.1.5 Una buena relación médico-paciente, se constituye, según el
FEPASDE, en una de las mejores estrategias para prevenir o disminuir el
riesgo de demandas médico legales, las cuales están muy en boga en la
actualidad en nuestro país.
5.1.6 Permite la realización de procedimientos quirúrgicos que se sabe
son muy dolorosos, en forma ambulatoria o con períodos cortos de
hospitalización, sin necesidad de suspender una adecuada analgesia. En
ese mismo sentido, tampoco se justifica dejar hospitalizado un paciente 4
o 6 días, con el solo objetivo de continuarle la analgesia peridural.
Lógicamente este tipo de atención requiere de parte nuestra un mayor
esfuerzo, tiempo y dedicación.
5.2 Anestesia y analgesia peridural torácica en el domicilio del paciente:
Estudio observacional descriptivo de tipo retro-prospectivo.
La base de la experiencia del autor en APT, es mucho más amplia que la
presentada a continuación, ya que aquí solo se presentarán los casos de
APT y Analg.P.T que se manejaron en el domicilio del paciente desde enero
de 1997 hasta febrero de 1999.
En la tabla No. 1 se muestra el tipo de cirugía y el nivel en el que se
realizó el bloqueo peridural y el número de pacientes. A todos los pacientes
se les explicaba el tipo de anestesia y analgesia a realizar y se obtenía el
consentimiento escrito.
Tabla No. 1
Tipo de cirugía, nivel de punción y número de pacientes
Cirugía
Nivel de punción
No. de pacientes, (%)
T10-T11
59,(63,4%)
T8-T9
5,(5,4%)
T10-T11
6,(6,5%)
T4-T5
7,(7,6%)
Cesárea
T12-L1 o T11-T12
10, (10,7%)
Histerectomía abdominal
T12-L1 o T11-T12
3,(3,2%)
T8-T9
3,(3,2%)
Lipoescultura
Lipoescultura +Mamoplastia de
aumento
Dermolipectomia abdominal
Mamoplastia aumento o
Reductora
Eventrorrafia supraumbilical
Total
93, (100%)
Excepto a las pacientes de cesárea, todas las demás pacientes recibieron
antes de la colocación de la APT, midazolam 0,1 mg/Kg endovenoso (IV) y
se esperaba de 2 a 4 minutos49, para observar el grado de sedación y si era
necesario se colocaban dosis adicionales de 0,05 mg/Kg. El procedimiento
se realizaba con el paciente en decúbito lateral izquierdo y con la paciente
sedada, luego se colocaba la APT en el nivel escogido de acuerdo a la
cirugía. La aguja peridural empleada es una de calibre 16, se calculaba la
dosis de anestésico local para lograr el nivel anestésico deseado. Durante
el procedimiento quirúrgico se mantiene la sedación con bolos de
midazolam de 1 a 2 mg IV y si la paciente no respondía a órdenes verbales
o leves sacudidas, se consideraba sedación excesiva y no se administraba
más midazolam. La dosis de anestésico local se calculaba teniendo en
cuenta que 1 ml de anestésico bloquea un dermatoma (1 a 1)8,19,25,50.
Hirabayashi50, además de calcular la dosis promedio ya mencionada,
establece los requerimientos de acuerdo a grupos de edad, de la siguiente
manera: 20-29 años: 1,4 ml/dermatoma; 30-39 años:1,2 ml; 40-49 años:1
ml; 50-59 años:1ml; 60-69 años: 0,8 ml; 70-79 años: 0,7 ml/dermatoma.
Para lipoescultura el nivel anestésico deseado es T1 o T2, para cesárea e
histerectomía abdominal es T4, preferiblemente T225, lo mismo para
eventrorrafias supraumbilicales debido a la tracción peritoneal. Para
cirugías en glándula mamaria, T151. Con estos niveles no se produce
compromiso de la función respiratoria, ya que el bloqueo motor es de
menor extensión, ubicándose 3 a 4 segmentos por debajo del nivel
sensitivo superior47,51, si se llegara a producir un nivel anestésico a nivel
de C2 o C3, entonces sí se produce una disfunción respiratoria moderada,
con sensaciòn de disnea, disfunción diafragmática, sin franca insuficiencia
respiratoria, esto ha sido evidenciado con ecografía diafragmática y
pruebas espirométricas52, por lo tanto no se recomienda dichos niveles de
bloqueo como técnica anestésica única.
La APT se manejaba como técnica anestésica única, bajo sedación
endovenosa con midazolam, no se administraba anestesia general, todos
los procedimientos aquí descritos se manejaron exitosamente con esta
técnica. La dosis del anestésico local se administraba a través de la aguja
peridural colocando un “test dose” de 3 ml de bupivacaina al 0,5% con
epinefrina 1:200.000 (15 mg) y se esperaba 3 minutos25, el resto de la
dosis calculada se administraba manualmente a una velocidad de 1
ml/seg50.
Para el caso en particular de las lipoesculturas, la punción se realizaba
en T10-T11, buscando un nivel de bloqueo sensitivo en T1 cefálicamente y
S2 caudalmente, ya que se trabaja en la región posterior y superior del
muslo, inervado por el nervio cutáneo posterior del muslo (S1-S2)53, zona
correspondiente al dermatoma S247, con base en esto calculamos un total
de 19 dermatomas a bloquear, por lo tanto la dosis calculada es de 19 a 23
ml de bupivacaina al 0,5% con epinefrina 1:200.000, más fentanyl 100mg,
no usamos bicarbonato de sodio, el anestésico se difunde en sentido
cefálico y caudal al sitio de la punción. Para las mamoplastias, se realizaba
la punción en T4-T5, buscando un nivel anestésico de T1, por lo tanto se
necesita un total de 8 cc de anestésico local: 4 cc se difunden en sentido
cefálico y 4 cc se difunden en sentido caudal, anestesiando un segmento
que comprende de T1 a T8 o T9, suficiente para cualquier procedimiento
en región mamaria.
Se colocaba la paciente en decúbito lateral izquierdo, a ninguna paciente
se le colocaba la APT en posición sentada. Una vez realizado el
procedimiento, se avanzaba el catéter peridural No.16, Perifix,
exactamente 3 o 4 cm dentro del espacio peridural, luego se aplicaba en la
espalda del paciente, soluciòn de BENJUI, para permitir que la fijación del
catéter con el esparadrapo sea muy firme. Dicha fijación se inicia a
manera de “Sandwich” (Fig.6), con Micropore 3M, posteriormente se
adhiere a la piel y se reasegura con más esparadrapo, con el objetivo de
.
lograr una muy buena fijación y evitar la migración del catéter9
La incidencia de perforación de duramadre en esta casuística y en la
práctica diaria del autor en APT es de 0 % (cero), siguiendo la
recomendación de la colocación del bisel de la aguja peridural en sentido
cefálico, ya que de esta forma se “empuja” la duramadre, en lugar de
perforarla54. A las 2 horas de iniciada la lipoescultura, se colocaba a través
del catéter peridural una dosis del 50 al 75% de la dosis inicial para
evaluar la correcta colocación del catéter dentro del espacio peridural y
mantener estable el nivel de bloqueo sensitivo25, para lograr el mismo
objetivo también se puede mantener durante la cirugía una infusión
continua de 8 a 12 ml/hora de bupivacaina al 0,125%25. En el
postoperatorio inmediato se iniciaba una infusión peridural continua de
bupivaciana simple, sin preservativo al 0,1% más fentanyl 2 mg/ml,
utilizando como diluyente DAD al 5% (Dextrosa en agua destilada) o en su
defecto solución salina normal y se preparaba un volumen total de 500 ml.
La programación de la bomba se iniciaba con 5 ml/Hr con un máximo de 7
ml/Hr, dosis de PCA a demanda de 5 ml con un intervalo de tiempo o
lockout de 90 min, excepto en cirugía de seno en donde la velocidad de
infusión era de 3 o 4 ml/Hr y dosis de PCA de 3ml, con el mismo intervalo
y si a pesar de esto el dolor no cedia, se iniciaba ibuprofeno via oral y sino
era suficiente se adicionaba clorhidrato de tramadol via oral, este esquema
solo se utilizó en una paciente. Los pacientes se manejaban en forma
ambulatoria si cumplían los siguentes criterios: Cirugía para mamoplastia
de aumento, liposucciones menores de 3000 cc. de grasa, no requiera de
transfusión sanguínea, sin obesidad morbida, ASA I o II y que no
presentaran hipotensión arterial ortostática en horas de la tarde, de lo
contrario se dejaban hospitalizadas uno o dos días y luego se iban a la
casa con la infusión peridural. La bomba de infusión portátil utilizada es la
APM de laboratorios Abbott y el cartucho o equipo para dicha bomba es el
providerâpump set. Al
comienzo del estudio se identificaron y se
corrigieron los defectos técnicos más comunes, junto a esto en las
instrucciones por escrito se les explicaba a los pacientes que pasos debe
seguir antes de llamar al anestesiólogo. Los pacientes se controlaban
diariamente en el domicilio por parte del autor, en ocasiones las pacientes
no se encontraban en el domicilio y se interpretaba este hecho, como una
evolución satisfactoria y se contactaba mas tarde a la paciente via
telefónica. La paciente y sus familiares tenían la posibilidad de
contactarme en forma permanente via teléfono celular o buscapersonas
(Bipper) o por teléfono fijo y se les enseñaba a detener, apagar y prender la
bomba de infusión y a desconectarse de la misma, se les daba un
instructivo por escrito acerca de su buena utlilización, también se les
enseñaba sobre señales de peligro y siempre se les bloqueaba el teclado de
la bomba para que no pudieran variar la programación. La preparación de
la droga está protocolizada y se realizaba bajo la directa supervisión del
autor, la programación de la bomba siempre la realizaba el autor, no se
delegaba en la enfermera jefe.
Durante la cirugía si la paciente presentaba hipotensión arterial
(PAS<80 mmHg), se manejaba con efedrina 5 a 10 mg IV o 0,1 mg/Kg55, ya
que esta droga restaura efectivamente la presión arterial, mejorando las
variables hemodinámicas y aumentando el gasto cardíaco55,56, constituyéndose en la primera elección en pacientes con APT que presenten
hipotensión arterial47,55,56, mientras que la fenilefrina también restaura la
presión arterial, pero aumenta la postcarga y deteriora la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo, por lo que no se recomienda en estos
casos57. Se administraba líquidos endovenosos tibios (cristaloides) y si
presentaba escalofrío se manejaba con meperidina 12,5 a 25 mg IV25, ya
que la meperidina ha demostrado ser eficaz en controlar el escalofrío en
pacientes quirúrgicos58.
El promedio de edad era de 34,6±7,4 años (Rango:17 a 62años),
peso:60,4±5,1 Kg (48-76Kg) , 90 pacientes de sexo femenino y solo tres
pacientes de sexo masculino, a dos de ellos se les realizó eventrorrafia
supraumbilical y al otro liposucción abdominal. En las pacientes de
lipoescultura la cantidad de grasa succionada era de 2000 cc. a 12000 cc,
con un promedio de 4372,4±1899cc. La evaluación de la analgesia la
realizaba la paciente el último día de la infusión peridural, para lo cual
llenaba un formulario evaluando varios aspectos del proceso: Alivio del
dolor de 1 a 5: 1. Muy malo, ningùn alivio del dolor, 2. Malo, alivio no
satisfactorio del dolor, 3. Regular, alivio satisfactorio del dolor, 4. Bueno,
alivio casi completo del dolor, 5. Excelente, sin dolor, alivio completo del
dolor.
La permanencia del catéter era de 3 a 9 días,con un promedio de
4,33±1,46 días, una Moda (Mo) de 4 días, tres (3) pacientes (3,2%)
calificaron la analgesia como regular, dos de esas pacientes sentían
molestisa en el dermatoma T2, la otra paciente presentaba dolor en reposo
de 3/10 (Escala visual análoga) y a la movilización de 8/10, antes de
intentar retirarle el catéter peridural a los 3 días, se le detuvo la infusión y
la intensidad del dolor en reposo aumento a 9/10 y al movimiento 10/10,
por lo que se reanudó la infusión, se obtuvo alivio parcial del dolor, se dejó
la infusión por 8 días y se completó el esquema con ibuprofeno y tramadol
vía oral. El resto de pacientes calificaron el alivio del dolor como bueno: 20
(21,5%) y como excelente: 70 (75,2%), la experiencia para ellos fue buena y
volverían a aceptar este tipo de anestesia y analgesia para futuras cirugías.
La mayoría de pacientes (65%) en nuestra región no sabían que existía
esta modalidad analgésica en el postoperatorio, por lo tanto corresponde a
los anestesiólogos la difusión, información y educación de dichas técnicas
analgésicas. La mayoría de los pacientes se dejaron hospitalizados por 1 o
2 días (74 pacientes: 79,6%) y el resto (19) se manejaron en forma
ambulatoria.
En la tabla No. 2, se presentan las complicaciones ocurridas. Vale la
pena destacar que no se presentó bloqueo motor en miembros inferiores
aún en pacientes con catéteres en T12-L1, en el periodo postoperatorio.
Tampoco se presentó algún caso de depresión respiratoria (FR menor de
10 por minuto), la evaluación de las frecuencias respiratorias fue normal
en todos los pacientes. Se presentó un caso de retención urinaria con
hematuria macroscópica en las primeras 24 horas del postoperatorio, que
se interpretó por parte del urólogo después de la cistoscopia, como un
trauma vesical leve por manipulación externa de la vejiga llena, esa
paciente evolucionó satisfactoriamente aún con la infusión peridural. Los
casos de hipotensión arterial ortostática que se presentaron
ocurrieron todos en las primeras 24 horas, por lo que ahora intentamos
levantar a los pacientes hospitalizados, después de las 24 horas, una vez
se han transfundido, han tolerado la vía oral y se han logrado sentar. 8
pacientes presentaron prurito, en 5 de ellas fue leve y autolimitado, las
otras 3 requirieron tratamiento con antihistamínicos y en una paciente fue
necesario suspender la infusión, por la severidad del prurito. Una paciente
presentó dolor radicular severo en el dermatoma de la punción, fue
necesario retirar el catéter. Tres pacientes presentaron dolor e inflamación
en el sitio de la punción, en una paciente fue necesario retirar el catéter.
No ha habido casos de ruptura de duramadre, ni migración del catéter
peridural.
Haciendo una búsqueda manual, por Medline, por internet,
www.healthgate.com y www.avicenna. com59, solo encontré un artículo de
aparición muy reciente60, sobre manejo del dolor postoperatorio en el
domicilio del paciente, en donde utilizan bombas de PCA desechables
cargadas con bupivacaina al 0,25% o al 0,125%, pero administrada
localmente en bolos de 5 a 10 ml en la herida quirúrgica o
intraarticularmente o en plejo braquial, según dolor, para diferentes tipos
de cirugía. No encontré algun artículo publicado, sobre manejo de dolor
agudo postoperatorio con analgesia peridural torácica, con bomba
programable de PCA en el domicilio de los pacientes, de ser así estaríamos
hablando de nuestro trabajo como el primer reporte preliminar sobre este
tema específico. Rawal60 menciona sobre la necesidad de un adecuado
manejo del dolor postoperatorio en el domicilio del paciente, ya que en un
estudio previo61 con 1035 pacientes, una tercera parte de ellos
experimentó dolor postoperatorio moderado a severo en sus domicilios a
pesar de estar tomando analgésicos orales, tales como antiinflamatorios no
esteroideos y codeína o dextropropoxifeno.
Tabla No. 2.
Complicaciones: número de casos y porcentaje
COMPLICACIÓN
No. DE CASOS
PORCENTAJE
13
14%
Hipotensión ortostática
8
8,6%
Prurito
8
8,6%
Náusea
7
7,5%
Dolor severo e inflamación en
el sitio de la punción
3
3,2%
Dolor radicular
1
1,07%
Retención urinaria
0
0%
Depresión respiratoria
0
0%
Desaturación SpO2<92%
durante la hospitalización
0
0%
Bloqueo motor en Miembros
inferiores
0
0%
Perforación de duramadre
0
0%
Desalojo del catéter
0
0%
Migración del catéter
0
0%
Infección
0
0%
Vómito
6. APT EN COLECISTECTOMÍA Y GASTRECTOMÍA
La colecistectomía abierta se puede realizar con APT bajo sedación,
como técnica anestésica única62, siempre y cuando se logre un nivel de
bloqueo sensitivo de T225 y el cirujano no manipule en ningún momento el
diafragma o el espacio subdiafragmático por encima del hígado, ya que el
diafragma está inervado por el nervio frénico (C3 y C4) y una tercera parte
de sus fibras son sensitivas63,64 y para lograr bloquearlas efectivamente se
necesita una peridural que nos diera un nivel anestésico de C2, lo que nos
produciría dificultad respiratoria moderada52. Segawa62 demuestra que la
manipulación diafragmática en colecistectomías y gastrectomías con APT,
desencadena una respuesta neuroendocrina al stress quirúrgico,
principalmente con un aumento significativo de la ACTH (Adrenocorticotropa) y de la AVP (Arginina-Vasopresina) cuando el nivel de bloqueo
sensitivo con la peridural era de C8 a T2, pero que dicha respuesta era
abolida o atenuada si se realizaba una APT bien alta que alcanzara a
bloquear a nivel de C3. Por lo tanto las gastrectomías bajo APT deben ir
acompañadas de anestesia general y las colecistectomías se pueden
realizar con APT bajo sedación con midazolam, siempre y cuando se logre
un nivel de T2 y no se manipule el diafragma. En nuestro hospital la
hemos realizado exitosamente y es una técnica anestésica que debe ser
tenida en cuenta sobre todo en pacientes con patología pulmonar, por ej.
EPOC; en este caso realizamos la punción peridural a nivel de T8-T9 o T7T8 y calculamos una dosis de anestésico local para alcanzar un nivel de
bloqueo sensitivo de T1 oT2.
7. CONCLUSIONES
La APT y la Analg.P.T, son técnicas que proveen una alta calidad
anestésica y analgésica, que tienen ciertas ventajas en comparaciòn con la
anestesia general y la APL. Es una técnica segura y permite al paciente
quirúrgico deambular sin dolor en forma temprana durante el
postoperatorio, también disminuye estancia hospitalaria y complementado
con el manejo domiciliario de la Analg.P.T. facilita al enfermo incorporarse
en forma precoz a su actividad cotidiana y laboral. Se deja planteada la
posibilidad de que este tipo de manejo amplíe su universo a otro tipo de
cirugías diferentes a las aquí descritas.
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